医院会计岗位职责工作制度（精选多篇）

推荐第1篇：医院会计岗位职责

会计岗位职责

1、在财务科长领导下，搞好会计核算，严格执行各项经费开支标准，协助编制预算，控制预算定额，合理使用资金，以保证医院各项事业的需要。

2、负责各项会计事务处理，及时、认真、准确地填制记账凭证。做到科目准确，数字真实，账账相符，账面整洁，凭证完整，装订整齐，记载清晰，日清月结，报账及时。做好总账登记及会计核算工作。

3、及时、正确地编制会计报表，编制的报表要做到数字真实、准确、衔接，做到账表对口，并认真分析，有情况，有说明，经院长核准，按时上报。

4、严格执行国家政策、财经纪律和财务制度。正确进行会计监督，发现问题及时向科长汇报。经常检查收支情况，分析费用升降原因，提出改进意见，及时向领导反映情况。

5、严格执行结算纪律，及时清理债权债务。

6、坚持勤俭节约的原则。从提高资金使用效率的角度，及时提出建议，以达到少花钱多办事的目的。

7、管好会计档案，做好会计档案的收集、整理、立卷、保存、移交工作。

8、认真贯彻执行国务院颁发的“会计员职权条例”和有关规定。

9、完成领导临时交办的会计业务任务。

推荐第2篇：医院会计岗位职责

医院会计岗位职责

1、在财务部门负责人的领导下，严格按照国家和医院的各各项制度和经费开支标准对医院的各项开支进行核算，对各种原始凭证进行审核。

2、编制记账凭证。根据审核无误的原始凭证等，按照医院会计制度规定的会计科目，编制记账凭证。要做到科目准确，数字真实，凭证完整，装订整齐，记载清晰，处理及时，账证、账实相符。

3、登记账簿。按会计制度的要求设置并及时登记总分类账、明细分类账，及时进行核对，做到账证、账实相符。

4、及时、正确地编制会计报表。每月根据总账和有关明细分类账的账户余额及其他有关资料，按国家统一的报表格式和要求编制会计报表，并对重大事项进行说明。

5、经常检查收支情况，分析费用升降原因，提出改进意见，及时向领导反映情况。

6、做好往来帐款的管理。对各往来款项，要严格审核其真实性，并按收付单位、个人设置明细账。严格执行结算纪律，及时清理债权债务。

7、管好会计档案。按《会计档案管理办法》做好会计资料的收集、整理、装订、保管和销毁等管理工作。

8、定期或不定期与资产管理部门核对各类资产。对各类资产的采购、出入库、领用、调拨、报废、盘亏或盘盈进行核算。

9、认真贯彻执行国务院颁发的“会计员职权条例”和有关规定。

职责三：医院基建会计岗位职责

一、严格遵守国家的财经法律、法规，熟悉《会计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》、《医疗机构财务会计内部控制规定》、《基本建设会计制度》和执行医院各项财务管理制度

二、根据国家有关会计制度的规定设置总账、明细账，认真审核会计原始凭证，准确编制记账凭证。

三、按基建项目的合同规定付款，保证合同的付款要求与实际付款进度和工程进度相符。

四、配合基建部门、审计部门及时办理工程项目财务决算送审工作。通过审计后，根据基建会计财务制度的规定，制作会计结算凭证，结转在建工程成本，根据财政对基建转固定资产入账相关规定，及时对已办理结算的工程报送财政厅审批后转增固定资产。

五、办理基本建设投资所形成的固定资产会计移交手续，并按要求进行会计档案整理归档移交手续。

六、对本单位重大工程项目和财政预算专项拨款审批项目，应重点管理。

七、发现弄虚作假的收支凭证或违反财经纪律的收支事项，必须及时向科长汇报。

八、遵守会计人员职业道德规范、树立良好的服务意识。

九、为防止计算机病毒，严禁在终端上使用业务以外的软件。

十、完成科长交办的其他工作。

职责四：医院会计岗位职责

1、在财务科长领导下，搞好会计核算，严格执行各项经费开支标准，协助编制预算，控制预算定额，合理使用资金，以保证医院各项事业的需要。

2、负责各项会计事务处理，及时、认真、准确地填制记账凭证。做到科目准确，数字真实，账账相符，账面整洁，凭证完整，装订整齐，记载清晰，日清月结，报账及时。做好总账登记及会计核算工作。

3、及时、正确地编制会计报表，编制的报表要做到数字真实、准确、衔接，做到账表对口，并认真分析，有情况，有说明，经院长核准，按时上报。

4、严格执行国家政策、财经纪律和财务制度。正确进行会计监督，发现问题及时向科长汇报。经常检查收支情况，分析费用升降原因，提出改进意见，及时向领导反映情况。

5、严格执行结算纪律，及时清理债权债务。

6、坚持勤俭节约的原则。从提高资金使用效率的角度，及时提出建议，以达到少花钱多办事的目的。

7、管好会计档案，做好会计档案的收集、整理、立卷、保存、移交工作。

8、认真贯彻执行国务院颁发的“会计员职权条例”和有关规定。

9、完成领导临时交办的会计业务任务。

推荐第3篇：医院会计岗位职责

医院会计岗位职责

1、按照医院会计制度和有关法规负责医院经济业务的记账、算账、报账工作。

2、会计岗位工作人员要实行制单、记账、计算机录入、复核各岗位分工协作，共同做好医院会计工作。

3、做好现金、银行存款日记账并进行核对，定期与银行对帐，并做出银行存款调节表。

4、管理好会计档案，保证会计档案安全、完整、规范。

5、经常分析医院经济情况，向科室负责人提供医院经济活动信息，为医院发展提出管理化建议。

6、完成财务科长交办的其他工作。

医院基建会计岗位职责

一、严格遵守国家的财经法律、法规，熟悉《会计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》、《医疗机构财务会计内部控制规定》、《基本建设会计制度》和执行医院各项财务管理制度

二、根据国家有关会计制度的规定设置总账、明细账，认真审核会计原始凭证，准确编制记账凭证。

三、按基建项目的合同规定付款，保证合同的付款要求与实际付款进度和工程进度相符。

四、配合基建部门、审计部门及时办理工程项目财务决算送审工作。通过审计后，根据基建会计财务制度的规定，制作会计结算凭证，结转在建工程成本，根据财政对基建转固定资产入账相关规定，及时对已办理结算的工程报送财政厅审批后转增固定资产。

五、办理基本建设投资所形成的固定资产会计移交手续，并按要求进行会计档案整理归档移交手续。

六、对本单位重大工程项目和财政预算专项拨款审批项目，应重点管理。

七、每月10日及时、准确和完整地编制会计报表和相关统计报表。报送工程进度统计报表。

八、发现弄虚作假的收支凭证或违反财经纪律的收支事项，必须及时向科长汇报。

九、遵守会计人员职业道德规范、树立良好的服务意识。

十、为防止计算机病毒，严禁在终端上使用业务以外的软件。十

一、完成科长交办的其他工作。

医院会计岗位职责

1、在财务部门负责人的领导下，严格按照国家和医院的各各项制度和经费开支标准对医院的各项开支进行核算，对各种原始凭证进行审核。

2、编制记账凭证。根据审核无误的原始凭证等，按照医院会计制度规定的会计科目，编制记账凭证。要做到科目准确，数字真实，凭证完整，装订整齐，记载清晰，处理及时，账证、账实相符。

3、登记账簿。按会计制度的要求设置并及时登记总分类账、明细分类账，及时进行核对，做到账证、账实相符。

4、及时、正确地编制会计报表。每月根据总账和有关明细分类账的账户余额及其他有关资料，按国家统一的报表格式和要求编制会计报表，并对重大事项进行说明。

5、经常检查收支情况，分析费用升降原因，提出改进意见，及时向领导反映情况。

6、做好往来帐款的管理。对各往来款项，要严格审核其真实性，并按收付单位、个人设置明细账。严格执行结算纪律，及时清理债权债务。

7、管好会计档案。按《会计档案管理办法》做好会计资料的收集、整理、装订、保管和销毁等管理工作。

8、定期或不定期与资产管理部门核对各类资产。对各类资产的采购、出入库、领用、调拨、报废、盘亏或盘盈进行核算。

9、认真贯彻执行国务院颁发的“会计员职权条例”和有关规定。

医院财务科工作职责

1、执行财经政策，加强财务监督，严格财经纪律，范文之管理制度:医院财务科工作职责。财会人员要以身作则，奉公守法，同一切后盗窃违法乱纪行为作斗争。

2、严格执行物价政策，合理组织收入，严格控制支出，杜绝预算外和计划外开支。

3、根据医院实际，正确编制年度财务(预算)表，加强医院的经济管理，并会同有关科室做好经济核算管理工作。

4、一切开支须经院长同意，并取得合法凭证(为发票帐本等)由经手人，验收人和院长签字后，方能报销。一切空白字条，不能做为正式凭据，出差或因公借支，须经院领导批准，任务完成后及时办理结帐报销手续。

5、会计人员要及时清理债权和债务防止拖欠，减少呆帐。

6、与有关科室配合，定期对房屋、设备、家俱、药品、器械等医院资产进行经常监督，及时清查库存防止浪费和积压。

7、每日收入现金按当日送存银行，库存现金不得超过银行规定限额。出纳和收费人员不得以长补短，如有差错，由经手人详细登记，每月集中讨论，找出原因后报领导批示处理。

8、原始凭证、帐本、工资清册，财务决算等资料以及会计人员交接，均按财政部门规定办理。

医院会计工作职责

(一)、负责除现金、银行日记帐以外的帐薄的登记、结帐、对帐，记帐凭证的审核工作, 按照《会计法》认真处理各项会计事务，做到科目准确，记载清楚，数字真实，凭 证完整。 (二)、具体负责全院成本核算，落实各科室成本核算方案。编制成本报表，参与制定各部 门成本控制考核标准，并提供相关资料。 (三)、负责会计档案的保管。

(四)、参加每年末的财产清查工作，检查各科室成本计划执行情况，按标准进行考核。(五)、做好以下工作：

1、建立与登记库存药品明细帐，根据入库单登记药品入库、当日处方登记药品收发、结余的数量金额，每日与收款日报表、住院部记帐医疗费中的药品收入核对。

2、每月对药房药品进行盘点，并与库房保管员的收发明细帐核对。保证帐帐相符、帐实相符。

3、每季度对药库药品进行盘点，每月与药库保管员的库存明细帐进行核对，帐实相符。

4、药品的领用严格按制度控制，对违反规定领用的，追查责任人员作出处理意见，报请批准后执行。

5、对库存药品的盘盈盘亏审批表审核签字后，由药品保管部门报批处理。

6、对药品管理及时发现问题，提出管理意见，报请批准后执行。

7、参与编制采购计划，参加药品采购的招标工作。药品验收，对药品的验收按采购计划控制验收。对保管员的工作进行监督检查。掌握药品的采购价格，降低采购成本。

8、根据资料物资出入库登记库存物资的收发结余核算。

9、参与物资采购的投标、招标工作，控制资料的采购价格，参与制定科室库存物资的领用制度，对材料物资费进行事中控制。

10、与物资保管员的明细帐进行定期核算、定期盘点，保证帐帐相符、帐实相符。按科室登 记领用的低值易耗品分别登记，制定发出低值易耗品的管理制度。 1l、参与编制固定资产的投资计划，作出投资分析。

12、负责登记固定资产的明细帐，按类别、分布、设置明细帐，督促各科室设立各科室使用 固定资产岗位职责。

13、经常性检查固定资产制度执行情况、固定资产完好情况。定期与各科室固定资产保管人 员的明细帐核对，保证帐帐相符、帐实相符。指导监督固定资产管理人员的工作。

14、固资入库由会计人员和保管人员及相关的专业技术人员一同根据采购计划验收。

15、主管固定资产折旧基金的提取，根据国家有关固定资产使用年限的规定确定本单位各种 固定资产的使用年限、预计残值确定折旧提取率。

16、对固定资产的报废清理查清

原因、签署意见，由物资主管部门报请批准执行。对固定资 产的维修作出详细登记。 (五)、廉洁奉公，秉公办事，不徇私情，不以权谋私。

医院出纳工作职责

1在财务部主任的领导下，做好银行存款和库存现金的收付，并随时记账，每日终向会计提交银行存款和现金日报表，随时核对银行存款和现金余额，做好日清月结。

2、根据银行结算制度和医院报销制度，审核原始凭证的合法性、准确性，准确、及时完成现金的收付及报销工作，对现金的收付开具或索取正式票据。

3、及时登记现金和银行存款日记账，每日进行现金账款盘存，并填写出纳日报表，报送主任，并及时将原始凭证传递给会计。

4、每日终将住院处、收费处所收款项入库，并当日存入银行。

5、保管库存现金和有价证券，对于现金和有价证券，要确保其安全和完整无缺。库存现金不得超过银行核定限额。

6、办理银行结算，规范使用，登记和注销发票。规范使用并妥善保管财务印章，严格控制签发空白支票，如遇特殊需要时，需经主任同意并写清签发日期、用途和限额，对领用人员要规定报销期限。

7、如发生长短款现象，不得以长补短，要及时向领导汇报，查明原因后方可处理。

医院出纳岗位职责

一、严格执行库存现金限额制度确保资金的安全。

二、严格执行库存现金限额制度超过限额部分必须及时送存银行，

不得坐支现金，不得用白条抵押现金。取送款要注意安全，避免发生意外。 三、负责公司月工资的发放工作。根据会计转来的工资发放表向银 行提供月员工工资发放金额数，做到严格复核，保证准确无误。

四、未经上级领导审批出纳不得擅自借款给员工，并不得超过规定限额付款。同时必须根据经办人签字、会计审核、上级领导审批的手续齐全的凭据付款，做到票款两清。

五、严格执行报销制度，报销手续必须齐全，无领导审批不予受理。按规把好资金支出关。 六、收款时一定要按照合同所签内容执行，无合同的应严格执行公司价格政策，保护公司利益，真正起到监督作用。

七、办理现金收付和银行结算业务。建立健全的现金日记帐，严格审核现金收付凭证。同时必须及时登记现金日记帐，核对收入、支出、余额，做到帐目相符，日清月结。 八、严格执行支票管理制度，编制支票使用记录，并妥善保管。

九、及时取回并处理银行单据，做好银行日记帐的登记与核对工作。

十、配合会计做好各种帐务处理。月底会同会计核对现金余额和银行存款余额，做到帐帐相符。

十一、依据规定开具发票，监督业务人员做好已开发票的回款工作并妥善保管空白发票，如有意外应及时向上级领导汇报。

十二、严守公司财务及经营机密，不得随意泄露。十

三、认真完成公司领导交付的其他工作任务。

一、在科室负责人领导下，做好银行存款、库存现金的收付，并随时记帐，每日终向会计提交银行及库存现金日报，做到帐 职责一：医院出纳员岗位职责 款日清月结。

二、逐笔核对当日收付款项，随时核对库存现金和银行存款余额。

三、做好各种有价证券、收据的购买、保管、收据存根的回收保管工作。

四、按规定统一管理银行帐户。

五、按时编制工资名册和发放工资。

六、负责全院报帐及会计原始凭证的审核工作。

七、与违反现金管理制度行为作斗争。

八、正确及时、全面地反映货币资金的收、付、存情况，做到帐款帐帐相符，保证货币资金的安全。

职责二：医院出纳员岗位职责

1.货币资金的收付及时登账，日清月结。

2、计算机文字处理.严格执行交待手续各种收据存根的回收保管工作。

3.保证货币资金的安全及时存入银行，保证库存现金不超过银行规定的限额。4.及时清理未达帐项月末核对银行对账单，编制余额调节表。 职责三：医院出纳员岗位职责

1.在院领导和财务经理的领导下，严格执行国家有关现金管理和银行结算制度。

2.负责全院的现金和转帐票据的收付工作，当日收入的现金和转帐票据，要在当天下午五时前送存银行，不得积压；对于收付的现金要当面点清，支票和其它票据要认真填写，并要审视填写的正确性。

3.做到收支两条线，不坐支现金，量入付出，不出借账户，严禁开具空头支票和远期支票。4.严把资金流出关，对于应付款或员工报销的付款，要认真审查有关领导是否签字，付款内容是否合理合法，对于有关领导未签字的付款，一律拒绝付款。 5.负责编制有关银行存款、现金科目的会计分录;对于分管的现金日记帐和银行日记帐，每天要根据凭证做好登记，日清月结，月末结出余额。季末作出银行对帐单调节表，对未达帐款要查明原因。

6.每天要根据现金、银行发生额，编制资金流量日报表，经财务经理审核以后报送院长、董事、集团公司财务。

7.财务印鉴要管理好，严守保险柜密码，钥匙不得转交他人代办，遇有特殊情况离岗，经部门领导批准后安排他人交接，

8.严格遵守现金管理制度和支票使用规定，库存现金按规定限额执行，特殊情况也要妥善保管好，，不得挪用现金，不得白条顶库。

9.严格执行外汇管理规定，不得私自套换外币和外汇兑换券，不得违章代办兑换手续.10.负责与银行和外汇管理部门联系，并办理有关结算事宜，承担出国人员外汇领取的兑换手续。

职责四：医院出纳员岗位职责

一、严格执行库存现金限额制度超过限额部分必须及时送存银行，不得坐支现金，不得用白条抵押现金。取送款要注意安全，避免发生意外。确保资金的安全

二、未经医院领导审批不得擅自借款给职工，并不得超过规定限额付款。同时必须根据经办人签字、会计审核、上级领导审批的手续齐全的凭据付款，做到票款两清。

三、严格执行报销制度，报销手续必须齐全，没有领导审批不予受理。按规定把好资金支出关。

四、办理现金收付和银行结算业务。建立健全的现金日记帐，严格审核现金收付凭证。同时必须及时登记现金日记帐，核对收入、支出、余额，做到帐目相符，日清月结。

五、严格执行支票管理制度，编制支票使用记录，并妥善保管。

六、及时取回并处理银行单据，做好银行日记帐的登记与核对工作。

七、配合会计做好各种帐务处理。月底会同会计核对现金余额和银存余额，做到帐帐相符。

八、依据规定管理好发票，监督业务人员做好已开发票的回款工作并妥善保管空白发票，如有意外应及时向上级领导汇报。

九、严守医院财务及经营机密，不得随意泄露。

十、认真完成医院领导交付的其他工作任务。

财务会计主要负责公司的凭证审核，账簿登记，纳税税申，会计档案保管工作。

一、熟悉掌握财务制度、会计制度和有关法规。遵守各项收费制度、费用开支范围和开支标准，保证专款专用。

二、编制并严格执行部门预算，对执行中发现的问题，提出建议和措施。

三、按照会计制度，审核记账凭证，做到凭证合法、内容真实、数据准确、手续完备;账目健全、及时记账算账、按时结账、如期报账、定期对账(包括核对现金实有数)。保证所提供的会计信息合法、真实、准确、及时、完整。

四、严格票据管理，保管和使用空白发票，收据要合规范。票据领用要登记，收回要销号。

五、妥善保管会计凭证、会计账簿、财务会计报表和其他会计资料，负责会计档案的整理和移交。

六、及时清理往来款项，协助资产管理部门定期做好财产清查和核对工作，做到账实相符。

七、遵守《会计法》，维护财经纪律，执行财务制度，实行会计监督。负责对出纳会计及其他有关财务人员的业务指导。

八、对主管部门和审计、财政、税务等部门依照法律和有关规定进行的监督，要如实提供会计凭证、会计账簿、财务会计报表和有关资料，不得拒绝、隐匿、谎报。

九、会计调离本岗位时，要将会计凭证、会计账簿、财务会计报表、预算资料、印章、票据、有关文件、会计档案、债权债务和未了事项，向接办人移交情楚，并编制移交清册，办妥交接手续。

十、遵守职业道德，做到廉洁奉公、坚持原则、实事求是、一丝不苟、热忱服务。计人员岗位职责

一、出纳人员岗位责任制

1.出纳员负责现金、支票、发票的保管工作，要做到收有记录，支有签字。

2.现金业务要严格按照财务制度和商场制定的现金管理制度所要求的办理。对现金收、支的原始凭证认真稽核，不符合规定的有权拒付。

3.现金要日清月结，按日逐笔记录现金日记帐，并按日核对库存现金，做到记录及时、准确、无误。

4.支票的签发要严格执行银行支票管理制度，不得签逾期支票、空头支票。对签发的支票必须填写用途、限额，除特殊情况需填写收款人。应定期监督支票的收回情况。

5.办理其它银行业务要核对发票金额是否正确、准确，并经领导批准后签发，不得随意办理汇款。6.收付现金双方必须当面点清，防止发生差错。

7.对库存现金要严格按限额留用，不得肆意超出限额。妥善保管现金、支票、发票，不得丢失。8.杜绝白条抵库，发现问题及时汇报领导。

9.按期与银行对帐，按月编制银行存款余额调节表，随时处理未达帐项。10.对领导交与的其他事务按规定办理。

二.会计员的岗位责任制

1.按国家统一会计制度规定设置会计科目。

2.即使确认销售收入，正确计算增值税、消项税额。3.划清费用的开支范围及营业内

推荐第4篇：医院工作制度与岗位职责

前

言

为加强我院专科现代化，科学化，规范化建设，不断提高我院医疗服务质量和科学管理水平，促进我院可持续创新发展，根据国家卫计委，安徽省卫计委，关于社会资本举办医疗机构的政策要求。遵照阜阳市卫生局“医院管理评价指南实施细则”，《中华人民共和**婴保健法》和卫生部颁发的《全国医院工作条例》，《医院工作制度与人员岗位职责》,《医疗机构管理条例》，《中华人民共和国执业医师法》，《护士管理办法》结合我院专科特色实际，并参照“二级妇产医院评审标准”，编写修订了《阜阳玛丽娅妇产医院工作制度与岗位职责》汇编，特别是“妇产科工作制度与岗位责任制”，“新生儿科工作制度及岗位职责”更能适合我院专科特点，供全院员工认真学习并对照本科工作实际自觉遵照执行（如国家，省卫计委有新规定按最新规定执行）。

目

录

第一部分、工作制度 行政职能管理

一、院领导深入科室制度

二、人事工作制度

三、请示报告制度

四、院总值班制度

五、院长办公室工作制度

六、院长接待日制度

七、安全保卫制度

八、安全防火制度

九、医院内部治安管理规定

十、岗前教育管理制度 十

一、保密工作制度

医疗管理

一、医务科工作制度

二、医疗质量管理制度

三、病历书写制度

(一) 病历书写的一般要求(二) 门诊病历书写要求 (三) 急诊病历书写要求

(四) 住院病历（完整病历）书写要求 (五) 入院记录书写要求

(六) 再次入院病历和再次入院记录的书写要求 (七) 表格式病历的书写要求与格式 (八) 病历中其它记录的书写要求

四、首诊负责制度

五、医嘱制度

六、查房制度

七、三级医师查房制度

八、会诊制度

九、病例讨论制度

十、重危患者抢救制度 十

一、值班、交接班、听班制度

(一) 医师值班交接班制度 (二) 听班制度

(三) 有关科室值班交接班制度

十二、查对制度 十

三、处方制度

十四、差错、事故登记报告处理制度 十

五、出、入院制度 十

六、转院、转科制度 十

七、业务学习制度

3 十

八、各级医疗人员去向报告制度 十

九、物理治疗科工作制度 二

十、麻醉科工作制度 二十

一、疫情报告制度 二十

二、消毒隔离制度 二十

三、病房消毒隔离制度 二十

四、注射、输液室消毒隔离制度 二十

五、治疗室消毒隔离制度 二十

六、手术室消毒隔离制度 二十

七、供应室消毒隔离制度 二十

八、院内感染管理制度 二十

九、医疗器械科工作制度 三

十、仪器设备档案资料管理制度 三十

一、医疗仪器管理规定 三十

二、功能检查科工作制度 三十

三、检验科工作制度 三十

四、放射科工作制度 三十

五、药剂科工作制度 三十

六、煎药室工作制度 三十

七、药品统计报告制度

三十

八、麻醉药品、毒性药品与精神药品管理制度 三十

九、西药调剂室工作制度

4 四

十、中药调剂室工作制度 四十

一、手术分级分类管理制度 四十

二、手术前讨论制度 四十

三、医师手术分级管理制度 四十

四、临床用血管理制度 四十

五、死亡病例讨论制度

护理管理 护理部工作制度

一、护理人员会议制度

二、分级护理制度

三、病房管理制度

四、探视陪伴制度

五、病人入、出院管理制度

六、护理查对制度

(一) 医嘱查对制度

(二) 服药、注射、处置查对制度 (三) 输血查对制度 (四) 饮食查对制度 (五) 供应室查对制度

七、交接班制度

八、事故、差错、缺陷登记和报告制度

九、护理文书管理制度

十、病案管理制度 十

一、治疗室工作制度 十

二、注射、输液室工作制度 十

三、手术室工作制度 十

四、供应室工作制度

后勤管理

一、（后勤）固定资产管理制度

二、仓库物资管理制度

三、领物制度

四、洗衣房工作制度

五、污水处理制度

六、职工食堂管理制度

第二部分、人员岗位职责 行政职能系统

一、院长职责

二、医务科科长职责

三、院办公室主任职责

四、护理部主任职责

五、人事科科长职责

六、门诊部主任职责

七、统计室工作人员职责

八、病案管理员职责

九、总务科科长职责

十、汽车司机职责 十

一、图书管理员职责 十

二、安保科科长职责 十

三、安保人员职责

医疗系统

一、临床主任医师职责

二、临床主治医师职责

三、总住院医师职责

四、麻醉科主任职责

五、麻醉科医师职责

六，放射科主治医师职责

六、放射科技师职责

七、检验科主任职责

八、检验科技师职责

九、药剂科主任职责

十、主管(中、西)药师职责十

一、药剂师(中西药)职责 十

二、药剂士(中西药)职责 十

三、疫情管理人员职责

护理系统

一、护理部主任职责

二、病房护士长职责

三、手术室护士长职责

四、治疗室护士长职责

五、注射、输液室护士长职责

六、病房护士职责

七、手术室护士职责

八、治疗室护士职责

九、注射、输液室护士职责

十、主管护师职责 十

一、护师职责 十

二、供应室护士长职责 十

三、供应室护士职责

财务系统

一、财务科职责

二、会计员职责

三、出纳员的职责

四、药品核算会计职责

五、门诊挂号、收费员职责

六、住院处工作人员职责

七、住院处收费员职责

第三部分、各管理委员会工作职责

一、院务管理委员会职责

二、医疗质量管理委员会职责

三、输血管理委员会职责

四、医院感染管理领导小组职责

五、药事管理委员会职责

六、病案管理委员会职责

七、计划生育领导小组职责

八、安全管理委员会职责

九、医疗废物管理小组工作职责

第一部分 工作制度

行政职能系统

一、院领导深入科室制度

1、院领导要经常深入科室调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。

2、深入科室检查、医疗、护理、教学、科研、及后勤保证、职工思想工作、服务质量、病人生活等工作，听取病员和医务人员的意见，表扬好人好事，改进工作。

3、院领导行政查房每周一次，带领有关干部深入科室检查工作，发现问题及时解决。

4、院领导要参加业务实践，如参加科晨会，查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。

二、人事科工作制度

1、按照 《劳动法》实行双向选择聘任制，并严格执行公司用人机制。注意做好人力资源科学管理工作。

2、建立健全各种规章制度，按客观规律办事，及时向分管领导汇报工作进展情况，科室人员做到互通情报，协调工作。

3、经常深入科室，及时发现和解决问题，合理调配人员，提高工作效率，积极完成各项工作任务。

4、坚持原则，吃苦在前、享受在后，忠诚老实、襟怀坦白、遵守纪律。

5、

三、请示报告制度

凡有下列情况，必须及时逐级向有关部门及院领导请示报告。

1、遇有突发医疗，卫生及安全事件，必须动员全院力量迅速采取应对措施时。

2、凡有重大手术，重要脏器切除、产前检查胎儿严重缺陷，首次开展的新手术、新疗法、新技术和新药品种首次临床应用时。

3、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时。

4、发生医疗事故或严重差错时。

5、丢失或损坏贵重器材、药品和剧毒药品时。

6、发现成批药品失效或变质时。

7、收治涉及法律和政治问题及存在争议或不能确诊的病人时。

8、重大经济开支。

9、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。

10、工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时。

11、十

一、参加院外进修学习、接受来院业务进修人员时。

12、十

二、发生病人逃跑、伤人、自杀以及有自杀迹象的病员时。

13、十

三、丢失重要医疗文件时。

10

14、十

四、职工发生打架斗殴或与社会上发生冲突时。

四、院总值班制度

1、院总值班由院领导、职能科室有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件，承接未办事宜。

2、值班时间：每天正常上班时间以外的时间，均由总值班负责。

3、值班期间要负责检查夜间工作人员的工作情况，全院安全情况。

4、值班人员要严格坚守工作岗位，如巡视病房或有事离开值班室时，要及时将去向告诉电话总机值班员，以便寻找。

5、值班期间发生的重要问题，如值班人员无力解决，要立即向有关领导汇报。

6、做好值班记录，于第二日上班后向院办公室交班，简要通报值班情况，并由院办负责安排当日值班人员。

7、值班人员有权组织人员集中力量解决临时发生的问题，有权调用医院救护车辆。

8、值班人员遇有特殊情况不能值班时，经院办公室同意可找人调换值班，但不得擅自找人代替。

9、每班交班前，清扫室内卫生，认真做好固定资产交接班。

五、院长办公室工作制度

1、安排各种行政会议，负责会议记录以及文件、报告、计划、总结等文字材料的起草，负责会议纪要、决议的印发，并督促检查执行，及时向院长汇报情况。协助院长处理日常行政事务工作，经常沟通职能科室的联系。

2、做好来访、参观等上级检查接待工作，做到安排周密、妥当、热情。

3、做好行政类文件的收发、登记、编号、传阅、收回及保管工作，针对文件内容，提出拟办意见，对上级机关和有关单位的通知及时汇报有关领导。并请示办理意见。

4、做好全院文书档案的收集、整理、立卷存档工作，执行保密制度。

5、搞好对档案室、总机室、打字室、汽车班的管理，适时安排医院总值班工作。

6、及时处理信访，做到有登记，有结果，不积压，不拖延，重大问题及时向领导报告。

7、院领导交办的临时性工作要尽快完成并随时汇报。

六、院长接待日制度

1、每周四下午为院长接待群众来访时间，由院领导轮流负责接待。

2、接待群众来访要遵循以下原则：正确贯彻执行有关医疗法律、法规、卫生政策，分工负责，归口办理，件件有结果。

3、对群众来访反映的问题，自己能够解决的要主动予以解决，需要集体研究后解决的要先做好解释工作，研究后及时答复，属于职能科室处理的问题，批转或责成有关部门答复处理。

4、每次接待群众来访的内容、处理结果都要填入《院级领导接待日记录》，定期交党支部办公室保管，年终归档。

5、要为来访群众守密，要认真对待群众来访反映的问题。

七、安全保卫制度

1、重要部门及库房要按照公安部门的有关规定安装“防撬锁、防护棂”。无关人员不得进入库房。库房内不准吸烟，不准生火取暖。仓库要配备灭火器，定期检查消防器材危险品要妥善放置，并定期检查。做到防火，防爆。

2、财务部门现金要按规定及时存入银行，不得超过规定数额，现金、有价票证一律放入保险柜。

3、住院病员和陪护人员携带物品出院时(凭出院证)，门卫要进行检查。发现可疑问题，要及时通知保卫人员协同处理。

4、夜间巡逻人员不得睡觉，对重点科室、库房要经常巡视。发现可疑人员，要盘问检查，对犯罪分子要扭送公安机关。

5、职工自行车要按指定地点存放，病人自行车一律停放看车处。

6、财务人员去银行送款，必须由专职保卫人员负责护送。

八、安全防火制度

1、保卫科负责对全院的安全防火工作进行监督、检查，做好义务消防队的组织建设和业务训练，开展经常性防火宣传。

2、消防器材的更换、维修和配置，由保卫科统一负责，任何单位和个人不得擅自调换。

3、每个科室、班组要有两名义务消防员，负责本部门的日常安全防火检查。如发现隐患要及时向主管领导和保卫科汇报，采取相应措施妥善处理。

4、防火工作人人有责。各级领导有义务对职工定期进行安全防火教育，积极带领广大职工做好防火工作。

5、存放、使用易燃、易爆物品的部门，严禁使用明火、电炉。电器设备的安装和使用必须符合防火规定。

6、物资、药品、医疗设备仓库内，严禁吸烟和使用火种。

7、搬运、使用易燃、易爆物品，要严格执行操作规程。违者所造成的后果，由当事人承担，并视情节轻重给予经济处罚或行政处分。

8、在无火警的情况下，任何人不得擅自动用消防器材，违者予以批评教育。如有损坏要照价赔偿，情节严重的要给予行政处分。

9、各科室要指定一名义务消防员，负责保管好配发给本部门各种消防器材，并保持良好性能。

10、医院消防器材的购置、更换、维修及灭火器的定期换药，由保卫科负责统一安排，各科室给予密切配合。

九、医院内部治安管理规定

1、严禁打架斗欧和辱骂他人，违者按医院有关规定处理。

2、凡酗酒医闹肇事、影响医院正常工作者，由110采取强制措施，保障安全。对所造成的损失全部由当事人承担，并视情节轻重予以批评教育或行政处分。

3、严禁利用娱乐活动及其它手段进行聚众赌博、播放淫秽录像、传抄黄色刊物，一经发现，即严加查处，对当事人给予治安罚款。情节严重、屡教不改者送公安机关处理。

4、院内禁止玩火、不听从劝阻、损坏公物者，按有关规定处罚(未成年职工子女由家长承担)。随时驱逐或扣杀非本院豢养的一切动物。

5、严禁在院内任何场所大声喧哗，起哄，打唿哨，扰乱公共秩序。

十、岗前教育制度

1、医院要对每年新分到岗的职工实行岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。

2、岗前职业教育主要内容：

(1) 政治思想教育。

(2) 医疗卫生事业的方针政策教育。 (3) 医德规范教育。

(4) 医院工作制度、操作常规、医疗安全措施及各类人员岗位职责。 (5) 当地医疗卫生工作概况及本院情况。

(6) 现代医院管理和发展的有关内容。

3、岗前教育要由院方考核，合格者方可上岗。

4、未参加集中教育的新上岗职工，要依照本制度进行自学和考核。

5、岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在转正前作出评价。

十一、保密工作制度

1、全院职工要严格遵守保密工作规定，各级领导干部都要模范地遵守，并监督执行。

2、医院有一位院级领导分管保密工作。保密领导小组由院办、党办、医务科、人事科、财务科、护理部、门诊部等部门成员组成，负责进行保密教育，协助有关科室制订保密措施，落实保密责任制，并监督实施。

3、保密范围：机要文件、印章、收发文登记本、帐号、长途电话号码、疫情、科技成果，正在研究的科研项目或设想、有价值的药物制剂配方及有保密内容的音像带、图表等。

4、保密工作：综合档案室、人事档案室、科技档案室、统计室、打字室、复印室、收发室、科研及其他有关重要资料涉及的主要部门。

5、严格保密纪律，加强文件、图书、资料的管理。凡标有“内部资料”的材料，必须设专人管理，不得丢失和泄密，违者视其情节给予严肃处理。

6、在涉外活动中，要坚持内外有别的原则，严格遵守涉外保密纪律。

7、每年的元旦、春节、“五·一”、“十·一”重大节日前夕，对保密工作要检查，并有针对性地解决存在的问题。

8、按上级规定，保密小组成员每季度召开一次例会，半年自查一次，年终进行总结，及时分析全院保密工作情况，研究保密工作措施，写出书面报告，使医院保密工作不断改进和加强。

医疗管理系统

一、医务科工作制度

1、在院长领导下，树立为领导服务、为医疗第一线服务、为群众服务的思想，廉洁奉

2、经常深入科室，了解听取意见，督促检查各种医疗工作制度的贯彻执行情况，尤其重危、急诊、疑难及大手术前后病人处理问题，发现问题及时督促解决，对科室提交的申请报告或请示的问题，能解决者立即解决，不能解决或不属于本职范围者，应及时给予答复和

3、

4、分析存在问题，采取相应的措施及对策。每月、季分别对临床、医技科室进行工作

5、协助院长、分管院长隔周组织科主任例会；每季组织一次临床、医技科室联席会、

6、每周一下午向分管院长汇报上周医疗工作运行情况，请示本周工作安排问题。

7、

8、按时参加院领导召集的其他会议，坚持请示报

二、医疗质量管理制度

1、

2、医院要建立健全质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职

3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可

4、质量管理方案的主要内容包括：制订质量管理目标、指标、计划、措施，进行效果

5、

6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期逐级上报。

7、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合，并纳入医院评审。

三、病历书写制度 (一) 病历书写的一般要求：

1、病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或签字水笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪

2、

3、病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物

4、简化字应按国务院公

5、

6、日期和时间按公元年历，时间按2

47、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写

8、根据国家卫计委最新《病历书写规范》要求书写。

(二) 门诊病历书写要求：

1、要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载

2、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随

3、重要检查化验结果应记入病历。复诊病历要详细描述经过治疗后的结果及病情变

4、每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊

5、病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项

6、根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，并进行登记

7、门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初

8、

(三) 急诊病历书写要求：

15 原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

1、

2、

3、

4、对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误

(四) 住院病历（完整病历）书写要求：

1、住院病历由一线住院医师、试用期住院医师或无处方权的助理医师书写，上级医师

2、对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、

3、住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历

4、

5、住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历

(五) 入院记录书写要求：

1、入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但

2、入院记录由住院医师，助理医师或者实习医师书写，一般应在病人入院后24个时

3、对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本

(六) 再次入院病历和再次入院记录的书写要求：

4、因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医

5、因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往

6、书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略．但如有新情况，应加以补充。

7、病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。

8、再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。

(七) 表格式病历的书写要求与格式：

1、

2、实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术

3、表格式病历入院记录的内容同(八) 病历中其它记录的书写要求：

1、病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每 l～2天记录一次．慢性患者可3天记录一次．重危病人或

2、手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详

3、凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经

4、凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务院长批准。

5、出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因．由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡

6、

四、首诊负责制度

1、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

2、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外。对诊断已明确的病员应积极治疗。对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。

3、诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。

4、如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。

5、对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。

五、医嘱制度

1、医嘱一般在上班后两小时内开出，要求层次分明，内容清楚，转抄和整理必须准确，如需要更改撤销时，要用红笔填“取消”，并签名。临时医嘱必须及时向护理人员交待清楚．医

2、

3、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行，护理人员对可疑医嘱必须询

4、在抢救和手术中，不得不下达口头医嘱时，由经治医师下达口头医嘱，护士复诵一遍,

5、

6、护士要每班查对医嘱，夜班查对白班医嘱，每周由护士长总查对一次，护理部对医

7、手术后和产后患者要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并且分别转抄于医嘱本和各

8、

9、一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。如在抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情给予临时的必要处理，但处理后做好记录，并及时向经治医师报告。

六、查房制度

1、科主任、副主任以上医师查房每周l～2次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加，内容包括审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。

2、主治医师查房，每日一次，应有住院医师参加，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定新方案，决定出院、转科、会诊，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予 以纠正，听取患者对医

3、住院医师查房每日上、下午至少各一次，系统巡视，检查所管患者的全面情况，对危重患者随时视察处理，及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等

4、业务查房：由业务院长率领，医务科、护理部及有关科室负责人参加，每周一次。查房内容包括医护质量、医疗制度、病区管理等，查房结束后由医务科记录质量、存在问题

5、护理查房：由护理部主任，病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要

6、行政查房：由院长率领，由院长办公室召集有关科室负责人参加，每周一次。内容包括：行政管理、医疗质量、医疗安全、病房管理、医院秩序、爱国卫生等。查房结束后，

7、教学查房：对实习、进修医师、护士进行以教学为目的的查房，结合临床病例进行讨论、示教和讲课，每周1~

28、每次查房后应及时详细将查房情况、病人的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病程记录之内。

七、三级医师查房制度

1、科主任、主（副）主任医师每周查房1-2次。重点解决疑难病例；审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展；听取医师、护士对医疗、护理的意见。

2、责任主治医师每日查房一次。对所管病人进行系统查房，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；检查医嘱执行情况；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊；有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；决定病人出院和转科。

3、住院医师每日查房至少2次。巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人；主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人；了解病人饮食情况，征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。

4、科主任（副，主任医师）、责任主治医师查房一般在上午进行。科主任（副，主任医师）查房时，主治医师、住院医师、实习医师和护士长参加；责任主治医师查房时，住院医师、实习医师参加。

5、对于危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病人。

6、上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需用的检查器材。经治的住院医师要简要报告病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。

八、会诊制度

(一) 科内会诊

对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。

(二) 科间会诊

1、门诊会诊

根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。

2、

申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见．以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上．主治医师签字后，由护士送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师据病情在24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗并提出具体意见，供兄弟科室参考。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）。

(三) 急诊会诊

对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊医师应迅速到达申

(四) 院内会诊

疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，填写“会诊申请单”，报医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前1－2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加。主治医师报告病历，必要时院长参加。经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。

(五) 院外会诊

本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，医务科同意，报请院长批准。医务科与有关医院联系，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。会诊由科主任主持。院长、医务科长参加。主治医师报告病情，分管住院医师作会

需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，特介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。

(六) 外出会诊外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医院的要求，医务科（并报院长同意）派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊，会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，供兄弟医院参考。要谦虚谨慎．杜绝高傲自大；要严肃认真，克

(七) 会诊时应注意的问题

1、会诊科应严格掌握会诊指征。

2、切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。经治医师要详细介绍病历，与会人员要仔细检查。认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要进行小结，并做好会诊记录，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。

3、任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。

九、病例讨论制度

(一)

1、选择适当的住院、出院，死亡病例进行定期或不定期的临床病例（病理）讨论会。

2、临床病例（病理）讨论会可以单科进行，亦可多科联合举行。有病理检查的病例，

3、举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将有关材料加以整理，尽可能写

4、临床病例讨论会由主治科的科主任或主治医师主持，负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好记录，及时整理，归入病案。

(二) 出院病例讨论

1、科室每月举行一至二次出院病例讨论会，作为出院病例归档的最后审查（送病案室

2、出院病例讨论会，可以单科由主任主持进行，较大科室可按专业组进行，由主治医

3、出院病例讨论会对该期间出院的病案审查：①记录内容有无错误，遗漏等；②是否按规定顺序排列；③是否符合当地卫生厅颁发的病历书写要求；④确定出院诊断和治疗结果；

4、

(三) 疑难病例讨论

凡遇疑难病例，要由科主任或主治医师主持召开讨论会，有关人员参加，尽早明确诊断，提出治疗方案。(四) 术前病例讨论

一般手术经主治医师决定即可，但重大疑难手术或开展新技术的手术，必须术前讨论。讨论会由科主任主持，主治医师、手术医师、麻醉师参加，订出手术方案、注意事项、术后监护要求等，讨论情况整理后记入病案。

21

(五) 死亡病例讨论

1、

2、特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论（当日完成），

3、

4、死亡病例讨论由科主任主持，医护人员参加，必需时请医务科参加。讨论会要有完整记录，整理后主治医师签字，入病案存挡。不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。

十、重危患者抢救制度

1、重危患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时．由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务

2、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认

3、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病

4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一

5、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、

6、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单

7、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持

8、不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场，但须做好抢救的后勤保证工作。

9、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电等供应。

10、各科每日须留有1-2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。十

一、值班、交接班、听班制度

(一) 医师值班交接班制度

1、各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师任一线值班，主治医师任二线，副主任医师可参加第三线值班。值班医师由本人和科室提出申请，报医务科

22

2、值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师交班的医疗工作，交班时，应巡视病房。

3、医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班簿，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班簿。交接班内容：危重病人、

4、值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来

5、值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，

6、值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科

7、值班医师若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时立即前往

8、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，过后

9、每日晨，值班医师应提前15分钟书写完成交班报告，将病员病情及处理情况向晨

10、值班医师每晚9：30与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等

11、值班医师负责值班室的清扫。(二) 听班制度

1、各临床和医技科室必须安排听班和咨询人员，以处理或协助值班人员处理临时性医

2、听班医师由主治医师以上的医疗人员担任，听班时间和该科值班医师相同，听班时

3、听班医师有对值班医师进行业务指导的义务和权力，对处理不当者，应及时予以修

4、听班医师要在院内听班室值班，严禁在家中听班。要坚守岗位，尽职尽责。如因擅离职守而影响病人的抢救，按脱岗处理。听班人员值班地点必须相对固定，如临时有变动，

(三) 有关科室值班交接班制度

1、药房、检验、影像、心电图室等科室的值班人员，应提前15分钟到岗．坚守岗位，

2、

3、

4、如遇特殊情况需暂时离开科室，应向院总值班说明去向，以便寻找，避免影响工作。

23 十

二、查对制度

查对制度是保证病人安全防止差错事故发生的一项重要措施。医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行三查七对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品及其生活用品，（如药物、敷料、器械、压缩气体，及治疗、急救和监护设备等），必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。

(一) 手术病人核查制度

1、手术室接病人时，应核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名

2、手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部

3、有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量

4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。手术切除的组织，原则上均应送病检。

(二) 有关科室查对制度(1) 检查科室查对制度

1、

2、收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、

4、

5、

(2)

1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结

3、

4、发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要查对。(3) 病理科查对制度

1、收集标本时，查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。

2、

24

3、发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。

(4) 放射线科查对制度

1、

2、发报告时，查对检查项目诊断、患者姓名、科室。

(5) 物理治疗室查对制度

1、各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、

2、

3、

4、

(6) 特检科室查对制度

1、

2、

3、发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、住别、年龄、检查项目、结果。

(7) 药房查对制度

1、配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、

2、

3、发药时，实行“四查、一交代”：

a) 查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符； b) 查对标签（药袋）与处方内容是否相符；

c) 查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；

d) 查对姓名年龄及诊断；

e)

十三、处方制度

1、执业医师处方权，由科主任提出意见，经医务科审查，报业务院长批准，办理手续，并将字样留于药剂科及药房。未获得执业医师资格，无处方权。

2、药剂人员不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡不合规定处方，药剂人员有权拒绝调配及发药。

3、有关毒、麻、限剧药品处方，遵照毒麻、限剧药品管理制度及国家有关管理麻醉药品的规定执行。具有主治医师以上职称或从事临床工作5-7年以上的医师，经院长批准，并报卫生行政部门审批，可授予麻醉药处方权。

4、处方项目必须填写齐全，用药正确，医师签全名配方，发药划价都要签名或盖章，对项目不全，字迹潦草，签名不清者，药剂人员有权拒绝发药。

25

5、一般处方药品以三日用量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情增加。处方当日有效，过期须经医师更改日期，重新调配。

6、医师不得为自己及直系亲属开处方。

7、处方由药房严格把关，药剂人员按处方分类、分级权限对照签字留样卡片严格执行，不准超越权限范围使用，对无处方权的处方或不合格的处方应拒发药并予登记、处罚。

8、药房每月对全院处方进行抽查并做出分析，对重大错方和大方及伪方应及时汇报，医务科及时解决。

9、处方一般用钢笔、水笔书写，使用蓝黑墨水，字迹要清楚，不得涂改，如涂改须医师在涂改处签字，一般用中文或拉丁文书写。急诊处方须在左上角盖“急’”字图章。

10、药品及制剂名称、使用剂量，应以中国药典及卫生部、省厅颁发的药品标准为准。如因医疗需要必须超过剂量时，医师必须在剂量旁重加签字方可调配，对于国家未规定的药品名称，可用通用名。

11、处方药品数量，一律用阿拉伯字码书写，用量以克（g）毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（IU）计算；片、丸、胶囊剂，以片、丸、粒为单位；注射剂以支、瓶为单位，并注明容量和（或）剂量；合剂要标明数量和单位；溶液必须注明含量浓度，以瓶为单位，标明数量。

12、一般处方保存一年，毒、麻药品处方保存三年，麻醉处方保存五年，到期请示院长批准销毁。

13、医师处方要自己签名，不准代签，更不准在空白处方上预先签名交给无处方权者使用，一经发现即予严肃处理。

14、药剂师（士）有权监督医生科学用药，合理用药，对于违反规定，乱开处方、滥用药者，药剂人员有权拒绝发药，情节严重者，应报告医务科检查处理。

15、药剂人员及医技科室人员不得开专业用药之外的处方，特殊情况报请业务院长批准后，方有处方权。

十四、差错、事故登记报告处理制度

1、医务科、护理部及医疗、医技科室都应建立医疗差错、事故登记、讨论报告制度。由科主任护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后果，务必做到及时、准确并及时组织讨论总结。

2、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向医务科或护理部报告。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。

3、差错、事故发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理。

4、差错、事故发生后，医务科护理部及其它有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。

5、医务科、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。

26

6、为查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医务科、护理部要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒绝和拖延而影响对原因的判断，由拒绝和拖延一方负责。为确保鉴定结果的可靠性和准确性，鉴定标本夏秋季不得超过24小时，冬春季不得超过48小时。

7、情况检查清楚后，由院、科向家属、单位做详细说明。任何人不得随意向其家属及单位解释。必须严格遵守保护性医疗措施。

8、各科室要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效地防止和避免重大差错事故的发生。

十五、出、入院制度

1、由本院门诊或急诊医师按病情决定病人住院。门诊医师与住院处病房联系，有床后才签证收入，病人持住院证、门诊病历到住院处办理住院手续。

2、病人住院应登记联系人姓名、住址、电话号码，入院后，医务人员要主动、热情地接待并介绍住院规则和病房有关制度。

3、危重病人需立即抢救者，可直接入院救治或手术，同时补办手续。

4、住院处建立病房住院一览表，负责办理有关住院手续。

5、入院病人病情轻者，可自己办理住院手续进入病房。如病情危重者，由急诊或门诊医师或护士护送至病房，并详细交待有关事宜。

6、由主治医师或负责医师决定病人出院，并通知病人，应出具出院后休息证明和交待出院后注意事项，并提前通知住院处办理出院手续。病房护理人员应凭结帐单签发出院证，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。

7、病人自动出院者，应在病历中记载清楚，告知病人家属预后，医院慨不负责。应出院而不愿出院者，应通知有关部门接回或由医院送回。

十六、转院、转科制度

1、限于本院技术设备条件，对不能诊治的患者，由科内讨论或科主任提出，经医务科报请院长或业务院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

2、住院病员和门诊病员需转外省治疗时，应由科主任提出意见，经院长或业务院长同意。

3、病员转院、转科，无论什么病例，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处理， 待病情稳定后或危险过后再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去；出院时，按卫生部规定应由接诊医院写治疗小结，退回我院交病案室存档。

4、病员转科须经转入科室同意，转科前需经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，按联系时间转科。转出科应派人陪送到转入科，向值班人员交待有关情况。转入科写转入记录，并及时进行检查治疗。

十七、业务学习制度

1、临床、医技、后勤等科室的业务学习，原则上每周一次。具体时间根据具体情况进行统一安排，院办公室定期检查落实。

27

2、各科的业务学习计划及执行情况包括学习内容、地点、主持人报医务科，医务科定期检查并抽查个人学习笔记，根据各科执行情况记分。因特殊情况需改变学习计划的要预先报医务科。

3、全院的业务学习原则上每周进行一次，采取继教，讲座，三基培训方式，由主管职能科室统一安排，任课老师认真备课，因故不能讲课，要提前一周通知主管科室。讲课劳务费根据讲课人的技术职称按有关规定发给，同时技术指导委员会对其讲课效果进行教学评议，优秀者年给予以适当的奖励。

4、业务学习要实行签到制度。

5、半年和年终的业务考试，根据院科安排的业务学习讲座出题，考试成绩列入技术档案，作为外出进修、学习、晋级、晋升和评选先进的重要条件。

十八、各级医疗人员去向报告制度

1、科主任（副主任）、主任医师（副主任医师）外出开会、学习、会诊及请假等，必须经总经理，院长批准，并向科主任、医务科报告同意后再到有关职能部门办理有关手续。

2、门诊主任（妇科门诊，产科门诊主任）外出时，除按第一条规定外，还须向门诊部请假。其它门诊医生有事要向组长或分管门诊主任请假。

3、主治医师（医师、医士）外出学习、参观、开会、进修、会诊等，由院领导会同医务科统一安排，再到院办人事部门办理手续。

4、各科建立科主任、主治医师、医师去向日志，以便随时联系。如不向科室及有关部门报告而耽误工作者，应追究责任。

十九、物理治疗室工作制度

1、物理治疗室是我院的特色科室，实行护士长负责制，在护士长的领导下，全面负责治疗室的管理工作，监督各项医疗技术操作规范的执行。

2、科室工作人员要树立“以人为本”的服务理念，严格遵守各项管理制度，以优良的职业道德风范，严谨的科学态度，全心全意为患者服务。

3、医护人员进入诊疗室，必须穿戴专用工作服、帽、鞋，操作时必须穿戴口罩和无菌手套，严防交叉感染。

4、医护人员要严格遵守各项操作诊疗常规，认真执行查对制度、交接班制度，严防差错事故发生确保医疗安全。

5、医护人员必须热情接待安置每位病员，并按照有关规定做好登记及安排治疗程序，耐心解答患者的咨询和履行告知义务，不得顶撞、推诿病人家属及亲友。

6、工作人员必须熟悉各种治疗仪器的使用功能，并掌握仪器的操作程序、使用方法、保养维修、消毒方法，确保仪器性能的良好状态，违规操作，损坏仪器按价赔偿，并追求当事人责任。

7、每月定期召开由院领导、医务科长、护理部主任参加的座谈会，征求意见，持续改进工作质量，定期对医务人员进行技术培训和业务考核，狠抓医务人员的“三基”、“三严”教育和训练。

8、保持室内整洁、舒适、安静、私密。医护人员要做到说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻、保持治疗室肃静。

28

9、患者的贵重物品要求自行妥善保管，遗失物品上交院办，询查后物归原主。

10、厉行节约、减少浪费、节约用水、按时熄灯、适时关闭设备电源、下班随手关灯。

二

十、麻醉科工作制度

1、负责麻醉者，在手术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。重大手术，与术者一起参加术前讨沦，共同制定麻醉方案。

2、麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。

3、麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真做好麻醉前后访视和风险评估记录。如有异常情况，及时与术者联系，共同研究，妥善处理。对实习、进修人员，要严格要求，具体指导。

4、手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。危重和全麻的病员，麻醉者应亲自护送到床，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。

5、麻醉后应进行术后随访、对全麻及危重病员、新开展的针刺和中药等麻醉，应于24小时内随访，并将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症，应协同处理，严重并发症要向上级汇报。

6、术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。

7、为随时参加抢救呼吸、心跳骤停等危重病人，应做好人员值班、操作技术、急救器械等方面的训练和准备工作。

二十一、疫情报告制度

1、建立健全疫情报告系统，预防保健科、临床科室，由预防保健科疫情报告员组织疫情报告工作。

2、各科疫情报告员均应按法定传染病报告时限，及时报告疫情，即甲类传染病及乙类传染病中的梅毒，艾滋病应立即报告，6小时内由预防保健科报颍泉区疾控中心；乙类传染病和监测区域内的丙类传染病 12小时内报本区疾控中心。

3、各科门诊医师，接诊传染病人，一旦确诊或疑似甲类传染病的，应及时填写“传染病报告卡”，报疾控中心，科室疫情报告员负责确诊入院病人传染病的疫情报告工作。

4、预防保健科疫情管理员，每天收集疫情，分类登记，报告有关防疫站，按期上报旬报表，每月25日至30日下科室核对疫情，检查漏报、迟报情况并更正误报，然后汇总、统计、上报、存档备查，并注意保密。

5、为鼓励有关人员做好疫情报告工作，临床科室医师，凡及时准确填报疫情卡片的，均从业务收入中提成奖励，由预防保健科统计，报财务科发放。如漏报、迟报、谎报疫情，甲类传染病按医疗事故处理，乙类传染病按医疗缺陷处理，计入季度工作质量检查，与科室奖金挂钩。

二十二、消毒隔离制度

1、医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐，开会时应脱去工作服。

29

2、诊疗换药处置工作后均应规范洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。

3、无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，听诊器，体温计用后要用消毒液浸泡。

4、病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，定期消毒。

5、换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后清洗消毒。

6、各种医疗用具，使用后均须消毒备用，药杯、餐具必须消毒后再用，病人被褥要定期更换消毒。

7、有严重感染及脏器切除的手术病人，放单独病房，病室在事先进行消毒。

8、出院病人的单元，必须做好终末处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡病人的被褥应更换．用具应消毒。

9、传染病人按常规隔离，儿科门诊应设预检，疑似传染病，应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。

10、传染病人在指定的范围内活动，不准互串病房和外出。到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作，出院、转院、转科应进行终末消毒。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。

11、传染病人，按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时，应更换隔离衣、洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。

12、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离。病人用过后的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料要烧毁。

13、进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩、私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作原则。隔离伤口用物立即消毒处理。

14、治疗换药室，每天通风换气，清洁、用消毒液拖地，紫外线照射，或用消毒液喷雾消毒．每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。

15、每天检查无菌物品是否过期，注射器盒及盐水棉球和纱布缸每天更换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。

16、治疗室的抹布、拖把等用具应专用。

17、换药室用物定期更换和灭菌，每周总灭菌一次。换药用具应先消毒处理，再进行清洗、灭菌。

二十三、病房消毒隔离制度

1、新入院病人（除急、重病人外），必须24小时内完成卫生处理（洗澡、剪指甲、更换衣服）。

2、传染病人不准和普通病人住在一个病室。对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取隔离治疗措施。

3、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。出院、转院、要进行终末消毒，对传染病人用具须经严格消毒后处理。对其所用的物品必须消毒处理，不经消毒不准

30 带出，更不能给他人使用。对其所用的被服、衣服等出院时要进行高压消毒，或用化学消毒剂溶液浸泡二小时后，再行清洗。

4、凡遇有厌氧菌，绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严密隔离，用过的房间要用化学消毒剂溶液喷雾消毒．用过的敷料要烧毁，对其被褥，衣服必须高压消毒，医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。

5、病人用的被服要定期清洗，有污染严重的要随时拆洗，被褥服装不准带有血、尿、便痕迹。每出院一个病人要更换一次。

6、病人的被套、床单、枕套和诊查单每周更换一次。污染严重时随时更换。

7、病室内要保持空气新鲜，经常通风换气，消除污染。每日进行空气消毒1～2次。

8、大小便器每用一次，消毒一次，病人用的大小便器，由护理员放在盛有化学消毒剂溶液池内（无水池病房放置塑料桶内）浸泡30分钟后再用。

二十四、注射、输液室消毒隔离制度

1、注射室工作人员必须严格执行无菌操作原则，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐戴口罩。

2、注射时必须一人一针一管（包括皮试），锐器部用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后要进行毁形处理，按要求送医疗废物处，并作好数量登记。

3、室内应有洗手设备及消毒药液，每注射一人应洗手一次。医务人员的手要经常消毒，每月监测一次，细菌总数不超过5个／cm2。

4、室内每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外线照射60分钟，保持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不超过规定标准。

5、对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。

6、消毒镊子及容器应配套使用，每周更换消毒容器二次。

7、所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌。

8、打开的无菌液及无菌物品，需继续使用应灭菌保持24小时有效。

二十五、治疗室消毒隔离制度

1、治疗室布局合理，专人负责，严格区分有菌区与无菌区、清洁区与污染区，并有明显标记，进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手戴口罩、凡私人用物不得带进治疗室。

2、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。使用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。

3、治疗室应湿式清扫，清扫物品要专用，每日通风，用紫外线照射消毒，清毒液喷雾等措施，每月作空气培养一次．细菌总数不得超过200个／。

4、治疗室每日清扫、消毒二次，所有器械用物，每周更换大消毒二次，并注明消毒日期。打开的无菌液及无菌物品需继续使用时，应无菌保持24小时有效。

5、各种治疗注射应一人一针一管制（含皮试）；用后针头、针管及一次性输液器应浸泡在有效消毒液内，消毒后送供应室统一处理。

6、体温表应在有效消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。

31

7、取用无菌物品时，必须用无菌持物钳或无菌镊子，镊子与消毒容器应配套使用，一容器一器械，并有定期更换、消毒制度，并注明日期。

8、特殊感染（HIV，梅毒）、乙肝HBsAg（＋）病人所用针头、针管、输液器等应单独浸泡处理，实行“双消毒。

二十六、手术室消毒隔离制度

1、必须分清非无菌区、相对无菌区、无菌区。

2、手术间分清无菌间、有菌间。如手术间有限，应先做无菌手术．再做污染手术。

3、对感染和特异性感染等手术，所用的器械、敷料等用物要有严格消毒处理措施。不得与其他敷料混合，并有标记。手术后手术间地面和空气严密消毒。

4、手术室洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。

5、巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品．应符合无菌操作要求。

6、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期消毒或更换，尽量减少用浸泡消毒的器械，丝线、刀片、剪等应高压蒸汽消毒。

7、工作人员熟悉各种消毒液的浓度及使用方法，可根据其效能定期检测。

8、经常启盖的无菌盒，每周重复消毒灭菌，固定的敷料包、器械包，过期应重新灭菌。

9、每月对各项灭菌项目进行细菌监测，每月对工作人员作细菌培养，并做好记录。

10、用紫外线杀菌灯消毒时，应有时数登记和紫外线强度监测并登记。

11、手术室应有定期清洁卫生制度，每日、每周、每月定人、定点、定时，做好清洁、消毒工作。定期做空气培养，手术室空气中细菌总数不得超过200个／m3。

二十七、供应室消毒隔离制度

1、严格划分清洁区和污染区。对清洁与不清洁的物品应分别放置。并设置清洁与污染两个窗口，消毒后的物品要有标志，并标明消毒日期，放在清洁干燥室内。

2、各种敷料制成后，须经高压消毒后方可使用。

3、高压消毒锅要定期检查，鉴定消毒效果，发现故障或未达到效果时，应即时维修找出原因，对维修工作要有记录。

4、对针管、输液器等玻璃器材，必须进行两次冲洗、两次消毒。

5、每日消毒工作要有记录，已经消毒的物品，必须有消毒人员签字后方可领用。

二十八、院内感染管理制度

1、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》，《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院

2、建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人

3、医务科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员

32

4、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝

5、分析评价监督资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在＜10%

6、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为

7、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医

8、

9、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方

10、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。

二十九、医疗器械科工作制度

1、凡属医疗、教学、科研所需的仪器设备，均由器械科统一负责采购、调配、供应、

2、根据各科请购计划和储备情况编制采购计划，报院长同意，总经理批准执行。

3、一般医疗器械，按计划的品名、规格、型号、数量进行采购。贵重仪器应会同有关科室人员进行考察、汇报、论证采购。

4、

5、购入或调入的国内外贵重仪器，应由院领导和有关人员参加验收，然后入库上帐立卡，建立仪器技术档案，与有关科室制定领取、使用和管理制度。如发现问题要及时向有关

6、器械库要按照器械的性质分类保管，要求帐物相符。要注意通风防潮，保持整洁，

7、各种医疗器械的请领和保管，须由专人负责，贵重仪器的报废、报损、变价，由科

8、各科需要维修的仪器，应填写维修申请书，送交医疗器械科，由维修人员维修。维修人员平时常深入科室进行检修。

三

十、仪器设备档案资料管理制度

1、归档资料范围：仪器设备图样、说明书、线路图、安装使用记录、检修记录以及与

2、各种资料应及时收集整理、建卡、分类保存，尤其进口仪器资料，绝对不得遗失。

3、大型精密仪器设备的资料应保持完应妥善保管，不得外借。

4、各种资料一律不得外借，需查阅时应事先征得有关领导同意。各科复制的使用资料

33 三十

一、

1、凡有医疗设备的科室，要逐机建立使用管理责任制，指定专人管理，严格使用登记。

2、新进仪器设备在使用前要由器械科负责验收、调试、安装。组织有关科室专业人员进行操作管理、使用和训练，使之了解仪器的构造、性能、工作原理和使用维护方法后，方可独立使用。凡初次操作者，必须在熟悉该仪器的同志指导下进行。在未熟悉该仪器的操作

3、仪器使用人员要严格按照仪器的技术标准、说明书和操作规程进行操作。使用仪器

4、不准搬动的仪器，不得随意挪动。操作过程中操作人员不得擅自离开，发现仪器运转异常时，应立即查找原因，及时排除故障，必要时应请医疗设备管理科协助，严禁带故障和超负荷使用和运转。仪器损坏需修理者，可按规定将修理单逐项填写清楚，轻便仪器送器械科修理；不宜搬动者，将修理单送去，由器械科维修人员签收并注明修复日期，按时交付

5、仪器设备（包括主机、附件、说明书）一定保持完整无缺，即使破损失灵部件，未

6、凡属临床科研的仪器，科室间调剂使用时，一定要经主管科室主任批准，仪器管理

7、仪器用完后，应由管理人员检查，关机放好。若发现仪器损坏或发生意外故障，应立即查明原因和责任，如系违章操作所致，要立即报告医务科及器械科，视情节轻重进行赔

(1) 一般事故：未按操作规程操作，造成万元以下仪器损坏，尚能修复，不致影响工作者，按一般事故处理。

(2) 责任事故：未按操作规程操作，造成万元以上仪器损坏而不能修复者，按责任事故处理。

(3) 重大事故：因工作责任心不强、玩忽职守造成万元以上仪器损坏而不能修复者，或虽能修复但设备损失费（设备修复费＋停机损失费）在万元以上者，按重大责任事故处理。

(4) 无论何种事故发生后，都要立即组织事故分析。一般事故分析会由医疗设备管理科组织使用、维修等有关人员参加；重大事故分析会由院领导主持。

(5) 事故分析会的主要内容是对事故原则、事故责任进行分析，总结经验教训以及制订防范措施，要做到：事故原因不明、责任不清不放过；事故责任者不受教育不放过；防范措施不落实不放过。

34

8、仪器经过验收合格发给使用单位后，要根据仪器的具体情况规定使用率。仪器属公用资产，应专管公用，任何人不准以任何借口作为私有财产有财产垄断使用。对于使用率低

9、各科室所使用的医疗器械发生故障时，未经批准不得将仪器带往外地修理。

10、贵重仪器原则上不外借，特殊情况须经院长批准，方可借出。收回时，由保管科

11、各种仪器的说明书、线路图等资料，按科技档案由器械科建立档案，每年向医院档案室移交归档。各科需用时，应办理借阅手续。器械科和有关科室，如因操作维修需经常

12、仪器室内应保持整齐、清洁，要经常注意门、窗、水、电的关闭，下班前仔细检

三十

二、功能检查科工作制度

1、功能检查包括各种B型超声、四维超声，内窥镜、心电，X线，多普勒脐血流谱，

2、需做检查的病员，由临床医师详细填写申请单，不得缺项，对危重病员和外地病员，

3、使用仪器的人员必须熟悉仪器性能，严格执行操作规程，按规定程序进行工作，保质、保量完成任务。进修人员未经批准不得单独操作仪器

4、建立健全各种卡片索引、资料登记存档工作，外借必须由本院主管医师签字，限期

5、

6、各室仪器均属贵重精密设备，应妥善保管，认真执行仪器管理制度，注意防尘、防

7、认真钻研业务，不断提高技术水平，做好教学科研工作，按时给进修人员进行讲座

8、

9、

10、注意安全，下班前应关闭仪器开关，门窗加锁，切断电源和水源。有夜班的检查室，要严格进行交接班。

三十

三、B超室工作制度

1、树立全心全意为病员服务的思想，对病人热情，关爱，保护病人隐私，不断提高服务态度和服务质量。

2、就诊病人，必须持有我院医生的检查申请单和检查收费单，手续不齐全者，B超室工作人员需督促其办理有关手续，否则不予以检查。

3、检查前应详细阅读病人检查申请单或询问病史，严格掌握需要检查的疾病范围，仔细进行检查，力争明确诊断，并打印好检查报告单及日志登记工作，建立完备档案以备查询。

35

4、非本室工作人员不得擅自使用和操作室内所有仪器，否则值班工作人员应承担一切后果，并给予1000元处罚。

5、B超室工作人员必须严格执行《人口与计划生育法》的有关规定，严禁胎儿性别鉴定，为14周以上孕妇检查时需双人双检，双人双签字。

6、严格遵守操作规程，对器械按时清理卫生及消毒，定期保养，检测，维修。认真执行医疗器械管理制度，使设备保持良好的工作状态。

7、保持室内清洁卫生，使室内尽量做到无灰尘，上下班时做好清洁工作。

8、下班离岗前切断电源，认真做好防盗，防火等安全工作。

三十

四、检验科工作制度

1、检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上须注明“急”字。

2、收标本时，严格执行查对制度，标本不符合要求，应重新采集。对不能立即检验的标本，要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发生报告。急诊检验标本，随时做完随

3、要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科联系，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动

4、特殊标本发出报告后保留24小时，一般标本和用具应立即消毒。被污染的器皿应

5、保证检验技师，定期检查试剂和校对仪器

6、

7、

三十

五、放射科工作制度

1、各项X线检查，须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随到随检。各种特殊造影

2、重要摄片，由医师和技术员共同确定投照技术。特检摄片，待观察湿片合格后方嘱

3、重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查。对不宜搬动的

4、X线诊断要密切结合临床。进修和实习医师写的诊断报告，应经上级医师审阅签名。

5、X线照片是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部X线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单，并有经治医生签名负责。院外借片，除经医务科批准外，应有一定手续，以保证归还。

6、

7、严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排

8、注意用电安全，严防差错事故。X

36

三十

六、药剂科工作制度

1、

2、根据临床

3、药剂科工作人员必须明确树立“药品质量第一”的思想，严格执行处方调配，制剂

4、经常了解、检查、监督各种临床科室药品使用及管理情况，注意抽查分析处方，指

5、积极宣传用药知识，推荐新药，收集临床用药情况，做好药品疗效评价工作。

6、

7、密切配合临床，积极开展药学科研工作。

8、药剂科所属各科技术岗位必须由药剂士以上人员承担，并由主管药师以上人员担任

9、药剂科各岗位直接接触药品人员，必须每年进行健康检查。患有传染病或者其他可能污染药品的疾病者，不得从事直接接触药品的工作。

三十

七、煎药室工作制度

1、煎药人员收到药剂，应详细核对病人姓名、性别、年龄、科别、床号、服药时间、剂数及煎法，经核对无误后，在收药本上签收。如有疑问，应及时与医生、调剂人员联系。

2、煎药时应认真执行煎药操作规程，做到一剂一煎，保证煎药质量。对先煎、后下、

3、药剂煎好后，必须检查煎药壶和装药瓶签姓名是否相符，无误者可由护士验收签字领取。药渣应保存24

4、煎药用具、容器应清洁干净，每煎完一剂后，应清洗容器。内服、外用药容器应严

5、

6、

7、煎药室应有收、发药记录、煎药记录及差错事故记录。

三十

八、药品统计报告制度

1、药剂科的统计工作，是保证药材计划供应，及时反映消耗用量和库存情况，做好药

2、药剂科的各部门应根据需要建立健全各项统计制度，并及时、准确地作出符合实际

3、a) b)

37 c) d)

e) 药材损耗报告表。

4、统计范围及要求：

根据中国药典规定的全部中西麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、自费药、进口药及贵重药(就使用价值及经济价值而定)

(1) 凡作逐日消耗的药品，必须于月终进行彻底盘点，并做出盘点明细表，作为统计月 (2)

(3) 年终盘点，核对帐目

(1) 药库收、付、存月报：根据上月结存，本月购入和领入药、本月消耗与支出、月终

(2) 盈亏报表、损耗报表应每季据实综合上报院领导及有关部门。上述报表均应一式三份，报院领导一份，财务部门一份，一份备查。

三十

九、麻醉药品、毒性药品与精神药品管理制度

1、麻醉药品的品种，系指《中华人民共和国麻醉药品管理条例》所规定的品种，如鸦片类、吗啡类、可卡因类等和卫生部所核定的其他易成瘾癖的毒性药品及制剂。毒性药品与

2、麻醉药品、毒性药品号精神药品，必须遵照国家公布的《麻醉药品管理暂行条例》

3、药剂科必须严格监督各医疗科(室)合理使用麻醉药品，如发现滥用情况有权拒发，

4、药剂科和各医疗科(室)，均必须建立健全麻醉药品、医疗用毒性药品及精神药品和管理制度，设置加“五专”(即专人、专柜加锁、专帐、专册、专用处方)管理。具有明显标

5、药剂科对麻醉药品、医疗用毒性药品和精神药品，应定期清点。取用麻醉药品后应按处方随时登记注销(设置专用帐卡)。每日对用量与存量核对一次，统计人员应定期查核。

6、处方中的麻醉药品、医疗用毒性药品和精神药品名称不得简化。调配人员接方后须严格认真审查，配方后须经另一人核对(夜班例外)

7、本科院校毕业有五年以上临床经验或具有主治医师资格，经医务科审核，院长批准，将医师名单送药剂科备查，方可有麻醉药品处方权。

8、麻醉药品、医疗性毒药品与精神药品处方，一次剂量一般不超过常用量，麻醉药品、医疗性毒性药品一次处方总量不得超过一日极量，毒性中药不得超过二日极量。超过常用量时，必须由医师另行签字，超过极量时需经医师所在科(室)的科主任批准，外用药不在此限。

38

9、医师所开写的麻醉药品注射剂，一律限在本院使用。如有特殊情况必须带回使用时，应由医师在处方上注明，并经医务科审查批准，在市卫生局办理麻醉药品应用卡，调剂室方

10、医院临床确诊的晚期癌症患者，确需连续使用麻醉药品时，经医务科审查批准，凭医院疾病诊断书办理麻醉药品应用卡。

11、其他慢性病等特殊需要的患者，需连续使用或超量使用医疗性毒性药品、精神药

12、调剂室的麻醉药品、精神药品实行定额管理。在交接班时，应严格履行清点交接

13、对少数破损、短少等麻醉药品的处理，可按季汇总列表，说明理由，经科主任批准，报主管院长备案。医疗科(室)剩余麻醉药品，应按退药手续随时交药剂科，不得积存。

14、药剂科应定期到各医疗科(室)检查麻醉药品、医疗用毒性药品与精神药品的使用和保管情况，并将检查结果报告院长。

15、药剂人员应做好宣传工作，广泛宣传麻醉药品管理的有关规定，发动群众共同管

16、麻醉药品的处方应单独装订成册，保管三年备查。医疗性毒性药品和精神药品的

四

十、西药调剂室工作制度

1、

2、调剂人员收方后对处方内容逐项并进行审查，无误后方可调配。处方内容如有不妥或错误时，应与开方医生联系，经医生更正并重新签名后，再进行调配。

3、处方应按照调配技术常规和操作规程进行，调配完毕后，由配方人在处方上签名并

4、发药时应将病人姓名、用药方法、用量及注意事项注明，并向病人交待清楚。急症

5、

6、

7、调剂室内贮药瓶应符合要求，瓶签应按规定用中文或拉丁文书写清楚，注明药品名

8、

9、

四十

一、中药调剂室工作制度

1、

2、调剂人员收方后应对处方内容逐项进行审查，无误后方可调配。处方内容如有不妥或错误时，须经开方医生更正并重新签名后，方可调配。调剂人员不

3、调配时应称量、计数准确，对处方中标明“先煎”、“后入”、“包煎”、“烊化”、

39

4、处方调配完毕，调剂人员应再次对照处方进行检查，无误后签名，并经他人复核无误在处方上签名后，方可发药。发药时应将用药方法、用量、注意事项等向病人作详细说明。

5、

6、对毒性药品、贵重药品应专柜加锁、专人专帐管理，不得与普通药混放。做到逐日销存统计，每月清查一次，帐物相符。

7、保持室内整洁，药品、药物放置有序，调剂用具应经常擦洗，研钵、捣药罐用毕立即擦净，若调配毒性药品后应彻底洗净。药柜斗应经常清理，杜绝串斗、虫蛀、药品变质、

8、由库房领进药品时，应认真检查，对伪品、虫蛀、变质或未按规定进行加工炮制的

9、对差错事故，应及时登记并汇报药剂科主任或院长处理。重大差错事故应及时汇报

四十

二、手术分级分类管理制度

1、凡需施行手术的病员，术前必须做好必要的常规检查，明确诊断(难以在术前明确诊断者，应有明确的手术目的和实际意义)，并进行术前计论。凡较大或复杂手术，科主任均须召集术者、麻醉师和护理人员进行术前会诊计论。特大手术、新开展手术由分管院长组织计论。讨论内容包括：进一步明确诊断；了解病人及家属的心理活动；手术适应症、指征及禁忌症；术式、麻醉方法；术中、术后处理和可能发生的问题及对策；确定术者和助手。

2、手术及麻醉医师，术前应详细检查病人，熟悉病人各项检查结果，充分掌握病情。

3、施行手术前必须征得家属或单位负责人签字同意(急症手术来不及征求家属和单位同意时，可由主治医师签字)

4、各项术前准备工作，必须及时完成，如有休克、贫血等不利于手术的征象，均应及

5、术者或第一助手应在术前一日开好医嘱(择期手术)，由护理人员负责实施(包括备皮等)。术者应详细检查手术前护理工作的实施情况，并用紫药水作好手术切口标记，必要时

6、除急症手术外，手术前一天由主管医生填写手术通知单，送交手术室统一安排。麻醉人员应于术前一天看病人，了解病情，认真做好麻醉前准备工作，严格检查核对麻醉中所用一切物品，并做好急救工作(药品、器械)。对于重症患者，术后要观察病人苏醒情况以及

7、各级医师参加手术范围，低年资住院医师(本科毕业后工作三年、专科工作五年)可担任一类手术(普通常规中小手术)的术者、二类手术(中度难度较大手术)的第一助手；高年资住院医师可担任二类手术的术者，一部分三类手术(难度比较大的手术)的第一助手；总住院医师、主治医师可担任三类手术的术者及指导住院医师进行

一、二类手术；正、副主任医师担任四类手术(重大手术、新开展的手术及科研项目)的术者，并指导总住院医师、主治医

8、

(1)

一、二类手术由总住院医师或分管的主治医师决定安排手术人员。

40 (2) 三类手术由科主任或副主任医师安排参加手术人员。

(3) 新开展的手术，由科主任填写手术报告送业务院长审批后执行。

(4) 凡致残性手术，应由科主任填写手术申请单报医务科登记，业务院长审查批准。

9、手术室护士负责按时将手术病员自病房接进手术室，包括准备好的病历、X线片等

10、手术室工作人员在手术开始前，应认真核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左、右)、麻醉方法等。术中医、护、麻醉人中要集中精力，严肃认真，密切配合，术后须认真进行三核对(敷料、器械、线卷)

11、手术室、麻醉科有责任把好术前准备关，准备项目不全者，应向手术医师提出意

12、术者负有组织与指导全部手术过程，保证手术效果和病人安全的主要责任。其他人员必须听从术者的指挥，各行其职，不得失职或不按规程办事。遇有特殊情况依据性质分别由术者与麻醉师负责。

13、当手术是在上级医师指导下，由低年医师或进修、实习医师任术者时，仍由上级

14、术中出现意外情况，有可能危及病人生命安全时，应立即向上级医师或科主任、医务科、业务院长报告，以便及时组织

15、病区护士应根据手术的性质，作好手术病员回病房前的一切准备工作，如病床、各种治疗器具(输液架、吸引器、吸氧设备、胃肠减压器等)

16、麻醉医师、巡回护士和术者待病人麻醉清醒及病情允许后亲自护送病人回病房，并分别向值班医师、护士详细交待手术和麻醉情况，病情、用药及注意事项，交接完毕后方

17、手术医师在手术结束后，及时完整填写“病理标本送检单”，交与巡回护士，手术室护士负责准备标本容器，注入适量固定液，并负责将手续完备的标本及时送病理科检查(夜间及节假日可待次日上班后送检)。

四十

三、手术前讨论制度

1、凡难度较大及大手术和新开展的手术，都需认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉

2、讨论时由经治医师报告病案(包括一切检查资料)提出诊断与鉴别诊断、手术指征及

3、术前提出手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施。

4、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能

5、术前讨论意见及结论应及时记入病案。

四十

四、医师手术分级管理制度

1、严格执行手术及有创诊疗分级管理的规定。依据手术类别及技术难度和风险评估，将手术分为甲、乙、丙、丁四类。我院妇产科、普外科具备乙、丙、丁类手术的技术条件。

41

2、严格执行手术医师分级分类管理的规定，根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级为四级（住院医师、主治医师、副主治医师、主任医师四级），所有手术医师均应依法取得执业医师资格，并在我院变更注册。

3、手术室承担全院住院及部分门诊手术，凡符合住院标准的应收住院，由病房按照规范要求统一安排，并由科主任及主治医师以上专业技术人员，按照各级医师手术范围安排手术。手术室要严格按照住院部通知单要求，做好术前各项准备工作。接送患者要认真核对病人手术通知单及病历。充分准备调试术中物品、药品及各种仪器设备，积极配合施术医师完成工作。

4、手术审批权限：

(1) 妇产科丁类手术及丙类手术（除丙类

1、2项外）由妇产科主任审批。乙类手术及丙类

1、2项手术需报院长审批。乙类以上及特殊手术报院长、执行总经理审批。

(2) 外科丁类手术由副主任医师以上技术职称人员批准。丙类以上手术报院长批准。 (3) 凡病员在我院因设备及技术条件不能满足而必须转院者。报院长或执行总经理批准。

四十

五、临床用血管理制度

1、用血必须按照阜阳市卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，不得使用无血站

2、

3、预约血办法：患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血单，值班护士按医嘱行“三对”后，给病人采交叉血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号、

4、血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证

5、血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血。

6、凡血库所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在4℃冰箱内，并随时观察冰箱

7、血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验，必要时复查血型，

8、取血护士在取血时，应认真核对本科受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后方可将血液拿出血库。

9、如果输血出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况，并与血站一并查明原因。

10、血库工作人员必须保证入库、出库血量、库存血量帐目清楚，认真保管，非经院领导、财务科批准，不得私自销毁。

四十

六、死亡病例讨论制度

1、凡死亡病例讨论，一般应在一周内召开，凡特殊病例（尤其是有医疗纠纷的病例）及时讨论（原则应在72小时以内）；

2、必须在24小时内填写好死亡病例；

42

3、死亡病例讨论应由科主任主持，有关医务人员参加，必要时报请医务科参加。

4、由原分管该病例的住院医师整理讨论意见摘要，经主治医师审改后记录进入病历。

护理管理系统

一、护理部工作制度

1、根据院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，经

2、经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量

3、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长查房和各科之间定期交叉检查和不定期

4、负责全院护理人员的业务培训提高。开展业务知识的学习和操作技术的训练，统一常规技术的操作规程和定期考核。开展业余教育和举办短期学习班。加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研和技术革新活动，不断提高护理技术水平。

5、做好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适安全、工作有序的要求。对病人进行住院指导和生活管理，搞好基础护理，合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规范化。

6、定期对各科(病房)常备药品、器械物品的领取、保管和使用情况进行检查。

7、

8、经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故，减少护理差错的发生，分析护理工作质量，发现问题及时解决，并作好记录。定期向院长汇报工作，

9、掌握全院护理人员的工作、学习、思想情况，做好思想政治工作，关心护士生活。

10、本部有健全的各项制度。

二、

护理人员会议制度

1、护理部部务会：每周一次，由护理部主任主持，总结本周工作，研究部署下周的工

2、护士长会议：每月召开一次，由护理部主任或副主任主持，总结护理工作，公布检查评比情况，交流先进经验，指出存在问题，研究解决办法，布置新的工作任务。特殊情况

3、全体护士会议：每半年召开一次。由护理部主任或副主任主持，请院领导参加，进行半年工作总结，弘扬成绩，表彰先进，指出存在问题、制订改进措施，布置今后的护理工

4、护理晨会：每日早晨上班利用半小时时间召开(星期日除外)由护士长主持进行护理日夜交接班，护士长传达上级会议精神和安排护理工作计划，进行护士业务提问及护理教学

43

5、将查房内容及解决的问题做好记录。

三、分级护理制度

住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理及特别护理四种。护理人员要在病人床头牌内加放护理等级(按安徽省卫生厅《医疗护理文书规范》要求)标记。

(一) 特别护理

1、病情依据：

(1) 病情危重、随时需要抢救和监护的病人。

(2) 病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。

(3) 各种严重外伤、大面积烧伤。

2、护理要求：

(1) 设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品，器材，随时准备抢(2) 制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察病人的生命体征变化，并记录出入量。

(3) 认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。

(二) 一级护理

1、病情依据：

(1) (2) (3)

2、护理要求：(1) (2)

(3) 严密观察病情，每15～30分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根

(4) (5)

(三) 二级护理

1、病情依据：(1) 病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引，卧石膏床仍

(2)

(3) 一般手术后或轻型先兆子痫等。

2、护理要求：

44 (1) 卧床休息，根据病人情况，可在床上做轻度活

(3)

(2) 注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每1～2小时巡视一次。

(4) 给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。

(四) 三级护理

1、病情依据：(1) (2)

(3) 可以下床活动，生活可以自理。

2、护理要求：(1) (2)

(3) 督促病人遵守院规，保证(4) (5)

四、病房管理制度

1、

2、

3、

4、保持病房整洁、舒适、肃静、安全、避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、谈

5、病房要统一陈设，室内物品如床、床头柜、脸盆、痰盂、暖瓶等均摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动

6、保持病房清洁卫生，注意通风，每天至少全面清扫4次(上、下班前)，24小时内地

7、医务人员进入病房时，必须穿戴工作服、帽，着装整洁。护理人员穿工作鞋，必要

8、

9、护士长全面负责保管病房财产设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，

10、病房内不得接待非住院病员，不会客，并及时清理非陪人，在查房、治疗时，病人不得

11、

12、

45

13、

五、

1、探视者按规定时间在门卫处领取探视牌后进入病房，探视病员一次不超过二人，离

2、危重病员的家属持病危探视证可随时探视，如病情不宜探视，医护人员应加以劝阻。

3、住院病员因病情需要陪伴者，经医师或护士长批准签发陪伴证，病情稳定后即收回。

4、查房及治疗时间，陪伴人员应主动离开病房。如须了解病情，待查房结束后向医护

5、陪伴和探视人员应遵守病房制度，保持病房内整洁安静，不喧哗、不吸烟、不随地

6、陪伴人员不得乱串病房和私自翻阅病历，未经允许不得请院外医师会诊和私自给病

7、陪伴探视人员应听从医护人员指导，爱护公物，节约水电，损坏公物应按价赔偿。

六、病人入、出院管理制度

(一) 入院管理：

1、病人住院，须持本院门诊或急诊医师签发的住院证，办理入院手续。一般病人应在住院处接诊室进行卫生处置、更衣、由接诊室护理人员送入病房。并向病房护士做好交班工作。

2、危重病人或即将分娩者可免浴，大面积烧伤病人以消毒大单包裹，由急诊科直接送

3、传染病人在隔离室按隔离技术进行入院处置后再送入传染病房，传染病人的衣物须

4、病人的衣服可交病人家属带回，或由住院处保管，填写保管清单两份，由接诊室护

5、护送危重病人时应保证安全，注意保暖，输液病人或用氧者要防止途中中断，对外

6、接通知后病房护士应准备床位及用物。对急诊手术或危重病人，须立即做好抢救的

7、病人进入病房，医护人员应做好交接工作，并主动热情接待病人，向病人介绍住院规则和有关事项，协助病人熟悉环境。主动了解病情和病人的心理状态、生活习惯等，及时

8、

(二) 出院管理：

1、护理人员根据医嘱整理出院病人病历，药品，注销各种卡片，通知病人或家属办理

46

2、接到住院处出院结算凭证后，协助病人整理物品，清点医院用物，向病人交待出院

3、做好出院卫生宣教和注意事项，征求病人对医院的意见，签发出院证，送病人到住

4、

5、病情不宜出院，而病人家属要求出院者应加以劝阻。如说服无效，应由主管医师批

七、

(一) 医嘱查对制度

1、

2、

3、临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名。对有疑问的医嘱，须向有关医师询问

4、抢救病员时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，然后执行，并保留用过的空

5、

6、

(二) 服药、注射、处置查对制度

1、服药、注射、处置前必须严格执行“三查七对”制度(即摆药后查，服药、注射处置前、后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法)

2、备药前要检查药品质量、水剂、片剂注意有无变质，安瓿、针剂有无裂痕。有效期

3、

4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒麻、精神性药物时，要经过反复

5、

(三) 输血查对制度

1、

2、查输血卡上供血者姓名，血型、血瓶号与血瓶上标签是否相符，配血报告有无凝集。

3、

4、输血前配血报告必须经两人核对无误后方可执行。输血时需注意观察，保证安全。

5、输血完毕，应保留血瓶，以备必要时检验。

(四) 饮食查对制度

47

1、每日查对医嘱后，按饮食单核对病

2、

3、开饭时，在病号床前再查对一次。

(五) 供应室查对制度

1、

2、

3、发器械包时，查对数量、质量，清洁处理情况。

八、交接班制度

1、病房护理人员实行三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病人

2、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室，阅读交班报告及医嘱本。在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。

3、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。必须写好交班报告及各项文字记录单，处理好用过的物品。日班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于

4、交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，

5、交班报告应由主班护理人员书写，要求字迹整齐、清晰、简明扼要、有连贯性，运用医学术语，如进修护士或实习护士填写交班本时，带教护理人员或护士长要负责修改并签名。

6、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。要求做到交班本上要写清、口头要讲清、病人床头要看清，如交待不清不得下班。

7、

(1) 病人总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、重危病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理，病情变化及思想情绪波动的病人均应详细交班。

(2) 医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。

(3) 查看昏迷、瘫痪等危重病人有无褥疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。

(4) 常备、贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，交接班者均应签全名。

(5) 交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。

九、事故、差错、缺陷登记和报告制度

48

1、各科室建立事故、差错登记本，由本人及时登记发生事故差错的经过、原因、后果。

2、发生事故差错时，要积极采取抢救措施，以减少和消除由于事故差错造成的不良后

3、发生事故差错时，责任者要立即向护士长报告。护士长在24小时内口头或电话报护理部，重大事故要立即报告护理部、科主任。事故差错责任者，应在3天内提交书面检查材料。

4、发生事故差错的有关各种记录、化验及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不

5、事故差错发生后，按性质、情节轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提

6、发生差错事故的单位和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻

7、为弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收本人参加，允许个人发表

8、护理部应定期组织护士长分析事故差错发生的原因，并提出防范措施。

十、

1、护理文书包括医嘱簿、医嘱单、体温单、治疗单、特别记录单、出入量记录单、饮

2、文件记录要用钢笔、铅笔、红笔、篮笔按规定要求填写，文字简练，运用医学术语，

3、

4、护理文件、表格要按卫生厅统一规定的项目书写。

十一、病案管理制度

1、病员住院期间，病案由值班护士管理，执行保护性医疗制度，外来人员和病员家属

2、病员转科、出院、死亡，值班护理人员要按规定排列顺序整理病案，分别送往转入科室和住院处。

住院期间病案排列：出院后病案排列：体温记录单(逆序)住院病案首页(封面)

医嘱单(逆序)出院记录单(顺序)

住院病历(顺序)入院记录(顺序)

入院记录(顺序)住院病历(顺序)

病程记录(顺序)病程记录(顺序)

49 会诊记录(逆序)会诊记录(顺序)

手术记录手术记录(顺序)

麻醉记录麻醉记录(顺序)

特殊治疗单(逆序)特殊治疗单

化验粘贴单化验粘贴单(逆序)

X线检查记录 护理病历(顺序)

特殊检查单X线检查记录出院记录单特殊检查记录

住院病案首页(封面) 医嘱单(顺序)

门诊病历体温单(顺序)护理病历(顺序)门诊病历十

二、治疗室工作制度

1、

2、保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理。每天消毒一次，除工作人员及治疗

3、器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接

4、

5、

6、各类器械用具，每周大消毒一次，无菌持物钳浸泡液每周更换二次，接触病人粘膜

7、

8、无菌物品须注明灭菌日期，超过

19、

10、

十三、注射、输液室工作制度

1、严格执行查对制度，做到操作细致，注射部位准确；

2、对病人应讲文明、讲礼貌，态度热情，说话和气，上班坚守工作岗位；

3、各种注射应按处方及医嘱执行，注射前详细询问病人的过敏史，凡需要做过敏试验的药物，必须按规定在注射前做好过敏试验；

4、密切观察注射后的情况，发生注射反应或意外，应及时处置，并报告主管医师；

50

推荐第5篇：医院工作制度与人员岗位职责

医院工作制度与人员岗位职责

医院工作制度与人员岗位职责门诊例会：由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人

参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人

就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作，医院工作制度与人员岗位职责。

8.晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内

召开，进行交接-班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在

的主要问题，布置当日工作。

9.住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。院每季一次，

科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，相互沟通，增进了解

和信任，改进工作。

10.医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科

(室)主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协

调的意见与措施。

三、请示报告制度(82-3)

凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：

1.严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救

的病员时;

2.凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术

和自制药品首次临床应用时;

3.紧急手术而病员的单位领导和家属不在时;

4.发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品

变质时;

5.收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时;

6.购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时;

7.增补、修改医院规章制度、技术操作常规时;

8.工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时;

9.参加院外进修学习，接受来院进修人员等。

10.国内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动。

四、院总值班制度(82-4)

1.院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、

行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收重要文件，承接

未办事项。负责检查夜间各岗位工作人员的工作情况。

2.三级医院及二级甲等医院根据医疗(救治危重病人)工作量需要，可在夜间及

节假日增设医疗总值班，由医疗管理职能部门及临床、医技科室负责人员参加。

3.总值班应掌握全院重患情况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗监护情况，

协调处理有关会诊抢救问题，掌握外转病人的情况，了解转诊原因，根据规定

做出决定，做好记录，交-班时报医疗管理部门和业务副院长。

4.医院要确定总值班人员的职责与权限，做好值班记录，认真交接-班，不得擅自

离开岗位。

五、卫生工作制度(82-5)

1.把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，

每年至少开会四次，管理制度《医院工作制度与人员岗位职责》。

2.为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人

群的身体健康素质

3.要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“

五、四”制，认真执

行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。

4.坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞

突击卫生运动。

5.认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。

6.有计划地植草、种树，美化环境。

7.认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”(废水、废气、废渣)进行

无害化处理。

六、病历管理制度(82-6)

1.医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》

《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任

何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

2.医院必须设置专门部门或者配备专(兼)职人员，负责全院病案(门诊、急诊、

住院)的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院

患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。

3.对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久

性的编号。

4.医院要求医师按照《病历书写基本规范(试行)》的规定书写病历，并加强病

历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人

安全管理持续改进提供支持。

5.病员出院(死亡)时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出

院(死亡)后24 至72 小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，

不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录

入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。

6.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何

机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，

应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、

医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理

部门核准，可以摘录病史，

7.有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印

服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理

规定》等法规的规定。

8.本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的

病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

9.住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15 年，住院病历至少保存30

年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。

10.二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于

1：50;专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1：300。

七、医疗统计制度(82-7)

1.医院必须建立和健全登记、统计制度。

2.各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。

2.1 临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流

动日报。

2.2 门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。

2.3 医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。

3.医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周

转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理

诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及

医技科室工作数量、质量等。

4.医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问

题，改进工作。

推荐第6篇：医院工作制度与人员岗位职责

医院工作制度与人员岗位职责

鹤欧医筹备工作领导小组编审

汇编

鹤 岗 欧 亚 泌 尿 医 院

2011年6月

目录

第一章、行政管理制度

1、会议制度……………………………1

2、医院总值班制度……………………2

3、劳动纪律、职业纪律规定…………3

4、员工考勤管理制度…………………4

5、员工请、休假制度…………………5

6、请示报告制度………………………6

7、安全防火防盗制度…………………6

8、卫生工作制度………………………7

9、车辆管理使用制度…………………7、食堂管理制度…………………… 8 第二章、医疗管理制度

1、病历管理制度………………………9

2、医疗统计制度………………………9

3、入、出院工作制度…………………10

4、挂号工作制度…………………… 10

5、医院职工培训制度……………… 11

6、消防与安全管理制度…………… 11

7、投诉处理管理制度……………… 12

8、患者知情同意告知制度………… 1

29、急诊工作制度…………………… 13

10、抢救室工作制度…………………1

311、急诊观察室制度…………………14

12、门诊工作制度……………………1

413、处方制度…………………………1

514、病历书写制度……………………16

15、查房制度…………………………17

16、医嘱制度…………………………17

17、医疗质量管理制度………………18

18、医院感染管理制度………………19

19、查对制度…………………………20 20、会诊制度…………………………21

21、转院、转科制度…………………

2122、病例讨论制度……………………22

23、值班、交接班制度………………2

324、手术室管理工作制度……………24

附、围手术期管理

25、麻醉科工作制度…………………26

附：麻醉恢复室管理

26、重大医疗过失行为和医疗事故

报告制度…………………………27

27、医疗技术管理制度………………27

28、临床检验危急值报告制度………28

29、检验标本采集、运送制度………28 30、患者评估管理制度………………29

31、手术（有创操作分级管理制度…29

32、主诊医师负责制度………………30

33、首诊负责制………………………30

34、急危重病人抢救及报告制度……31

35、住院病历环节质量与时限

基本要求 ………………………31

36、预防保健科工作制度……………33

37、中医科工作制度…………………33 第三章、护理管理制度

1.护理部工作制度……………………34 2.病房管理制度………………………35 （1）.病房工作人员守则（2）.患者入院须知（3）.病房管理要求

3.早会制度……………………………37 附.病房早交班时间要求

4.交接班制度…………………………37 附：排班原则及要求

5.夜班督导工作制度…………………386.执行医嘱制度………………………38

10

7.分级护理制度………………………39 (1).特级护理(2)．一级护理(3)．二级护理(4)．三级护理附：死亡病员料理事项

8.护理会诊………………………… 40 9.病房药品管理制度……………… 4010.病房消毒隔离制度………………41 11.病房安全制度……………………4212.注射室工作制度…………………42 13.治疗室工作制度…………………42 14.换药室工作制度…………………43 15.患者入院、出院工作制度………4316.物资、器材管理制度……………4417.病人外出检查制度………………44 18.护理查房制度……………………4519.护理查对制度……………………46 20.护理人员技能定期评估制度……4721.护理人员继续教育制度…………4722.护理应急管理预案………………48 22-1.患者紧急状态时的护理应急程序(1).患者突然发生病情变化时的应急程序(2).患者突然发生猝死时的应急程序(3).患者有自杀倾向时的应急程序(4).患者自杀后的应急程序(5).患者坠床/摔倒时的应急程序(6).患者外出（或不归）时的应急程序(7).患者发生输血反应时的应急序(8).患者发生输液反应时的应急程序(9).患者发生静脉空气栓塞时的应程序(10).输液过程中出现肺水肿时的应程序(11).患者发生化疗药外渗时的应急序(12).患者发生误吸时的应急程序 (13).患者发生躁动时的应急程序

(14).患者发生精神症状时的应急程序(15).住院患者发生消化道大出血时的应急程

序

(16).病房发现传染病患者时的应急

程序

(17).病房发现确诊或疑似 SARS 患者时的应

急程序

22-2.意外事故紧急状态时的护理应急程序(1).停水和突然停水的应急程序(2).泛水的应急程序

(3).停电和突然停电的应急程序(4).失窃的应急程序(5).遭遇暴徒的应急程序(6).火灾的应急程序(7).地震的应急程序

(8).化学药剂泄漏的应急程序(9).有毒气体泄漏的应急程序23.护理差错、事故登记报告制度…5324.护理文书书写基本规范与

质量监管制度……………………53 25.特殊科室管理制度………………56（1）.手术室护理管理制度（2）.供应室护理管理制度

（3）.血液净化科（室）护理管理制度（4）.急诊科护理管理制度（5）.病区监护室护理管理制度（6）.介入（导管）室护理管理制度26.手部卫生规范与质量监管制度…64 第四章、医院感染管理制度

1.医院感染管理制度………………65 2.医院感染监测管理制度…………66 3.医院感染的消毒隔离制度………66 4.消毒药械管理制度………………67 5.一次性使用无菌医疗用品管理制 度……………………………………676.医疗废物管理制度………………687.医院感染的分级防护管理制度…688.预防重点部位医院感染的制度…69(1).呼吸机相关性肺炎

(2).血管内导管所致血行感染(3).留置导尿管所致尿路感染(4).手术部位感染

(5).血液净化（逶析）相关感染9.医院感染管理委员会的职责……7110.医院感染管理部门、分管部门及 医院感染管理专（兼）职人员 主要职责…………………………71 第五章、药剂管理制度1.医疗机构药事管理委员会工作 制度………………………………722.临床用药管理制度………………733.药剂科工作制度…………………74 4.调剂室工作制度…………………74 5.静脉用药调配中心（室）工作 制度………………………………756.临床药师工作制度………………75 7.药房值班工作制度………………76 8.药库工作制度……………………76 9.药品采购工作制度………………7710.药品验收和保管制度………… 7711.药品质量监控制度…………… 78 12.住院病人自备药品制度……… 7813.麻醉药品、一类精神药品管理 制度…………………………………79 14.第二类精神药品管理规定………80第六章、医技科室工作制度

1.检验科工作制度………………… 81 2.输血科/血库工作制度…………… 823.临床实验（检验、病理）标本采集、储存、运送制度……………………834.医学影像科（室）工作制度………835.特殊检查室工作制度…………… 84 6.理疗科工作制度………………… 84 第七章、人员岗位职责

1.院长岗位职责……………………85 2.办公室主任职责…………………85

3.医务科科长职责…………………86 4.预防保健科科长职责……………865.病案管理员职责…………………86 6.医疗统计人员职责………………87 7.临床科主任职责…………………87 8.临床主任医师职责………………87 9.临床主治医师职责……………… 8810.临床住院医师（士）职责………8811.门诊部主任职责…………………89 12.麻醉科主任职责…………………89 13.麻醉科医师职责…………………90 14.医学影像/放射科主任职责…… 9015.放射科医师职责…………………91 16.理疗科主任职责…………………91 17.理疗科医师职责…………………91 18.总务科科长职责…………………92 19.护理部主任职责…………………92 20.护师（士）职责…………………93 21.门诊护士长职责…………………93 22.门诊护士工作职责………………93 23.科护士长职责……………………94 24.病区/病房护士长职责………… 94 25.病房护士职责……………………95 26.手术室护士长职责………………95 27.手术室护士职责…………………96 28.供应室护士职责…………………96 29.重症监护室职责…………………96 30.血液净化室（科）护士职责……97 31.介入导管室护士职责……………97 32.护理员职责………………………97 33.病房卫生院职责…………………98 34.检验科主任职责…………………98 35.检验师职责………………………98 36.药剂科主任职责…………………99 37.药剂师（中药师）职责…………99

推荐第7篇：医院检验科工作制度和岗位职责

璧山仁康医院检验科工作制度和岗位职责

项 目bsrkyy-jyk 编号：2015-0001 日期： 2015年 1月 1日 版本：第一版，第0次修订 第1页，共28页

仁康医院检验科

工作制度和岗位职责

【检验科工作制度】

1.热爱党，热爱中国，坚持四项基本原则，全心全意为人民服务。遵守劳动纪律、上班不迟到，不早退，严守岗位，不脱岗、串岗，不在实验室里接待客人,上班不干私活，不打闹嬉笑。

2.努力学习政治，刻苦钻研业务，坚持以病人为中心，对病人如亲人，态度和蔼，有问必答。讲究医德，礼貌待客（病人），语言文明，耐心解释，工作积极认真，一丝不苟，做到报告及时准确。

3.收集标本时，严格查对，标本不合要求时，应重新采集，对不能立即检验的标本要妥善保管，常规检验即到即检并及时发出报告，急诊检验标本随时检验，随时发出报告。

4.要认真核对检验结果，认真填写报告单，作好结果登记，签名发出报告，急诊标本更应认真核对，发现检验结果与临床不符或有疑问时，主动与临床科室联系，重新检验，发现特殊阳性结果，应主动报告，院外报告应由科主任签字。

5.检验标本在发出报告后应保留24h，常规标本及用具立即消毒，被污染的器皿，应高压灭菌后方可洗涤，对可疑和病原微生物的标本应经消毒后送指定地点焚烧，防止交叉感染。6.保证检验质量，每1～2周检查一次标准曲线，检查一次试剂质量，并核对仪器灵敏度，发现问题，随时解决。

7.建立实验室内质量控制制度，积极参加室间质评活动，以保证检验质量。

8.菌种、毒种、剧毒试剂，易燃、易爆、强酸、强碱及贵重仪器应指定专人保管。9.严格执行规章制度，及时做好各项检验结果记录，尽职尽责，自觉抵制不良之风。

10.识大体，顾大局，关心集体，团结友爱，不背后议论，搬弄是非。

11.讲究文明礼貌、积极参加爱国卫生运动，美化环境，保持医院科室整洁，安静、美观。

【科主任对行政业务管理办法】 【科主任对行政业务管理办法】

1.每周主持召开科务会议一次，掌握本周情况，安排下周工作，布置各项任务。2.及时处理好行政管理和业务工作，不拖拉、不积压。

3.日常工作中，随时解决疑难问题，并指导各组室的各项工作顺利开展。

4.每周组织质量监督员对各组室工作质量（包括报告结果，登记情况，质量控制等）检查一次，发现问题及时纠正。

5.每月检查各种制度执行情况一次，并对科室工作进行小结，对医疗差错和好人好事进行批评表扬，总结经验教训。

6.每月召开核心小组会议（主任，专业组长参加）一次，研究讨论解决科内重大问题（如奖惩办法，科研教学等问题）。

7.每季度召开科内质量管理与持续改进会议一次，对存在问题及时整改。

8.为开展科研，新技术，新方法，新项目的应用，做好组织领导的信息收集工作。9.做好全科人员政治思想工作，搞好团结，完成任务。

10.每月一次以专访形式与门诊部和临床各科联系，加强沟通，联系协作，互相支持，共同提高。

11．每六个月应召开一次与临床科室的联席工作会议征求意见或处理问题。

12.关心和加强对门诊化验室的领导，每周到门诊检查工作二次，发现问题帮助解决。

【考勤考核制度】 【考勤考核制度】

1.自觉遵守劳动纪律，坚守岗位，以专业组长考核为主，要有严格记录。2.做到不迟到不早退，按时上下班。

3.病假要有保健科病假证明，及时交科室作好工作安排及考勤记录。

4.事假三天以内由科室批准，三天以上由人事部门批准，未经批准，擅自离开岗位的作旷工处理。

5.探亲假，工作休息假由本人申请，经科室及专业组批准后安排好工作方可离开。6.值班补休按科室规定执行。

7.婚、丧、产假按规定天数（加上往返路程假计数）执行。

8.各室技术人员每半年进行一次技术考核，每次考核成绩给予归档参考。9.日常工作中保质保量，不出差错事故者，年终评比中给予一定加奖。

【政治学习制度】 【政治学习制度】

1.全科人员认真学习医院规定的各项政治学习内容和规定。2.做到不迟到不早退，有事必须请假批准。

3.集中思想学好文件，报告时注意听讲，讨论时勇跃发言。

4.通过学习，提高思想觉悟，理论联系实际，积极做好各项工作。5.对所发的学习文件材料，要妥善保管。

【值班职责及交接班制度】 【值班职责及交接班制度】

1.值班严守岗位，不得擅自离开，没办好交班手续不得下班。

2.值班时及时处理各种急诊项目或病房联系的临时特殊项目，保质保量。3.如遇疑难或其它无法解决的问题，可找专业组长或科主任解决。 4.值班时随时注意各室门窗关锁和电源关闭情况，注意安全保卫工作。 5.无特殊情况，当班的工作在本班内完成。

6.值班者要注意血库冰箱运行情况，严格执行用血规定。7.做好交班纪录，交班时交待明确。

8.当班内发现新问题或各科临时联系的意见等要及时报科主任处理。

【检验质量管理制度】 【检验质量管理制度】

1.科主任参加医院质量管理委员会，科室成立质量管理小组，负责全科质量管理和督促检查。

组长： 成员：

2.积极参加省临床检验中心的室间质控和室间质评活动，认真细心地按时做好每次质控，如期寄出报告。目前参加的有生化、细菌、临检、免疫质控。

3.每次接到质控评判后，要检查对照、总结优缺点，找出问题，及时改进。对室内质控要每天坚持，成为一项恒定的检测系统。如期画好室内质控图和填写各种表格，及时发现失控和漂移现象。

4.质控的结果，一定要达到相应的等级标准。对失控的项目，要及时分析失控原因，限期攻关达标。

生化≤120 细菌 不缺项≥12 临检 WBC＜2 免疫DI＜1.0

5.严格遵守操作规程，加强“三基”训练，认真填写检验结果，书写清晰准确、签上全名，登记后发出报告，对拒收要写明原因，原单退回，重新取标检验。

6.一般当天标本当天完成，不能当天完成的标本要保存妥善，以免变质，血液标本要离心后吸出血清贮存于冰箱中，以免溶血。

7.对反馈回来的信息要及时复查，寻找原因，吸取教训，对推委责任，造成误诊等后果的要追究责任。

8.结合医院季度质量检查的同时，对各专业组的工作质量进行检查。特别是对影响质量的各种因素，如人员操作规范化、仪器的完好率、精密度、敏感性、试剂的质量、方法学的评价以及系统误差以外的偶然误差因素进行检查，及时解决存在的问题。

9．血库工作人员要严格执行血库的工作制度，做到“三查六对”、严格把好血液质量，血型鉴定，交叉配血等质量关，坚决杜绝输血事故的发生。

10.提高检验人员的思想素质和技术水平，是提高检验工作质量的根本保证，为此，要有计划的实施各类人员的培养计划，加强技术考核，“三基”考核，作为晋升的重要依据之一。

科室主任对各专业组（室）质量进行定期检查，发现问题，尽快解决。

【防止院内感染制度】 【防止院内感染制度】

1.工作室、操作台每日消毒一次，有感染时随时消毒。

2.要做到一人一针一管一带一用一消毒。

3.对肝炎或疑为肝炎病人抽血时应与一般病人分开，抽血后的用品要先浸泡消毒后再送指定地点处理。

4.隔离衣不能穿出实验室外，并严格的清洗消毒。

5.剩余标本应消毒送指定地点处理或焚烧。

6.检验申请单应保持清洁，避免与标本直接接触，报告单经消毒后方能发出。

7.抽血后病人使用的止血棉球不能随地乱扔，要置于带有生物危险标志的污物桶内。

8.实验室每天紫外线照射30分钟，有登记，二周用95%酒精擦拭灯管一次，每委度对紫外线灯测定照射强度，低于70uw应停止使用，有登记。

9.凡传染或感染病人都要采取隔离消毒措施，防止交叉感染，肝炎和疑为肝炎的标本与一般病人标本分开处置。

【差错事故防范措施及登记制度】 【差错事故防范措施及登记制度】

1.树立“以病人为中心”的服务意识，利用科周会向全科同志进行安全教育，增强工作责任心。

2.所有标本要进行核对：对姓名、对标签号、对科别、对床号、对住院号。查看标本是否符合检验要求。

3.对实习生、进修生和新来工作人员进行岗前培训，了解标本收取的注意事项。

4.对疑难的检验结果发出前应与临床科室取得联系，与临床沟通得到认可后方可发出，否则应查明原因并重新检验。

5.认真审核每张报告单，注意有无涂改、做错和漏做现象。

6.对急诊报告应在2小时内发出报告并注明收到标本和发出报告的时间，且有接收报告者签名。

7．严格按操作规程操作，将事故隐患控制在最地低限度，否则一切后果及责任由其本人负责。

8.发生差错事故时应在当天将登记报表上报医务办。

9.一般差错和医疗纠纷应积极妥善处理，并严格教育当事人和全科室同志吸取教训，引以为戒，在三天内报告医务办。

10.严重差错和医疗事故必须在发生的当天上报医务办，并及时做好处理工作，对当事人应填写书面材料、汇报事实经过，表明本人的态度及整改措施，并在科室会议上讨论，做好讨论记录。

11.所有的医疗纠纷，差错、事故均应认真登记，讨论，不借故包庇、隐瞒、弄虚作假，采取大事化小、小事化了的做法。

12.差错事故的定性，处罚措施应及时通报当事人和全科同志并做好记录。

【急诊检验制度】 【急诊检验制度】

1.急诊病人检查应认真、及时、反馈数据准确、迅速。对拖延离岗、失职的检验人员，要追究责任并严肃处理。

2.凡在工作日上班时间受理的急症标本，即时插入批量标本中检验，得出结果后及时发出报告。

3.中班、夜班，节假日，收取的急诊单或急诊标本要及时处理，一般情况应在2小时内发出报告，并同时将结果登记入检验登记本中，对需要急诊保存待检的标本，要立即予以妥善处理，并做好登记、转交班接班人。

4.住院病人的急诊检验完成后，立即电话通知临床医师或值班护士，并留有电话记录备查。5.完成急诊项目检验后，如有其他项目待查，在登记及电话通知送检科室后，应妥善保管好标本及检验单申请，并转交相关检验人员。

6.送检标本检验结果有明显异常与诊断不符或有其它疑点时，应予复查并及时与临床医生联系。

7.有明确的检验项目。

8.有24小时急诊值班的排班表。

9.各科临床医生根据病情实际需要，填写急诊检验单，可用电话通知检验科值班人员，血、尿、脑脊液由护理人员或临床医生送到检验科。

10.各项检验结果应用电话向临床医生立即报告，并在化验单上记下电话报告时间，报告单可随其它病房化验单一同送到病房。

11．急诊检验项目：

常规：血常规、大便常规，隐血，小便常规，各类穿刺液常规，涂片检查。

生化：血和尿淀粉酶、钾、钠、氯、钙、胆红素、糖、尿素、血气分析、心肌梗塞相关项目； ☆对于特殊需要，应急时与科主任联系。

【教育培训制度】 【教育培训制度】

1.各专业组固定与轮转相结合，副主任技师以上相对固定，主管技师及技师应根据工作需要进行轮转或调整，熟悉掌握该组的专业知识和技术操作，避免过勤的轮转，而形成临时的观念。

2．主管技师以上的高年资人员以参加各种专业学习班，参观性学习，专题讲座班，结合自学国内外“三新”知识，并担负本科室低年资人员、进修生、实习生的带教工作，参加本科举办的各种学习活动，参加应邀外单位的会诊讲学和本科室及合作科室的科研工作。

3．主管以上人员每年在省级以上杂志1～2论文，参与本专业开展“三新”工作1～2项，并制定出个人规划，要求在五年内达到上一级职称条件。

4.技师以下人员在轮转实践中提高，并派出进修、参加各种专业学习班，学术报告会。在上一级技术人员的带领下，练好“三基”本领，参加对实习进修人员的带教工作，参加本专业的“三新”和科研工作，制定个人五年培训计划，在现职任期内（五年）达到上级职称的条件。

5.对各级技术人员每年进行一次考核，评分后存入技术档案，生化、细菌、临检、免疫及凝血均参加卫生部和省临检中心的质量控制活动，其评判结果列入参加人员的考核内容之一。

6.每年派2～3人参加夜大或函授的学习，2～5人参加各种学术活动或专业学习班，学以致用，不断改进方法学，开展新项目，应用新技术。

7.坚持由科内举办业余成人检验班或给大中专实习生及进修生带教，并安排各种辅导讲座，使双方均得到提高。

8.鼓励技术人员参加各类外语提高班，自学外语，不断提高外语水平，并利用业余时间聘请外语教师组织大家学习外语。

9.不断总结工作经验，撰写论文，交流经验，互补长短，共同提高。

【检验报告单审核签发制度】 【检验报告单审核签发制度】

1.住院部标本每天早晨由检验科清洗工人到病房收取，所收标本检验科统一分检后进行检测。工作人员在收取标本时，必须认真核对，不合格标本应拒收处理或与临床科室联系。

2.门诊标本由本科人员统一抽取后由专人送检。11：30点前抽取的日常标本下午按时发出，11：30点后抽取的标本应作妥善处理。

3.各室对分检的标本进行编号，并认真核对患者的姓名、性别、年龄、检验单联号，并通过患者的门诊号/住院号核对患者的检验项目及收费情况，发现不符者及时与临床或门诊联系解决。

4.各室的检验标本由专人负责检验，操作者过程严格按照SOP文件及院检验规章制度等进行。检验报告由检验者审核后签名。

5.检验后的标本由核对者或上一级人员进行核查，并对结果进行审核，确认准确无误后签名，由检验人员分检后发送。

6.各室检验报告单需填写准确，字迹清楚并签名盖章后，分类发出，实习进修人员在老师指导下工作，报告单需经带教老师审核后同时签发。

【治安保卫制度】 【治安保卫制度】

1.严格遵守院规及治安保卫制度，定期检查督促，每月检查一次执行情况。2.药品器械专人保管领发，经常检查整理清点，防止丢失。 3.剧毒药品专柜保存，由科主任（二人）共同管理。

4.各种电源性器械（烘箱、烤箱、电炉等）做到使用中注意温度，每天上下班要检查电路和切断电源。

5.易燃、易爆物品要专柜妥善保管（远离火源），防止失火。6.上下班及值班人员离开实验室时要随时锁门，防止偷盗。 7.做好保密工作，实验室内部文件未经许可不得外借，不泄密。 8.各组下班前关好门窗，关好电源，电灯，电炉，电扇，空调。 9.注意防火，值班室及有关组室要备有灭火器。

10.值班人员要注意科室安全保卫工作，发现可疑动向，立即向总值班报告。11.配合保卫科，做好每次三防检查工作，及时反映问题，防患于未然。 12.每月或节日检查治安保卫情况一次。

【检验报告单归口发放制度】 【检验报告单归口发放制度】

1.检验报告单是临床科室及患者对疾病诊断及治疗的重要参考依据，也是病人知情权的一种体现。

2.检验报告单应严格执行医院的有关规定，发出的报告单经消毒后再分检；电脑打印报告可直接发放。

3.住院部的检验报告单由各室检验人员按科别分装到各科送检袋中，由专人送到病房各科室，并由病房工作人员核实签收；门诊病人的检验报告单统一由检验科派专人分送，并在门诊的固定窗口有专人签收发放，出现问题及时联系进行处理。

4.报告单应及时发送到临床科室，并与临床核对无误签收后方可离开，发现送错者即视为差错，造成不良后果者，医院将追究相关人员的责任。

★ 本制度由医务科制定，检验科执行。

【试剂管理制度】 【试剂管理制度】

1.各专业实验室应根据各自的工作需要，每月申报所购商品化试剂原料，并应做到及时盘存清点，库存有数。

2.所有试剂的申请，进货一律由科室统一管理，做到来源渠道正规，货物正宗，有批准文号。

3.各专业实验室应对试剂库存定期检查，不得使用过期变质的试剂。

4.自配试剂须以严格校正后方可使用。

5.试剂的保存应严格按照要求存放，以保证有效期内能有效地使用，杜绝浪费现象。

6.试剂外借一律经科主任同意方可执行。

7.剧毒试剂必须由科主任和科室试剂管理员负责专柜保存，监督使用，使用完毕及时放回保存柜中，并做好登记。

8.易燃，易爆试剂应分开专柜存放，远离火源和电源。

【检验中心试剂请购、审批、验收、贮存、入帐程序】 【检验中心试剂请购、审批、验收、贮存、入帐程序】 1.试剂请购

各实验室根据需要填写请购单，交实验室主任鉴定。国产试剂一周，进口试剂一月前提出请购。部分与仪器配套的试剂视公司供货周期而定，每月一次请购。新品牌的试剂填写《分承包方评审表》及《合格分承包方年审表》，并提交有关供应商的各种证件。 2.审批

每月25日前各实验室填写试剂请购单后交科主任审核签字后报医院主管部门由采购人员与供应商联系后进货。 3.验收与登记

实验室试剂管理员接到主管部门的通知后，根据供应商提供的试剂及清单核对数量、品种、品牌、包装等共同进行验收，再由各实验室负责人签名领用，领用试剂须记录在各室设立的登记本上。 4.贮存

冷藏试剂按分类存放在各室的冷藏柜中，合理控制冷柜温度，每天记录温度一次。 5.入帐

每月25日前各实验室将本月所领用的试剂的请购单、发票签字后交×××统一入帐。发票经科主任签字后上交主管部门处理。

【室内质控的若干规定】 【室内质控的若干规定】

室内质控是获得可靠检验结果的前提，也是实验室全面质量管理的主要内容。健全的室内质量体系可以增加签发实验报告的把握度，而且在今后随时可能发生的医疗纠纷中，增加了对自己十分有利的证据。根据实验室标准化管理的要求，现就室内质控的有关问题作如下规定，请各实验室参照执行。

1．各专业实验室应创造条件开展室内质控。生化检验，血液细胞计数（包括三分类，五分类），尿化学，凝血因子检查，乙肝三对定量（可单项）等应每天做室内质控。生化检验待条件成熟时做双水平。ACS、DPC、化学发光、特定蛋白、流式细胞、放免、细菌鉴定和药敏及核酸扩增等检查项目，由于试剂成本及质控品因素，可以不每天测定质控，但必须建立质控体系，在更换试剂批号或校准后进行质控。其余项目不论仪器或手工均应积极争取，根据自身特点，开展室内质控。 2．室内质控数据的处理：

所有开展质控的项目，不论每日做还是需要时做，均应划出制控图，有条件的把数据输入质控管理软件。质控管理软件包括定性（半定量），定值，Westgard单水平，Westgard双水平质控，各实验室可按自身质控特点选用。 3．室内质控数据的管理： (1) 统计：每月末，应对当月所有的质控数据进行汇总和统计处理，并做本月室内质控评价。 (2) 保存：每月5日前将前一月的质控图打印，并存盘。

(3) 上报：每月5日前将前一月的质控图分析、评价后由实验室主任签字后上报科室存档 4．失控处理及失控报告单：

遇到失控，应按失控原因分析步骤进行分析，并采取相应措施予以纠正。失控后必须填写失控报告单，失控报告单设置在质控管理软件中，可按预先设置的有关步骤处理失控并填写。 5.质控日记：每日与质控有关的内容要求记录在本人的工作日记中，可供回顾性分析。 6．监督：科室内审小组和科主任将不定期在电脑中抽查室内质控开展执行情况。对未严格执行者按科室有关规定进行批评及经济扣罚。并记录在业务考评内容中，作为各组评审时的材料。

【关于不合格标本的拒检制度】 【关于不合格标本的拒检制度】

病人标本的正确采集是保证检验质量的前提，也是开展全面质量管理的重要环节，为了保证检验质量，特制订不合格标本的拒检制度。 1.不合格病人标本的拒检范围： (1) 未正确使用抗凝剂的标本。

(2) 严重溶血及严重脂血并影响检测结果的血标本。 (3) 血量不足于检验需要量的标本。 (4) 需要空腹抽血而未空腹的标本。 (5) 需要特殊处理而没有做到的血标本。 (6) 需防腐处理而未加防腐剂的尿标本。 (7) 24小时尿无注明尿量的标本。 (8) 未做到无菌处理的各种培养标本。

(9) 标本的病人姓名、年龄、性别、住院号、床号、及检验联号等不相符者。 (10) 采集的标本将严重影响检验结果者。 (11) 厌养培养标本不符合厌养要求者。 2.拒检程序

(1) 对拒检的不合格标本应做好拒收记录。

(2) 填写不合格标本处置单，并随同申请单送达申请科室。 (3) 必要时电话通知相关科室医生或护士。

【标本管理制度】 【标本管理制度】 1.标本签收

严格对各样本的查对和双签制度,病房样本及时进行验收和核查, 不符合要求的样本一律退回,并有书面记录。每天早上送检的样本, 由×××负责验收核对,自采标本和其他时间送检的样本由各实验室负责验收。 2.验证

样本在进行编号(或贴条码)离心前,工作人员应再次认真查对姓名、联号、住院号、病区床号、项目等，对不符合要求者应作好记录,并及时通知采样科室重新采集,以免延误病人的检测结果报告,对书写不清楚的申请单,当事者要及时与科室联系(电话),核对受检者姓名、住院号、性别、年龄、病区、床号和检验项目等。 3.转送

在查对过程中一旦发现有其他实验室(本院或兄弟医院 ,包括病理科)或本科各实验室的样本,要及时转送(可电话通知)有关实验室( 尤其是争论急诊项目)，切勿延搁样本,延误检测,影响检验结果和报告时间,对人为造成的样本遗失、漏检和由于延误检测违反承诺限时报告而引起病人纠纷和投诉者, 将追究当事人和实验室责任。

4.外检标本

外单位送检的样本,一律由×××同志登记后再转交各实验室检测,报告结果交×××同志转发。

5.标本放置

各实验室在工作中如发现有需转送到其他实验室的样本,须统一放置在固定位置并有明显标志的样本盒中,以便其他实验室的同志收取，转送或取样本时要办理交接手续，并作好记录。 6.多张检验单标本

凡有两张以上的检验申请单(包括其他实验室或外送兄弟医院实验室以及本科不同实验室的检测项目)原则上要分管标识,随检验申请单分别放置于样本盒中,对采样困难者要主动跟踪样本,并作详细记录以免漏检,分清责任。 7.特殊标本处理

对暂不检测的项目和超规定时间的样本,要随时登记和交班,以免漏检、遗失和延误检验,对没有登记的实验室和当事者,一旦发现有样本的差错发生,一律追究责任对人，特殊样本或特殊病人的样本,实行“首接”负责制, 所谓特殊样本是指难于采集的样本,非常规开展的检测样本如Ⅳ胶原、ICA、IAA、GAD、17-羟、17-酮、VMA, 骨髓样本,特殊的细菌样本等以及特殊病人的样本一律实行“首接”负责制,首接标本人(包括进修生和实习生,违者根据实际情况分别追查当事或人带教老师责任)要尽其责任,不得以任何借口推托,保证标本正确保管和及时转送到有关实验室或有关人员,同时作好交班记录和双签名。

【临床检验的应急措施】 【临床检验的应急措施】

及时准确检验是检验结果有效性的重要保证，随着全自动仪器的应用和检验项目的不断增加，影响检验结果的及时性也随之增加。为了保证检验结果的及时有效，更好的为临床诊治服务，避免在意外情况发生时出现的被动局面，特制定应急措施。

1.仪器发生故障时应立即报告医院设备科和相应公司的维修部，争取尽快修复。如不能立即修复者，采用其他检验方法或到兄弟单位在同类仪器上进行检测。 2.试剂不足时应立即到相应供应商处请购或到兄弟单位调剂。 3.水、电等由医院调控，医院应配备相应措施，保证仪器的供电。 4.紧急情况下采取的措施应向科主任报告，并作好记录。

5.各实验室平时应做好仪器的每日、每周、每月、每季的保养保证仪器的正常运行。对试剂应经常盘存，保证最低库存量，做到防微杜渐。

【实习生管理制度】 【实习生管理制度】

1.科室按实习大纲安排实习时间表，如遇特殊情况科室统一安排。

2.实习生必须服从实习单位和科室的直接管理，遵守实习单位的规章制度，参加实习单位的政治、业务学习和有关活动、会议。

3.实习生要注意医德医风修养，文明行医，礼貌待人，主动热情为病人服务。

4.实习生应在带教老师指导下进行学习和工作，实验结果均须指导老师签名后方能发出报告，不得擅自签名发出报告，指导老师应严格把关逐步培养学生独立工作能力。

5.严格请假制度，学生一般情况下不得请事假，节假日按国家法定给予准假，请假一律写请假条，一天内经指导老师同意，科主任批准，报告交×××老师登记，三天内经医教科批准，三天以上经学校批准。

6.实习生必须准时上班，不迟到早退，要有严谨的学风，不得离岗，为了培养学生的应急处理能力，实习生必须每天晚上和星期天帮班。

7.实习生必须爱护实验仪器和公物，科室贵重仪器必须在指导老师具体指导下进行操作。

【科研管理制度】 【科研管理制度】

1．严格遵守医院的各项规章制度，坚持“严谨、求精、勤奋、奉献”为宗旨，积极开展科学研究工作。

2．坚持科研为临床服务的方向，积极开展基础应用研究与临床相结合的有关课题，使科研成果能服务于临床。

3．开展临床特殊检验，运用国内外最新检验技术服务于临床，为科研课题提供实验研究基础。

4．掌握国内外科技动态，积极申报科研课题。

5．获准资助的课题要遵守各项要求进行工作，接受主管部门检查，按计划按年度完成任务。 6．要以科学态度从事研究工作，科学研究要实事求是，不得弄虚作假。

7．认真总结资料，撰写科研论文，对研究结果符合要求者，申请成果鉴定，争取多出成果。 8．加强与国内外合作和学术交流工作，不断提高基础理论、科研能力和业务技术水平。 9．积极配合医疗、科研、开展新的检验技术和进行技术革新，跟踪国内外先进技术水平。

【卫生制度】 【卫生制度】

1.全科整洁卫生工作实行分室包干，责任到室、到人。

2.每天打扫、拖擦地面、地板、擦抹台面；定期擦抹门窗及玻璃、桌、椅，并作好记录。物品放置有序，保持科室整洁。

3.不在实验室吸烟、进食，不乱丢纸屑等。

4.污物桶由责任人每天清理两次。5.注意个人卫生。

6.科内有专人监督，科主任定期检查。

【科主任（副主任）职责】 【科主任（副主任）职责】

1．主任是中心实验室的经营者和管理者，他本人可能是某一专业的专家或学科带头人。在院长的领导下，实行中心主任负责制，负责本中心各专业检验、教学、科研和行政等方面的管理工作；确定中心发展方针，建立质量控制体系， 并定期审核质量体系，使之有效运行。

2．负责专业划分工作，并聘任各专业主管，审查各专业主管的工作计划及实施办法，督促检查各专业主管工作情况及专业实验室经营预决算，按期总结。

3．督促检查全体人员执行各项规章制度和项目(或仪器)操作手册的情况，考查各专业的检验质量(包括室内质控情况及室间质评成绩)。

4．督促全体人员正确使用与保管菌株、剧毒危险品和器材，审签药品及器材的请领与报销，经常检查安全措施及执行情况，防止差错事故。

5．结合临床医疗，制定科研规划，引进国内外新成果、新技术、新方法和开展新项目。 6．督促检查各专业的业务学习、技术培训、继续教育等计划的实施；有计划地安排各级人员积极参与学术交流或专题讨论会。

7．安排外来进修人员、实习生到各专业实验室学习，定期检查进修或实习计划、毕业论文的完成情况。

8．经常深入临床各科室，征询对检验质量的意见和要求，督促各专业主管做出改进措施，满足临床的需求。

9．负责专业人员分工、外出学术交流或进修等任务，督促检查全员考勤考核。

10．督促检查分包检验项目的质量，组织评估分包实验室的能力及开展项目的情况。 副主任协助主任完成科室管理工作。

【科秘书岗位职责】 【科秘书岗位职责】

1.在科主任领导下，负责科秘书、行政事务工作；

2．安排各种会议，做好会议记录，草拟有关文件，工作计划和总结，检查督促计划的组织实施；

3.负责医院文件的登记和处理，呈科主任阅办，做好科室各种文件的申请和递送工作，解释涉及各种抱怨的有关问题，不能处理的及时呈报科主任；

4.作为科室的窗口，接待好病人的来访及咨询，为病人排忧解难；5.完成科室交办的其它任务。

【专业主管职责】 【专业主管职责】

1．专业主管为本专业实验室的学科带头人，在主任领导下，实行专业主管负责制，负责本专业的全面质量管理，科研、教学和部分行政管理工作，按期向主任总结汇报。 2．规划及落实本专业的发展计划及质量方针，制定本专业的质量手册，组

织编写各检验项目的操作手册及仪器的操作手册(包括室内质控措施及要求)，经常检查执行情况，积极参加各级临床检验中心组织的室间质量评价活动。

3．每日检查各检验项目的室内质控措施，分析质控数据，提出纠错办法；审查签发室间质评回报表，分析质评成绩，提出改进措施。

4．掌握特殊检验技术，解决本专业的复杂疑难问题；审签本专业检验报告。

5．经常深入临床科室征询对检验质量的意见，介绍新的检验项目及临床意义，有条件时参加临床疑难病例讨论，主动配合临床医疗工作。

6．负责本专业检验人员的业务学习、继续教育和技术考核等工作。 7．安排本专业范围内进修、实习人员的学习，切实做好带教工作。

8．结合临床医疗，制定本专业的科研计划，并不断引进国内外的新成果、新技术、新方法，开展新项目，提高本专业的技术水平。

9．制定本专业工作计划，按期总结；检查督促检验人员贯彻执行各项规章制度的情况，进行考勤考绩、人员安排；专业主管外出前，应向科主任提出申请，临时指定人员负责代理。

【检验医师职责】 【检验医师职责】

随着检验医学的发展，实验室必须加强与临床医疗科室的联系。参照国外临床病理科体制，设立检验医师(即国外的临床病理医师)岗位。

1．配合主任确定应开设的检验项目，选择最有诊断价值的检验方法，并对所选择的检验项目或方法通过实验做出临床应用价值。

2．在主任的领导下，负责接受临床医师对异常检验结果的咨询，负责检验结果的临床解释，必要时向临床提出诊断和治疗建议。

3．审查室内质量控制数据与室间质评回报结果，审查检验报告单。

4．定期参加临床科室的查房，听取临床科室对检验质量的意见，介绍新的检验项目及其临床意义，参加临床疑难病例讨论会。

5．在主任的领导下，积极参与临床科室和检验科的合作科研，组织相应的专业人员，按期完成临床科研课题中实验检测任务。

6．在主任的安排下，参与部分的临床检验工作。

【主任检验师（副主任检验师）职责】 【主任检验师（副主任检验师）职责】

１.在科主任领导下，指导本科业务技术工作。

２.参加部分检验工作，检查科内的检验质量控制，解决业务上复杂疑难问题。

３.经常深入临床科室，征求对检验工作的意见，参加院内疑难病例会诊及病例讨论。４.负责开展科学研究，配合临床开展检验新技术。

５.担任教学工作，负责研究生、进修生、实习生的业务指导及专题讲座，做好科内各级人员业务培训及知识更新工作。

副主任检验师履行主任检验师职责。

【主管检验师职责】 【主管检验师职责】

１.在正、副科主任领导和正、副主任检验师指导下进行工作。

２.参加日常检验工作，负责分管检验项目的检验质量，搞好质量控制，解决技术上较复杂的问题。指导检验师、检验士的检验工作。

３.参与科研工作，担任教学任务。带教进修、实习人员，协助做好科内各级技术人员的培训、提高工作。

４.开展新技术、新项目，不断提高检验质量。５.做好安全、消毒及卫生工作。

【检验技师职责】 【检验技师职责】

1．在专业主管的领导下，完成各项工作任务，做好工作记录(包括工作量、试剂消耗、仪器使用情况、室内质控情况等)。

2．担负实验前的各项准备工作，收集和采集标本，严格按操作手册规定程序操作，随时核对检验结果，严防差错事故。

3．及时发送报告单；遇到生命紧急值的检验结果应报告检验医师或专业主管，并电话通知临床经治医师；重要标本(如脑脊液、免疫学检测血清等)保留至少1个月，常规标本(生化血清等)至少保留3天。

4．认真做好检测项目的室内质控工作，分析和查找失控原因，提出改进措施；真实、及时地回报室间质评结果。

5．参与科研及技术革新，不断开展新项目，提高专业水平。 6．参与进修实习人员的培训工作。

7．负责贵重仪器的管理，按仪器操作手册进行操作、维护、保养，使分析 仪随时处于良好的状态。

8．做好实验室的安全工作，负责菌种、毒株、危险品的管理和消毒隔离工作。 9．担任检验试剂和器材的请领、登记、统计和保管工作。

【检验士职责】 【检验士职责】

１.在科主任领导和上级检验师指导下进行检验工作。

２.执行各项规章制度和技术操作规程，做好检验工作及质量控制，防止差错事故。３.负责试剂、器材的请领、保管，试剂的配制，培养基的制备和日常登记，统计工作。 ４.做好安全、卫生及消毒隔离工作。

【检验员职责】 【检验员职责】

1．在科主任领导和上级检验师、士指导下进行检验工作及质量控制。 2．做好登记、统计工作。保管好检验试剂、器材。

3.协助做好检验器材的洗涮和消毒隔离工作。做好安全、卫生工作。

【工人工作职责】 【工人工作职责】

l.在科主任领导下负责本科室的清洁卫生工作。

2.负责本科公共场所的清洁工作(包括环境卫生、走廊、楼梯、厕所以及门窗、墙壁、地板清洁等)。

3.负责被服送洗、物资领取，报告、通知、器材、药物的领送、报废，以及保管指定范围内的物质。

4、负责本科室有关器械、实验用品的洗涤消毒工作。

5、负责临床科室标本的接收、登记和本科室有关检查、治疗申请报告单的接送收发工作。

6、做好科领导临时交办的其他工作。

【值班人员职责】 【值班人员职责】 一线值班人员

1．节假日值班亦应按时上、下班，中途不得无故离开工作岗位。实验室l内不得进行非业务性会客。

2．在实验室内，一律要穿工作服。

3．实验操作必须认真，不得草率从事。要仔细观察实验结果。认真做好实验记录并及时发送化验报告单。

4．扼要记录值班日志。

5．及时接听电话，并做好患者查单工作。

6．上班时应仔细巡视实验室和仪器设备，以及时发现安全隐患。下班时应关好门窗、水龙头，切断有关电源。

7．遇有疑难或上级通知，应及时报告二线值班人员或科主任。 二线值班人员

1．不得离家外出。在实验室留下手机及家庭电话号码。 2．随时准备协助一线值班人员妥善解决疑难问题。

3．遇有上级通知，应及时报告科室主任或独立完成任务。 三级值班人员

1．不得离开海口市。在实验室留下手机及家庭电话号码。 2．随时准备协凋解决科室应急问题。 值班工友

1．节假日值班亦应按时上、下班，中途不得无故离开工作岗位。实验室内不得进行非业务性会客。

2．在实验室内一律要穿工作服，注意个人卫生防护。

3.搞好室内卫生，包括擦桌面，拖地板，并将污物按要求处理后废弃在指定地点。4．待检标本分选后送指定实验室按要求(如冰箱)保存。 5.协助一线值班人员接转电话。

6．上班时应仔细巡视实验室以及时发现安全隐患，下班时应关好门窗、水龙头、切断有关电源。

推荐第8篇：医院工作制度与人员岗位职责

医院工作制度与人员岗位职责

行政管理制度

一、医院领导干部深入科室制度

（一）经常深入科室调查研究

1、医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。

2、深入科室，围绕患者安全，重点抓医疗、护理、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。

3、院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。

（二）医院领导行政查房

1、医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。

2、行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。

3、行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。

（三）领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作

1、医院领导班子集体至少每季度一次，讨论在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

2、紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围。

3、每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的‚医疗质量与安全管理‛全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。

会议制度

1、院务会：由院长主持，全体院级领导、各科负责人和有关人员参加。每二周一次，传达上级指示，研究和安排工作。

2、院周会：由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。每二周一次，

1 传达上级指示，小结上周工作，布臵本周工作。

3、科主任会：由正、副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。

4、科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。

5、科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布臵工作。

6、护士长例会：由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。每二周一次，总结上周护理工作，布臵本周护理工作。

7、门诊例会：由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。

8、晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布臵当日工作。

9、住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。

10、医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科（室）主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施

请示报告制度

凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：

1、严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时；

2、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；

3、发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；

4、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；

5、购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时；

6、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；

7、工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时；

8、参加院外进修学习，接受来院进修人员等。

卫生工作制度

1、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。

2、为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质

3、要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生‚

五、四‛制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。

4、坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。

5、认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。

6、有计划地植草、种树，美化环境。

7、认真做好环境保护工作，按国家规定，对‚三废‛（废水、废气、废渣）进行无害化处理。

病历管理制度

1、医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

2、医院必须设臵专门部门或者配备专（兼）职人员，负责全院病案（门诊、急诊、住院）的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。

3、对病历应有适宜的编号系统，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

4、医院要求医师按照《病历书写基本规范（试行）》的规定书写病历，并加强病历的内涵质

3 量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。

5、病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写首页后，由病案管理人员在出院（死亡）后24 至72 小时内回收病历，并注意检查首页各栏及病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。

6、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，应妥善借用病历保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外，其它院外单位一般不予外借，持介绍信，经医疗管理部门核准，可以摘录病史，

7、有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位，病历封存，或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。

8、本院医师经医疗管理部门批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

9、住院病历原则上应永久保存，门诊病历至少保存15 年，住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。

医疗统计制度

1、医院必须建立和健全登记、统计制度。

2、各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。

3、临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。

4、门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。

5、医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。

6、医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。

7、医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。

8、统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报卫生行政部门。

9、医院应逐步做到通过医院信息系统进行统计工作。

入、出院工作制度

1、医院有各种各类疾病有收入住院治疗的标准、制度或程序。由本院具备执业医师资格的医师通过病情诊断来决定住院。

2、医师在实践中还要依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）能够承受的程度来决定，是否可收入住院，还是应及时转往上级医院诊疗。

3、每一个病人从门诊、急诊收入院时均有完整的记录，应都包含有明确的住院日、入院时的病人身体状态，精神状况的评价，向病人进行说明，取得理解与同意。

4、对于需收住重症监护病房等特殊治疗的，应明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用，取得理解与同意，患者运送途中要保障其安全

5、危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系，必要时可派医务人员护送。

7、患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应依结帐单发给出院证、出院小结等文件，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。

8、医师、护士有责任根据病情为出院病人给予必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。

9、逐步做到由负责治疗病人的医师或上级医师进行首次出院随访，通过病历记录向社区医疗服务机构介绍诊疗情况，以保持服务连贯性。

10、病情不宜出院而病员或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说服无效者应报请科主任批准，则由病员或其家属在病历中签署相关知情文件后

5 办理出院手续，方可离院。经主治医师通知出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。

住院处工作制度

1、出入院病员统一由住院处办理手续。根据病情，合理收住病员。病房无空床，不得预办住院手续。

2、病员凭医师开具之住院证、门急诊病历、公费医疗证、医疗保险证到住院处办理手续，自费者按规定预交住院费，住院处再通知病区。危重病员可先住院后补办手续。

3、病员住院应登记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病历首页栏目，进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。

4、住院处应每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。

5、对一时不能入院的病员要耐心解释，请其等床住院。

6、病员办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算，开具结帐单及明细清单。病员或家属来住院处结清后，将结帐单交其拿回病区办理出院手续。

7、公示住院收费标准，并应采用多种形式主动征求出院病人对医院服务的意见及改进建议。

探视、陪伴制度

1、探视和陪伴人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不要吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静，不准吸烟。要爱护公物，节约水电。

2、凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。

挂号工作制度

1、门诊患者，应先挂号后诊病（危重抢救例外），对出诊的科室的各级医师有公示栏。

2、挂号室分科挂号，开诊前半小时即应挂号。

3、挂号室工作人员要态度和蔼，初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期，由医院建档的应复写入档或将信息输入挂号卡。复诊病员凭挂

6 号证/卡，找出病历，分别送至就诊科室。

4、复诊病员遗失挂号证/卡者，应为其查阅记录，找到门诊号码，抽出病案，送至就诊科室。

5、同时就诊两个科室的病员，重新挂号，会诊例外。

6、挂号诊病当日一次有效，继续就诊应重新挂号。

7、初诊、复诊病历，均应直接送至就诊科室，不能由病员携带。

8、按病案号及时将各种检验报告贴到病历页上。

9、挂号收入的现金要依照医院的财务管理制度存入银行，做到帐目清楚、结算及时。

医院职工培训制度

（一） 岗前教育制度（92-4）

1、医院要对每年新分配到岗的职工实行上岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。

2、上岗前职业教育主要内容：法规与理念教育；医疗卫生事业的方针政策教育；医学伦理与职业道德教育；医院工作制度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责；医学文件（病历）书写的基本规范与质量标准；心肺复苏的基本技能；当地医疗卫生工作概况及所在医院情况；现代医院管理和发展，以及消防安全知识与技能培训等有关内容。

3、岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。

4、其他新上岗的职工，要依照本制度进行自学和考核。

5、岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在试用期结束前作出评价。

（二） 在职职工规范化培训制度

1、根据国家继续医学教育的有关规定，医院必须实行在职职工终身教育，抓紧抓好人才培训工作，从难从严要求，进行正规训练。

2、医院对在职职工继续教育工作，应设专人管理，在主管院长领导下，负责计划、组织和考核，建立技术档案。

3、医院和科室应制订出在职职工继续教育规范化培训计划，以及保证计划完成的具体措施。

4、对所有职工的培训，都要强调强化从基本理论、基本知识和基本技能入手，可采用通过岗

7 位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径，不断提高和深化专业理论、实践能力以及外语水平。

5、医院定期检查培训计划执行情况，至少一年一次。对培训人才成绩突出的单位，应予奖励。

社会监督制度

1、医院内要设立社会监督电话和意见箱，有专人负责管理。

2、建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。

3、不定期向病人发放‚调查满意度问卷表‛，进行满意度调查。

4、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。

医德教育和医德考核制度

1、医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。

2、医院须认真贯彻执行卫生部颁发的《医务人员医德规范及实施办法》。

3、医院要根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度，制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立医务人员医德档案。

4、医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。

5、医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。

6、医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励；对医德考核成绩差者应进行批评教育；对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应给予相应的处罚。

档案管理制度

1、医院全部档案（病案除外）实行集中统一管理，各类档案按要求于相应期限内统一归档，任何科室或个人不得长期或私自保存应归档的文件资料保证档案的完整、准确、系统。

2、根据需要编制各种检索工具，并利用计算机进行检索，开展档案编研工作，积极开展档案利用工作，提高利用效果。

3、保存的档案，主要供本单位和上级主管机关利用。建立、健全档案的借阅制度和档案室保

8 密制度，档案立卷归档制度、档案鉴定制度、档案库房管理制度、专兼职档案员职责等各种制度。

4、根据国家的有关规定，编制本单位或本专业系统的《档案材料保管期限表》，并报档案业务管理机关备案。

5、医院档案库房应该坚固，并做到有防盗、防火、防虫、防鼠、防潮、防尘、防高温等设施。定期检查档案保管状况，对破损或变质的档案应及时修补、复制或作其它技术处理。

6、档案保管不善，造成毁坏和丢失，要追究有关人员法律责任并予以处罚。

7、档案保管人员必须严格执行《档案法》和《保密法》，在公共场所不得随意谈论档案中的有关秘密事项，档案保管人员调动工作时，应在离职前办好交接手续。

医院应急管理制度

1、为使在遭遇灾害与突发公共卫生事件危害时能够顺利渡过，医院要有医院紧急状态管理预案与实行的体制，同时在思想上要有充分的准备。

2、制定突发事件（包括公共卫生事件、灾害事故等）应急管理预案文件，并定期组织演练。

3、院长是实施‚医院的灾害与突发公共卫生事件应急管理‛是的责任者，院领导班子是组织决策层，中层干部是承担具体贯彻实施的职责，各级各类人员是执行者。

4、建立紧急人员召集、物资器材调配的程序。

5、设置休息日、夜间、节假日的应急对策体制。

6、医院应有承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务的应急管理体制，根据功能、任务、规模，设定贮备在区域性灾害与应急事件时的食物、医药品的品种与数量。

7、对各种人员如住院病人、门诊病人、家属、本院员工以及其它来院人员等，突发紧急意外事件（主要是指心脏骤停、猝死、意外损伤）时，要有明确的应急预案与措施，要有明确的主持的职能部门。

卫生技术人力资源管理制度

1、医院聘用具备资质的卫生专业技术人员是保障医疗质量与病人安全的基本准则。

2、医院要有适合于本院的卫生专业技术人员的聘用制度、评价程序，具有活力的运行机制，

9 使人力资源得到不断的更新，更要注重卫生技术人员实际为病人提供诊疗服务的工作能力。

3、医院有人力资源配臵原则与工作岗位设臵方案的文件，所配臵的卫生技术人员全部符合《医师法》《护士条例》规定的要求。

4、各科室人力资源配备合理并满足需要，各级各类卫生技术人员的梯队结构合理。

5、各级各类卫生技术人员的配比应与医院功能任务相适应，与工作量相匹配。

6、医师的梯队结构与实际技能符合二级查房的要求；护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足分级护理的质量保证需要。

7、当床位使用率大于97%时应有人员的配比调整的机制与人员储备机制。

8、建立实行全院岗位职务聘用的体制与程序，设臵试用期，做到公开、公平、公正；对每一种职种岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。

9、在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格和实际服务能力，并是按照法规要求具有执业资格和在本院注册的，并均是接受过不同等级的复苏技术培训的合格者。

10、建立卫生技术人员能力定期评价的机制，要对医师的资质（包括：技术能力、服务品质、职业道德）至少每三年重新审核评估一次，以确保他们具有能够在医院继续为患者服务的资质。

11、建立院、科二级人员紧急替代的制度与程序，以确保病人获得连贯诊疗，尤其对急诊、夜间与节假日。

12、有保护医务人员职业安全的规范与措施。

投诉处理管理制度

1、医院设有专门部门（或专人）负责患者的投诉接待工作，有工作规范与记录文件；对投诉的问题应及时与相关科室部门通报，对重大事件投诉的信息迅速报告院领导。

2、公布投诉电话、信箱，建立适宜的投诉处理的流程，

3、通常一般问题应在投诉后二周内予以答复，若因问题复杂需增加时间进一步调查时，应事先向投诉者告知。

4、对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈与落实的情况。

5、医院应对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似事件重复发生。

6、建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。

医院信息公示制度

1、医院信息公示是医院的责任，医院公示的信息做到真实、可靠，严禁发布虚假信息。

2、医院信息公示工作由院长办公室负责管理，设臵医院发言人，定期或不定期发布医院重要信息。

3、利用多种形式公示医疗服务相关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗质量、医疗费用、服务绩效等。

4、向社会公开收费项目和标准，在显著位臵通过多种方式，如公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。

5、医疗服务与收费标准相关信息，做到由专人负责和定期更新。

员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度

1、医院应制定有防止与处理感染（包括化学、放射等）与职业损伤意外事件的管理文件，提供员工以遵循。

2、医院根据国家现行法律、法规（如：安全生产、劳动保护等）的要求，制定有对员工遭受感染（包括化学污染）与职业损伤后的处理程序与整改措施。

3、应能如实地追踪员工遭受感染与职业损伤的原因，制定有避免类似事件再发的措施。

4、应有对员工进行遭受感染与职业损伤（含化学损伤等各类损伤）时紧急处理的基本知识与程序的教育和培训，使其能知晓相关的基本知识与程序。

医院依法维护病人权利的制度

1、病人最基本的权利是有权获得适宜的医疗诊治

2、享受平等医疗权，凡病人不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务；

3、享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；

4、有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名；

5、有权了解有关诊断、治疗、处臵及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。

6、有权决定自己的手术及各种特殊诊治手段，未经病人及家属的理解和同意，除紧急生命抢救者外，医务人员不得私自进行。

7、有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。

8、有拒绝治疗的权利

9、病人在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害。

10、在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生做出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。

11、有要求保密的权利

12、病人在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密或隐私，有要求保密的权利；

13、病人有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场；

14、在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。

15、病人在接受治疗的过程中，对施治科室或个人各个环节的工作有权做出客观、恰如其分的评价，无论由谁支付医疗费用，病人有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。

16、病人在享有平等的医疗权，在病人的医疗权利受到侵犯时，病人有权直接提出疑问及提

12 出批评，要求有关医疗单位或人员改正错误，求得医疗。

17、医院要确定那些高危的、易出问题的或其它有创伤操作和治疗，对这些操作和治疗必须取得知情同意。医院要列出这些操作和治疗的目录，并教育员工确保取得知情同意的程序是一致的。

18、医院为维护与尊重病人权益，制定服务规范文件与具体措施，对员工进行维护与尊重病人权益的教育与培训，措施具体，责任到人。

医疗管理制度

一、急诊工作制度

1、各级各类医疗机构中凡称‚医院‛者均应设臵急诊科（室），实行24 小时开放随时应诊，节假日照常接诊。根据医院的功能任务，设臵相应内部工作部门，医院并能为急诊患者提供药房、检验、医学影像等及时连贯的服务。

2、医院应由业务副院长负责与协调医院急诊工作，加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科（室）能力，做到专业设臵、人员配备合理，医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。

3、急诊科（室）应配有经急诊专业培训的专职医师、护士，固定人员不少于60%， 各临床科室应选派有临床工作3 年以上的医师参加急诊工作，轮换时间不少6 个月。实习期医师与护士不得单独值急诊班。进修医师至少应经科主任批准方可参加值班。

4、医疗、护理管理部门应加强急诊工作的监督管理，定期召开联席会议，开展协调工作。

5、急诊科（室）-入院-手术‚绿色通道‛畅通，急诊会诊迅速到位。对急诊病员应以高度的责任心和同情心及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录。疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊。

6、对危重不宜搬动的病员，应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对立即须

13 行手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。

7、急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放臵固定位臵，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。

8、急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案。

9、急诊室应设立留院观察病床，病员由急诊医师和护士负责诊治护理，认真写好病历，开好医嘱。密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。留院观察时间一般不超过三天（72 小时）。

10、要建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，在积极救治的同时，及时向有关部门报告。

11、急诊病人不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。

二、抢救室工作制度

1、抢救室专为抢救病员设臵，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。

2、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位臵，并有明显标记，不准任意挪用或外借。

3、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。

4、每班核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。

5、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。

6、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。

7、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。

8、每次病员抢救完毕后，主持者要及时做现场评论和初步总结。

三、急诊观察室制度

1、不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可留观察室进行观察。

2、各科急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察室的病员，必须开

14 好医嘱，按格式规定及时书写病历，随时记录病情及处理经过。

3、急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时。主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。

4、急诊室值班护士，随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。

5、值班医护人员对观察病员的临时变化，要随找随到床边看视，以免贻误病情。

6、急诊值班医护人员对观察床病员，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况书面记录。

四、门诊工作制度

1、医院应有一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科（特别是内、外、妇科等）应确定一位主治医师或高年住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。

2、各科室参加门诊工作的医务人员，在医疗护理管理部门统一领导下进行工作。人员调换时，应与医疗护理管理部门共同商量，上岗前进行门诊病历书写规范的培训。

3、门诊的医护人员应是具有一定临床经验的执业医师、注册护士担任，实行医师兼管门诊和病房的医院和科室，必须安排好人力，实习人员及未授权的进修人员应上级人员指导下工作，不得独立执业。

4、对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性病员和专科病员，应根据医院具体情况设立专科门诊。

5、对高烧病员、重病员、60 岁以上老人及来自远地的病员，应优先安排门诊。

6、对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。主治医师应定期检查门诊医疗质量。

7、门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。

8、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收容病员住院治疗。

9、加强检诊与分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。

10、门诊标示清晰明白，设有导诊服务工作人员，要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。

11、门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识，有饮水设施及服务项目收费标准公示栏。

12、门诊医师要采用保证疗效，经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻病员的负担。

五、处方制度

1、医院及医师、药师都应严格执行《处方管理办法》，促进合理用药，保障医疗安全。

2、执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。

3、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。

4、有关‚麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品‛处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

5、医师应根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过7 日用量（《处方管理办法》第十九条），对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。

6、处方内容

1）前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。

（2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe‚请取‛的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。

（3）后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配， 核对、发药药师签名或者加盖专用签章。

16 （4）急诊处方应在右上角加盖‚急‛字图印。

7、处方一般用钢笔或兰色或兰黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖‚急‛字图章。

8、医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。《处方管理办法》第十四条。

9、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。

10、一般处方保存一年，毒、麻处方到期登记后由院长或副院长批准销毁。

11、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。

12、药剂师（药剂士）对每一张处方均应审核，定期对处方进行用药分析，并将意见及时向全体医师通报；有责任向医师提供科学用药，合理用药的信息，并给予用药指导。

13、本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。

六、病历书写制度

1、医师应严格按照《病历书写基本规范（试行）》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3、门诊病历书写的基本要求：

（1）要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意

17 见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

（2）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明‚初诊‛字样。 （3）每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

（4）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 （5）被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

（6）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

（7）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

4、住院病历书写的基本要求：

（1）住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由经治医师书写签字。 （2）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。

（3）住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。

（4）若病房设有实习医师，可由实习医师可书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。

（5）再次入院者应写再次入院病历。

（6）病员入院后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

（7）病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

（8）科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

（9）手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

（10）凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

（11）凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

（12）各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

（13）出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包

18 括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。

（14）死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡病历讨论也应做详细记录。

26、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

六、病历书写制度

1、医师应严格按照《病历书写基本规范（试行）》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3、门诊病历书写的基本要求：

（1）要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

（2）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明‚初诊‛字样。 （3）每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

（4）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 （5）被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

（6）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

（7）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

4、住院病历书写的基本要求：

（1）住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由经治医师书写签字。 （2）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。

（3）住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。

（4）若病房设有实习医师，可由实习医师可书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。 （5）再次入院者应写再次入院病历。

（6）病员入院后，必须于２４小时内

19 进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

（7）病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

（8）科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

（9）手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

（10）凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

（11）凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

（12）各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

（13）出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。

（14）死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡病历讨论也应做详细记录。

26、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

七、查房制度

1、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周１—２次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。

2、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。

3、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出

20 肯定性的指示。

4、护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。

5、查房的内容：

（1）科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。 （2）主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。

（3）住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。

（4）院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。

八、医嘱制度

1、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。

2、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填‚取消‛字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

3、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

21

4、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。

5、手术后要停止术前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

6、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

7、无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

九、医疗质量管理制度

1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。

2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

（1）医院设臵的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。

（2）院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；

（3）医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

（4）临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 （5）各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。

3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

（1）医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理， （2）质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：

（1）核心制度包括首诊负责制度、二级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊

22 制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

（2）对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理

5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员‚基础理论、基本知识、基本技能‛必须人人达标。

6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。

9、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。

10、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。

十、医院感染管理制度

1、医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分；

2、建立健全医院感染管理组织与部门，配备专（兼）职人员，并认真履行职责，建立与完善医院感染突发事件有应急管理程序与措施。

3、医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。

23

4、将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。

5、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。

6、医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

7、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。

8、应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

十

一、查对制度

1、临床科室

（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

（2）执行医嘱时要进行‚三查七对‛：摆药后查；服药、注射、处臵前查；服药、注射处臵后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。

（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

（5）输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

2、手术室

（1）接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药以和病历与资料、术前备皮等。

（2）实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。同时要知道患者是否有已知的药物过敏。

（3）手术切皮前，实行‚暂定‛，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。

（4）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

（5）除手术过程中神志清

24 醒的患者外，应使用‚腕带‛作为核对患者信息依据

（7）对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期的进行逐一核查。

3、药房

（1）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。 （2）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

4、血库

（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要‚双查双签‛，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。

（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

5、检验科

（1）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

（2）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 （4）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。 （5）检验后，查对目的、结果。 （6）发报告时，查对科别、病房。

6、医学影像科

（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 （2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 （3）使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏 （4）发报告时，查对科别、病房。

7、针灸室

（1）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

（2）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

十二、会诊制度

（1） 凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。

（2）由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。

（3）讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训， （4）要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

十三、转院、转科制度

1、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医疗管理部门、或主管业务副院长、或医院总值班批准，提前与转入医院联系，征得同意后方

25 可转院。

2、病员转院应向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处臵，待病情稳定或危险过后，再行转院。

3、较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。病员在转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室，退回转出医院。转入疗养院的病员只带病历摘要。

4、病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。

十四、病例讨论制度

1、临床病例（临床病理）讨论

（1）医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。

（2）临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。 （3）每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。

（4）开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。

（5）临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。

2、出院病例讨论

（1）出院病例讨论会可以分科举行（由主任或主任（副主任）医师主持）或分病室（组）举行（由主任（副主任）医师或主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。

（2）出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。 a、记录内容有无错误或遗漏。 b、是否按规律顺序排列。 c、确定出院诊断和治疗结果。

d、是否存在问题，取得那些经验教训。

3、疑难病例讨论会：

（1）凡遇疑难病例，由科主任或主任（副主任）医师主持，有关人员参加， （2）认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

26

4、术前病例讨论会：

（1）对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。

（2）由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。 （3）订出手术方案、术后观察事项、护理要求等。 （4）讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。

5、死亡病例讨论会：

（1）凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。

（2）由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。

（3）讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训， （4）要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

十五、值班、交接班制度

1、医师值班与交接班：

（1）各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。

（2）值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。

（3）各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

（4）值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处臵。

（5）值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。 （6）值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。

（7）值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。

（8）每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

2、护士值班与交接班：

（1）病房护士实行三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。

（2）交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员，并安排护理工作。

（3）病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病

27 员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。

（4）晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。

（5）早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。

3、药房、检验、超声、医学影像等科室：

应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。

十六、手术管理工作制度

1、手术室护士长是本科护理质量与安全管理第一责任者，由具备资质的注册护士承担患者的手术配合，对各级手术护士执业范围有明确的授权制度与再评价授权。

2、工作人员管理：

（1）凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等。

（2）进手术室时必须穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性口罩、帽子。有皮肤感染灶或呼吸道感染者，不得进入手术室，特殊情况呼吸道感染者需戴双层口罩。手术室工作服不能在手术室以外的区域穿着。

（3）进入手术室人员未取得院级管理部门的特许，任何个人、科室及媒体不得携带各种摄影器材进行手术拍照、录像。任何人员不能将移动通讯工具带入手术间内使用。

（4）除参加手术的医护人员外，其他人员不得进入手术室。见习学生和参观者，需由老师带领或经医务处或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或参观者，须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作人员的管理和指导，不得任意游走及进入其它的手术间。任何违规者，手术室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。

（5）手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。

3、环境管理： 保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员须就餐应在指定地点。

4、手术部位感染率管理：根据手术风险度（手术切口清洁程度、麻醉分级及手术持续时间）

28 统计手术手术部位感染率。

附、围手术期管理制度（新增）

（一）术前管理：

1、凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。

2、手术前质术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。

3、主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务处备案。

4、手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务处备案。

5、手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。

6、手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。

（二）手术当日管理：

1、医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位等。病人进手术室前须摘除假牙，贵重物品由家属保管。

2、当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员）应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核对的要求执行。

3、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时须请示上级医师。

4、手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。

5、术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。

6、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执

29 行《临床输血技术规范》。

（三）术后管理：

1、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处臵（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。

2、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房）。并对重点病人实行术后24 小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。

3、凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24 小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3 天之内必须至少有1 次查房记录。

（四）围手术期医嘱管理：

1、手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。

2、对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。

十七、麻醉科工作制度

1、麻醉应由麻醉专业的执业医师担任，实施授权范围内的临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏。

2、担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA风险评估），确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱；复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作；并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。

3、麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书，并认真检查麻醉药品、器械是否完备。

4、麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时作出判断和处理，严格二级医师（或二线）负责制，遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师。术中认真填写麻醉记录

5、术毕待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。

30

6、术后72 小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。

7、急诊手术前的准备时间较短，但也应尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。

8、麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录。

9、有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人的复苏，应从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。

十八、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度

1、根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》为保证医疗安全，提高医疗服务质量。医疗管理部门应当按照卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告系统》的要求，建立相应报告制度与运行机制。

2、医院内部应建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体系。重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目的监测、报告、登记、处理制度。

3、报告可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形式报告。

4、受理的领导或专业部门工作人员在收到需要批示的请示报告后，应在三日内做出明确的批复。紧急情况当即决定。

5、任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部门应做好督查、督办，确保报告程序畅通。

6、对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。

7、医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后，应于12 小时内向所在地县级卫生行政部门报告。

8、7 日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告：

（1）医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定，由双方当事人自行协商解决的； （2）医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故，双方当事人协商或卫生行政部门调解解决的；

（3）医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的。

31 十

九、医疗技术管理制度

1、医院提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。

2、建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处臵预案，并组织实施。

3、开展新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应，有严格审批程序，有相适应的专业技术能力、设备与设施，和确保病人安全的方案；当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。

4、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案，以备查。

5、进行的医疗技术科学研究项目，必需符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，不得向患者收取相关费用。

6、医院不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，医院与医师应按照法规要求报批，未经批准的医院与医师严禁开展此类技术服务。

7、新技术、新业务在临床正式应用后，医院应及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。

二

十、临床实验（检验、病理）标本采集、运送制度

1、临床实验（检验、病理）部门应制定标本采集规范，包括对患者的准备要求、标本采集的方式与途径、标本处理、运送、保存环境等内容，要对相关医务人员进行教育与培训，使员工能知晓和遵循，避免由于标本采集环节因素而影响分析前的质量控制。

2、采集到的标本应有唯一性的识别标志。

3、标本应在规定的时限内及时送达检测，避免因暂存环境与时间的延缓，而影响标本检测结

32 果的真实性，不得将明知是可能是‚失真的‛检验标本送检。

4、建立标本验收、登记、处理的工作程序，对不符合标本采集规范的标本应及时通报送检医师或其它相关人员明确处理意见，不得上机检测，更不得将明知是‚失真的‛检验结果签发报送临床，危及救治质量与病人安全。

5、为确保生物安全性与严防医院感染，应逐步采用真空管采血，盛放标本运送工具应加盖密闭，不得敞开运送，检查申请单不得与标本容器卷裹混放。

6、具有高危传染性标本、传染病医院的标本以及急诊抢救病人的标本，在采集后应由专人用专门盛具及时送检。

7、各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件，有紧急处理的程序与措施。

二十一、患者评估管理制度

1、通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。

2、对患者进行评估工作是各临床科室医师、护师的职责，是重要的质量管理监控环节。

3、执行患者评估工作的应是具备在本院注册的执业医师和注册护士，或是经医院授权的其它岗位卫生技术人员。

4、患者评估的重点范围，但不限于：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。

5、病人评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作医师、护士适宜使用，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持，注意患者隐私保护，病人评估记录文件进入住院病历。

6、医院有患者评估操作规范与程序，包括有评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。

7、患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，

33 用于指导对患者的诊疗活动。

二十二、主诊医师负责制度

1、必须在进一步认真落实科主任负责制，二级医师责任制和\"病人选择医生\"的指导意见的基础上进行；在保障医疗质量、合理检查、合理用药、合理治疗，控制医疗费用的不合理增长，搞好科研、教学和对年轻医师的培养的情况下，逐步试行主诊医师负责制，并总结经验不断完善这一制度。

2、每一位住院患者的诊疗（手术）方案都要由注册的执业医师资格的人员组成的医疗小组进行讨论确认。

3、医疗小组由具备副主任医师职称人员负责，担任主诊医师，带领由若干名下级医师组成的医疗小组，对其所管理的病人负责，包括对病人的门诊、人院、检查、诊断、治疗、出院后复诊整个过程。

4、主诊医师负责经管床位病历记录的完整性、可靠性、及时性，经常审住院病历的内涵质量，对各项重要记录的内容须签字认可。

5、主诊医师应向病人或家属介绍诊疗（或手术）方案，病人病情变化时应随时介绍病情，下级医师应详细记录主诊医师的介绍内容以及病人或家属的意见。

6、主诊医师必须亲自参加所管病人的病例讨论、院内外会诊以及各种重要治疗变更的知情同意谈话。

7、建立主诊医师责任制评价指标，至少包括有医疗数量、效率指标、医疗质量（医疗文书质量、医疗缺陷、服务质量）、出院病人平均费用、药费比重等相关指标。主诊医师要用‚诊疗常规‛指导临床诊疗工作，用‚临床路径‛来规范医疗小组的医疗行为。

二十三、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度

1、医师与护士为危重病人进行诊疗操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。

2、诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作（护理）的执业医师与注册护士。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。

34

3、医院对需要资格许可授权的诊治操作项目有明确的规定，应是那些操作危险性大、易于发生并发症的项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，制定考评标准，全院各临床科室均应遵照执行。

4、由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权程序与机制。（1）由医疗、护理管理职能部门与专业人员组成考评组织。

（2）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。

（3）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。

（4）所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。

5、诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。（1）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。

（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。

（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。

6、可根据医院功能任务及自身技术状态设臵许可授权项目，可将本制度应用外科手术、介入诊疗等方面。

二十四、首诊负责制

1、病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。

2、诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。

3、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。

4、首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。

5、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。

35

6、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

7、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

8、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。

9、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。

10、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

二十五、急危重病人抢救及报告制度

1、凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的制度及时报告医疗管理部门和分管院领导。

2、上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。

3、对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部门或分管院领导协调抢救事宜，

4、科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。

5、上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，责任到人，严格纪律，避免发生一些不必要的技术纠纷。

36

6、如未履行医院有关规定，造成医疗纠纷、医疗事故者，将按照有关法律法规对当事人追究责任。

二十六、住院病历环节质量与时限基本要求

根据卫生部《病历书写基本规范（试行）》规定，基本要求是

1、病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。

2、入院记录：

（1）要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录，。 （2）一般项目填写齐全。

（3）主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。

（4）现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。

（5）既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。 （6）体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。

（7）有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。

3、病程记录：

（1）首次病程记录应当在患者入院八小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。 （2）日常病程记录要求：

（3）对病危患者每天至少记录一次病程记录。 （4）对病重患者至少二天记录一次病程记录。

（5）对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。

（6）病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。

（7）要记录更改重要医嘱的原因。 （8）辅助检查结果异常的处理措施。

（9）要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。 要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。 （11）会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成

4、上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院48 小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。

5、上级医师日常查房记录要求：

（1）病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。

（2）对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

6、手术科室相关记录（含介入诊疗） （1）术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录 （2）

37 术前一天病程记录/术前小结

（3）中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成 （4）手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后二十四小时内完成 （5）术后首次病程记录要及时完成；

（6）术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。

7、辅助检查：

（1）住院48 小时以上要有血尿常规化验结果。

（2）输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。 （3）对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48 小时有分析记录

（4）对属医院规定的检验‚危急值报告‛结果，收到后有分析记录

8、医嘱单的基本要求：

（1）字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。 （2）打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。 （3）医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。

（4）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。

9、知情同意书：

（1）手术同意书应手术医嘱下达之日完成双方签署；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名等。

（2）特殊检查、特殊治疗同意书应医嘱下达之日完成双方签署；内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。

10、出院记录：

（1）内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。 （2）与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。

（3）住院病历必须在患者出院（或死亡）后二十四小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字。

11、讨论记录

（1）疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

（2）死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

12、住院病历的其它记录应在规定的时间内完

（1）住院医师变更交接，应在交班前由交班

38 医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后二十四小时内完成；

（2）转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成； （3）抢救记录应在抢救结束后六小时内完成；

（4）患者入院不足二十四小时出院的，应于患者出院后二十四小时内完成入出院记录；

（5）患者入院不足二十四小时死亡的，应于患者死亡后二十四内完成死亡记录。

二十七、护理工作制度

一、护理部工作制度

1、护理部有健全的领导体制，实行三级管理，对科护士长、护士长进行垂直领导，或实行总护士长与护士长二级管理体制。

2、护理部负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜。

3、护理部定期讨论在贯彻医院护理的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

4、护理部有年计划、季度计划、周工作重点，并认真组织落实，年终有总结。

5、建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。

6、健全科护士长、护士长的考核标准，护理部每月汇总科护士长、护士长月报表，发现问题及时解决。

7、全面实施以病人为中心的护理服务。

8、护理质量控制工作：

（1）由主管临床的护理部副主任负责。年有工作计划，月有检查重点，有记录，并有改进措施及奖惩制度。

（2）护理部深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。 （3）每季度进行住院患者、出院患者、门诊患者满意度调查。

（4）坚持夜班督导查岗制，不定期检查，每周抽查不少于二次，并有记录。 （5）建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。

9、组织定期不定期开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信息传达到科室、传递至各级各类护士。

10、组织定期不定期召开相关工作会议，如护理部例会、夜班督导交班会、护士长例会、全

39 院护士大会等。

11、教学工作：

（1）有各类人员的教学计划，有考核，有总结。

（2）组织全院业务学习、护理查房与会诊、护士技能培训、新护士岗前培训等活动 。

12、定期对护理人员岗位技术能力评价工作

二．病房管理制度

1、病房由护士长负责管理。

2、保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。

3、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位臵，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。

4、定期对患者进行健康教育。定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。

5、保持病房清洁整齐，布局有序 ，注意通风。

6、医务人员必须按要求着装，佩戴有姓名胸牌上岗。

7、患者必须穿医院患者服装，携带必要生活用品。

8、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。附1：病房工作人员守则

1、主动向新入院的患者介绍医院的有关制度和病房环境，进行入院评估，了解患者的要求，使他们尽快适应环境，接受治疗。

2、工作认真负责，语言文明，态度诚恳，避免恶性刺激。对个别患者提出的不合理要求应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握原则。

3、注意保护性医疗制度，有关病情恶化、预后不良等情况，由负责医师或上级医师向患者进行解释。

4、尊重患者，注意保护患者隐私。

5、在检查、治疗和处理中要严格遵守操作规程，耐心细致解释，选用合适的器械，不增加患者痛苦。进行有关检查和治疗时，如灌肠、导尿等，应用屏风遮挡患者或到处臵室进行。

6、条件允许时，对危重和痛苦呻吟的患者应分别安臵。患者死亡和病情恶化时应保持镇静，尽力避免影响其他患者。

7、对手术患者，术前应做好解释安慰工作，以消除患者的恐惧和顾虑；术后要告诉患者转归情况，使其安心休养。

40

推荐第9篇：医院信息中心工作制度及岗位职责

医院信息中心工作制度

一、信息系统管理制度

（一）总则

1．为了加强医院信息系统的领导和管理，促进医院信息化工程的应用和发展，保障系统有序运行，制定本规则。

2．本规则所称的信息系统，是由计算机及其相关配套的设备、设施构成的，按照系统应用目标和规则对医院信息进行采集、加工、存储、传输、检索等处理的人机系统（即现在医院建设和应用中的信息工程）。 3．医院信息系统管理是为了保障系统建设和应用，保障系统功能的正常发挥，保障运行环境和信息的安全，满足各工作站对系统操作和维护的全部活动。

4．各级各类医院根据本规则，结合医院不同的功能任务和医院信息系统规模大小，参照以下内容制定适宜于本医院的信息管理制度。

（二）组织管理

1．医院信息系统的组织管理机制是医院信息管理系统领导小组（简称领导小组）。 2．领导小组由下列人员组成：

肖斌、郭闯、肖勇峰、李杰、何丽珠、刘骏、史立伟 3．领导小组的主要职能和任务：

（1）对医院信息系统建设和应用进行总体规划，审查和制定系统应用中有关人员职责、技术规范、工作流程、性能指标等工作规则和制度。

（2）加强对医院信息系统的组织领导、协调解决医院工程建设中和重大问题。

（3）审核、部署系统建设和应用中的重要活动，如规则计划，网络管理、系统配置、人员培训等。 4．医务部门领导在系统建设的应用过程中负责日常组织协调和管理工作。

5．信息科负责人是系统建设和系统建设和系统应用的领导者和指挥者（简称系统负责人），应对所属人员实行分工负责。

6．信息科工程技术人员全面负责系统规则、计划、系统配置、系统调试、系统维护、安全管理、人员培训等技术管理工作。

（三）信息系统的技术管理

1．信息科工程技术人员是信息系统技术管理的直接责任者，应以实现系统功能为目的，以满足用户需求为宗旨，对信息系统的操作和维护进行管理。

2．信息系统内各类设备的配置，由系统负责人提出配置规划和计划，报有关领导审批后实施。

3．每一子系统或挂接的可执行程序在上网运行前，信息工程技术人员必须严格按照功能要求在备用服务器上全面调试，达到功能要求且排除一切可能的数据冲突后交用户实际上网使用。 4．信息工程技术人员实行分工负责制。

5．管理部门各种设备由信息科负责人管理或指定专人负责。

6．系统管理员或机房值班人员负责服务器的数据备份和日结工作。

7．信息系统管理员负责各工作站模块登录口令密码的设置并做好记录。工作站操作人员更换时，要立即做好口令的更改。

8．根据系统功能要求，系统负责人提出各子系统和模块的使用权限和使用分配方案，报请领导小组核准实施。

9．系统负责人管理全面技术工作和运行管理工作，出现技术问题或故障，应遵循《信息系统服务器故障应急处理规程》处理。

（四）信息系统安全管理

1．信息系统的安全管理包括：数据库安全管理和网络设备设施安全管理。 2．系统负责人和信息工程技术人员必须采取有效的方法和技术，防止网络系统数据或信息的丢失、破坏或失密。

3．利用用户名对其他用户进行使用模块的访问控制，以加强用户访问网上资源权限的管理和维护。 4．用户的访问权限由系统负责人提出，领导小组核准。

5．系统管理人员应熟悉并严格监督数据库使用权限、用户密码使用情况，定期更换用户口令密码。

6．信息工程技术人员要主动对网络系统实行查询、监控，及时对故障进行有效的隔离、排除和恢复工作。 7．所有进入网络使用的软盘，必须经过网络中心负责人同意和检毒，未经检毒杀毒的软盘，绝对禁止上网使用。对造成“病毒”漫延的有关人员，应严格按照《医院信息系统安全保护规则》有关条款给予经济和行政处罚。

8．信息系统所有设备的配置、安装、调试必须由信息工程技术人员负责，其他人员不得随意拆卸和移动。 9．所有上网操作人员必须严格遵守计算机以及其他相关设备的操作规程，禁止其他人员在工作进行与系统操作无关的工作。

10． 保持机房的清洁卫生，并做好防尘、防火、防水、防静电、防高压磁场、防低磁辐射等安全工作。 11． 信息工作技术人员有权监督和制止一切违反安全管理的行为。

（五）工作站管理

1．各工作站所有使用人员必须严格遵守《信息系统管理规则》、《医院信息系统安全保护规则》、《信息系统工作站录入人员管理通则》各工作操作规程以及有关信息管理制度。

2．严格按照计算机操作使用规程进行操作。操作中必须做到精力集中，细致认真、一丝不苟、快速准确，及时的完成各项录入工作。

3．经常保持各种网络设备、设施整洁干净，认真做好信息设备的日清月检，使网络设备始终处于良好的工作状态。

4．加强设备定位定人管理，未经信息工程技术人员允许，不得随意挪动、拆卸和外借所有计算机及相关网络设备、设施。

5．机房内严禁存放易燃、易爆、易腐蚀及强磁性物品；遇有临时停电及雷电天气，应采取保安措施，避免发生意外。

6．机房内不准吸烟、进食、会客、大声喧哗；严禁无关人员上机操作或进行其他影响网络正常运行的工作。 7．严格交接班制度，工作中遇到的问题要及时报告。

二、信息系统安全保护制度

（一）总则

1.为了保护医院信息系统安全，促进医院信息系统的应用和发展，保障医院信息工程建设的顺利进行，特制定本规则。

2.本规则所称的信息系统，是由计算机及其相关配套的设备、设施构成的，按照系统应用目标和规则对医院信息进行采集、加工、存储、传输、检索等处理的人机系统（即现在医院建设和应用中的信息工程）。3.信息系统的安全保护，是保障计算机及配套的设备、设施的安全，运行环境的安全，保障信息的安全，保障医院信息管理系统功能的正常发挥，以维护信息系统的安全运行。

4.信息系统的安全保护，重点是维护信息系统中数据信息和网络上一切设备的安全。5.医院信息系统内全部上网运行计算机的安全保护都适用本规则。 6.信息中心主管全院信息系统的安全保护工作。

7.任何单位或者个人，不得利用上网计算机从事危害医院利益的活动，不得危害信息系统的安全。

8.各级各类医院根据本规则，结合医院不同的功能任务和医院信息系统规模大小，参照以下内容制定适宜于本医院的运行与应用保障制度。

（二）安全保护制度

1．信息系统的建设和应用，应遵守医院信息系统管理规则、医院行政法规和其他有关规定。

2．信息系统实行安全等级保护和用户使用权限划分。安全等级和用户使用权限以及用户口令密码的划分、设置由信息中心负责制定和实施。

3．信息中心机房应当符合国家标准和国家规定。

4．在信息系统设施附近营房维修、改造及其他活动，不得危害信息系统的安全。如无法避免而影响信息系统设施安全的作业，须事先通知信息中心，经中心负责人同意并采取保护措施后，方可实施作业。 5．信息系统的使用单位和个人，都必须遵守计算机安全使用规则，以及有关的操作规程和规定制度。 6．对信息系统中发生的问题，有关使用单位负责人应当立即向信息工程技术人员报告。

7．对计算机病毒和危害网络系统安全的其他有害数据信息的防治工作，由计算机中心负责处理。

8．对信息系统软件、设备、设施的安装、调试、排除故障等由计算机工程技术人员负责。其他任何单位或个人不得自行拆卸、安装任何软、硬件设施。

9．所有上网计算机绝对禁止进行国际联网或与院外其他公共网络联接。

（三）安全监督

1．信息科对信息系统安全保护工作行使下列监督职权。 2．监督、检查、指导信息系统安全维护工作； 3．查处危害信息系统安全的违章行为； 4．履行信息系统安全工作的其他监督职责。

5．信息工程技术人员发现影响信息安全系统的隐患时，可立即采取各种有效措施予以制止。 6．信息工程技术人员在紧急情况下，可以就涉及信息安全的特定事项采取特殊措施进行防范。

（四）责任

1．违反本规则的规定，有以下行为之一的，由信息工程技术人员以口头形式警告、撤消当事人上网使用资格或者停机：

2．违反信息系统安全保护制度，危害网络系统安全的；

3．接到信息工程技术人员要求改进安全状况的通知后，拒不改进的； 4．不按照规定擅自安装软、硬件设备； 5．私自拆卸更改上网设备； 6．出现问题未立即报告；

7．有危害网络系统安全的其他行为。

8．违反本规则的规定，有下列行为之一的，由医务部处以经济处罚： 9．在工作站进行与网络工作无关而造成危害的； 10． 私自拆卸、更改网络设备而造成危害的； 11． 向院外人员泄露口令密码而造成后果的；

12． 利用终端设备进行与网络工作无关的事，导致病毒侵袭而造成损害的 下列行为之一的，由医院处以经济处罚：

13． 造成设备损害，处以所损坏设备价格十倍以上罚款；

14． 造成本站系统破坏，处以 1000 元以上、5000 元以下罚款。

15． 导致病毒侵袭而造成全网瘫痪，除予以严厉的行政处分外，所造成直 接经济损失的50%、间接经济损失的10%由个人负担；直接经济损失的 10%、间接经济损失的5%由所在科室部门负担。

16． 在网络系统设备、设施附近作业而危害网络系统安全，影响网络正常

运行造成经济损失的，由作业单位赔偿；造成医院财产严重损失的依法追究和承担民事责任。 17． 执行本规则的医院各类人员因失职行为而造成后果的，给予行政处分。

（五）附则

本规则下列用语含义：

计算机病毒：是指编制或在计算机程序中插入的破坏计算机功能或者毁坏数据、影响计算机使用、并能自我复制的一组计算机指令或者程序代码。 网络设备：指运行在网络上的计算机、打印机、集线器、数字交换机、服务器、不间断电源等。 网络设施：连接计算机的光纤电缆、双绞线、交换机柜等。 本规则解释权由信息科负责人负责。

三、医院信息中心机房管理制度

1．机房应有专人负责管理，严格执行信息系统管理暂行规定。

2．进入机房须更换拖鞋，自觉维护机房内整洁，非本室工作人员，未经批准不得进入机房。

3．信息管理人员需每天查看24 小时值班日志和设备运转情况，对错误事件及故障应立即分析原因，及时解决问题。

4．保证服务器24 小时不间断正常工作，不得随意在服务器用电线路上加载用电设备，严防服务器掉电。 5．对服务器参数进行调整或更改，应经有关领导批准，管理人员应严格填写工作日志。 6．采取有效的病毒感染防范，杜绝网上病毒感染的现象发生。 7．制定网络信息存储和保管规定，多种手段做好数据备份工作。 8．机房内严禁烟火，并备有防火、防盗、防破坏安全设施。

四、文档资料管理规定

1.所有系统、应用软件的文档资料都有指定人员专门负责管理。

2.文档资料除在应用电脑上能够调阅外，每个应用站点都要打印一份供集体使用。

3.医院自行开发的应用软件或医院对已有系统的维护要按照要求，书写保留各类文档资料。4.建立文档资料登记借阅制度，借阅超过半个月要催还。 5.文档资料管理者离岗时，要进行逐份交接。

五、信息系统维护制度

1.医院信息中心负责全院信息设备和工作站设备的管理和调配。

2.系统管理员须每月对系统和系统工作站进行检修，对正常和不正常的结果均须记录，以备系统出现故障时参阅。

3.系统管理员根据工作站操作人员报告的情况，及时进行解答和检修。

4.系统出现故障后系统管理员和相应科室操作人员应密切协作，在最短的时限内解决问题。5.技术人员对发现不能维修的故障，要及时上报，并提请有关技术部门支援。

六、信息存储和保管制度

1.信息存储和保管由系统管理员负责。

2.系统运行的全部信息均须在服务器上实行磁带机备份，需异地存储的数据备份应及时送往异地保管。3.重要的数据信息应及时备份；并建档保存，特别重要的数据和信息要采用文档和磁带机双项备份。 4.数据库一经修改，要及时保存和备份；丢失或误操作信息要及时修复或恢复。 5.重要资料和调试运行日志作为存档文件，由系统管理员专柜保管。 6.任何人使用和调阅存档资料，均须按医院规定履行相关手续方可调阅使 用。

七、数据备份工作制度

1.数据备份是备份医院信息系统所有的数据，包括病人费用信息和医疗信息，关系到整个系统的正常运转，影响到全院的医疗工作的正常秩序,责任重大,数据管理员要有高度的事业心、责任感和一丝不苟万无一失的严谨工作作风。

2.制订《数据备份方案》，服务器做实时RAID备份，每周作全部备份。3.严格按照要求《数据备份方案》，逐条认真操作。

4.每两周对数据要进行完整性检查，定期作恢复试验，以确保备份数据的安全可靠。5.根据数据增长量，定期对数据进行整理。

6.每天对服务器进行仔细检查，主要查看文件是否有损坏，CPU 和内存占用资源情况，客户端登录和访问数据库是否正常等。 7.如系统发现异常情况，要马上处理，处理不了要立即汇报，并提出建议。

8.严格遵守保密制度和信息系统管理规范，绝对保密数据管理员口令，当有其他人对服务器进行操作时，要亲自在场并作好详细记录。

9.每次对服务器进行操作时，认真做好登计。10.数据备份磁盘要异地存放，安全保管。

11.如不按规定执行出现重大事故，追究责任者的一切责任并严肃处理。

八、发生紧急意外应急恢复工作规定

1.当信息中心服务器确认出现故障时，由系统管理员进行系统恢复。

2.系统管理员由信息科主任指定专人负责恢复。当人员变动时应有交接手续。

3.当网络线路不通时，网络系统维护人员应立即到场进行维护，当光纤损坏时应立即使用备用光纤进行恢复，交换机出现故障时，应使用备用交换机。4.对每次的恢复细节应做好详细记录。

5.定期对全系统备份数据要进行模拟恢复，以检查数据的可用性。

九、信息工作移交制度

1.当信息系统工作人员离岗时，由信息中心主任安排人员，进行逐项交接。

2.当网络管理员离岗时，要交接网络用户名单，权限，口令以及登记本。接班人要独立掌握网络管理员的任务后，交班人方可离岗。

3.当数据库管理员离岗时，要交接数据备份方案，数据备份登记本，接班人要亲自进行数据备份和恢复试验，成功后交班人方可离岗。

4.当信息系统维护人员离岗时，要交接设备维护登记本，要清点硬件设备，帐物相符后，交班人方可离岗。5.当其他信息技术人员外出时，要把自己分管的工作交给接班人。 6.认真作好移交登记，接班人完成好交班人分管的任务。

十、信息培训制度

1.各工作站操作人员需进行计算机基础和各应用子系统的培训，经考试合格者，方可上机操作。

2.各级部门领导应将医院信息工程的培训工作放在重要的位置，对新分配、调入和进修、实习人员安排时间进行培训。

3.要深入科室，发现在应用软件中出现的普遍问题，再集中培训。

4.授课人员要认真备课，熟练掌握授课内容，凡参训人员均应树立严肃认真、一丝不苟的学习态度，认真听讲，严格按要求进行上机操作。

5.每年在全院进行 1～2 次计算机考核，促进计算机知识的普及和提高。

6.每次考核成绩排名，向全院公布，记入继续教育学分并作为评定业务人员素质的一项重要指标。十

一、工作站管理制度

1.工作站作为信息系统专用设备，不得擅自在终端机上启用其它软件。

2.工作站配置的计算机机、打印机等设备须指定专人使用、保管和维护，转交他人保管时需严格交接。3.操作人员要保证工作站计算机正常运行及数据及时录入和提取。 4.操作人员须经培训合格后方能上岗。

5.操作人员须经严格操作规程，不得随意扳动与操作无关的开关和改动工作程序。6.操作人员要熟练掌握用户入网口令，并注意保密。

7.操作人员上机时，不得与无关人员闲谈，避免或减少操作错误。

8.每次使用时须记录用机时间，工作内容和机器运转情况，机器运行期间操作人员不得擅自离开。9.使用时，发现运行故障，及时向信息中心值班人员报告并做好记录。 10.工作完毕时，必须切断电源，盖好机罩，锁盘。 十

二、信息系统工作站录入人员管理规则

1.严格按照计算机使用管理操作规程进行操作，系统开机按先外设后主机的顺序，关机时先关主机，后关外设。

2.认真、准确、及时地做好本站责任范围内各项数据和信息的汇集、录入、核对、确认、打印及执行工作。3.详细、认真地做好交、接班登记，处理好本班次未尽事宜的交接工作，严格落实交接班工作制度。 4.严格落实现任责任制和数据安全保护措施，定期更改用户登录密码并注意保密。

5.严禁安装和使用非医院信息工程系统应用软件；确属工作需要安装使用其他软件，必须经信息中心负责人批准，由信息工程技术人员负责安装调试。

6.严禁私自拆、卸计算机设备和网络、其他网络设备和设施，出现故障及时与信息工程技术人员联系解决。7.不得私自带领外单位人员参观、演示操作网络系统软件；必须参观者须逐 级报请科室负责人和信息中心负责人以及医务处领导批准。

8.禁止非本科室工作人员操作使用计算机，任何人都不准在计算机上进行非工作性操作。9.切实执行网络设备维护保养制度，保持计算机及其场所的清洁卫生。 10.严格遵守医院有关信息系统规章制度，确保网络安全、正常有序运行。 11.工作中遇到技术性问题，及时与信息工程技术组联系。

长春骨伤医院信息系统人员岗位职责目录

一、信息科主任

工作概要：信息科主任是专门负责全院信息管理，并使之符合医院内部医疗、行政、教学、研究工作的要求。

请示上报：院长 工作职责：

1.发展信息服务系统，使之达到医院的目标和标准。

2.制定本中心业务发展规划和年度工作计划，并组织实施。3.在已批准的预算控制下管理本部门。 4.参加与医疗信息有关的委员会。

5.做好本中心人员业务考核，配合提出调整、晋升及奖励意见。

6.安排本中心主要业务人员的发展方向和业务进修，从事本专业的研究和开发。7.检查各组任务的执行情况，并组织协调。

8.协调与用户的关系，组织本中心人员做好用户的业务指导与咨询工作。

9.评估信息中心各项工作，建立有关的标准及技术，必要时做出适当的修正。

二、系统管理员

工作概要：管理主机房内所有计算机设备，使之处于良好状态。 请示上报：信息科主任 工作职责：

1.随时观察主机系统运行情况，及时排除故障，查明故障原因，上报关领导。

2.负责调整各主机的运行参数、用户注册、权限管理、作业优先级管理，确保各主机系统内运行效率。3.负责主干网内的一切硬件设备（服务器、HUB、配线系统等）的增、减、改，并作出详细记录。

4.制订系统转贮及恢复方案，监督值班人员正确完成每日的数据备份工作。每月的第一天作一次全转贮，并将备份介质妥为保管。

5.系统内主要设备均须备有备份并订出详细的更换操作说明，以使系统因硬件故障而停机的时间降至最低（不超过一天）。

6.负责主机房环境的管理，监督全室人员共同执行《计算机房管理规定》，同时确保机房内的电力、通风、空调、照明等设备处于良好状态。

三、数据库管理员

工作概要： 负责医院信息系统中数据管理。 请示上报：信息科主任 工作职责：

1.负责主机数据的应用管理，包括表空间、用户的增加、删除及修改等操作。

2.参与应用系统中的数据结构、存贮、处理及分布等设计方案的讨论与实施，并提出协调建议。3.负责解决应用中，遇到的有关主机数据库使用中出现的技术问题。

4.遇到主机数据库管理出现不能解决或较为严重问题时，负责与数据库厂商技术服务人员联系，并协助处理。

5.负责主机数据库的性能监测与调整，每三个月至半年做一次数据整理，监测并记录有关现行性能指标，并根据应用对相应参数进行适当调整。

6.保证主机数据安全，制订转贮计划，对系统值班人员的执行情况进行检查与监督。主机硬件或操作系统发生故障时，应在主机平台环境恢复正常后的2 小时内将数据恢复至发生故障时的前一个小时，如果同时热备份时，丢失的数据保证不超过24 小时。

7.建立数据库管理员工作月志，详细记录主机数据库的各种状态及操作过程。

推荐第10篇：医院财务工作制度及人员岗位职责

昭通市第二人民医院财务部门工作制度

1、执行《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法律法规，全院财务工作实行“统一领导、集中管理”的财务管理体制，建立健全财务人员岗位职责。

2、严格贯彻执行各项财经政策，严格财经纪律,加强财务监督，实行事前、事中、事后监督相结合，日常监督与专项检查相结合，并接受上级有关部门监督。财会人员要以身作则，奉公守法，不徇私情，与一切违法行为作斗争。

3、根据事业计划，正确编制年度财务预算，办理会计业务，按照规定的格式和期限，及时报送会计月报和年报（决算）。

4、合理组织收入，严格控制支出。该收的要抓紧收回，对各项开支实行预算管理，对临时必须的开支要按照审批手续办理。严格实行成本核算，加强成本控制，降低医院运行成本，努力增收节支，实现良好的经济效益。

5、当好领导参谋，进行经济活动分析，及时汇报业务收支、财产管理等情况，会同有关部门做好经济核算和管理工作。

6、医院对外所有开支均应取得合法的原始凭证（如发票、帐单、收据等）。原始凭证由经办人、验收人和主管负责人及院领导签名后方能以据报销。一切空白字条，不能作为正式凭证。出差及因公借款，须经主管部门和院领导审批，任务完成后一周之内办理结帐报销手续。

7、会计人员要及时清理债权、债务，防止拖欠，避免呆帐。

8、财务部门应与有关科室配合，定期对房屋、设备、家具、药品、器械等国有资产进行经常的监督，及时清理库存，防止浪费和积压。

9、银行帐号和支票不得出借给任何单位及个人。签发空白支票时必须严格登记，不得签发空头支票，领用支票要办理相关手续，支票领出不得转让他人，并在5日内交回注销。支票填错不得涂改，要加盖作废章进行消号，丢失支票要立即向银行挂失。

10、每月核对银行存款并填制银行存款余额调节表，发现差错及时查询，做到账账相符。

11、每日收入的现金当日存入银行，库存现金不得超过壹万元（10000元），不得以“白条”顶现金库存。严禁挪用公款和以长补短。出现差错如实反映，报经院领导研究处理。

12、做好原始凭证、账本、工资清册、财务决算等核算资料的归档、整理及装订工作。

13、加强医疗机构经济活动内控制度建设，建立重大经济事项集体决策制度和责任追究制度，保证国有资产的安全与完整。

-

1 昭通市第二人民医院会计监督制度

1、会计监督是会计的主要职能之一，是保证会计核算的真实性、合法性的主要手段。要经常教育引导财务人员提高认识、端正思想、秉公办事，按照《会计法》和《会计人员职权条例》以及有关规定做好会计监督工作。

2、会计监督是每个会计人员的责任。要严格制定各级会计人员职责并定期检查落实。

3、各级会计人员在经办每一项经济业务时，要取得合法的原始凭证和必须的审批手续。对不合法、不真实、不完整、不清楚、手续不完备的原始凭证不予受理，要求其更正、补充、补办手续。

4、凡购入物都必须履行审批、采购、验收入库、入帐等手续。对不合格的设备、临近到期的药品、残次品以及非正当渠道购入的一切物品、或数量、规格、含量、金额不符的，保管人员不予验收，财务不予报销。

5、经批准外购材料、设备，严格按合同办事。对外地的一切托收要严加管理和控制，货没到或货未到齐以及品种、规格、质量、数量、价格等与合同不符的，应立即提出拒付或部分拒付。

6、财务负责人应对基层单位如职工食堂、总务科等单位的会计及药品会计、器械科会计、门诊收费、住院收费、新农合报帐等处加强财务监督，定期或不定期检查其财务工作，发现问题及时纠正。

7、对于大型设备的购置、基本建设项目要严格计划管理。超计划、无计划、无审批手续自行购置的物品，财务不予付款。

8、对违反财经纪律、财务制度的现象及时向领导汇报处理。

-

2 昭通市第二人民医院经费审批及报销制度

为规范会计行为，明确职责权限，适应医院预算管理和成本核算的需要，加强财务管理职能，使医院各项经费管理有章可循，特制定本规定。

1、医院的一切财务收支活动必须严格遵守国家法律法规和财务规章制度。

2、医院经费开支权限应体现统一管理、分级负责、集中控制的原则，执行“三重一大”的规定，坚持财务开支由授权审批、层层负责的原则。

3、医院各项经费开支的审批有明确审批权限规范与程序，授权范围和内容应在授权书中明确，实行先下级，后上级逐级上报审批的制度。

4、院长办公会集体讨论审批的事项：医院年度预算；预算内开支金额在限额以上的经费支出；追加和调整预算项目；对外投资、合作、捐赠、技术转让等事宜；其他重大经济事项。

5、报销的原始单据必须真实、合法、有效，必须是由税务部门监制的正式发票或财政部门监制的、适用的正式收据；字迹清楚，数字准确，不得涂改、挖补；出票单位的公章；对不符合规范的原始单据不予报销。

6、所有的借款必须在经济活动结束后1 个月内报销，

7、严格现金管理，大于现金支付额度的支出，应使用银行转账支票结算，如因特殊原因使用现金时，应由主管院领导批示。

8、坚持权责对等原则，实行责任追究制度和重大经济事项实行领导负责制。

9、如有滥用职权、玩忽职守给医院带来经济损失的，应由直接经办人和第一审批人承担主要责任，并依据国家相关规定给予经济处罚和行政处分。

-

3 昭通市第二人民医院医疗收费制度

1、收费员工作必须细心负责，态度要热情和蔼，准确掌握药价和各种医疗项目的收费标准，简化手续，减少排长队现象。

2、交付现金要唱收唱付，当面清点，开出收据，留有存根复核和备查。对医疗保险、公费医疗、记帐合同、新农合医疗，要严格执行国家的有关规定。

3、病员出院，住院处根据科室的出院通知单结算、收费或记帐。

4、病员住院期间，住院处应定期进行结算，随时与科室联系及时催收病员欠费。

5、收费处要建立交接班制度。现金必须当面清点，汇总打印报表，清点钱、账、表相符后向出纳缴结。如有不符，需立即查找原因，及时解决。

6、收费员收取的现金，每日下班前向财务部门完成缴结，不得超限存放现金。

-

4 昭通市第二人民医院财产物资管理制度

1、凡医院所需的各种财产物资（除药品和图书外），均由物资部门统一负责采购、调入、供应、管理、维修。要尽可能修旧利废，做到物尽其用，节约使用。

2、物资部门负责管理的财产、物资，应建立健全帐目，指定专人采购、领发、保管，加强管理，定期或不定期清点实物，核对帐目。要求帐物相符，保证物资安全，防止积压损坏、变质、被盗。有关人员要经常深入科室，了解需要，指导、协助有关人员管好、用好物资。

3、各科室所需物资，按月、季、年编制计划送物资采购部门，经院领导审批后列入采购计划进行购买，按计划供应。属于交回物资要交旧领新。

4、各种物品、被服的报废，要办理报废手续。物资部门对报废物资要妥善管理。医院的财产物资，任何人不得私自取回。重大财产物资的报损、报废，及财产物资变价、转让或无价调拨，须根据具体情况，经科室评议，由物资部门审核转院领导报主管部门批准处理，不得擅自处理。报损、报废复价残值应上缴医院财务部门。

5、各科室应指定专人负责物品请领、保管及注销工作。

-

5 昭通市第二人民医院票据管理制度

1、医院使用的各种票据，须由财务部门派专人向财政行政管理部门购买，由财务部门根据业务需要，经院领导批准印制医院内部财务运行的各类表格。

2、财务部门指定专人保管票据，出纳不得兼任票据管理及票据核销。

3、票据管理人员负责登记收费票据的购买、发放、核销的日期、名称、起止号码、规格及数量等。票据领取人应对相关内容确定后签名。

4、各种票据只限于规定的业务范围中使用，不得超范围使用，不得向外单位转让、借用、代开，不得伪造票据。

5、作废票据要求联式齐全，作废后应在票据上简单注明作废原因。

6、票据的核销。各种收据以结账单的收据区间号码、存根及日报表为依据进行审核后核销。票据遗失、短少应及时向财务部门报告登记备案，登报声明遗失票据的号码，并追究当事人的责任。

-

6 昭通市第二人民医院固定资产管理制度

1、凡产权属于本单位的一切建筑物及各种附属设施、各种医疗仪器和专业设备、办公与事务用的设备、家具、用具、交通工具等均属于固定

资产的范围，均应按规定计价原则计价，列入固定资产范围管理。

2、医院固定资产实行统一领导、分级核算的管理原则，单位设置固定资产管理部门，负责计划、采购、验收、编号、调配、维修、清查盘点、报废、明细账核算、资料档案管理以及办理调拨、变价、报损、报废等工作。

3、购置大型设备要对设备的价格、性能、适用范围、预测的社会效益和经济效益等进行可行性论证。

4、固定资产的报废、报损、出借、出租和调拨应有报告制度和审批手续。凡报损、报废的，单位应组织有关人员检查鉴定，按审批权限批准后方可销账，报废和转让的审批权限按国有资产管理有关规定办理。

5、医院应定期或不定期地对固定资产进行清查盘点，由管理部门、使用科室、财务部门统一组织并实施。发现余缺应及时记录，查明原因，按规定程序办理报批手续。

-

7 昭通市第二人民医院门诊收费处工作制度

1、收费处负责办理门诊病员的交费工作。

2、收费员必须奉公守法，遵守财经纪律，不得利用职权牟取私利，文明服务，礼貌待患，对病员要态度和蔼，坚持文明用语，解释问题要耐心，对病员不顶、不气、不刁难，杜绝和患者吵架。

3、工作尽职尽责，熟练掌握各项检查、治疗的收费标准，准确计价，如发现少收、漏收按丢款处理。工作认真、仔细，努力提高工作效率，减少病员排长队等候时间。

4、收据要项目齐全，字迹清晰，准确无误，接收现金要唱收唱付，当面清点。

5、周转金不得超过规定限额，不准挪用公款，做到日清日结，填制日报表，核对无误后，将款、表、存根向出纳人员缴结。

6、妥善处理病员退款，凡退款者须持有关凭证，符合退款手续的方可退款。

7、工作时间严禁擅自离岗，不准由外来人员代替收费人员开据收费，否则追究当班人员责任。

8、提高警惕，加强防范，妥善保管好各种单据、现金和印章，做到人离加锁，出入带锁，注意安全。非本室人员，未经允许不得入内，严禁室内会客。

9、收费室实行三班制，按时上下班，严禁迟到早退，严格交接班制度，及时交待需要办理的有关事项。

-

8 昭通市第二人民医院住院收费处工作制度

1、住院收费处负责办理入院、出院手续。

2、病员持本院门诊或急诊医师开具的住院证到住院收费处办理入院手续，按照规定收取病员住院预交金方可住院。

3、收费员必须按照规章制度对住院患者的费用进行核算和结算。对住院患者费用进行记账、算账、报账做到手续完备、内容真实、收费准确。

4、加强住院收费管理工作，防止漏收、欠收、合理组织收入，提高经济效益，收费员每天将患者所发生的费用记入患者账户，有漏费情况要及时查找原因，并和科室取得联系，堵塞漏洞。随时掌握病员住院费用情况，并及时向科室通报，催促欠费病员补交预交金。

5、退费手续要完备，必须经有关科室医生签名后方可办理。

6、办理出院手续时，以科室出院通知单为准。严格遵守国家有关财政规定，对住院收费进行监督，严格按标准收费，结算时要认真仔细逐项结算，防止多收或漏收。

7、每天要对所收款项进行日清日结，除必要的备用金外所收现金必须当日向出纳人员缴结。

8、妥善保管好各种单据、现金和印章。由于使用不当或保管不善出现问题，追究有关人员责任。

严格执行三班制，按时上下班，严禁迟到早退，严格交接班制，及时交待需要办理的有关事项。

-

9 昭通市第二人民医院

新农合、职工医保、居民医保报账处工作制度

1、新农合报账处负责新农合住院病人医药费用减免报销工作。

2、严格执行昭阳区新农合医疗实施方案规定的补偿比例、补偿范围，为参合农民审核、减免报销住院医药费用。

3、严格执行昭阳区新农合医疗运行要求的有关规定，如实做好相关资料的整理、归档及保管工作，并及时做好各种报表的编制、上报工作。

4、严格执行昭阳区新农合就诊、减免补偿报销程序，严格执行昭阳区新农合医疗诊疗项目及用药目录和价格，严格对新农合参合人员身份及住院补偿范围的审核，加强新农合资金的监管，严格杜绝套取合作医疗基金。

5、严格按照昭阳区新农合医疗滚动筹资工作要求，积极配合相关部门认真做好住院参合农民筹资工作。

6、严格执行国家财经制度、财经纪律，按时做好新农合减免报销资金工作，加强资金管理，保障资金安全。

7、认真做好新农合相关政策的宣传及公示工作。

8、严格执行职工医保、居民医保、孕产妇住院分娩救助相关政策规定，认真做好医保病人出院结算统筹金支付及孕产妇住院分娩出院结算救助减免报销工作，严格执行审核报销程序，如实做好相关资料的整理、归档及保管工作，及时做好相关报表的编制、上报工作。

-

10 昭通市第二人民医院住院病人退费管理制度

住院病人办理出院结算手续后，需要退费，应按下列规定及程序办理：

1、严格执行财务管理制度，票证齐全；

2、严格执行多岗位权责制，不得一人独立负责全程退费工作；

3、费用的减少，必须能在收费系统上操作后才能在收费窗口退费；

4、根据所退费用类别的不同应履行相应的审批程序：

（1）涉及病房医嘱收费的退费，由主管病房的大夫和护士长（或主管护士）共同签署退费说明、退费项目及退费金额，千元以上退费需由科室负责人签字；

（2）涉及检查、化验的退费：原始记账凭据上应有科室负责人签署退费意见及签名；

（3） 金额大于千元以上的退费，同时还需由住院处主任及财务管理部门负责人签字同意；

（4） 由审核人员对退费单据、原始收据进行审核后，在收费系统上进行退费操作后，将原始收据及账袋转交到窗口出纳，由窗口出纳进行款项退出并出具新的收费凭证。

5、未实行计算机收费系统的退费同样应按上述规定的程序执行。

-

11 昭通市第二人民医院财务会计档案管理制度

1、医院会计档案管理，必须严格按照财政部和国家档案局制定的《会计档案管理办法》的规定，进行科学管理，妥善保存，存放有序，查询方便。

2、医院每月、每年形成的会计核算资料必须经过严格的审核、整理，按程序编号装订成册，归档管理。

3、各种财务会计档案保管期限届满需要销毁时，要按照国家有关规定执行。销毁时由本单位档案部门会同财务部门共同鉴定，编制造册，并报请上级主管部门批准方可进行。

4、财务人员调离和离职必须办理移交手续。

5、借阅财务会计档案必须履行审批、登记、注销手续。

6、对会计业务的重要核算资料要设专柜严密保管。其他会计档案管理事项按会计制度规定执行。

-

12 昭通市第二人民医院仪器设备、耗材采购制度

1、凡属医疗、教学、科研所需用的仪器、设备、卫生材料、劳保用品、办公用品等，均由相关部门统一负责采购，供应、调配和维修。采购工作应严格遵守相关法规，依据招标后中标结果定点采购。招标范围

以外的商品，须经院领导批准通过政府招标采购后，方可进行采购。

2、根据院年度工作要点和规划，编制采购预算。

3、应成立专门的组织负责大型仪器设备的论证、报批、招标、商务洽谈等工作。

4、一般医疗用低值易耗品、物资材料等，根据院内工作需要和库存量制定月采购计划，进行定点采购。

5、所有采购商品，必须符合国家颁布的质量标准和检测标准。采购人员要认真查验注册证、合格证、检验证等相关证明文件。

6、采购员和保管员要严格遵守入、出库验收制度。每月汇同会计核对盘点一次。年底全面盘点一次，制表上报。

7、库房物品要按性质分类保管，作到帐物相符，帐帐相符。

-

13 昭通市第二人民医院物价工作管理制度

物价工作的重要内容是对医疗服务价格的管理，它包括医疗服务价格的执行、管理和对新增医疗项目收费价格的申报。各医疗机构在执行医疗服务价格中，必须严格执行政府定价，各科室不得已任何理由巧立项目、擅自分解、增设收费项目和提高收费标准。

1、医院各有关部门必须认真执行国家制定的有关物价政策、法规和物价标准，必须严格执行政府定价，各科室不得以任何理由巧立项目、擅自分解、增设收费项目和提高收费标准，做到合法收费。

2、建立患者监督制度，对医疗服务价格及药品价格进行公示，实行费用清单制，公布监督投诉电话。

3、加强各科收费管理工作，实行统一划价，统一收费，统一使用合法的收费票据，公开住院病人收费明细表，公开手术室消耗物品及使用特殊材料收费明细表，收费人员要相对固定。

4、杜绝开大处方和各种不合理用药，控制药品费用过快上涨，减轻群众负担。

5、加强大型医疗设备的收费管理，建立和完善“一次性用品和器材”购入和使用、收费的管理规范与程序，不属于规定可另行收费的一律不得收费。

6、加强对各种医疗服务收费的监督检查，对擅自制定和提高医疗服务收费标准、分解服务内容重复收费、降低服务质量变相涨价、巧立名目乱收费以及不安规定明码标价等行为要及时向院领导报告处理。

-

14 昭通市第二人民医院医疗服务价格公示制度

1、根据《中华人民共和国消费者权益保护法》的规定精神，医院有义务向患者提供医疗服务项目内容及医疗服务价格的真实情况，对医疗机构医疗服务价格及药品价格公示。

2、医院必须按照价格部门批准的医疗服务价格标准，在醒目位置公示。

3、可采取多种形式进行公示。设立公示栏、公示牌、价目表(册)或电子屏、电子触摸屏等。

4、公示要以“竖得起、看得清、留得住”为原则，做到项目齐全、内容真实合法、标示醒目、字迹清晰，长期固定设置在收费场所或方便群众阅知又不易损坏的地方。

5、公示内容不能随意删减，实行动态管理，对变更的价格及收费项目和标准，各执行单位应根据上级文件精神及时变更。



-

昭通市第二人民医院

医疗服务项目的病历记录和费用核查制度

1、根据《中华人民共和国消费者权益保护法》的文件精神，医院需要定期或不定期的检查病历记录及费用情况，没有病历记录的、没有收费标准的医疗服务项目，不得收取费用。

2、患者出院时，医院要对患者住院期间发生的每一笔费用进行复核。

3、对病历检查过程发现的多收、少收及漏收现象，及时采取有效措施进行解决。

4、定期对各科室病历书写相关负责人进行物价管理的有关政策和最新出台的管理规定进行培训，提高病历书写规范化、合理化、制度化水平。

-

昭通市第二人民医院 住院患者费用“每日清”制度

1、根据《中华人民共和国消费者权益保护法》的文件精神，为方便患者医药费用的了解和查询，对住院患者费用实行每日清单制度，或提供计算机网上实时查询。这有利于改善医患关系、增强患者诊疗信息透明化、提高病人对每日诊疗费用的可信度。

2、医院应该向住院患者提供“每日费”服务，或计算机网上查询，包括每一笔医药费用收费名称、单价、数量、金额等。

3、患者出院时，住院费用核实无误后，给患者办理费用结帐手续，同时向患者提供总费用清单。

-

17 昭通市第二人民医院奖金分配管理制度

1、贯彻落实国家事业单位收入分配制度改革精神，结合医院特点，制定相应科学、合理的资金分配与管理制度，不准科室承包、开单提成、医务人员奖金分配与所在科室收入直接挂钩。

2、设立奖金管理组织负责全院奖金管理工作，并有相关程序与制度。

3、奖金分配原则。

（1）坚持始终把社会效益放在首位的原则，遵照卫生部关于“医疗机构不准再实行科室的收入和医生个人收入挂钩” 的要求。

（2）逐步健全和规范对医院的资金分配制度，突出医疗质量、技术水平、医疗服务在医院的组织绩效考核中的权重。

（3）坚持优质、高效、低成本的原则，充分利用医疗资源，降低成本，为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务。

（4）坚持按岗定酬、按任务定酬、按业绩定酬的原则。

4、医院奖金分配的主要依据

（1）医院内部进行奖金分配时应按照岗位职责，提出工作要求，明确任务指标，考核综合业绩。奖金应与综合考核指标挂钩，不得单纯与业务收入挂钩。

（2）医院内部的绩效考核应根据岗位所承担的责任不同、风险不同、技术不同，并综合考虑工作质量、服务质量、工作数量、创新能力等因素，在规范成本核算的基础上，对于工作可以量化考核的部门以量化考核为主，难以量化考核的部门主要以岗位职责为基础进行考核。

（3）医院内部奖金主要体现工作人员的工作业绩和实际贡献。奖金的分配应当重实绩、重贡献，向优秀人才和关键岗位倾斜。分配形式和办法可以由医院根据本单位的目标任务和工作特点，根据考核结果自主确定。

-

18 昭通市第二人民医院内部审计工作制度

1、建立健全内部审计制度，完善内部监督制约机制，规范收支管理，促进卫生事业健康发展，根据《中华人民共和国审计法》和《审计署关于内部审计工作的规定》，卫生部长令51 号《卫生系统内部审计工作规定》结合本院具体情况，制定相关实施规定或细则。

2、做好内部审计工作：

（1）内部审计部门和审计人员，在院长领导下，依照国家法律、法规以及本院规定开展审计工作

（2）对本单位及所属机构的财务收支、经济活动的真实、合法性进行独立监督审核的行为，并对院长负责。

（3）院长在管理权限范围内，授予内部审计机构必要的处理、处罚权

3、组织机构与人员设置：

（1）可以根据需要，设置独立的内部审计部门，配备专职审计人员，也可以授权本单位其他部门履行审计职责，配备专职或者兼职审计人员。

（2）内部审计部门负责人必须具备中级以上相关专业技术职称或5 年以上的审计、会计工作经历。

（3）内部审计人员应当具有审计、会计、经济管理、工程技术等相关专业知识和业务能力。实行岗位资格准入和后续教育制度，单位应当予以支持和保障。

4、内部审计部门履行下列职责：

（1）拟定内部审计规章制度；

（2）审计预算的执行和决算；

（3）审计财务收支及有关经济活动；

（4）按照干部管理权限开展有关领导人员的任期经济责任审计；

（5）审计基本建设投资、修缮工程项目；

（6）审计卫生、科研、教育和各类援助等专项经费的管理和使用；

（7）开展固定资产购置和使用、药品和医用耗材购销、医疗服务价格执行情况、对外投资、工资分配等专项审计调查工作；

（8）审计经济管理和效益情况；

（9）审计内部有关管理制度的落实；

（10）其他审计事项。

5、内部审计部门权限

（1）要求被审计单位按时报送财务预算、财务决算、会计报表及有关文件、资料；

（2）参加本单位基建、设备购置、财务、对外投资等相关会议，主持召开与审计事项有关的会议；

（3）参与研究制定有关规章制度；

（4）审核会计凭证、账簿、报表，现场勘察实物；

（5）检查计算机系统有关电子数据和资料；

（6）对与审计有关的问题向被审计单位和个人进行调查，并取得证明材料；

-

19 （7）对严重违反财经法规、严重损失浪费的行为，做出临时制止决定；

（8）经本部门、本单位主要负责人批准，对可能转移、隐匿、篡改、毁弃会计凭证、会计账簿、会计报表以及与经济活动有关的资料，予以暂时封存；

（9）根据审计结果，提出纠正、处理违反财经法规行为、改进管理、提高效益的建议；

（10）对模范遵守财经法规的被审计单位和人员，提出表彰建议；对违法违规和造成损失浪费的被审计单位和人员，提出通报批评或者追究责任的建议。

6、内部审计工作报告：

（1）内部审计部门每年应当向院长提交工作报告，工作计划与按排；

（2）对重大问题及警示信息做到及时报告，并能落实院长的批示意见。

7、委托审计根据审计业务的需要，报经院长批准，或是本院不具备开展内部审计工作条件的，可委托具有相应资质的社会中介机构进行审计，并检查监督审计业务质量。

8、内部审计工作的持续改进：

（1）院长及领导班子集体对内部审计部门或是委托审计单位在审计报告中提出的意见和建议能够召开专题会议认真审议，每年至少一次，有记录。

（2）能够从管理组识体系上、制度上、程序上提出整改措施。

（3）相关职能部门并认真组织落实、督导、反馈。

（4）并对整改结果要用数据效果予以评价，提出再改进的意见，达到持续续改进。

-

20 昭通市第二人民医院财务计算机操作制度

1、严格执行班前班后清洁制度，保持室内清洁、整齐。

2、非操作人员严禁上机操作。

3、开机前要检查电源是否符合要求，遇到突然断点时，立即作数据存盘和备份，退出系统后关机。

4、不允许微机在无人值班的情况下开机运行。

5、严格数据备份制度。每次作账务处理后都要作全部数据备份，以确保财务数据的安全、可靠。

6、严防病毒传播，外来磁盘一律不准上机。否则，一旦造成损失，追究违反者全部责任。

7、财务微机不能做财务业务以外的工作，不允许在不进入程序情况下做数据库操作。特殊情况下需办理报批手续。

8、操作人员要严格按照规范要求操作、保养、维护，保持设备完好及清洁。

9、设备出现故障时，要认真检查并及时报告，请专业技术人员维修，属责任故障要追究当事人责任。

-

21 昭通市第二人民医院财务部门负责人的职责

1、在院长领导下，负责本院的财务工作。严格要求财务人员认真履行职责，做好各项财务管理工作，为医疗第一线提供优质的服务，保证医疗任务的完成。

2、贯彻国家财政财务相关法律法规制度，遵守国家财政纪律。按照《会计法》、《医院财务制度》和《医院会计制度》的要求，建立相应的部门管理制度及岗位责任制。

3、根据事业计划和按照规定的统一收费标准，合理的组织收入。根据医院特点、业务需要和节约原则，精打细算，节约各项开支，监督资金使用的合理性、合法性和效率效果性。

4、根据医院收入增减因素和事业需要、业务活动需要和财力可能，正确、及时的编制年度和季度（或月份）的预算，定期对预算执行情况进行分析，并按照国家规定编制和上报预决算。

5、按照医院财务管理需要和内部控制的要求合理设置财务人员工作岗位，按照医院会计制度组织财务人员进行会计核算，按照规定的格式和期限报送会计月报和年报。

6、对医院的财务工作进行研究、布置、检查、总结，根据本单位的实际情况，制定各项内部会计控制制度和财务制度。督促财务人员严格遵守财经纪律和各项规章制度，保证本单位各项财务制度健全有效。

7、保证房屋及建筑物、设备、家具、材料、现金等国家财产的安全，进行经常的监督和必要的检查并经常清查库存，克服浪费和物资积压，以防止不良现象的发生。

8、按照按劳分配、效率优先、兼顾公平的原则，组织好单位的绩效工资分配工作。

9、按照国家物价制度，做好本单位的物价管理工作。

10、定期和不定期对单位财务状况进行分析，及时向医院管理层提供全面、真实、可靠的财务信息。

11、负责医院的经济管理及财务管理工作。

-

22 昭通市第二人民医院财务部门会计的职责

1、在财务部门负责人的领导下，严格按照国家和医院的各项制度和经费开支标准对医院的各项开支进行核算，对各种原始凭证进行审核。

2、编制记账凭证。根据审核无误的原始凭证等，按照医院会计制度规定的会计科目，编制记账凭证。要做到科目准确，数字真实，凭证完整，装订整齐，记载清晰，处理及时，账证、账实相符。

3、登记账簿。按会计制度的要求设置并及时登记总分类账、明细分类账，及时进行核对，做到账证、账实相符。

4、及时、正确地编制会计报表。每月根据总账和有关明细分类账的账户余额及其他有关资料，按国家统一的报表格式和要求编制会计报表，并对重大事项进行说明。

5、经常检查收支情况，分析费用升降原因，提出改进意见，及时向领导反映情况。

6、做好往来帐款的管理。对各往来款项，要严格审核其真实性，并按收付单位、个人设置明细账。严格执行结算纪律，及时清理债权债务。

7、管好会计档案。按《会计档案管理办法》做好会计资料的收集、整理、装订、保管和销毁等管理工作。

8、定期或不定期与资产管理部门核对各类资产。对各类资产的采购、出入库、领用、调拨、报废、盘亏或盘盈进行核算。

9、认真贯彻执行国务院颁发的“会计员职权条例”和有关规定。

-

23 昭通市第二人民医院财务部门出纳的职责

1、在财务部门负责人的领导下，办理现金收付和银行结算业务。严格按照国家规定，根据编制、审核的收付款凭证办理银行存款及现金的收付业务，并随时记帐，做到日清月结。

2、及时登记现金和银行存款日记账，根据已办理完毕的凭证，按顺序逐笔登记现金和银行存款日记账，每月终了，将各种原始凭证汇总交财务会计核算。

3、逐笔核对当日收付款项，随时核对库存现金和银行存款余额。

4、负责收取医院的各项收入，按实收金额开具收款收据，并将收取的款项及时存入银行。

5、每日将住院收费处、门诊收费处收款入库，并当日存入银行。

6、认真做好新农合、职工医保、居民医保及农村孕产妇救助等有关减免报销资金的核拨工作。

7、严格报销手续，原始凭证要有审批签字。一切开支都要先审查其是否合理、合法、真实，再看有无经手人、验收人、审批人签名，经审核无误后方可办理。

8、严格按现金管理制度做好现金管理。应该用转帐支票支付的，不得用现金支付。严格遵守银行的现金管理规定。

9、严格做好财务印章和空白支票、空白收据的管理。妥善保管各种有价证劵和支票，对支票要严格办理领用登记手续，不得签发空头支票、空白支票，库存现金不得超过规定的限额，超过库存限额部分的现金及时存入银行。

10、遵守现金保管的有关规定，确保库存现金安全。不得用白条抵库，不得挪用资金。保守保险箱密码，保管好钥匙，不得任意转交他人代管。加强安全防范意识，确保资金安全。

-

24

昭通市第二人民医院 财务部门成本及奖金核算岗位职责

1、拟订成本支出管理办法。根据国家的有关规定，结合本单位的特点和需要拟订成本管理办法。

2、拟定成本核算程序。根据医院成本支出的特点和成本管理的目标，确定各项成本归集方法、成本对象和成本中心、成本分摊的程序和方法。

3、加强成本管理的基础工作。会同有关部门建立标准成本、内部结算价格等制度，为正确计算医院成本提供可靠的依据。

4、按成本核算的内容、程序、方法，进行费用的归集、分配和考核。定期分析成本费用计划执行情况和成本升降原因，对照本单位历史资料和同行业的先进水平，提出降低成本费用的办法和加强管理的建议。

5、开展科室经济核算。根据本单位的实际情况，在成本核算的基础上，拟定科室经济核算的范围及方法，并将成本核算结果作为对科室进行考核、评价和奖惩的因素之一。

-

25 昭通市第二人民医院物价管理人员职责

1、负责对各类医疗服务项目收费标准的确认，严格执行政府定价。

2、定期不定期对各科医疗服务收费进行监督检查，及时将结果向主管院领导报告，并提出整改意见及措施。

3、负责医疗服务项目内容及医疗服务价格的公示，及时调整变更。

4、负责接待与调查患者对医疗服务价格的投诉、及时协调与处理，并向相关科室通报，各项工作记录完整。

5、负责本院医疗收费许可证的换证及年检工作。

6、负责本院物价管理的有关工作。

-

26 昭通市第二人民医院票据管理人员职责

1、认真学习有关行政事业性收费票据的规章制度，熟练掌握各类票据管理业务。

2、做好对领购票据的统一登记和专门保管工作。

3、严格票据领用关，做好领用登记工作。

4、负责办理各类票据的领用、结报和缴销手续。

5、指导和监督票据使用人正确使用和填写各类票据。

6、及时督促票据使用人交回已使用的票据存根，对交回的票据进行核对后注销。对尚在使用人员手中的未使用票据要定期进行核对。

-

27 昭通市第二人民医院财务稽核人员职责

1、及时审核收费收据的金额与票码，审核报表的填报金额与缴款金额是否相符，如发现不符及时通知有关人员纠正。

2、具体负责有价票证的购进、发出、缴销和保管工作；认真做好门诊、住院收入和新农合、职工医保、居民医保、孕产妇救助、民政救助等减免报销资金的统计汇总工作，做到数字准确。

3、切实做好有价票证的保管工作，做到经常检查，定期清点，使有价票证不受虫蛀、潮变、毁损和散失。

4、控制有价票证的储备额；甄别发出、回收票据的真伪并掌握票据的使用进度。

-

28 昭通市第二人民医院门诊收费员职责

1、在财务部门负责人的领导下，在门诊收费处组长的直接管理下，应用微机做好门诊收费结算及报表工作，要熟悉微机性能，爱护微机，严格按操作规程操作，做到专机专用，不得做其他之用。

2、按规定价格和收费标准进行收费，严禁漏收或多收。

3、收付现金做到唱收唱付，当面清点，开出收据，留有存根，做到日清日结，及时将日报表和款项核对无误后向出纳缴结。

4、收据领用要严格按照请领手续办理。个人领用收据后要妥善保管，不准丢失，不准借用或挪用他人收据，不准任意作废、涂改收据。使用收据要按顺序号领用。

5、做好防盗工作，每日按规定时间缴清所收现金。备用金不得超过规定限额，不得私留公款或转借他人。不得私留病人收据和科室联。保管好款项、收据、收费专用章，收费专用章不得转借他人和非收费业务使用。

-

29 昭通市第二人民医院住院收费员职责

1、在财务部门负责人的领导下、在住院收费处组长的直接管理下，应用微机做好出入院病人费用登记、结算及报表工作。要熟悉微机性能，爱护微机，严格按操作规程操作，做到专机专用，不得做其他之用。

2、认真热情办理住院手续，对入院登记及住院号、科别等一整套资料认真准确地进行微机录入及开出入院预交金收条，收取住院预交金。

3、认真准确地办理出院手续，做好补交款及退款手续。对住院病人费用要严格按收费标准结算，不得随意提高收费标准，严禁多收、少收或漏收。准确打印住院医疗费收据及总费用清单。

4、对在院病人住院费用欠费及时通知住院科室催促病人或家属补交款。

5、认真准确地对各种检查费、手续费、中药费、鉴定费等及时录入微机记账，必须做到不漏不错。

6、及时准确填制住院收入日报，审核住院病人出院结算相关资料，清点现金、支票及记账条等，做到账、表、款相符，每日必须将所收款项向出纳缴结，必须做到日清日结。

7、在办理入、出院手续过程中，优先办理好急危重病人的入院、转院手续。

8、所有票据必须各自领用，严禁使用他人领用的票据。所有票据必须复写，各联字迹清楚，数字一致，严禁涂改。

9、退还预交金，必须经相关科室医生签字，微机手续完善后方可办理。

10、对入、出院病人的所有财务档案资料及款项、收据、收费专用章等必须严格妥善保管，确保资金安全。

-

30

昭通市第二人民医院

新农合、职工医保、居民医保报账人员职责

1、在财务部门负责人的领导下，在新农合报账处组长的直接管理下，在昭阳区新农合办的业务指导下，应用新农合网络微机认真做好昭阳区新农合参合住院病人住院医疗费用的当场减免报销工作。

2、严格按照昭阳区新农合医疗实施方案规定的补偿比例、补偿范围，为参合农民审核，当场减免报销住院医疗费用。

3、严格执行新农合就诊、减免补偿报销程序，严格执行新农合医疗诊疗项目、用药目录及价格，严格对新农合参合人员身份及住院补偿范围进行审核，加强新农合资金的监管，严格杜绝套取合作医疗基金。

4、严格按照昭阳区新农合医疗运行要求的规定，如实做好相关资料的整理、归档及保管工作，并及时做好各种报表的编制、上报工作，核拨新农合住院病人减免报销资金。

5、在办理新农合住院病人住院医疗费用的减免报销工作中，特别要加强对新农合参合人员身份及住院补偿范围的审核，病人必须提供《合作医疗证》、病人有效身份证或有效的户口簿、住院发票、出院证明、费用清单及自费诊疗同意书和使用目录外药品知情同意书等相关资料，经严格审核无误后将相关信息录入微机，打印出新农合住院病人报审单，并完善相关登记和签字手续方可办理减免报销工作。

6、严格执行职工医保、居民医保、农村孕产妇住院分娩救助相关政策法规，严格执行审核减免报销程序。

7、认真及时做好职工医保、居民医保住院病人出院结算统筹金支付报销及农村孕产妇住院分娩出院结算救助减免报销工作，如实做好相关资料的整理、规档及保管工作，及时完成报表的编制、上报工作，核拨相关减免报销资金。

8、严格执行国家财经制度、财经纪律，及时办理新农合、职工医保、居民医保、农村孕产妇救助减免报销工作，做到账、表、款相符，日清日结。妥善保管好款项、印章、账表等相关资料，确保资金安全。

-

31

昭通市第二人民医院

住院、门急诊收费处审核人员的职责

1、负责对收费医嘱的审核，防止多收、少收和漏收。

2、负责对结算单据的审核，防止结算错误。

3、负责对病人费用医保报销比例、自费比例等的审核；

4、负责病人退费合理性的审核。

5、根据日报表，对收费人员收取的现金数、支票等进行审核；

6、对收费人员领取的预交金收据和各种报销单据进行审核。

- 32

第11篇：一级医院工作制度与人员岗位职责

医院工作制度与人员岗位职责

行政管理制度

一、医院领导干部深入科室制度

（一）经常深入科室调查研究

1、医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。

2、深入科室，围绕患者安全，重点抓医疗、护理、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。

3、院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。

（二）医院领导行政查房

1、医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。

2、行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。

3、行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。

（三）领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作

1、医院领导班子集体至少每季度一次，讨论在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

2、紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围。

- 1

凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：

1、严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时；

2、紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；

3、发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；

4、收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；

5、购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时；

6、增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；

7、工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时；

8、参加院外进修学习，接受来院进修人员等。

四、卫生工作制度

1、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。

2、为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质

3、要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生‚

五、四‛制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。

4、坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。

5、认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。

6、有计划地植草、种树，美化环境。

7、认真做好环境保护工作，按国家规定，对‚三废‛（废水、废气、废渣）进行无害化处理。

五、病历管理制度

1、医院应加强病历管理，严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规，保证病历资料客观、真实、

- 3

3、临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。

4、门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。

5、医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。

6、医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。

7、医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。

8、统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报卫生行政部门。

9、医院应逐步做到通过医院信息系统进行统计工作。

七、入、出院工作制度

1、医院有各种各类疾病有收入住院治疗的标准、制度或程序。由本院具备执业医师资格的医师通过病情诊断来决定住院。

2、医师在实践中还要依据医院现有医疗资源（人力、技术、设备等）能够承受的程度来决定，是否可收入住院，还是应及时转往上级医院诊疗。

3、每一个病人从门诊、急诊收入院时均有完整的记录，应都包含有明确的住院日、入院时的病人身体状态，精神状况的评价，向病人进行说明，取得理解与同意。

4、对于需收住重症监护病房等特殊治疗的，应明确地向患者及其家属告知收住的理由、预期效果及费用，取得理解与同意，患者运送途中要保障其安全

5、危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理由、可能的后果、途中可能的意外，取得理解与同意，有转院记录，并与上级医院取得联系，必要时可派医务人员护送。

7、患者出院应由本科的主治医师或上级医师查房决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应依结帐单发给出院证、出院小结等文

- 5

治疗的事宜，不要吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静，不准吸烟。要爱护公物，节约水电。

2、凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。

十、挂号工作制度

1、门诊患者，应先挂号后诊病（危重抢救例外），对出诊的科室的各级医师有公示栏。

2、挂号室分科挂号，开诊前半小时即应挂号。

3、挂号室工作人员要态度和蔼，初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期，由医院建档的应复写入档或将信息输入挂号卡。复诊病员凭挂号证/卡，找出病历，分别送至就诊科室。

4、复诊病员遗失挂号证/卡者，应为其查阅记录，找到门诊号码，抽出病案，送至就诊科室。

5、同时就诊两个科室的病员，重新挂号，会诊例外。

6、挂号诊病当日一次有效，继续就诊应重新挂号。

7、初诊、复诊病历，均应直接送至就诊科室，不能由病员携带。

8、按病案号及时将各种检验报告贴到病历页上。

9、挂号收入的现金要依照医院的财务管理制度存入银行，做到帐目清楚、结算及时。

十一、医院职工培训制度

（一） 岗前教育制度（92-4）

1、医院要对每年新分配到岗的职工实行上岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。

2、上岗前职业教育主要内容：法规与理念教育；医疗卫生事业的方针政策教育；医学伦理与职业道德教育；医院工作制度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责；医学文件（病历）书写的基本规范与质量标准；心肺复苏的基本技能；当地医疗卫生工作概况及所在医院情况；现代医院管理和发展，以及消防安全知识与技能培训等有关内容。

3、岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。

- 7

时考核相结合的办法进行。

5、医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。

6、医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励；对医德考核成绩差者应进行批评教育；对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应给予相应的处罚。

十四、档案管理制度

1、医院全部档案（病案除外）实行集中统一管理，各类档案按要求于相应期限内统一归档，任何科室或个人不得长期或私自保存应归档的文件资料保证档案的完整、准确、系统。

2、根据需要编制各种检索工具，并利用计算机进行检索，开展档案编研工作，积极开展档案利用工作，提高利用效果。

3、保存的档案，主要供本单位和上级主管机关利用。建立、健全档案的借阅制度和档案室保密制度，档案立卷归档制度、档案鉴定制度、档案库房管理制度、专兼职档案员职责等各种制度。

4、根据国家的有关规定，编制本单位或本专业系统的《档案材料保管期限表》，并报档案业务管理机关备案。

5、医院档案库房应该坚固，并做到有防盗、防火、防虫、防鼠、防潮、防尘、防高温等设施。定期检查档案保管状况，对破损或变质的档案应及时修补、复制或作其它技术处理。

6、档案保管不善，造成毁坏和丢失，要追究有关人员法律责任并予以处罚。

7、档案保管人员必须严格执行《档案法》和《保密法》，在公共场所不得随意谈论档案中的有关秘密事项，档案保管人员调动工作时，应在离职前办好交接手续。

十五、医院应急管理制度

1、为使在遭遇灾害与突发公共卫生事件危害时能够顺利渡过，医院要有医院紧急状态管理预案与实行的体制，同时在思想上要有充分的准备。

2、制定突发事件（包括公共卫生事件、灾害事故等）应急管理预案文件，

- 9

9、在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格和实际服务能力，并是按照法规要求具有执业资格和在本院注册的，并均是接受过不同等级的复苏技术培训的合格者。

10、建立卫生技术人员能力定期评价的机制，要对医师的资质（包括：技术能力、服务品质、职业道德）至少每三年重新审核评估一次，以确保他们具有能够在医院继续为患者服务的资质。

11、建立院、科二级人员紧急替代的制度与程序，以确保病人获得连贯诊疗，尤其对急诊、夜间与节假日。

12、有保护医务人员职业安全的规范与措施。

十七、医院各种标示管理制度

1、医院要设立醒目、明晰的诊疗区域指示标识和路标，并责成专人负责管理。

2、所用标识，要规范统一，美观大方。通用标示应按国家惯例进行绘制，卫生系统通用标示按卫生部统一规定制作。

3、医院内部标示设立部位，要根据医院环境，统一规划，不准随意乱设。

4、所有标示的色彩、图形、比例、字体均应严格按医院提供版图制作，以示严肃；字体应统一规范，不用繁体字。

5、院内已经陈旧的标识，应及时修整更换，已经过时的标示应及时清除。

6、所有标示的语言文字应符合国家语言文字规范的规定要求。

7、工作人员佩戴胸牌，至少有姓名、职称、所在科室。

8、要关注与安全有关的防跌倒、防烫伤、消防通道等标示。

十八、消防与安全管理制度

1、全面落实国家公安部关于《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》的要求。

2、落实逐级安全责任制（院所、处科、班组）明确职责、有专人负责，落实责任，有不断完善和落实各类应急处置预案，提高技防、物防、人防的覆盖面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。

3、医院要对医护人员经常进行安全保卫、消防安全的宣传教育，切实做好

- 11

二

十、医院信息公示制度

1、医院信息公示是医院的责任，医院公示的信息做到真实、可靠，严禁发布虚假信息。

2、医院信息公示工作由院长办公室负责管理，设置医院发言人，定期或不定期发布医院重要信息。

3、利用多种形式公示医疗服务相关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗质量、医疗费用、服务绩效等。

4、向社会公开收费项目和标准，在显著位置通过多种方式，如公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。

5、医疗服务与收费标准相关信息，做到由专人负责和定期更新。

二十一、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度

1、医院应制定有防止与处理感染（包括化学、放射等）与职业损伤意外事件的管理文件，提供员工以遵循。

2、医院根据国家现行法律、法规（如：安全生产、劳动保护等）的要求，制定有对员工遭受感染（包括化学污染）与职业损伤后的处理程序与整改措施。

3、应能如实地追踪员工遭受感染与职业损伤的原因，制定有避免类似事件再发的措施。

4、应有对员工进行遭受感染与职业损伤（含化学损伤等各类损伤）时紧急处理的基本知识与程序的教育和培训，使其能知晓相关的基本知识与程序。

二十二、医院依法维护病人权利的制度

1、病人最基本的权利是有权获得适宜的医疗诊治

2、享受平等医疗权，凡病人不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务；

3、享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；

4、有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名；

5、有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权

- 13

二十三、患者知情同意告知制度

1、患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。

2、履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。

3、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。

4、医院需要列出对患者执行书面‚知情同意‛的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。

5、对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务处，院总值班批准。

6、临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。

7、如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。

8、如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。

9、手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。

二十四、医院院务公开制度

1、医院院务，除涉及国家秘密、公共安全，依法受到保护的商业秘密和个人隐私以外，原则上应予公开，并做到政策依据公开、程序规则公开、工作过程公开、实施结果公开。

- 15

送病房。对立即须行手术的病员应及时送手术室施行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。

7、急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。

8、急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序和突发公共卫生事件应急预案。

9、急诊室应设立留院观察病床，病员由急诊医师和护士负责诊治护理，认真写好病历，开好医嘱。密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。留院观察时间一般不超过三天（72 小时）。

10、要建立突发公共卫生事件应急预案，遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的患者和无名氏者，在积极救治的同时，及时向有关部门报告。

11、急诊病人不受地域与医院等级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得同意后，方得转院。

二、抢救室工作制度

1、抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。

2、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。

3、药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。

4、每班核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。

5、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。

6、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。

7、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。

8、每次病员抢救完毕后，主持者要及时做现场评论和初步总结。

三、急诊观察室制度

- 17

查门诊医疗质量。

7、门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。

8、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收容病员住院治疗。

9、加强检诊与分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。

10、门诊标示清晰明白，设有导诊服务工作人员，要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。

11、门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识，有饮水设施及服务项目收费标准公示栏。

12、门诊医师要采用保证疗效，经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻病员的负担。

五、处方制度

1、医院及医师、药师都应严格执行《处方管理办法》，促进合理用药，保障医疗安全。

2、执业医师、助理医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。

3、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。

4、有关‚麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品‛处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。

5、医师应根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过7 日用量（《处方管理办法》第十九条），对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。

6、处方内容

- 19

六、病历书写制度

1、医师应严格按照《病历书写基本规范（试行）》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3、门诊病历书写的基本要求：

（1）要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

（2）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明‚初诊‛字样。 （3）每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

（4）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。 （5）被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

（6）门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

（7）门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

4、住院病历书写的基本要求：

（1）住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由经治医师书写签字。 （2）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。

（3）住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。

（4）若病房设有实习医师，可由实习医师可书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。

- 21

1、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周１—２次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。

2、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。

3、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。

4、护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。

5、查房的内容：

（1）科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。 （2）主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。

（3）住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。

（4）院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。

八、医嘱制度

- 23

（2）院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；

（3）医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

（4）临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 （5）各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。

3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

（1）医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理， （2）质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：

（1）核心制度包括首诊负责制度、二级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

（2）对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理

5、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员‚基础理论、基本知识、基本技能‛必须人人达标。

6、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。

7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。

- 25

8、应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

十一、查对制度

1、临床科室

（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

（2）执行医嘱时要进行‚三查七对‛：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。

（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

（5）输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

2、手术室

（1）接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药以和病历与资料、术前备皮等。

（2）实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。同时要知道患者是否有已知的药物过敏。

（3）手术切皮前，实行‚暂定‛，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。

（4）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

（5）除手术过程中神志清醒的患者外，应使用‚腕带‛作为核对患者信息依据

- 27

1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

2、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。

3、急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。

4、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

5、院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。

6、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。

7、科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。

十三、转院、转科制度

1、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医疗管理部门、或主管业务副院长、或医院总值班批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

2、病员转院应向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。

3、较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。病员在转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室，退回转出医院。转入疗养院的病员只带病历摘要。

4、病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。

十四、病例讨论制度

- 29

（1）凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。

（2）由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。

（3）讨论目的是分析死亡原因，吸取诊疗过程中的经验与教训， （4）要有完整的讨论记录，由科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

十五、值班、交接班制度

1、医师值班与交接班：

（1）各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。

（2）值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。

（3）各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

（4）值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。

（5）值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。 （6）值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。

（7）值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。

（8）每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。

2、护士值班与交接班：

（1）病房护士实行三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。

（2）交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员，并安排护理工作。

- 31

观者，需由老师带领或经医务处或护理部批准，并通知手术室护士长和有关科室的科主任。见习或参观者，须在指定的手术间内参观，并接受手术室工作人员的管理和指导，不得任意游走及进入其它的手术间。任何违规者，手术室负责人有权拒绝其进入手术室，并通知有关部门。

（5）手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。

3、环境管理： 保持室内肃静和整洁，严禁吸烟和喧哗，值班人员须就餐应在指定地点。

4、手术部位感染率管理：根据手术风险度（手术切口清洁程度、麻醉分级及手术持续时间）统计手术手术部位感染率。附、围手术期管理制度（新增）

（一）术前管理：

1、凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、H1V、梅毒抗体）。

2、手术前质术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历详细记录。

3、主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务处备案。

4、手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务处备案。

5、手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。

6、手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。

- 33

十七、麻醉科工作制度

1、麻醉应由麻醉专业的执业医师担任，实施授权范围内的临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏。

2、担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA风险评估），确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱；复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作；并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。

3、麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书，并认真检查麻醉药品、器械是否完备。

4、麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时作出判断和处理，严格二级医师（或二线）负责制，遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师。术中认真填写麻醉记录

5、术毕待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。

6、术后72 小时内要随访患者，检查有无麻醉后并发症或后遗症，并作相应处理。

7、急诊手术前的准备时间较短，但也应尽可能完善手术前的准备工作，术中、术后的管理同择期手术。

8、麻醉工作质量及效率指标的统计分析制度。如麻醉工作量、麻醉效果评定，麻醉缺陷发生情况、麻醉死亡率及严重并发症发生率等，应有记录。

9、有突发紧急事件的应急预案，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人的复苏，应从人员值班、操作技术、急救器械、通讯等方面做好准备。

十八、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度

- 35

术的安全和质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。

4、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案，以备查。

5、进行的医疗技术科学研究项目，必需符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，不得向患者收取相关费用。

6、医院不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，医院与医师应按照法规要求报批，未经批准的医院与医师严禁开展此类技术服务。

7、新技术、新业务在临床正式应用后，医院应及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。

二

十、临床检验危急值报告制度

1、‚危急值‛是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可难挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

2、医院要建立危急试验项目表与制定危急界限值，并要对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改，删除或增加某些试验，以适合于本院病人群体的需要，关注来自急诊室、手术室等危重病人集中科室的标本。

3、建立起实验室人员处理、复核确认和报告危急值及了解临床对患者处理情况的程序，并在《检验危急值结果登记本》上详细记录（记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目），有关人员都应按此程序办理。

4、临床医生接到危急界限值的电话报告后应及时识别，若与临床症状不符，

- 37

1、通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持。

2、对患者进行评估工作是各临床科室医师、护师的职责，是重要的质量管理监控环节。

3、执行患者评估工作的应是具备在本院注册的执业医师和注册护士，或是经医院授权的其它岗位卫生技术人员。

4、患者评估的重点范围，但不限于：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。

5、病人评估资料是供临床科室直接负责患者诊疗、护理工作医师、护士适宜使用，为制定诊疗（手术）方案（计划）和会诊、讨论提供支持，注意患者隐私保护，病人评估记录文件进入住院病历。

6、医院有患者评估操作规范与程序，包括有评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。

7、患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。

二十三、手术（有创操作）分级管理制度

1、省级卫生行政部门根据本辖区内卫生资源的情况，对各科手术按照其技术难度、风险程度等划分为三级、二级以及一级，三个档次与医院等级相对应，此等级分类与医师职称无关。

2、分级管理范围应包括各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。

3、三级医院可以实施三级及以下等级手术；二级医院可以实施二级及以下等级手术，禁止实施三级手术；一级医院仅可实施一级手术，禁止实施二级及以上等级手术。

4、医院实行手术分级管理范围应与其医院的等级、功能、任务，与匹配的技术能力相一致，具备卫生行政部门核准的相应的诊疗科目。

5、医院应设立由院领导、医疗职能部门和专家组成医院手术管理组织。负责制定和定期更新本单位的手术权限目录，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。

- 39

1、必须在进一步认真落实科主任负责制，二级医师责任制和\"病人选择医生\"的指导意见的基础上进行；在保障医疗质量、合理检查、合理用药、合理治疗，控制医疗费用的不合理增长，搞好科研、教学和对年轻医师的培养的情况下，逐步试行主诊医师负责制，并总结经验不断完善这一制度。

2、每一位住院患者的诊疗（手术）方案都要由注册的执业医师资格的人员组成的医疗小组进行讨论确认。

3、医疗小组由具备副主任医师职称人员负责，担任主诊医师，带领由若干名下级医师组成的医疗小组，对其所管理的病人负责，包括对病人的门诊、人院、检查、诊断、治疗、出院后复诊整个过程。

4、主诊医师负责经管床位病历记录的完整性、可靠性、及时性，经常审住院病历的内涵质量，对各项重要记录的内容须签字认可。

5、主诊医师应向病人或家属介绍诊疗（或手术）方案，病人病情变化时应随时介绍病情，下级医师应详细记录主诊医师的介绍内容以及病人或家属的意见。

6、主诊医师必须亲自参加所管病人的病例讨论、院内外会诊以及各种重要治疗变更的知情同意谈话。

7、建立主诊医师责任制评价指标，至少包括有医疗数量、效率指标、医疗质量（医疗文书质量、医疗缺陷、服务质量）、出院病人平均费用、药费比重等相关指标。主诊医师要用‚诊疗常规‛指导临床诊疗工作，用‚临床路径‛来规范医疗小组的医疗行为。

二十五、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度

1、医师与护士为危重病人进行诊疗操作须承担极大的风险，为确保诊疗操作质量与病人安全，实行诊疗操作的资格许可授权制，减少诊疗操作的风险性。

2、诊疗操作资格的许可授权范围，应当包括所有进行本诊疗操作（护理）的执业医师与注册护士。无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。

3、医院对需要资格许可授权的诊治操作项目有明确的规定，应是那些操作危险性大、易于发生并发症的项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，

- 41

理部门或总值班协调解决，不得推诿。

6、复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

7、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

8、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。

9、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。

10、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

二十七、急危重病人抢救及报告制度

1、凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救，包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救，特殊治疗，包括特殊化疗方案，尤其非常规、有创、特殊治疗及检查，各主管医师必须报告科主任，按医院规定的制度及时报告医疗管理部门和分管院领导。

2、上述诊治活动需要外请专家协助时，经科主任同意后，上报医疗管理部门和分管院领导，并负责组织安排专家会诊讨论。

3、对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配，由科主任提出上报医疗管理部门或分管院领导协调抢救事宜，

4、科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报，书写抢救记录以备检查。凡是报医疗管理部门的治疗抢救意见及过程要实事求是，如实报告病例情况。

5、上述所有医疗活动，必须严格按照医院有关医疗管理程序，逐级负责，

- 43

（10）要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。

（11）会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成

4、上级医师首次查房记录：主治医师应当于患者入院48 小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。

5、上级医师日常查房记录要求：

（1）病危患者每天、病重病人至少三天内、病情稳定病人五天内必须有上级医师查房记录。

（2）对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

6、手术科室相关记录（含介入诊疗）

（1）术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录 （2）术前一天病程记录/术前小结

（3）中等以上的手术要有术前讨论，应在手术医嘱下达之前完成 （4）手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名，应于术后二十四小时内完成 （5）术后首次病程记录要及时完成；

（6）术后连续记录三天病程记录，此三天内要有手术者或主治医师的查房记录。

7、辅助检查：

（1）住院48 小时以上要有血尿常规化验结果。

（2）输血前要求查乙肝五项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV。 （3）对辅助检查阳性与重要阴性结果，应在收到报告后48 小时有分析记录

（4）对属医院规定的检验‚危急值报告‛结果，收到后有分析记录

8、医嘱单的基本要求：

（1）字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。 （2）打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。 （3）医嘱执行与停止均须有手签全名及时间，要能辨认。

（4）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下

- 45

二十九、病房小药柜管理制度

1、病房小药柜所有药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。

2、病房小药柜，应指定专人管理，负责领药和保管工作。

3、定期清点、检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药品时，停止使用并报药剂科处理。

4、毒、麻、限剧药品，应设专用抽屉存放，严格加锁，并按需要保持一定基数，动用后，由医师开专用处方，向药房领回。每日交接班时，必须交点清楚。

5、药剂科对病房小药柜，要定期检查核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象，毒、麻、限剧药品管理是否符合规定。

三

十、中医科工作制度

1、各医院都要设立中医门诊，有条件的医院开设中医病房或中西医结合病房，加强中医科室的建设，继承、发掘、整理、提高祖国医药学遗产。

2、医院中医科的病房，由中医负责管理。中医科病员的入院、出院、饮食、护理均由中医决定，诊断、治疗以中医方法为主，必要时可铺以西医治疗。

3、中医可按病员病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗证明书。根据理、法、方、药的原则，按照‚中医或中西结合病历（包括门诊病历）基本规划‛要求认真及时书写病历。病历记载要完整、准确、整洁，要签全名。

4、对于年老经验丰富的中医，应配备水平较高的青壮年中医或西学中医师，作为助手，继承并整理其学术经验。积极开展中医的科研工作。

5、有条件的医院可承担中医和西医学习中医的教学工作，定期开展中医学术活动。

6、积极采集民间土、单、验方，进行整理、筛选、验证，对确有疗效的要推广应用。

7、有条件的中医科要开展针灸、推拿、正骨等疗法。

三十

一、针灸室工作制度

- 47

护理工作制度

一、护理部工作制度

1、护理部有健全的领导体制，实行三级管理，对科护士长、护士长进行垂直领导，或实行总护士长与护士长二级管理体制。

2、护理部负责全院护理人员的聘任、调配、奖惩等有关事宜。

3、护理部定期讨论在贯彻医院护理的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

4、护理部有年计划、季度计划、周工作重点，并认真组织落实，年终有总结。

5、建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位责任制度。

6、健全科护士长、护士长的考核标准，护理部每月汇总科护士长、护士长月报表，发现问题及时解决。

7、全面实施以病人为中心的护理服务。

8、护理质量控制工作：

（1）由主管临床的护理部副主任负责。年有工作计划，月有检查重点，有记录，并有改进措施及奖惩制度。

（2）护理部深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。 （3）每季度进行住院患者、出院患者、门诊患者满意度调查。

（4）坚持夜班督导查岗制，不定期检查，每周抽查不少于二次，并有记录。 （5）建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。

9、组织定期不定期开展多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信息传达到科室、传递至各级各类护士。

10、组织定期不定期召开相关工作会议，如护理部例会、夜班督导交班会、护士长例会、全院护士大会等。

11、教学工作：

（1）有各类人员的教学计划，有考核，有总结。

（2）组织全院业务学习、护理查房与会诊、护士技能培训、新护士岗前培训等活动

- 49

第12篇：医院工作制度与人员岗位职责1

全国医院工作制度与人员岗位职责

行政管理

目 录

一、医院领导干部深入科室制度

二、会议制度

三、请示报告制度

四、院总值班制度

五、卫生工作制度

六、病历管理制度

七、医疗统计制度

九、进修工作制度

十、入、出院工作制度 十

一、住院处工作制度

十二、探视、陪伴制度 十

三、挂号工作制度 十

四、医院职工培训制度 十

五、社会监督制度

十六、医德教育和医德考核制度

十七、逐级技术指导制度 十

八、档案管理制度 十

九、信息部门管理制度 二

十、医院应急管理制度/预案 二十

一、卫生技术人力资源管理制度

二十二、医院各种标示管理制度 二十

三、消防与安全管理制度 二十

四、投诉处理管理制度 二十

五、医院信息公示制度

二十六、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度 二十

七、医院依法维护病人权利的制度 二十

八、患者知情同意告知制度 二十

九、医师外出会诊管理制度 三

十、医院院务公开制度

行政管理方面制度—30 项

一、院长深入科室制度

1.经常深入科室调查研究

1.1院长要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。

1.2 深入科室，围绕患者安全，重点抓医疗、护理、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。

1.3 院长要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。 2 院长行政查房

2.1院长至少每周主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。

2.2 行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。

2.3 行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。 3 领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作

3.1 医院领导班子集体每月一次，讨论在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

3.2 紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围。

3.3 每月召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。

二、会议制度

1.院周会：由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。每二周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。

2.护士长例会：分管副院长和护士长主持，全体护士参加。每二周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。

3.门诊例会：由医务科主持，所有在门诊工作的各科人员参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。

4 晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。

5.住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。

6.医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科（室）主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施

三、请示报告制度

凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：

1.严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时；

2.凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术、或有急危重症病人时；

3.紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；

4.发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；

5.收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；6.购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时； 7.增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；

8.工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时；9.参加院外进修学习等。

10.开展访问、交流、开展临床诊疗活动。

四、院总值班制度

1.院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加

2、行政总值班负责处理非办公时间的医院医疗、护理、行政事务的临时事宜，及时处置突发、重大事件，传达上级指示和紧急通知，承接未办事宜，以保证全院正常工作，确保医院安全。

3、接听值班电话。值班人员应及时、认真接听值班电话，语言文明，礼貌应答，对所反映的问题要认真按有关程序报告处理，不得推诿拖延。一般情况下，涉及业务咨询的来电，应告其与相关业务科室联系；涉及举报、投诉的来电，应认真记录并转告与相关科室联系并给予答复。

4、做好值班记录。值班人员要认真填写值班日期、值班人员姓名、联系方式，简明扼要记录值班时发生的事项和处理过程、结果以及需接班人员继续办理的事项，所记事项应当按照时间顺序排列，字迹清楚，要素齐全，一事一记，标明序号。

5、严格执行交接班制度。接班人员应按时接班，如因故无法按时接班，应当与当班人员联系，保证无缝交接，防止值班空白期。当班人员应主动向接班人员交接值班记录，特别要交代需续办的事项。接班人员要认真逐项办理需续办事项，并记录办理情况。

总值班应急事件处理流程

1、值班人员接到重大突发公共事件报告时，应立即报告分管院领导和医院主要领导，通知医务部、感控办负责人，并按领导指示认真办理有关事项。

2、值班人员接到院内发生重大医疗纠纷事件时，应立即通知医务部、保卫部负责人，并认真处理有关事项。

3、值班人员接到院内发生重大安全生产事件时，应立即通知安全生产办，并认真处理有关事项。

4、在紧急、重大事件和急危重症病人处置过程中，值班人员要积极主动协助有关科室做好联系工作。

五、卫生工作制度

1.把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。

2.为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质。

3.要认真搞好室内、环境和个人卫生，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。

4.坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度。5.认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。

6.认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。

七、医疗统计制度

1.医院建立和健全登记、统计制度。

2.各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。2.1 临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。

2.2 门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。 2.3 医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。

3.医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使

用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。 4.医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。

5.统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报卫生行政部门。

6.医院应逐步做到通过医院信息HS 系统进行统计工作。

八、入、出院工作制度

一、入院制度、流程

（一）入院制度

1.患者入院应先门(急)诊就诊，经医师检查、诊断，认为确需住院治疗者，开具《住院证》，并告知患者相关病情，取得患者同意（如患者拒绝住院，则应在门诊病历上由患者注明拒绝住院，并由患者签名）。患者及家属持《住院证》到住院窗口办理入院手续后方可收住入院。

2.急、危、重、抢救患者可先收治，后补办手续，不得因等待住院手续而延误诊疗。有关人员或急诊医师应通知病区做好急救准备，接诊病区派医护人员护送到病房，病区不得无故拒收任何患者。

3.病区护士对新入院患者应主动热情接待，安排好床位，建立住院病历，及时将相关信息输入电脑，完成电脑入院登记工作，做好入院介绍、病情评估和健康宣教，及时通知主管或值班医师进行诊治。4.门(急)诊医师应严格掌握住院指征，加强与病区的沟通和联系，了解床位收住状况，尽可能避免患者办好住院手续到病区后无床、候床情况的发生。在床位紧张或医疗设施有限情况下，告知患方原因，科室上报院总值班予以协调床位、医疗设施，必要时协调住院科室。

（二）出院制度

1.患者出院需经主管医师及上级医师同意，出院前一日主管医师与患者预约，并做好出院前病情评估，当日由主管医师下达出院医嘱并通知患者及家属。对需要定期复诊的患者，主管医师应填写好复诊预约单。责任护士接到医嘱后，核对所有录入医嘱记账明细无误后，执行出院医嘱，通知患者或家属办理出院手续。

2.患者或家属接到出院通知后到住院处办理出院手续。责任护士协助患者领取出院带药并向出院患者及其家属告知出院后注意事项、服药注意事项及进行出院指导等。病区护士查对患者出院结账清单后，将出院证、复诊预约单交患者及家属，并做好登记、签字。并嘱患者带齐个人用物，患者出院。

3.原则上，出院前一天主管医师应写好出院记录（含门诊病历）并开具出院带药，以便患者在出院前一天下午预先到中心药房取药， 8

避免拥挤和缩短患者等候时间，次日只需到住院处办理结算手续即可。如因特殊情况必须当日出院者，主管医师应向患者及家属解释说明，以取得理解与配合，避免因当日下达出院医嘱当日出院导致患者等待时间较长而引发不必要的矛盾和纠纷。

4.已执行的出院医嘱原则上不得再申请检查或予以治疗，以免漏收费。患者出院前医嘱护士和责任护士应认真检查和整理住院病历，做到病历资料完整归档，发现问题及时处理。出院医嘱通知48小时内，出院病案必须整理完毕送至病案科。需复印病历的患方持相关证件至病案科按程序办理。特殊紧急情况下，由所在科室主管医师负责当日完善病历归档，尽快将病历归档送至病案科，患方持相关证件至病案科按程序复印病历。

5.病情不允许出院而患者或家属要求出院者，主管医师应予以劝阻。如说服无效，按自动出院处理。病程记录上必须由患者本人和家属写明“要求自动出院”字样并签名及按手印。家属签名及按手印时必须注明与患者的关系。

6.已达出院条件而不愿出院者，主管医师应耐心劝导，促使其出院。

7.患者出院带药和出院证、诊断证明书的出具应由上级医师严格把关，按有关规章制度执行。

8.患者出院时，主管医师和责任护士应做好健康教育和出院指导工作，将相关注意事项向患者及家属解释说明，嘱其门诊随访。需定期复诊的患者，主管医师应填写好复诊预约单，由责任护士登记后，出院时交予患者，并告知相关内容。

9.患者出院后，做好患者用过物品清理回收工作，做好交班、电脑出院登记和其它料理工作。

10.做好患者出院后的终末消毒工作，更换床上用品等。

十、门诊收费处工作制度

1、门诊收费处负责办理门诊患者的交费工作，必须遵守医院的各项规章制度，服从组织领导管理。

2、门诊收费处是医院重要文明窗口之一，对患者要态度和蔼，坚持文明用语，解释问题要耐心，对病员不顶、不气、不刁难。

3、收费人员必须工作认真、仔细，严格执行收费标准，准确掌握各项药品价格，医疗项目收费范围，做到正确收取款项，不多收，不少收，不乱收，不错收，不漏收，简化手续，准确高效，减少患者排队等候时间。

4、收费员要认真核对项目，要按处方划价，对不明确的处方一定要问清楚后才能划价，不按处方划价的要承担责任，字迹清晰，准确无误，接收现金要唱收唱付，当面点清。

5、周转现金不得超过规定限额，不准挪用公款，做到日清、日结、填制日报表，核对无误后，将款、表存根交汇总出纳。（每日下午必

须交账。）

6、妥善处理病员退款，凡退款者须持有关凭证，符合退款手续的方可退款。当日发生者可由原收费员退款。

7、工作时间不得擅离岗位，窜岗聊天，大声喧哗，吃零食，玩手机等，不准由外人代替收费员开据收费，否则追查处理。

8、提高警惕，加强防范，做到人离加锁，出入带锁，注意安全。非本科室人员，未经许可不得入内，严禁室内会客。

9、收费处实行三班制，严格交班手续，及时交待需办的有关事项。夜间值班人员代办挂号及收费。

10、当班人员要负责收费的卫生工作。

11、对违纪人员将按医院有关规定进行处理。十

一、住院收费处工作制度

1、住院收费处负责办理住院患者入、出院手续。

2、住院收费处是医院重要文明窗口之一，对病员要态度和蔼，坚持文明用语，解释问题要耐心，对病员不顶、不气、不刁难。

3、患者持有本院门诊或急诊医师开具的住院证到住院处办理入院手续方可住院。

4、患者凭身份证办理入院手续，详细填写病历首页住址、工作单位、职务、联系人电话。十二岁以下病员除填写住址外，还要写明父母工作单位、姓名，以备联系。

5、自费患者及医保患者按照医院及医疗保险部门的相关规定收取患者住院预交金。

6、办理出院手续时，病房须提前一天将病人账单全部送交住院处。11

住院处将账目结清后，患者持结算收据和出院证回病房及相关科室办理手续，病房验证并在出院证加盖科室章，方可出院。

7、严格遵守国家有关财政规定，医院物价监督小组对住院收费处进行监督，严格按医疗服务标准收费，结算时要认真仔细逐项结算，防止多收或漏收。

8、每天下午，须将前日所收现金送交银行收款员。

9、对出、入院患者的各项费用，要及时结账，做到日清月结；每月初清理上月病员欠费并通知临床科室追缴，按时汇总并上报财务部及经济管理办公室。

10、保管好各种公用图章和会计档案及资料。由于使用不当或保管不善出现问题，要追查有关人员的责任。 十

二、病人退费管理制度

1、门诊病人因故退费，须持有门诊收据、科室联、检查或治疗申请单或门诊处方，经医师或药师、门诊收费处负责人、财务部负责人、领款人在退款发票上签字(章)，并注明退款原因。当日退费由原收费窗口办理，其余时间的退费在财务部办理。

2、住院病人因故退费，须持有住院预交单或住院收据，经其住院科室负责任人签字注明退款原因，住院处核算会计、住院处组长、财务负责人、领款人在退款发票上签字确认后，在住院处收费窗口办理，并将以上单据附在收据存根上。

3、收费员对手续完备、姓名、项目、金额相符的退费，通过微机办理退费(冲帐)。对不符合退款手续者，收费员要向其说明。

4、收费员在划价收费时，必须打印病人姓名，唱明姓名、项目、金额，以免打印出收据后，病人款数不足而作废。对未收到款的收据作废时，必须将其检查、治疗申请单或门诊处方留作附件证明，由收费 12

处负责人签字，注明原因，以示负责。

5、收费员要将当天的退款单证及作废收据核对后单独装订，随收费明细账上报，做到日清日结。

6、财务部稽核会计要逐笔复核，对违反制度、私留病人收据、不符合退款手续、舞弊行为的视为贪污，应及时向领导报告。

7、检查、治疗科室要密切配合、协作，对收费情况进行监督。严格保管好科室联，要在科室联上盖“××项已检查、治疗、发药”的戳记，科室有专人负责保管，并汇总交财务部，以加强管理，堵塞漏洞。 十

三、医院职工培训制度

（一） 岗前教育制度

1.医院对新分配到岗的职工实行上岗前教育。岗前集中培训的时间不得少于一周。

2.上岗前职业教育主要内容：法规与理念教育；医疗卫生事业的方针政策教育；医学伦理与职业道德教育；医院工作制度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责；医学文件（病历）书写的基本规范与质量标准；心肺复苏的基本技能；当地医疗卫生工作概况及所在医院情况；现代医院管理和发展，以及消防安全知识与技能培训等有关内容。

3.岗前教育要经院方考核合格者方可上岗。

4.其他新上岗的职工，要依照本制度进行自学和考核。

5.岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在试用期结束前作出评价。

（二） 在职职工规范化培训制度

1.根据国家继续医学教育的有关规定，医院必须实行在职职工终身

教育，抓紧抓好人才培训工作，从难从严要求，进行正规训练。 2.医院对在职职工继续教育工作，应设专人管理，在主管院长领导下，负责计划、组织和考核，建立技术档案。

3.医院和科室应制订出在职职工继续教育规范化培训计划，以及保证计划完成的具体措施。

4.对所有职工的培训，都要强调强化从基本理论、基本知识和基本技能入手，可采用通过岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径，不断提高和深化专业理论、实践能力以及外语水平。

5.医院定期检查培训计划执行情况，对培训人才成绩突出的单位，应予奖励。

信阳丹溪医院突发公共卫生事件应急预案

为全面加强我院卫生应急工作，有效应对突发公共卫生事件，及时控制和消除突发公共卫生事件的严重危害，保护人民群众生命安全和身体健康，指导和规范各类突发公共卫生事件应急处置工作，维护社会稳定，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国食品安全法》、《国务院突发公共卫生事件应急条例》、和《龙安区卫生局突发公共卫生事件应急预案》等，结合我院实际情况，制订本预案。

一、适用范围

本预案适应于辖区内突然发生、造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物中毒和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件的应急管理和处置。

二、工作原则

（一）统一指挥，层层负责

突发公共卫生事件发生后，应急领导小组根据其范围、性质、和危害程度，对突发公共卫生事件的处理实行统一指挥，层层负责，依照响应级别，全体职工参与应急抢救工作，各应急小组根据预案规定，在各自的职责范围内做好全面工作。并动员社会力量共同参与突发公共卫生事件的应急处理工作。

（二）预防为主，常备不懈

提高防范意识，落实防范措施，做好人员、物资、技术和设备的应急储备工作，开展突发公共卫生事件危险因素调查，及时发现、分析、预警，做到早发现、早报告、早处置。

（三）快速反应，依法处置

按照相关法律法规，完善突发公共卫生应急体系，建立健全突发公共卫生事件应急处理工作制度，提高突发公共卫生事件的识别和应急处置能力，对突发公共卫生事件和可能发生的突发公共卫生事件做出快速反应，及时、有序、有效的开展处置工作。

（四）群专结合，科学防控

明确专业防控机构与社会组织的职责，发挥社会优势，相互配合协助，依法、科学、规范、有序地开展应急处理工作。

三、应急组织与职责

（一）、突发公共卫生事件应急领导小组

成立以院长侯合云为组长，院支部书记为副组长，各科室主任为成员的突发公共卫生事件应急领导小组，下设办公室。负责辖我院突发公共卫生事件处置的组织领导和统一指挥，形成一把手负总责，分管领导具体负责的格局。

（二）、突发公共卫生事件处置小组

1、医疗救护组：由业务副院长刘伟任组长，内、外科主任、护士长为副组长，住院部全体医护人员为组员。负责突发公共卫生事件造成的人员伤害的现场抢救、运送、诊疗。

2、流调组：由疾控分管副院长范文亮任组长，卫生监督科主任陈新贵为副组长，防保科工作人员为组员。负责突发公共卫生事件中传染病、食物中毒、群体性不明原因疾病和其他严重影响公共健康事件的现场流行病学调查处理，负责健康人群疾病预防、健康宣传和疫情监测等。

3、消杀灭组：由疾控分管副院长范文亮任组长，卫生监督科主任陈新贵为副组长，防保科、后勤等人员为组员。负责疫源地、医院及相关公共场所的消杀灭工作。

4、卫生监督组：由卫生监督科主任陈新贵任组长，卫生监督工作人员为组员。负责对突发公共卫生事件的调查、处理、控制以及对学校卫生、食品卫生、饮水卫生等进行监督检查，协助主管部门对事件发生地的食品卫生及医疗卫生机构疫情报告、传染病防治等防控措施的落实。

5、综合信息组：由办公室主任张成明任组长，办公室工作人员、疾控工作人员等为组员。负责突发公共卫生事件相关信息的传递、收集、处理、汇总报告等工作。按照有关规定，正确做好舆论导向和信息发布工作。

6、后勤保障组：由办公室主任张成明任组长，医院后勤工作人员为组员。负责突发公共事件处置过程中的药品、器材及各项物资的准备和供应，维护处置环境的秩序稳定等工作，确保处置工作的顺利进行。

（三）、应急联动

各突发公共卫生事件应急小组，按照本预案要求，在突发公共卫生事件应急领导小组的统一指挥下，实行各工作小组、部门、上下联动的应急联动机制，实现抢险救援人力物力调度、事件监测、报警反应灵敏的应急处置快速高效，有效控制突发公共卫生事件的危害。

四、预防、监测、报告与预警

（一）、预防

认真贯彻落实预防为主的方针，切实履行应急管理职责，加强日常管理，加大监管力度，从组织、方案、人员、物资等方面做好应急准备，有效防止突发公共卫生事件的发生。努力将突发公共卫生事件消灭在萌芽状态，减少对人民群众健康、生命安全和社会造成的危害。

（二）、监测

建立和完善监测体系，按照《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》等有关规定，建立、运行、维护好法定传染病和突发公共卫生事件相关信息监测报告网络，开展突发公共卫生事件相关信息的日常监测，保证监测质量。

（三）、预警

突发公共卫生应急领导小组根据医疗救治、疾病预防控制、卫生监督等提供的信息，按照突发公共卫生事件的发生、发展规律和特点，及时分析对公众健康的危害程度、发展趋势，及时提出预警级别建议，并上报县疾控中心和县卫生局，同时做好应急准备。

预警级别分为一般（Ⅳ级）、较大（Ⅲ级）、重大（Ⅱ级）和特别重大（Ⅰ级）四级，依次用蓝色、黄色、橙色和红色进行预警。预警发布与解除由上级卫生应急指挥部发布和解除。

（四）、报告

《一》建立突发事件应急的报告制度和举报制度，公布举报电话。有下列情形之一者应列为突发事件上报告：

1、发生或可能发生传染病暴发流行的；

2、发生或发现不明原因的群体性疾病的；

3、发生或可能发生重大食物中毒、职业中毒事件的；《二》报告人

医院所有工作人员为责任报告人。 《三》报告时限和程序

有上列情形之一者应在2小时内向县疾控中心和县卫生局报告。其中发生甲类传染病、传染病暴发与流行的疫情，疑似甲类传染病病例的必须在30分钟内报告。

《四》报告内容和方式

按照《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》等法律法规执行，报告内容必须详细。

《五》实行突发公共卫生事件网络直报

在收到信息报告后，及时审核信息的准确性，并对信息进行统计、分析、确认无误后及时上报。

五、应急响应及响应终止

一、应急响应原则

应急办接到上级发出的突发公共卫生事件预警时，按照分级响应的原则，作出相应级别的应急响应。如突发公共卫生事件发生在本区域，应相应提高报告和响应级别，采取边调查、边处理、边抢救、边核实的方式，确保迅速有效地控制突发公共卫生事件。

二、应急响应措施

本辖区范围内一旦发生突发公共卫生事件，应立即采取以下措施：

（一）应急领导小组立即启动应急预案，组织先期应急队伍按照预案职责分工和有关技术规范要求进行应急处理，相互配合，密切协作，控制事态进一步发展，有效控制次生、衍生和耦合事件发生。

在发生重大、特别重大突发公共卫生事件时，应立即以最快速度和方式向县疾控中心和县卫生局报告。并积极开展先期应急处置工作。

（二）开展病人初诊、救治和转诊工作。

（三）专人负责相关信息的报告与管理工作，按照报告程序，及时报告。

（四）配合专业防治机构开展现场流行病学调查；设立观察室，对传染病病人、疑似病人采取隔离、医学观察措施，对密切接触者根据情况采取集中或居家医学观察，对隔离者定期随访。

（五）对传染病病人、疑似病人、密切接触者及其家庭成员进行登记造册，统计报告基本信息。

（六）做好医疗机构现场控制、消毒隔离、个人防护、医疗垃圾和污水的处 19

理工作。

（七）实施应急接种、预防性服药、现场消杀灭等工作。

（八）做好宣传和解释工作，稳定民心，开展针对性的健康教育和应急知识培训，提高群众自我防护意识。

（九）督促、检查、指导各单位突发公共卫生事件防控措施的制定与落实。

三、应急响应终止

突发公共卫生事件隐患或相关危险因素消除后，在规定时间内无新病例出现，上级指挥部发出应急结束指令后结束应急状态。

六、评估与奖惩

一、突发公共卫生事件结束后，突发公共事件应急领导小组要客观、公正的对突发公共卫生事件的处置进行评估，总结应急处置工作中存在的经验和不足，并提出改进建议。

二、根据评估结果，对在突发公共卫生事件处置工作中的先进集体和先进个人予以表彰奖励。对有玩忽职守、失职、渎职等行为，按照有关法律法规追究当事人的责任，造成不良后果的，依法追究法律责任。

七、保障措施

一、通信与信息保障。按照应急管理要求，建立信息平台，实现医疗救治、疾病控制、卫生监督等之间信息共享，并承担信息收集、处理、分析、发布和传递等工作，确保信息和通信的畅通。

二、队伍保障。建立结构合理的突发公共卫生事件应急领导小组，下设应急办，组建各专业组。

三、交通运输与物资装备保障。配备必须的个人生活用品、后勤保障、通讯、办公、交通工具和现场快速检测、药品器材等装备，确保应急处置的需要。

四、经费保障。医院要预留一定金额的专项资金，用于突发公共卫生事件发生时采购所需应急物质。

五、宣传培训与演练。突发公共卫生事件发生时，利用电视、报刊和印制宣传资料等向公众宣传。建立培训机制，组织开展应急业务知识培训与演练，提高应急处置、相互协调、现场控制、紧急救援的综合能力。

六、监督检查。领导小组按照预案的要求进行监督、检查、了解、收集和落实突发公共卫生事件开展工作情况，并及时向区疾控中心和区卫生局报告。

医院消防与安全管理制度

（一）本院消防工作贯彻“预防为主，防消结合”的方针，坚持“谁主管，谁负责”的原则，实行逐级防火责任制。

（二）院消防工作由赵蔚书记负责领导，院防火委员会领导小组负责消防宣传教育、技术培训、年终考评等有关事宜，并由院保卫科对各科室(部门)实施消防安全日常监督检查和管理。

（三）本院每位职工都有维护消防安全，保护消防设施、预防火灾、报告火警、参加灭火的义务，必须严格遵守本制度的各项规定。

（四）本院建立一支义务消防队，在院防火委员会小组领导下，承担全院范围内防火、灭火、或协助公安消防的火灾扑救任务。

（五）各科室(部门)负责人为所在科室(部门)消防安全第一责任人。科室职工在科室消防负责人领导下，做好医疗设备安全检查，用电用火安全、易燃易爆物品管理等消防安全工作，发现火险隐患应及时上报。

（六）按消防法规定，确立我院消防安全重点部位：危险品仓库、高压配电房、病区、氧气塔、锅炉房、计算机中心、职工集体宿舍、职工餐厅及地下病区食堂。

21

（七）凡划定消防安全重点部位和禁止烟火区域内，不准擅自动用明火及吸烟，因工作需要使用明火(电焊、气焊等)，必须由所在科室报保卫科审批同意后，并采取相应消防安全措施，方可动火施工。

（八）凡使用、保管易燃易爆化学危险品人员，必须经培训上岗，严格执行国家有关消防安全规定和防火防爆注意事项。储存的库房必须符合防火要求。

（九）电器产品、燃气用具等物品购置必须符合国家质量标准，电器设备、线路的使用、安装、铺设和维修，应严格遵守安全操作规程和有关消防技术规定。

（十）任何部门和个人(包括集体宿舍住宿人员)，严禁使用热得快、电炉等电热器具，确因工作需要，须经保卫科同意，并落实责任人。不得私有使用煤气灶具，不得私自拉接电线，工作场所严禁生活用火或将制热电器用作生活用途，严格执行安全用电用火规定。

（十一）根据消防安全要求，院内配置相应种类、数量的灭火器材设备，由保卫科负责购置布局、更换、检查、管理，任何部门和个人不得擅自动用、挪位、外借和移作他用。

（十二）加强消防安全宣传教育和技术培训，提高职工防火安全责任意识，做到新职工上岗前接受消防安全教育，特殊工种应经安全操作技术培训后持证上岗。

（十三）本院消防安全实行责任区域管理和逐级防火责任制，各科室(部门)防火责任人必须学习消防知识，熟知本部门消防重点，灭火器材操作等，定期向职工宣传消防常识，落实防火措施。

（十四）对认真遵守消防安全各项管理制度，积极提供合理化建议和火险隐患整改意见，发现火情及时报警，并参加扑救。工作突出的科室或个人，本院将给予表彰和奖励；对违反防火责任制度造成火警火灾事故者，根据情节轻重分别给予经济处罚或行政处分，触犯刑律的由司法机关依法追究刑事责任。

医院

投诉处理制度及处理流程

为了及时处理各种投诉，保障公民的合法权益，促进医院改进服务，提高服务质量，维护医院形象。根据有关法律法规和医疗规章制度，结合医院的实际情况，制定投诉处理制度。

22

一、组织机构 组

长：练昌金

副组长：凌超进、刘俊华 成 员：高泽英、陈人胜 记录人：高泽英 投诉热线：27723321 医院投诉处理领导小组下设办公室，负责受理日常工作、各类群众投诉。高泽英任办公室主任。

二、具体工作职责

（一）凡有患者或家属采用书信、电话、直访等形式向我院提出投诉意见的，均属投诉处理范围。

（二）院办负责受理和办理本院的病人或家属投诉处理事项，根据投诉的内容不同转给有关部门（医疗问题由医务科负责，护理问题由护理部负责，收费问题由财务科负责，后勤相关问题由总务科负责，医德医风问题由党办负责）。主要工作是：

1、各部门负责患者和家属投诉，减少患者或家属投诉的环节和渠道，加快投诉的处理速度，设立病人投诉处理登记本，党办负责在明显部位设置意见箱， 并公布投诉电话号码。

2、对来访者要热情接待、耐心听取来访者反映的问题、意见、建议和要求，认真做好记录，细心解释，并按规定的投诉处理程序办理，及时向分管副院长反馈情况。

23

3、及时受理、处理投诉事项，发现问题，坚决整改。同时，设立患者意见征询表，通过意见征询表调查，倾听病人呼声，收集病人意见，及时改进不足。

（三）各部门要认真做好投诉意见的信息收集、分析、整理和综合工作。凡有信访投诉，来信要及时拆阅，并按信访内容分类登记，注明来源、内容摘要、承办去向和办理结果等，并对存在的突出问题，要提出意见和建议。

（四）对上级部门和领导批示需要调查的重要投诉信访件，相关部门要及时组织、协调、协助有关部门认真调查核实，并将调查核实结果和处理意见上报。

（五）凡有患者直接向科室或职能部门投诉，受投诉的部门应将投诉意见、建议完整收集，并将各种意见、建议提交院办或相关部门，能协调解决的问题当场解决。

（六）办理的投诉事项应在收到投诉意见的10个工作日内办理完毕，视情况将办理结果答复投诉人或部门，情况复杂的,时限可以适当延长。对上级交办的投诉事项，应当按要求时限办结，并及时将办理结果送报，不能按期办结的，应当说明情况。

（七）投诉意见办理完毕后，调查报告、约谈记录、函询答复等投诉意见的办理结果记录要在15个工作日内立卷归档。

（八）各部门办理投诉事项，应当恪尽职守，秉公办理，及时、恰当、正确处理，不得推诿、敷衍、拖延，同时要注意保密。办理投诉的工作人员与投诉事项或被投诉人有直接利害关系的，应当回避。

24

三、受理投诉条件

1、投诉者必须是到我院治疗或工作关系过程中，因自己的 合法权益直接受到侵害的患者和合法代理人。

2、有明确的投诉者（对象），事实根据和具体要求。

3、投诉者应有文字材料，或本人口诉由受理部门笔录后， 投诉人签字盖章后作为投诉材料。电话方式投诉的，投诉人 应报出真实姓名、联系地址、通讯方式，受理科室应做好记 录。投诉的匿名信件和电话，按国务院《信访工作条例》和 中纪委对匿名信处理规定等有关文件精神办理。

四、投诉处理

1、各职能科室应建立人民来信来访和投诉记录本，确定接 受处理投诉的工作人员。

2、投诉人到院领导、职能部门、系统、科室口头投诉的， 当时能够口头回复而投诉人又满意的，可以不按程序办理， 但必需做好处理记录。在自己职权范围内处理不了的，应带 投诉人到相关职能科室，受理科室对投诉事件当时不能答复 需要立案调查的，应在7日内做出是否受理的决定，并通知 投诉者。

3、对缺少凭证和情况不明的投诉，要及时通知投诉者，待补齐所需材料后受理。

4、投诉内容涉及多个职能部门的，由为首的职能部门牵头，其

25

余部门必须无条件地配合处理，不得互相推诿扯皮，影响案情的办理。

5、在调查核实案情时应有两人随行，要认真做好笔录并让调查人签名盖章。

6、受理投诉的部门和办理人员要以事实为依据，以法律法规为准则，公正办案处理投诉，保护双方当事人的合法权益。在查清事实、分清责任的基础上进行调解处理，使投诉者和被投诉者双方互相谅解，达成协议。

7、对有重大影响、疑难、复杂的案件，实行集体会审，并征询法律顾问的意见，做到定性准确，处理得当，保证办案质量。

8. 对投诉立案调查的投诉事件，受理部门应在30日内向投诉者作出书面答复，对疑难、复杂的案件最迟不能超过60日，并告知投诉人延期理由。书面答复要写明以下内容：调查核实过程；事实证据；责任及处理意见。

9、对调解无效的案件，及时告知投诉人按法律程序处理。

10、投诉人无理取闹，经劝助、批评教育无效的，或投诉人捏造事实、诬告陷害他人，应及时告知公安部门处理。

11、投诉处理完毕后，整理与案件有关的资料，立卷归档，留档被查。

五、处罚措施

有下列情形之一，造成严重后果的，按医院有关规定、国务院《信访条例》、国家有关法律法规进行严肃处理：

1、受理投诉部门应当作为而不作为，或滥用职权，侵害投诉人合法

26

权益的；

2、适用法律法规错误或者违犯法定程序，侵害投诉人合法权益的；

3、对收到的投诉事项不按规定登记的；

4、对属于其法定职权范围的投诉事项不受理的；

5、因投诉事件故意挑拨离间、激化矛盾的；

6、职能部门未在规定期限书面告知投诉人是否受理投诉事项的；

7、推诿、敷衍、拖延投诉事项办理或者未在规定期限内办结投诉事项的；

8、对事实清楚，符合法律、法规、规章或者其它有关规定的投诉请求未予支持的；

9、将投诉人的材料或者有关情况，未经投诉人同意外泄，或转给被投诉的人员或部门的；

10、办案部门或人员在处理投诉事项过程中，作风粗暴，激化矛盾并造成严重后果的；

11、打击报复投诉人，构成犯罪的，依法追究刑事责任 医务人员职业安全管理制度

一、建立人员健康档案，定期进行健康检查，必要时注射乙肝疫苗，保障医务人员的职业安全。

二、提供必要的防护用品，包括手卫生设施，合格的防护用品如口罩、帽子。

三、工作人员在工作中发生被血液污染的锐器刺伤、擦伤等伤害时，应当采取相应的处理措施，并及时报告相关部门。

四、定期对工作人员进行职业防护教育，提高职业防护能力和处理水平。

五、操作中应严格遵守医务人员手卫生规范，穿戴个人防护

27

装置。

（一）医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。

（二）医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套，并进行洗手或快速手消毒。

（三）医务人员在进行深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机等操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套。

（四）在接触不同患者时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。

（五）以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手：脱去个人保护装备后；开始操作前或结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时；接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；接触被污染的物品后。

六、处理医疗污物或医疗废物时要戴手套，处理以后要洗手。

七、预防锐器伤的措施

（一）使用后的针头，锐器应放于锐器盒内。

（二）禁止用手弯曲被污染的针头。

（三）禁止双手回套针帽。

（四）禁止用手分离使用过的针具和针管。

（五）禁止重复使用一次性医疗用品。

八、发生职业暴露的处理措施

（一）被血液、体液等溅洒于皮肤、黏膜表面时，应立即先用肥皂液和流动水清洗被污染的皮肤，再用生理盐水冲洗被污染 28

的粘膜。

（二）发生皮肤粘膜针刺伤、切割伤、咬伤等损伤应当轻轻由近心端向远心端挤压，避免挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水进行冲洗。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如用75﹪酒精或者0.5﹪碘伏进行消毒，并包扎伤口；被接触的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

九、发生职业暴露后的报告流程，发生职业暴露后，应在第一时间报告科主任、护士长，同时报告医务处。处理完后填写《医务人员职业暴露登记表》，交医院感染控制办公室备案。感控办根据暴露人员的具体情况指导相应的预防用药。

十、被HBV和HCV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，推荐在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，结果均为阴性者应于刺伤后

1、

3、6个月后复查，仍为阴性可予以皮下注射乙肝疫苗。

二十七、医院依法维护病人权利的制度

1、病人最基本的权利是有权获得适宜的医疗诊治

1.1 享受平等医疗权，凡病人不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务；

1.2 享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；

1.3 有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名；

1.4 有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，

29

并有权要求对此做出通俗易懂的解释。从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。

1.5 有权决定自己的手术及各种特殊诊治手段，未经病人及家属的理解和同意，除紧急生命抢救者外，医务人员不得私自进行。 1.6 有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。

1、有拒绝治疗的权利

2.1 病人在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害。

2.2 在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生做出对其出院及后果不负任何责任的声明与签字。

2、有要求保密的权利

3.1 病人在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人的各种秘密或隐私，有要求保密的权利；

3.2 病人有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场；

3.3 在进行涉及床边会诊、讨论时，可要求不让不涉及其医疗的人参加；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。

5.病人在接受治疗的过程中，对施治科室或个人各个环节的工作有权做出客观、恰如其分的评价，无论由谁支付医疗费用，病人有权审查其支付的帐单，并有权要求解释各项支出的用途。

6.病人在享有平等的医疗权，在病人的医疗权利受到侵犯时，病人有权直接提出疑问及提出批评，要求有关医疗单位或人员改正错误， 30

求得医疗。

7.医院要确定那些高危的、易出问题的或其它有创伤操作和治疗，对这些操作和治疗必须取得知情同意。医院要列出这些操作和治疗的目录，并教育员工确保取得知情同意的程序是一致的。

8.医院为维护与尊重病人权益，制定服务规范文件与具体措施，对员工进行维护与尊重病人权益的教育与培训，措施具体，责任到人。二十

八、患者知情同意告知制度

1.患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。

2.履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。3.由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。

4.医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。

5.对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务处，院总值班批准。

6.临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。

31

7.如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。8.如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。 9.手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。

10.进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。

11.施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的规定执行。

12.死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。 医疗管理 目 录

医疗管理—35 项

一、急诊工作制度

二、抢救室工作制度

三、急诊观察室制度

四、门诊工作制度

五、处方制度

32

六、病历书写制度

七、查房制度

八、医嘱制度

九、医疗质量管理制度

十、医院感染管理制度 十

一、查对制度 十

二、会诊制度 十

三、转院、转科制度 十

四、病例讨论制度 十

五、值班、交接班制度 十

六、手术室管理工作制度 附、围手术期管理 十

七、麻醉科工作制度 附：麻醉恢复室管理

十八、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 十

九、医疗技术管理制度 二

十、临床检验危急值报告制度 二十

一、检验标本采集、运送制度 二十

二、患者评估管理制度

二十三、手术（有创操作）分级管理制度 二十

四、主诊医师负责制度（试行）

二十五、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度（试行） 二十

六、首诊负责制 二十

七、约束具使用制度

二十八、急危重病人抢救及报告制度 二十

九、血液净化室工作制度

33

三

十、住院病历环节质量与时限基本要求 三十

一、病房小药柜管理制度 三十

二、预防保健科工作制度 三十

三、中医科工作制度 三十

四、针灸室工作制度

三十

五、医学工程/医疗器械科（组）工作制度

一、急诊工作制度

急诊工作制度细则 (1)急诊范围 a、急性外伤。

b、各类脏器功能衰竭，各种疾病的急性危象，急性传染病。c、发烧达38℃以上者。 d、突然出现各种疼痛者。 e、各种突然出血、咯血，休克。 f、抽搐昏迷。

g、耳、鼻、眼、喉、气管及消化道异物。 h、口腔、耳鼻喉科各种急性疾患。

34

i、呼吸困难。

j、各种中毒、淹溺、触电、自缢。 k、急性泌尿系疾患。 l、妇科各种急症。 m、急性过敏性疾患。 n、其他急危病症。 (2)急诊工作制度：

a、坚持首诊负责制：各科值班医师须服从急诊预检安排，实行首诊负责制。不准推诿病人，急诊室应和各临床科室多协商，联系，不断提高预检水平。

b、各科必须保证急诊第一线力量：

参加急诊第—线值班医务人员必须持有上岗证。

参加急诊值班资格，临床科室：获得住院医师职称，从事本专业工作一年以上；医技科室：获得士级职称，从事本专业工作一年以上；若安排进修人员值班，除符合以上条件外，须在本院工作三个月以上，

35

并进行上岗前培训，经过业务考核和医院规章制度考核合格后经科主任同意报医务科发给“急诊上岗”证方可参加急诊值班。

(3)内、外科固定在急诊室值班的人员不得随便离岗，其他各科值班人员应保持值班通讯工具24小时内畅通（若发现有故障，必须第一时间通知院办处理），接到急诊室电话后15分钟内到达急诊室处理急诊。各科值班者原则上当天不得参加择期手术。

(4)遇有涉及多科的多发伤病人由急诊科主持抢救，其他各科积极配合抢救，病人经首诊科室诊治后若需请他科会诊，须经本科上级医师会诊后方能提出(紧急情况例外)，各会诊科室必须严格执行会诊制度，由本院高年资主治医师以上级别人员医师参加会诊(紧急情况例外)。会诊意见需详细记录。

(5)急诊科亦承担重危抢救的组织与协调职能，在紧急情况下，根据病情需要，急诊科有权越级呼叫各科当日值班最高唤医师参加会诊与抢救，各科值班医师不得无故推诿，否则追究当事者医疗责任。

(6)急诊病人是否留观，由各科急诊值班医师决定，任何人不得借

36

故推诿。对急诊留观病人，首诊科室必须严格查房制，所涉及各科均应主动巡视病人，及时与首诊科室联系，并作好记录及交接班工作。

(7)对疑难、危重的急诊病人，急诊值班医师必须及时呼叫当天值班最高唤医师来现场指导，协助抢救。对在抢救过程中擅做主张、不请示、不执行上级医师医嘱或上级医师对下级医师请示漠不关心，草率从事造成不良后果者，要追究当事人责任。

(8)凡遇有涉及多科的急诊收治，原则上由对其生命威胁最大疾病的主管科室收治，若有急诊，由急诊科(必要时医务科)统一协商解决。

(9)各科室收治病人必须严格掌握急诊病人优先收治原则，绝不允许片面强调专业对口，变相推诿病人。

(10)各临床科室应积极做好急诊抢救室、观察室内急诊病员的疏散工作，急诊暂留观病人超过24小时，须书写留观病历；值班医师必须在交班前完成留观病历。各科记录必须详细、完整。

(11)对昏迷、复合外伤等危重病人在必须作特殊检查时(拍片、CT、MRI、B超等)一定要有医护人员陪送。同时言明可能出现危险或意外。

37

(12)各科值班最高一级医师，必须定期巡视留观及抢救病员，对本科急诊重病员病情，做到心中有数，并及时、准确做出处理。

(13)各医技科室必须密切配合临床做好急诊抢救工作，不得擅自离岗，无故推诿，遇特殊情况必须及时赴抢救现场，采集检验标本，否则将追究值班者、当事人责任。

(14)绿色通道由急诊科组织实施，相关科室必须主动配合。 (15)急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。

二、抢救室工作制度

1.抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用，设有危重症抢救流程图。

2.一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。

3.药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放

38

回原处，以备再用。

4.每班核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。5.无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。 6.每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。

7.抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。

8.每次病员抢救完毕后，主持者要及时做现场评论和初步总结。

三、急诊观察室制度

1.不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可留观察室进行观察。

2.各科急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，按格式规定及时书写病历，随时记录病情及处理经过。

3.急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时。主治医师每日查房一

39

次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。

4.急诊室值班护士，随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。

5.值班医护人员对观察病员的临时变化，要随找随到床边看视，以免贻误病情。

6.急诊值班医护人员对观察床病员，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况书面记录。

四、门诊工作制度

1.由副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科（特别是内、外、妇产、小儿等科）应确定一位主治医师或高年住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。

2.各科室参加门诊工作的医务人员，在医疗护理管理部门统一领导下进行工作。

3.要安排具有一定临床经验的人员坐诊，实行医师兼管门诊和病房

40

的医院和科室，必须安排好人力，实习人员及未授权的进修人员应上级人员指导下工作，不得独立执业。

4.对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性病员和专科病员，应根据医院具体情况设立专科门诊。 5.对高烧病员、重病员、60 岁以上老人及来自远地的病员，应优先安排门诊。

6.对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。主治医师应定期检查门诊医疗质量。

7.门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。

8.门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收容病员住院治疗。

9.加强检诊与分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。

41

小儿科、内科应建立传染病诊室。做好疫情报告。

10.门诊标示清晰明白，设有导诊服务工作人员，要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。

11.门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识，有饮水设施及服务项目收费标准公示栏。

12.门诊医师要采用保证疗效，经济适宜的诊疗方法，合理检查、合理用药，尽可能减轻病员的负担。

13.对基层或外地转诊病人，认真诊治在转回基层或原地时要提出诊治意见。

五、处方制度

42

1.严格执行《处方管理办法》，促进合理用药，保障医疗安全。2.医师处方权，可由各科主任提出，经医疗管理部门审核，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科。

3.药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。

4.有关“麻醉药品和第一类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品”处方及处方权，应当严格遵守有关法律、法规和规章的规定。5.医师应根据病情诊断开具处方，处方一般不得超过7 日用量（《处方管理办法》第十九条），对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。 6.处方内容

（1）前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。

（2）正文：以Rp 或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。

（3）后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配， 核对、发药药师签名或者加盖专用签章。 （4）急诊处方应在右上角加盖“急”字图印。

7.处方一般用钢笔或兰色或兰黑炭素墨水笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。

8.医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意 43

事项等开具处方。《处方管理办法》第十四条。

9.药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。

10.一般处方保存一年，毒、麻处方到期登记后由院长或副院长批准销毁。

11.对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。

12.药剂师（药剂士）对每一张处方均应审核，定期对处方进行用药分析，并将意见及时向全体医师通报；有责任向医师提供科学用药，合理用药的信息，并给予用药指导。

13.本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。

六、病历书写制度

1.医师应严格按照《病历书写基本规范（试行）》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

2.病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 3.门诊病历书写的基本要求：

3.1 要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位

44

或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。 3.3 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

3.4 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

3.6 门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

3.7 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。 4.住院病历书写的基本要求：

4.1 住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由经治医师书写签字。

4.2 书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。

4.3 住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。

4.4 若病房设有实习医师，可由实习医师可书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。

4.5 再次入院者应写再次入院病历。

45

4.6 病员入院后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

4.7 病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。 4.8 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。

4.9 手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

4.10 凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

4.11 凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

4.12 各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

4.13 出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。

4.14 死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细 46

记录。

5.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

病历书写质量管理制度

一、病历书写及质量管理暂行规定

为贯彻落实卫生部《医院管理评价指南》的通知要求，建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，提高病历质量。我院对病历质量管理将实行临床治疗组负责制，现就病历质量管理作如下规定：

（一）基本要求

临床医师在执业的不同阶段,需要根据其职责范围,完成一定数量的病历书写并达到规定的质量要求。

1、病历质量要求：各级医师在各自职责范围内的病历，年总病历质量甲级率＞95%。

2、病历管理职责范围：

（1）住院医师：负责入院记录、首次病程记录、病程记录、首页等病历资料的书写及质量，以及对实习生病历书写的检查、指导。

（2）主治医师：除把握全面病历质量外，重点负责医疗制度落实（包括病例讨论、会诊及抗生素合理使用等）。

（3）主任（副主任）医师：除把握全面病历质量外，重点负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等。

（二）管理基本流程

1、自我登记：住院医师在各自治疗组内，对自己书写和负责的出院病历，根据医院病历书写登记本进行完整登记。其他各级医师可以参照住院医师的方式进行登记。

2、自我评估：主治医师在各自治疗组内，用医院住院病历检查评分表对治疗组内住院医师登记的出院病历进行评分并记录。

3、住院医师及主治医师每季度将病历书写登记本、评分表交医务科核实备案。

4、医务科每季度对上述病历及其它归档病历进行抽查评估，并记录在案。

5、各级医师在晋升申报时，医院组织病历考核评估小组对其提交的聘任期内登记病历资料按要求进行评估。

（三）处罚细则：

47

凡被查病历属乙级或丙级病历，都将被纳入医疗服务质量管理考核，同时根据各级医师职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩：

1、新分配住院医师：在其职责范围内一年出现三份乙级病历，或一年内出现一份丙级病历者，延缓1年转正、定级；同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。

2、住院医师（晋升主治医师前）及主治医师（晋升副高医师前）：其职责范围内一年出现三份乙级病历或出现一份丙级病历者，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。每发现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。

３、副主任医师（晋升主任医师前）：一年内出现乙级及丙级病历占其职责范围内的病历数5％或以上的，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。

４、主任医师：出现乙级病历或丙级病历者，扣发当月奖金，每发现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。

５、进修医师：在其书写的病历中，一年内出现三份乙级病历者，不发结业证。若查到丙级病历者，则取消其进修资格，改为参观学习。

二、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)

1、首次病程记录在8小时内完成。

2、主治医师首次查房记录48小时内完成。

3、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己。

4，术后首次病程记录在术后即刻书写完成。

5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。

6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。

7、手术记录由术者于术后24小时内完成。

三、病程记录、上级医师查房间隔时间

l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；

2、对病重患者，至少2天记录一次；

3、对病情稳定的患者，至少3天记录一次；

4、对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；

5、新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；

6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；

48

7、高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。

四、甲级病历十五个单项否决

1、主诉表达严重错误；诊断严重不规范或诊断描述错误

2、入院记录的主要症状、时间、体检与首次病程记录有严重不一致

3、首程：诊断不明或疑似疾病无鉴别诊断分析

4、电子病历书写出现乱码或拷贝错误，造成内容失真

5、首页空白(医师填写部分)

6、传染病漏报

7、缺入院记录(包含转入记录)

8、学生书写的入院记录缺上级医师修改签名

9、缺出院录、死亡记录、手术记录、讨论记录（已讨论）之一

10、患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录

11、危重患者缺高级职称医师查房记录或缺请示上级、汇报记录。

12、缺各种知情同意书（包括知情同意书患者方未签名、以及缺告知书、授权书）

13、如在重要部位涂改，如：诊断、各种知情同意书、手术记录、麻醉记录、抢救记录

14、缺整页病历记录造成病历资料不完整

15、病历中出现其他病人的各种记录单或辅助检查报告单

五、病案管理制度

1、病案室负责集中管理全院的住院病案资料。

2、病员出院后，由经管医师详细填写“病历首页”各栏，病案室一周内收回，填写分类卡片，进行整理、核对、装订，并根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD-10编码按顺序号存档。

3、本院医师因科研或撰写论文需要，每次借阅时间一个月为限，必要时可办理续借手续，续借期为2周。再借时，须归还后方可。

4、实习、进修医师因考核或参考需要，需由带教老师签字，经医务科批准后可借少量病历，独立撰写论文的不得借阅我院病历资料。

5、再次入院病人，需调阅老病历时，必须由经管医师凭借条（注明老住院号）和新住院病历首页到病案室办理借阅手续，病员出院时，新老病历一并归还病案室。

6、复印病历的，医务科依据《医疗机构病历管理规定》严格把关，经医务科审核同意并盖章后方可复印。复印工作由病案室负责执行。

49

7、住院病案不得外借。如有特殊需要（司法机关、合法鉴定组织案情鉴定需要等）确需提供病历原件的，须经医务科主任同意。

8、使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。

9、保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

10、严守病案资料保密制度。

11、住院病案原则上要永久保存。

六、病历质量控制制度

1、病案室每日收回的病案进行检查整理、装订、核对、编码、录入、统计、上架。对存在问题的病历进行登记，上报医务科，通知科室到病案室或医务科修改。审修好的病历定时定期送回病案室。

2、医务科要定期或不定期进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平时病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取随机抽查病历(报告单)形式，指出存在问题的病历(报告单)，指导科室人员病历(报告)书写，以提高病历质量。

3、各科室质控小组要切实做好病历质控工作，定期检查。其内容包括临床病历书写、护理病历书写、医技报告书写等。

4、每个季度抽查一次归档病历，由“临床病历质量检查小组”、“护理病历质量检查小组”、“医技质量检查小组”进行病历内涵质量检查。

5、凡查到丙级归档病历，与该组的医师(包括高、中、初医师)职称晋升挂钩，延缓一年晋升。

6、由于病历书写不真实造成医疗纠纷或影响医院声誉，按情节给予相应的纪律处分。

7、将定期、不定期的病历质量检查分数纳入医疗服务质量考核，与科室奖金挂钩。

七、科室(二级)出院病历质控制度

1、每个治疗组每月自查三月份出院病历，并将自查得分予以登记：

2、各科住院总医师对出院病历质控进行总结(包括病历书写中主要存在问题及整改措施)；

3、医务科对各科自查病历进行不定期的抽查核对；

4、对抽查核对发现的问题(如未自查、自查得分不真实、自查住院号对不上)，纳入医疗服务质量考核；

5、医务科对各科未自查病历同时进行抽查评分，并科室自查评分比较，如评分相差率超出3％比例，要在院周会上通报批评；

50

第13篇：全国医院工作制度与人员岗位职责

医院工作制度与人员岗位职责

卫生部医管司修订

- 1

全国医院工作制度与人员岗位职责

行政管理 目 录

一、医院领导干部深入科室制度

二、会议制度

三、请示报告制度

四、院总值班制度

五、卫生工作制度

六、病历管理制度

七、医疗统计制度

八、医学图书管理制度

九、进修工作制度

十、入、出院工作制度 十

一、住院处工作制度

十二、探视、陪伴制度 十

三、挂号工作制度 十

四、医院职工培训制度 十

五、社会监督制度

十六、医德教育和医德考核制度

十七、逐级技术指导制度 十

八、档案管理制度 十

九、信息部门管理制度 二

十、医院应急管理制度/预案 二十

一、卫生技术人力资源管理制度 二十

二、医院各种标示管理制度 二十

三、消防与安全管理制度 二十

四、投诉处理管理制度 二十

五、医院信息公示制度

二十六、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度 二十

七、医院依法维护病人权利的制度 二十

八、患者知情同意告知制度 二十

九、医师外出会诊管理制度 三

十、医院院务公开制度

行政管理方面制度—30 项

- 3

二周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。

7.门诊例会：由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。

8.晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。

9.住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。 10.医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科（室）主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施

三、请示报告制度

凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告：

1.严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时；2.凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时；

3.紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；

4.发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；5.收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时； 6.购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时； 7.增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；

8.工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时；9.参加院外进修学习，接受来院进修人员等。

10.国内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动。

四、院总值班制度

1.院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收重要文件，承接未办事项。负责检查夜间各岗位工作人员的工作情况。

2.三级医院及二级甲等医院根据医疗（救治危重病人）工作量需要，可在夜间及节假日增设医疗总值班，由医疗管理职能部门及临床、医技科室负责人员参加。

3.总值班应掌握全院重患情况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗监护情况，协调处理有关会诊抢救问题，掌握外转病人的情况，了解转诊原因，根据规定做出决定，做好记录，交班时报医疗管理部门和业务副院长。

4.医院要确定总值班人员的职责与权限，做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。

- 5

患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。

10.二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于1：50；专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1：300。

七、医疗统计制度

1.医院必须建立和健全登记、统计制度。

2.各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。

2.1 临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。 2.2 门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。 2.3 医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。

3.医疗质量统计，至少应包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。4.医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。

5.统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报卫生行政部门。

6.医院应逐步做到通过医院信息HS 系统进行统计工作。

八、医学图书管理制度

1.图书室开放时间，除每日办公时间外，根据读者的需要适当开放。

2.凡院内职工、进修、实习人员借书，必须遵守图书室一切规定，持借书证办理借阅手续。离院时，必须办理好还书手续。

3.每次借书不得超过规定借阅的数量和时间。规定在图书室内阅览的图书、报刊或是其它资料，不得拿出室外。

4.必须妥善保管图书，不得在书刊上批画、撕剪、涂写，不得损坏或丢失，否则应按规定赔偿。

5.做好医护人员的信息需求调查，结合医院重点学科建设，定期采购文献，建立适合医院读者需求的文献保障体系。

6.图书馆工作人员应对收集的文献进行登记、整理、分类、编目、典藏，建立文献目录索引，方便读者供阅。

7.图书室必须保持清洁、安静和应有的照度（不得低于50 勒克习）。图书阅览室的布局应方便读者阅览书刊和管理。

8.密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关文献资料，定期介绍新书刊内容。

9.三级医院和有条件的医院应逐步实现图书馆自动化管理，建立中外文文献数据库，逐步为员工提供文献检索、电子书刊、网络及外院资料查阅、打印复印等服务。

- 7

9.每一位出院病人都有出院小结的副本，主要内容有入院时情况、诊断名称、治疗方法、效果、出院带药、出院的注意事项以及康复指导等。

10.逐步做到由负责治疗病人的医师或上级医师进行首次出院随访，通过病历记录向社区医疗服务机构介绍诊疗情况，以保持服务连贯性。

11.病情不宜出院而病员或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明可能造成的不良后果，如说服无效者应报请科主任批准，则由病员或其家属在病历中签署相关知情文件后办理出院手续，方可离院。经主治医师通知出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。

十一、住院处工作制度

1.出入院病员统一由住院处办理手续。根据病情，合理收住病员。病房无空床，不得预办住院手续。

2.病员凭医师开具之住院证、门急诊病历、公费医疗证、医疗保险证到住院处办理手续，自费者按规定预交住院费，住院处再通知病区。危重病员可先住院后补办手续。

3.病员住院应登记其联系人的姓名、住址、电话号码、身份证号等病历首页栏目，进行必要的卫生处理。传染病员住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制度。

4.住院处应每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。5.对一时不能入院的病员要耐心解释，请其等床住院。

6.病员办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算，开具结帐单及明细清单。病员或家属来住院处结清后，将结帐单交其拿回病区办理出院手续。 7.公示住院收费标准，并应采用多种形式主动征求出院病人对医院服务的意见及改进建议。

十二、探视、陪伴制度

1.探视病员要按规定时间，每次探视要领取探视证（牌），每次两人。学龄前儿童不得带入病房。传染病员一般不得探视和陪伴。

2.探视危重病员，可持病危通知单，随时给予探视。

3.陪伴需严格控制，确需要陪伴者由医师决定，值班护士发给陪伴证。陪伴停止，将证收回。 4.探视和陪伴人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不要吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静，不准吸烟。要爱护公物，节约水电。 5.凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。

十三、挂号工作制度

1.门诊患者，应先挂号后诊病（危重抢救例外），对出诊的科室的各级医师有公示栏。2.挂号室分科挂号，开诊前半小时即应挂号。

3.挂号室工作人员要态度和蔼，初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职

- 9

十六、医德教育和医德考核制度

1.医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。2.医院须认真贯彻执行卫生部颁发的《医务人员医德规范及实施办法》。

3.医院要根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度，制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立医务人员医德档案。

4.医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。

5.医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升以及评优的重要条件之一。6.医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励；对医德考核成绩差者应进行批评教育；对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应给予相应的处罚。

十七、逐级技术指导制度

1.城市医院支援农村、支援城市基层，互相协作，逐级指导，是医院的责任与义务，必须做到经常化、制度化。

2.医院支援农村、城市基层卫生事业的工作要按照卫生行政部门统一规划，采取划区包干，分工负责，定点挂钩，对口支援等方法进行。

3.根据卫生行政部门要求，制订医院支援社区卫生服务的年度和中长期工作计划。承担社区卫生服务机构的业务指导、技术支持、人才培养等任务。

4.支援与受援双方必须签订协议，在社区卫生服务机构的功能任务的框架内，定目标、定任务、定方式、定时间和评价标准，并认真贯彻执行。

5.医院应根据受援医院的需求情况，选派有经验的医疗技术人员和医院管理人员参加支援工作，以保证质量。

6.支援基层工作的医务人员要认真遵守本院与受援单位签订的协议或合同。医务人员支援基层的实绩要作为考核的内容之一。

7.医务人员支援基层工作期间除由原单位照发工资、奖金及福利待遇不变外，受援医院可根据不同情况给予适当补贴和提供适当的生活、工作条件。

8.新技术开发转让和技术指导要按《知识产权法》的有关法规执行。

十八、档案管理制度

1.医院全部档案（病案除外）实行集中统一管理，各类档案按要求于相应期限内统一归档，任何科室或个人不得长期或私自保存应归档的文件资料保证档案的完整、准确、系统。2.二级甲等以上医院设立档案管理部门，其它医院应设专（兼）职人员管理，建立档案统计制度，对档案的收进、移出、保管、利用等情况进行统计，并按照规定向档案业务管理机关报送档案工作基本情况统计表。

3.根据需要编制各种检索工具，并利用计算机进行检索，开展档案编研工作，积极开展档案利用工作，提高利用效果。

- 11

8) 用户管理 9) 数据备份管理 10) 应急事件处理预案 11) 人员培训

1.确立为医院医疗、教学、科研和管理服务的意识，参照信息技术治理的理念和方法，推动信息管理和服务的规范化。

2.信息工程的立项、审批、实施、验收应按照相关规定履行招标、论证手续，并接受财务和审计部门的监督。

3.加强以医学信息学为基础的专业学科建设，强化对信息中心工作人员的相关专业技术培训，提高其分析、解决、处理问题的水平和能力，以为临床和管理部门提供及时、优质的信息服务。

二

十、医院应急管理制度

1.为使在遭遇灾害与突发公共卫生事件危害时能够顺利渡过，医院要有医院紧急状态管理预案与实行的体制，同时在思想上要有充分的准备。

2.制定突发事件（包括公共卫生事件、灾害事故等）应急管理预案文件，并定期组织演练。3.院长是实施“医院的灾害与突发公共卫生事件应急管理”是的责任者，院领导班子是组织决策层，中层干部是承担具体贯彻实施的职责，各级各类人员是执行者。 4.建立紧急人员召集、物资器材调配的程序。 5.设置休息日、夜间、节假日的应急对策体制。

6.医院应有承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务的应急管理体制，根据功能、任务、规模，设定贮备在区域性灾害与应急事件时的食物、医药品的品种与数量。7.对各种人员如住院病人、门诊病人、家属、本院员工以及其它来院人员等，突发紧急意外事件（主要是指心脏骤停、猝死、意外损伤）时，要有明确的应急预案与措施，要有明确的主持的职能部门。

二十一、卫生技术人力资源管理制度

1 医院聘用具备资质的卫生专业技术人员是保障医疗质量与病人安全的基本准则。 2 医院要有适合于本院的卫生专业技术人员的聘用制度、评价程序，具有活力的运行机制，使人力资源得到不断的更新，更要注重卫生技术人员实际为病人提供诊疗服务的工作能力。 3 医院有人力资源配置原则与工作岗位设置方案的文件，所配置的卫生技术人员全部符合《医师法》《护士条例》规定的要求。

3.1 各科室人力资源配备合理并满足需要，各级各类卫生技术人员的梯队结构合理。 3.2 各级各类卫生技术人员的配比应与医院功能任务相适应，与工作量相匹配。

3.3 医师的梯队结构与实际技能符合三级查房的要求；护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足分级护理的质量保证需要。

3.4 当床位使用率大于97%时应有人员的配比调整的机制与人员储备机制。

- 13

存储、运输；存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、传染性、腐蚀性等危险物品和传染性菌种的部门应当作为重点部门管理。

6.安装符合国家标准的防入侵、电视监控、消防报警等安全技术防范设施，并能正常发挥作用。

7.建筑结构符合公安部门有关防护要求，环境与清洁应符合规范要求，室内严禁存放易燃、易爆物品，严禁堆放杂物，禁止吸烟。

8.逐级落实消防安全责任制和岗位消防安全责任制，制定消防安全制度和保障消防安全的操作规程，设置安全疏散出口，疏散通道畅通，配置消防设施、灭火器材、消防安全标志和应急灯；夜间防火巡查符合消防安全有关规定，每年进行一次消防安全培训与演练。

二十四、投诉处理管理制度

1.医院设有专门部门（或专人）负责患者的投诉接待工作，有工作规范与记录文件；对投诉的问题应及时与相关科室部门通报，对重大事件投诉的信息迅速报告院领导。 2.公布投诉电话、信箱，建立适宜的投诉处理的流程，

3.通常一般问题应在投诉后二周内予以答复，若因问题复杂需增加时间进一步调查时，应事先向投诉者告知。

4.对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈与落实的情况。

5.医院应对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似事件重复发生。

6.建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。

二十五、医院信息公示制度

1.医院信息公示是医院的责任，医院公示的信息做到真实、可靠，严禁发布虚假信息。2.医院信息公示工作由院长办公室负责管理，设置医院发言人，定期或不定期发布医院重要信息。

3.利用多种形式公示医疗服务相关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗质量、医疗费用、服务绩效等。

4.向社会公开收费项目和标准，在显著位置通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。5.医疗服务与收费标准相关信息，做到由专人负责和定期更新。

二十六、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度

1.医院应制定有防止与处理感染（包括化学、放射等）与职业损伤意外事件的管理文件，提供员工以遵循。

2.医院根据国家现行法律、法规（如：安全生产、劳动保护等）的要求，制定有对员工遭受感染（包括化学污染）与职业损伤后的处理程序与整改措施。

- 15

8.医院为维护与尊重病人权益，制定服务规范文件与具体措施，对员工进行维护与尊重病人权益的教育与培训，措施具体，责任到人。

二十八、患者知情同意告知制度

1.患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。2.履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。

3.由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。

4.医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。

5.对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务处，院总值班批准。

6.临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。7.如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。

8.如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。

9.手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。

10.进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。

11.施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的规定执行。

12.死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。

二十九、医师外出会诊管理制度

1 医师外出会诊是指医师经医院批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。

2 医务管理部门接到会诊邀请（用书面文件、或电话、或电子邮件等方式）后，在不影响本院（科）正常临床工作和医疗安全的前提下，应当及时安排医师外出会诊。会诊影响本院（科）正常临床工作，但存在特殊需要的情况下，应当医院领导批准。有下列情形之一的，医院不

- 17

医疗管理

目 录 医疗管理—35 项

一、急诊工作制度

二、抢救室工作制度

三、急诊观察室制度

四、门诊工作制度

五、处方制度

六、病历书写制度

七、查房制度

八、医嘱制度

九、医疗质量管理制度

十、医院感染管理制度 十

一、查对制度 十

二、会诊制度 十

三、转院、转科制度 十

四、病例讨论制度 十

五、值班、交接班制度

十六、手术室管理工作制度

附、围手术期管理 十

七、麻醉科工作制度

附：麻醉恢复室管理 十

八、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度） 十

九、医疗技术管理制度 二

十、临床检验危急值报告制度 二十

一、检验标本采集、运送制度 二十

二、患者评估管理制度

二十三、手术（有创操作）分级管理制度 二十

四、主诊医师负责制度（试行）

二十五、危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度（试行） 二十

六、首诊负责制 二十

七、约束具使用制度

二十八、急危重病人抢救及报告制度 二十

九、血液净化室工作制度

三

十、住院病历环节质量与时限基本要求 三十

一、病房小药柜管理制度 三十

二、预防保健科工作制度 三十

三、中医科工作制度 三十

四、针灸室工作制度

三十

五、医学工程/医疗器械科（组）工作制度

- 19

6.每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。

7.抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。8.每次病员抢救完毕后，主持者要及时做现场评论和初步总结。

三、急诊观察室制度

1.不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可留观察室进行观察。

2.各科急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察室的病员，必须开好医嘱，按格式规定及时书写病历，随时记录病情及处理经过。

3.急诊值班医师早晚各查房一次，重病随时。主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划，指出重点工作。

4.急诊室值班护士，随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。5.值班医护人员对观察病员的临时变化，要随找随到床边看视，以免贻误病情。

6.急诊值班医护人员对观察床病员，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况书面记录。

四、门诊工作制度

1.医院应有一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科（特别是内、外、妇产、小儿等科）应确定一位主治医师或高年住院医师协助科主任领导本科的门诊工作。

2.各科室参加门诊工作的医务人员，在医疗护理管理部门统一领导下进行工作。人员调换时，应与医疗护理管理部门共同商量，上岗前进行门诊病历书写规范的培训。

3.门诊的医护人员应是具有一定临床经验的执业医师、注册护士担任，实行医师兼管门诊和病房的医院和科室，必须安排好人力，实习人员及未授权的进修人员应上级人员指导下工作，不得独立执业。

4.对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性病员和专科病员，应根据医院具体情况设立专科门诊。

5.对高烧病员、重病员、60 岁以上老人及来自远地的病员，应优先安排门诊。

6.对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。主治医师应定期检查门诊医疗质量。 7.门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。

8.门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收容病员住院治疗。

9.加强检诊与分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。小儿科、内科应建立传染病诊室。做好疫情报告。

10.门诊标示清晰明白，设有导诊服务工作人员，要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。

11.门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和

- 21

12.药剂师（药剂士）对每一张处方均应审核，定期对处方进行用药分析，并将意见及时向全体医师通报；有责任向医师提供科学用药，合理用药的信息，并给予用药指导。 13.本制度所指的处方含意，包括在门诊、急诊、住院的医师所开具的各类处方及下达医嘱中的药物治疗医嘱。

六、病历书写制度

1.医师应严格按照《病历书写基本规范（试行）》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

2.病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 3.门诊病历书写的基本要求：

3.1 要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

3.3 每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

3.4 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。 3.6 门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

3.7 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。 4.住院病历书写的基本要求：

4.1 住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由经治医师书写签字。

4.2 书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。 4.3 住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。

4.4 若病房设有实习医师，可由实习医师可书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。 4.5 再次入院者应写再次入院病历。

4.6 病员入院后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。 4.7 病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载，一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

- 23

5.3 住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。

6.院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。

八、医嘱制度

1.下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。

2.医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

3.医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

4.护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。

5.手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。

6.凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。

7.无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。 8.通过医院HIS 系统下达医嘱的医院，要有严格授权体制与具体执行时间记录。

九、医疗质量管理制度

1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。

2、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

2.1 医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。

2.2 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程；

2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

- 25

4.将对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。

5.建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。6.医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

7.执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。

8.应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。

十一、查对制度 1.临床科室

1.1 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。 1.2 执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

1.3 清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。

1.4 给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

1.5 输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。 2.手术室

2.1 接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药以和病历与资料、术前备皮等。

2.2 实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。同时要知道患者是否有已知的药物过敏。

2.3 手术切皮前，实行“暂定”，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。

2.4 凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。 2.5 除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据 2.6 对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期的进行逐一核查。 3.药房

3.1 配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。

3.2 发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意

- 27

应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。

十二、会诊制度

1.凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

2.科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。 3.急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。

4.科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

5.院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。

6.院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。

7.科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。

十三、转院、转科制度

1.医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医疗管理部门、或主管业务副院长、或医院总值班批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。

2.病员转院应向患者本人或家属充分告知，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。

3.较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。病员在转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室，退回转出医院。转入疗养院的病员只带病历摘要。 4.病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录，并通知住院处和营养室。

十四、病例讨论制度 1.临床病例（临床病理）讨论

1.1 医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。

1.2 临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。

1.3 每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关

- 29

班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

1.4 值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。

1.5 值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。

1.6 值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。

1.7 值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。 1.8 每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。 2.护士值班与交接班：

2.1 病房护士实行三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。

2.2 交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员，并安排护理工作。

2.3 病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。

2.4 晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。 2.5 早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。

3.药房、检验、超声、医学影像等科室：

应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好交接记录。

十六、手术管理工作制度

1.手术室护士长是本科护理质量与安全管理第一责任者，由具备资质的注册护士承担患者的手术配合，对各级手术护士执业范围有明确的授权制度与再评价授权。2.工作人员管理：

2.1 凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，严格执行手术室各级各类人员职责、无菌操作、消毒常规、急救抢救制度、查对制度、防止交叉感染处理原则、特种感染处理原则、防止差错事故制度、安全制度、药品、物品器械管理制度、值班制度等。

2.2 进手术室时必须穿戴手术室的拖鞋、隔离衣、一次性口罩、帽子。有皮肤感染灶或呼吸道感染者，不得进入手术室，特殊情况呼吸道感染者需戴双层口罩。手术室工作服不能在手术室以外的区域穿着。

2.3 进入手术室人员未取得院级管理部门的特许，任何个人、科室及媒体不得携带各种摄影

- 31

意并签字后实施。

6.核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及效期，条形码应贴在麻醉记录单的背面。7.术中切除的病理标本须向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。手术中需做冰冻切片时，切除的标本由手术室专人及时送病理科，专人取回病理报告。

8.凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。术中实施自体血回输时，严格执行《临床输血技术规范》。

（三）术后管理：

1.手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。

2.麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室或病房或外科监护室）。并对重点病人实行术后24 小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。

3.凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24 小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3 天之内必须至少有1 次查房记录。

（四）围手术期医嘱管理：

1.手术前后医嘱必须由手术医师/或由术者授权委托的医师开具。2.对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。

十七、麻醉科工作制度

1.麻醉应由麻醉专业的执业医师担任，实施授权范围内的临床麻醉、痛疼治疗及心肺复苏。2.担任麻醉的医师在术前均应访视患者，对全身情况进行麻醉前评估（ASA风险评估），确定麻醉方式，开好麻醉前医嘱；复杂特殊的患者应进行科内或多科参与的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出估计，便于做好麻醉前的准备工作；并在术前访视和讨论的基础上完成麻醉前小结。

3.麻醉医师应按规范向患者及家属进行充分的告知与说明，签署麻醉知情同意书，并认真检查麻醉药品、器械是否完备。

4.麻醉医师按计划实施麻醉，严格执行技术操作常规和查对制度，在麻醉期间要坚守岗位，术中密切监测患者的病情变化，及时作出判断和处理，严格三级医师（或二线）负责制，遇有不能处理的困难情况应及时请示上级医师。术中认真填写麻醉记录 5.实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。

6.术毕待患者基本恢复后，护送患者回病房或麻醉恢复室，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。并向值班医师交待手术麻醉的经过及注意事项。术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。

- 33

调解解决的；

（3） 医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的。

十九、医疗技术管理制度

1.医院提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。

2.建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。

3.开展新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应，有严格审批程序，有相适应的专业技术能力、设备与设施，和确保病人安全的方案；当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。

4.对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案，以备查。

5.进行的医疗技术科学研究项目，必需符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，不得向患者收取相关费用。 6.医院不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，医院与医师应按照法规要求报批，未经批准的医院与医师严禁开展此类技术服务。

7.新技术、新业务在临床正式应用后，医院应及时制定发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。

二

十、临床检验危急值报告制度

1.“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可难挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

2.医院要建立危急试验项目表与制定危急界限值，并要对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改，删除或增加某些试验，以适合于本院病人群体的需要，关注来自急诊室、重病监护室、手术室等危重病人集中科室的标本。

3.建立起实验室人员处理、复核确认和报告危急值及了解临床对患者处理情况的程序，并在《检验危急值结果登记本》上详细记录（记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目），有关人员都应按此程序办理。

4.临床医生接到危急界限值的电话报告后应及时识别，若与临床症状不符，要关注样本的留

- 35

6.医院有患者评估操作规范与程序，包括有评估项目、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。

7.患者评估是指通过询问病史、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等途径，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。

二十三、手术（有创操作）分级管理制度

1.省级卫生行政部门根据本辖区内卫生资源的情况，对各科手术按照其技术难度、风险程度等划分为三级、二级以及一级，三个档次与医院等级相对应，此等级分类与医师职称无关。2.分级管理范围应包括各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。

3.三级医院可以实施三级及以下等级手术；二级医院可以实施二级及以下等级手术，禁止实施三级手术；一级医院仅可实施一级手术，禁止实施二级及以上等级手术。

4.医院实行手术分级管理范围应与其医院的等级、功能、任务，与匹配的技术能力相一致，具备卫生行政部门核准的相应的诊疗科目。

5.医院应设立由院领导、医疗职能部门和专家组成医院手术管理组织。负责制定和定期更新本单位的手术权限目录，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。

6.医院应根据外科手术技术操作常规确定出手术级别，建立手术准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则。并且对重大、疑难、毁容致残、特殊身份病人等特殊手术建立起相应审批和申报程序，各类探查性（如：腹部、腹部等）手术原则上应由副主任医师承担。 7.各级医师的授权必须在遵循《中华人民共和国执业医师法》的前提下，根据医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。至少每三年对医师进行一次技术能力再评价与再授权，再授权是依实际能力提升而变，不随职称晋升而变动。

8.对外聘及脱离本专业临床工作1 年以上的外科医师，应由医疗管理部门对其技术能力和资质进行再评价与再授权后，方可从事临床诊疗活动。

9.对于开展如人体器官移植等类的重大/特殊手术（诊疗技术），必须获得省级卫生行政部门批准的资格后方可开展。

10.严格执行中等以上手术必须进行术前讨论的管理措施，手术者及麻醉师须参加讨论。术前讨论应包括：诊断、手术适应症、手术方案及麻醉的选择、术中医疗风险以及手术后并发症的防范措施等内容。

11.各级手术医师应尊重病人的知情权和选择权。由手术者（或第一助手）向病人（或委托授权人）及其家属就病人病情、手术方式、可能发生的并发症及可采取的措施等进行充分、明确的术前告之，并有签字认可。

12.如果手术过程中手术方式因故需要变更时，需要向其亲属（或委托授权人）交待并获得签字同意后方可进行。对病人实施新开展的手术技术须征得病人（或委托授权人）及其家属同意。

- 37

4.3 应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。 4.4 所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。

5.诊疗操作的资格许可授权实行动态管理，至少每二年复评一次，当出现下列情况，则应当取消或降低其进行操作的权力。

5.1 达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。

5.2 对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。

5.3 在操作过程中明显或屡次违反操作规程。

6.通常需由医师在危重病人诊疗活动中完成的，具有高危险性、高难度操作项目如下，但不限于：

7.重点项目：经皮动脉置管术、各种途径的中央静脉置管术、肺动脉置管术、经静脉临时起搏器安置术、心律转复／除颤术、气管内插管术、胸腔闭式引流术、纤维支气管镜检查术、三腔管气囊填塞术、心包穿刺术、经皮气管切开置管术；诊断性腹腔灌洗术。腹膜置管透析术。机械通气。持续动静脉血滤和透析、人工体外膜肺、人工心室辅助、主动脉内球囊反搏、人工肝与血浆置换等血液净化技术。

8.可根据医院功能任务及自身技术状态设置许可授权项目，可将本制度应用外科手术、介入诊疗等方面。

二十六、首诊负责制

1.病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。

2.诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。

3.被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。

4.首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。

5.两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。 6.复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。

7.首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。

8.首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中

- 39

透析机、水处理装置及必须的抢救基本设备。

4.必须建立并执行严格的消毒隔离、透析液及透析用水的质量检测、技术操作规范、设备检查维修、一次性医用耗材的管理与登记等制度。

5.血液透析室应至少每月进行透析液细菌培养、每3 个月进行透析液内毒素检测、每年进行透析用水化学污染物检测，并在达标的前提下方可从事血液透析治疗。

6.血液透析患者应实行实名制管理，建立完整的病历记录，应当向病人及家属讲明操作或治疗的目的、可能出现的并发症及其措施，并签署知情同意书。

7.血液透析室由经专业培训合格的执业医师、注册护士和技师组成，实行主诊医师负责制（或由主治医师及以上医师），进行查房，监督及评估病人的透析质量。

8.血液透析室由副高以上职称（含副高职）、有丰富透析专业知识和肾内科临床工作经验的医师担任负责人，负责安排医疗、教学和科研工作；组织业务学习、技术考核等及解决临床疑难问题。

9.教育培训血液透析室全体员工，熟知与掌握常见突发不良事件的应急预案与处理流程，如：透析管路脱落破损、供水异常、透析设备故障、血液透析过程中误操作所致（出血、凝血、空气的混入）事件、透析器破膜、管路脱落、药物错误、异常脱水、医院感染、血管通路、内外科并发症、停水、停电、地震等。

三

十、住院病历环节质量与时限基本要求

根据卫生部《病历书写基本规范（试行）》规定，基本要求是

1.病案首页：准确地填写首页各个项目，对个人信息要核实、不能空项。2.入院记录：

2.1 要求入院二十四小时内由住院医师完成入院记录，。 2.2 一般项目填写齐全。

2.3 主诉体现症状、部位、时间；能导出第一诊断。

2.4 现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。 2.5 既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。 2.6 体格检查项目齐全；要求全面、系统地进行记录。

2.7 有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。 3.病程记录：

3.1 首次病程记录应当在患者入院八小时内完成,内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、初始诊疗计划四部分。 3.2 日常病程记录要求：

3.3 对病危患者每天至少记录一次病程记录。 3.4 对病重患者至少二天记录一次病程记录。

3.5 对病情稳定的患者，至少三天记录一次病程记录。

3.6 病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察。

- 41

10.1 内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，康复指导与出院随访复诊意见等的重点摘录。 10.2 与交出院患者联/或进入门诊病历联内容一致。

10.3 住院病历必须在患者出院（或死亡）后二十四小时内完成所有项目的填写，包括患者主管医师（主治医师）对病案首页的签字。 11.讨论记录

11.1 疑难病例讨论会：对诊断与治疗提出意见与建议。讨论记录应在讨论当日完成，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。

11.2 死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行，要有完整的讨论记录，有死亡原因分析，并经科主任、上级医师签字确认后纳入病历。 12.住院病历的其它记录应在规定的时间内完

12.1 住院医师变更交接，应在交班前由交班医师完成交班记录，接班记录应由接班医师于接班后二十四小时内完成；

12.2 转科记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成，转入记录由转入科医师于患者转入后二十四小时内完成；

12.3 抢救记录应在抢救结束后六小时内完成；

12.4 患者入院不足二十四小时出院的，应于患者出院后二十四小时内完成入出院记录； 12.5 患者入院不足二十四小时死亡的，应于患者死亡后二十四内完成死亡记录。

三十

一、病房小药柜管理制度

1.病房小药柜所有药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。2.病房小药柜，应指定专人管理，负责领药和保管工作。

3.定期清点、检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药品时，停止使用并报药剂科处理。

4.毒、麻、限剧药品，应设专用抽屉存放，严格加锁，并按需要保持一定基数，动用后，由医师开专用处方，向药房领回。每日交接班时，必须交点清楚。

5.药剂科对病房小药柜，要定期检查核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象，毒、麻、限剧药品管理是否符合规定。

三十

二、预防保健科工作制度

1.协助有关部门建立健全支持社区服务机构与基层医院网，培训基层卫生技术人员。2.积极开展、督促、检查、指导本院和辖区的爱国卫生运动，经常宣传卫生知识，健全清洁卫生制度，做好除害灭病工作。

3.指导担任本院和地段的多发病、传染病的预防工作。做好传染病报告、统计，家庭病床及访视工作。

4.指导并担任本院和辖区的妇幼保健工作，做好计划生育宣传，技术指导和妇女病，儿童病

- 43

计划、购置、供应、管理、维修、计量、安全质量监测和评估、处置等技术保障工作。

4、应根据相关的规范要求制订出科学的、完善的、可行的工作制度、操作规程和岗位责任制，并认真落实和执行。

5、结合本院的功能、任务和本部门的实际情况，制定出切合实际的部门发展规划和年度工作计划，并予以实施。

6、必须牢固树立以病人为中心，为临床服务的理念，开展临床使用人员培训和应用质量保证工作，确保在用设备安全有效，保障临床工作的正常运行，抢救用设备完好率达≥90%。

7、加强本专业的学科建设，组织本部门的各级医学工程管理与技术人员参加各类在职培训，学习和掌握专业技术知识与技能，提高全体人员的技术和服务水平。

8、三级以上医疗机构和有条件的二级医疗机构的医学工程部门应逐步建立临床工程师制度，开展医工结合的科研教学工作，参与和支持临床适宜技术的选择和临床效果评估。

- 45

2.患者突然发生猝死时的应急程序 3.患者有自杀倾向时的应急程序 4.患者自杀后的应急程序 5.患者坠床/摔倒时的应急程序 6.患者外出（或不归）时的应急程序 7.患者发生输血反应时的应急程序 8.患者发生输液反应时的应急程序 9.患者发生静脉空气栓塞时的应急程序 10.输液过程中出现肺水肿时的应急程序 11.患者发生化疗药外渗时的应急程序 12.患者发生误吸时的应急程序 13.患者发生躁动时的应急程序 14.患者发生精神症状时的应急程序

15.住院患者发生消化道大出血时的应急程序 16.病房发现传染病患者时的应急程序

17.病房发现确诊或疑似SARS 患者时的应急程序

（二）意外事故紧急状态时的护理应急程序 1.停水和突然停水的应急程序 2.泛水的应急程序

3.停电和突然停电的应急程序 4.失窃的应急程序 5.遭遇暴徒的应急程序 6.火灾的应急程序 7.地震的应急程序

8.化学药剂泄漏的应急程序 9.有毒气体泄漏的应急程序

三十一.护理差错、事故登记报告制度 三十二.病房医嘱计算机录入管理制度

三十三.护理文书书写基本规范与质量监管制度 三十四.特殊科室管理制度

1.手术室护理管理制度

2.供应室护理管理制度

3.血液净化科（室）护理管理制度

4.急诊科护理管理制度

5.分娩室护理管理制度

6.新生儿室/母婴同室护理管理制度

7.病区监护室护理管理制度

8.介入（导管）室护理管理制度 三十五.手部卫生规范与质量监管制度

- 47

7． 患者必须穿医院患者服装，携带必要生活用品。

8． 护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。 附1：病房工作人员守则

1.主动向新入院的患者介绍医院的有关制度和病房环境，进行入院评估，了解患者的要求，使他们尽快适应环境，接受治疗。

2.工作认真负责，语言文明，态度诚恳，避免恶性刺激。对个别患者提出的不合理要求应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握原则。

3.注意保护性医疗制度，有关病情恶化、预后不良等情况，由负责医师或上级医师向患者进行解释。

4.尊重患者，注意保护患者隐私。

5.在检查、治疗和处理中要严格遵守操作规程，耐心细致解释，选用合适的器械，不增加患者痛苦。进行有关检查和治疗时，如灌肠、导尿等，应用屏风遮挡患者或到处置室进行。 6.条件允许时，对危重和痛苦呻吟的患者应分别安置。患者死亡和病情恶化时应保持镇静，尽力避免影响其他患者。

7.对手术患者，术前应做好解释安慰工作，以消除患者的恐惧和顾虑；术后要告诉患者转归情况，使其安心休养。

8.保持病房安静整洁。合理安排工作时间、避免噪杂。6Am 前、9Pm 后(夏季时间10Pm 后)及午睡时间，尤其应保持病房安静，不得大声喧哗。在不影响医疗效果的情况下，有些处置可待患者醒后施行。

9.保持病房空气流通、清洁卫生。生活垃圾、医用垃圾分类放置、及时处理。

10.重视患者的心理护理，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设法解决，并定时向患者征求意见，改进工作。附2：患者入院须知 尊敬的患者及家属：

欢迎您来本院检查治疗，为了保证您在住院期间得到精心、妥善的治疗护理，增进医患双方理解，配合遵守医院各项规章制度，确保医疗安全，在您入院之际向您做一简要介绍，并请您协助作好以下各项：

1．请按病房规定时间作息，室内请勿吸烟。听收音和录放机等请用耳机。不得使用外接电源和电器。

2．住院患者饮食，由医师依病情决定，不能擅自更改。院外送进的食品，须经医生同意方可食用。

3．住院期间不能自行邀请院外医师诊治或自行用药。原则上不外购药品，如确需外购，需事先与主管医师协商，并经管理职能部门批准。 4．患者和家属不得向医院职工馈赠钱物。

5．住院患者未经许可不应进入诊疗场所、不得自行翻阅病案及其他医疗资料。

6．办理住院手续后，服从病房床位按排，患者不得擅自离院或外宿。擅自外出者，按自动出

- 49

第14篇：会计工作制度

伊春市国家税务局税收会计工作制度

第一章 总则

第一条 为进一步加强税收会计工作的管理，规范税收会计操作，提高税收会计工作的质量和效率，根据《税收会计制度》及国家税务总局、黑龙江省国家税务局有关税收会计工作的要求，结合税收会计工作的实际，制定本规程。

第二条 税收会计是核算与监督税收资金运动的一门专业会计。核算对象是税收资金及其运动，即税务部门组织征收的各项收入的应征、征收、减免、欠缴、上解、入库和提退等运动的全过程。

第二章 岗位职责

第三条 税收会计岗岗位职责

（一）负责贯彻落实税收会计制度和办法。

（二）负责税收会计核算。

（三）负责原始凭证的审核、装订和归档。

（四）负责监管综合征管软件（以下称CTAIS）中与会计核算相关的数据录入质量。

（五）负责编制、审核、上报税收会计报表。

（六）负责税务资金账户的开立、管理和使用。

（七）负责完成上级和本单位领导交办的其他工作。

第三章 工作内容

第四条 入库销号

1 入库销号是指有入库业务的单位对收到的由国库转来的各种入库凭证、提退凭证进行销号，税款销号后，将产生税收会计核算的入库、提退数据。

第五条 税收免、抵、调（？？？）

税收会计依据税政科（或综合业务科）转来的《生产企业出口货物免抵税调库通知单》、《生产企业出口货物免抵税调库明细表》在CTAIS系统中进行录入相关数据信息。

第六条 退税处理

退税是税务机关依法将已征收并入库的税款退还纳税人和有关单位的业务事项。纳税人以书面形式提出退税申请，经税务机关审核审批后办理税款的退付。纳税人自结算缴纳税款之日起三年内发现的多缴税款，可以向税务机关要求退还多缴的税款并加算银行同期存款利息，税务机关查实后应立即退还。

第七条 代征、代扣税款核算管理

为严格规范代征代扣税款的核算（X和代征代扣手续费的收支），扣缴义务人代扣代收税款后，在按规定向主管税务机关报送代扣代收税款报告表或结报票款时，必须同时向税务机关填报“代征代扣税款结报单”。税收会计以结报单作为核算代扣代收税款（X和计付代扣手续费？？？）的原始凭证。

第八条 抵缴欠税（税政复核）

纳税人、扣缴义务人在履行纳税事项时，通过自查或税务机关检查发现多缴了税款，可以要求税务机关办理退税或者用多缴税

2 金抵顶当期应征税款、以前欠税或存在的呆账税款。

纳税人、扣缴义务人预缴税款超过实际应缴税款，以及所得税汇算前所预征的多缴税款可以要求税务机关办理退税或者用多缴税金抵顶当期应征税款、以前欠税或存在的呆账税款。

符合国家减免退税政策的纳税人，可以向税务机关提出申请，申请退税或者用可以享用的退税抵顶当期应征税款、以前欠税或存在的呆账税款。

如果纳税人存在可抵或可退税款，可以通过手工抵缴操作抵顶当期应征税款、以前欠税或存在的呆账税款。符合国家减免退税政策的纳税人，向税务机关提出退税（包括减免退税、即征即退）申请，税务机关批准后，如果纳税人存在当期应征税款、以前欠税或存在的呆账税款，可在系统中进行抵缴处理。

第九条 核销欠税（含呆账）

核销欠税模块是专门为了解决欠税（包括呆账）的核销的，它的原始凭证是依据省国税局审批的核销欠税通知书及法院的判决书及所附盖有清算小组印章的清算核销证明。

第十条 调账凭证

当已经发生的税款出现金额或项目错误需要更正时，采取冲账方式，对原先的凭证进行红冲，并根据需要增补一张（或多张）凭证，正确的金额或项目通过旧凭证、红冲凭证和新凭证三者累计得到，又因为旧凭证和红冲凭证累计之后金额和项目均为零，因此新凭证可以反映正确的金额和项目。

3 根据会计当期发生原则，红冲凭证和新凭证同时发生在调账当天。

第十一条 会计记账

“会计记账”属于税收会计日常账务处理的重要环节，是指税收会计人员按核算主体税务机关，对一定时间范围内的“原始凭证”进行分类汇总，并按“借贷记账法”编写会计分录，制作生成“记账凭证”。

税收会计凭证是说明税收业务发生情况，明确经济责任，具有法律效力，并据以登记的书面证明文件。税收会计凭证按其填制程序和用途分为原始凭证和记账凭证两种。各项税收业务的会计处理，都必须有原始凭证，并根据审核无误的原始凭证归类整理填制记账凭证，然后才能根据原始凭证和记账凭证记账。

税收会计记账凭证是根据审核无误的原始凭证或原始凭证汇总单加以归类整理编制，确定会计分录作为登记会计总账及其明细账的依据。

第十二条 期末结账

会计人员为了便于研究分析资金运动情况，需要进行会计分期，在每个会计期间结束的时候，计算出各会计科目的“年累计发生额”和“本期发生额”，并通过期初余额加减借贷方发生数，得到“本期期末余额”，这称之为“期末结账”。其中，本期“年累计发生额”是通过以下公式得到的：

本期年累计发生额=上期年累计发生额+本期发生额

4 而“期末余额”的计算有两个途径可以得到，第一种是： 期末借方余额=年初借方余额+年累计借方发生额-年累计贷方发生额

期末贷方余额=年初贷方余额-年累计借方发生额+年累计贷方发生额

第二种是：

期末借方余额=期初借方余额+本期借方发生额–本期贷方发生额

期末贷方余额=期初贷方余额–本期借方发生额+本期贷方发生额

“期末结账”除了进行上述的数据处理外，还有另外一层含义，那就是表示当期的会计处理的终结，和下期会计处理的开始，换句话说，“期末结账”造成了“会计期间”的向前滚动。

第十三条 年终结转

税收会计年结处理实际上是由两个步骤构成的，第一步是“年终冲销”，第二步是“年终余额结转”。

在年度终了之后根据“来源类”科目和“占用类”科目之间的对冲关系进行冲销处理，生成记账凭证，（使“上解”类科目、“入库”类科目、“减免税金”、“提退税金”和“损失税金核销”科目的余额为零，这个过程我们称之为年终冲销。冲账后“应征类”科目的余额与“多缴税金”科目余额之和，表示年终欠缴税金、在途税金、待解税金、待处理损失税金的来源合计数。

5 “年终结转”是将各科目对冲后的期末余额自动结转到下一年度，形成下年的“年初余额”，同时还应使“当前会计期间”参数向前滚动，表示本年会计操作的结束和下年会计操作的开始。

第十四条 账务回退

这里所说的账务回退是建立在税收会计电算化条件下的，主要是用来处理会计记账过程中系统异常中断造成会计记账工作失败的特殊情况处理，通过账务回退的操作将税收会计记账凭证和账簿还原到记账工作异常中断前的正常状态下，以便再次进行正常的账务处理。

“账务回退”一般发生在两种情形下：

一是在进行“生成记账凭证”过程中突然中断，具体原因可能是由于系统发现存储过程不存在或有误，或是系统发现存在以前未记账单据，或是网络或硬件错误等等。此时记账凭证生成已经进行了一半，产生了很多垃圾数据，所以必须执行“账务回退”清除错误数据，返回到上一次账务处理后的正确状态。二是“记账凭证生成”已经完成，但是发现申报征收等“原始单据”有误，比如申报表的金额或征收品目录入错误，由于已经记账，所以无法修改“原始单据”错误，于是必须执行“账务回退”，等修改完毕后再重新记账。当然还有其他原因，如更新了记账规则，必须重新记账等。

第十五条 记账凭证手工录入

使用手工录入原始凭证（修改中间数据的原始凭证）解决税款属性发生的错误，但不涉及税款金额及税款状态，使用手工录入记

6 账凭证解决特殊事件、突发问题。

第十六条 金库对账（一市一县，本级各局最后一个工作日按规定时限上解入库查询对帐）

应征税款发生后，首先会上解到银行，银行再把税款划转给国库。国库收讫后，会把入库联返回给税务局，（X税务局根据入库通知进行“入库销号”确认。国库）还会按日按预算科目、预算级次、缴款方式等口径，汇总生成《预算收入日报表》交给税务局。税务局按相同口径汇总入库税款，和国库返回数据进行对比，这就是“金库对账”。

第十七条 编制报表

每月在进行完会计记账、期末结账后，进行各项会计相关数据核对，在核对无误后，即可生成会计、统计报表。

第十八条 日常信息及结账前数据核对

为了保证CTAIS税收征管系统数据录入质量，就要加强平时录入的日常信息的数据监控，发现影响到＊会统核算的数据录入错误的＊要及时通知相关部门进行修改，保证基础数据的准确。

在每月结账前要进行相关征收数据的核对，清理不应存在的垃圾数据，确保月末结账工作的顺利进行。

第十九条 结账后会统数据核对

由于CTAIS税收征管系统还存在不完善的地方，有些问题在结账后才能发现，因此，每月结账后要认真核对账簿、报表及征收数据是否正确，保证会统报表及账簿数据正确。

7 第二十条 会计凭证装订与归档

按照税收会计制度要求，按月对会计凭证进行装订，按年归集、整理会计档案。

第二十一条 安装、调试税收会统报表任务

根据上级下发的税收会统报表任务，及时安装、更新调试。 第二十二条 编制税收旬报

按照要求编制税收旬报并及时上报。

第二十三条 核算待缴（税？）库税款，开立、管理、使用待缴库税款账户

根据上级机关要求及时开立待缴税库税款账户，并按照规定管理和使用待缴税库税款账户。

第二十四条 核算税务代保管资金，开立、管理、使用代保管资金账户

根据上级机关要求及时开立代保管资金账户，并按照规定管理和使用代保管资金账户。

第四章 工作流程

第二十五条 入库销号

税收会计人员从国库取回各种缴款书回执联进行入库销号操作，入库销号日期应与银行对账单的日期一致。（一市一县）

操作路径：【会计统计岗】—【缴款书销号】—【入库销号】。 第二十六条 税收免、抵、调（一市一县和市局会计岗），本级各局接到计统科通知后操作第1项。是做表面文章还是按实际工

8 作流程写？）

（一）开具出口货物免抵退税审批通知单

1、税收会计岗接到税政科（或综合业务科）转来的《生产企业出口货物免抵税调库通知单》、《生产企业出口货物免抵税调库明细表》在CTAIS系统中开具《出口货物免抵退税审批通知单》。操作路径：【会计统计岗】－【征收】－【出口货物】—【出口货物免抵退税审批通知单开具】。

2、税收会计岗填制纸质《调库通知书》送交国库办理调库。

（二）免抵退税审批通知单调库销号

税收会计岗根据国库返回的《调库通知书》在CTAIS系统中销号，表示该笔税款已经调库完成。

操作路径：【会计统计岗】—【会计原始单据】—【免抵退税审批通知单调库销号】。

（三）税收免、抵、调资料装订

［X按《调库通知书》返回日期装订在《国家金库预算收入日报表》后，依次为《调库通知书》、《生产企业出口货物免抵税调库通知单》，《生产企业出口货物免抵税调库明细表》。］

二十七条 退税处理（一市一县和市局会计岗，本级各局接到计统科通知后操作第四项。是做表面文章还是按实际工作流程写？）

（一）税收会计岗收到税政科（或综合业务科）转来的纸制《退税申请调查处理书》、《退（抵）税申请审批表》、《固定资产进

9 项税额计算退税审批表》、缴款书复印件等退税资料，对提退类型、减免原因、税款属期、税额进行核对无误后报科（股）长审批。

（二）科（股）长将纸质资料和CTAIS录入信息核对并审批后，将纸制资料报主管局长审批。

（三）主管局长将纸质资料和CTAIS录入信息核对后进行终审。

（四）税收会计岗根据主管局长审批后的退税资料在CTAIS系统

中开具（X并打印）《税收收入退还书》。

操作路径：【会计统计岗】—【收入退还书业务】—【开具收入退还书】。（全市都是程序外打印的）

（五）税收会计岗将加盖“退库专用章” 和银行预留印鉴名章的《税收收入退还书》、《退税申请调查处理书》、缴款书复印件一并送银行办理退库。

（六）税收会计岗依据由国库转回的《税收收入退还书》（第一联报查联）进行收入退还书销号。

操作路径：【会计统计岗】—【收入退还书业务】—【退还书销号】—【收入退还书销号】。

［X

（七）退税资料装订，按银行返回《税收收入退还书》（第一联报查联）日期装订在当日《国家金库预算收入日报表》后。依次为《税收收入退还书》（第一联报查）、《退税申请调查处理书》、《退（抵）税申请审批表》、《固定资产进项税额计算退税审批表》。］

第二十八条 代征、代扣税款核算管理

（一）税收会计岗（有的局由大厅人员操作）根据纳税人填报的《代征代扣税款结报单》录入CTAIS系统中，并注意核对CTAIS系统中自动生成信息与纳税人填报纸质数据是否一致。

操作路径：【会计统计岗】—【申报】—【代征代扣】—【代征代扣结报单】。

（二）税收会计岗在扣缴义务人领取代征代扣税款手续费后进行结报单销号。（ ？需核实）

操作路径：【会计统计岗】—【申报】—【代征代扣】—【结报单销号】。

第二十九条 抵缴欠税［以下业务税政是否润许做］

（一）多缴抵税操作

税收会计岗根据计征综合岗转来的《多缴税金抵税明细表》及时在CTAIS系统中进行多缴抵税操作，并打印通知书和抵税明细表一式两份加盖公章，一份转计征综合岗交纳税人，一份由税收会计岗人员装订在当日会计原始凭证中。

操作路径：【会计统计岗】—【征收】—【欠税处理】—【抵缴欠税】—【手工抵缴欠税】。

（二）跨税种抵税（包括文书产生应退税金抵税）［需核实］ 在进行正常多缴抵税操作后，税收会计岗还需进行如下操作：

1、在CTAIS系统中开据《调库通知书》，并送交国库办理调库。操作路径：【会计统计岗】—【会计原始单据】—【调库（更正）通知书】。（一市一县）

2、依据由国库取回的《调库通知书》在CTAIS系统中进行《调库通知书》销号”。（一市一县）

操作路径：【会计统计岗】—【会计原始单据】—【调库（更正）通知书销号】。

（三）增值税留抵税款抵缴欠税［需核实］

1、税收会计岗接到纳税人填写无误的、经审批的《用进项留抵税额抵减增值税欠税记录单》后，在CTAIS系统中进行留抵税额抵减欠税的操作，打印《增值税进项留抵税额抵减增值税欠税通知书》一式两份加盖单位公章，一份交纳税人对相关会计账务进行调整；一份由税收会计岗人员装订在当日会计原始凭证中。

2、月末前税收会计岗填制《××月用进项留抵税额抵减增值税欠税统计表》存档备查，并与欠税管理岗交叉核对留抵税额抵减欠税完成情况。

3、对仍未履行留抵税额抵减欠税的纳税人，填制《××月未履行留抵税额抵减欠税纳税人名单》，报主管局长批准后，对其进行强制留抵税额抵欠的操作。并在次月纳税期申报前制作《××月用进项留抵税额抵减增值税欠税统计表》一式两份，一份由税收会计岗存档备查，年底序时装订；另一份传递给电子申报技术服务单位（世纪中税公司）（？？？）作为修改企业留抵税额的依据。

操作路径：【会计统计岗】—【征收】—【欠税处理】—【抵缴欠税】—【增值税留抵抵欠】。

（四）固定资产进项税额抵减欠税

1、税收会计岗接到税政科（或综合业务科）转来的《固定资产进项税额计算退税审批表》，经核对无误后转计征审核岗，计征审核岗按审批的抵减欠税的固定资产进项税额，在 CTAIS系统增加期末留抵税额。

操作路径：【计征审核岗】—【增值税留抵税款维护】。

2、税收会计岗接到计征审核岗转来的《固定资产进项税额计算退税审批表》后，在CTAIS系统中进行增值税留抵税额抵欠税处理并打印出通知书一式两份加盖单位公章，一份交给纳税人对相关会计账务进行调整；一份由税收会计岗留存与《固定资产进项税额计算退税审批表》一同装订在当日会计原始凭证中。

操作路径：【会计统计岗】—【征收】—【欠税处理】—【抵缴欠税】—【增值税留抵抵欠】。

（五）抵缴欠税凭证装订

按抵缴欠税操作日期打印《应退税款抵扣欠缴税款通知书》、《应退税款抵扣欠缴税款明细表》装订在当日税收缴款书回执联之后。（？？）

第三十条 核销欠税（含呆账）

（一）系统内欠税（含呆账）

税收会计岗依据征收管理科（或综合业务科）转来的《核销死欠确认通知书》，在CTAIS系统中进行核销欠税操作。

操作路径：

新欠、陈欠：【会计统计岗】—【征收】—【欠税处理】—【核

13 销欠税】

呆账：【会计统计岗】—【呆账处理】—【核销呆账】。

（二）未录机欠税（含呆账）

1、税收会计岗依据征收管理科（或综合业务科）转来的《核销死欠确认通知书》手工编制记账凭证，进行会计处理，会计分录如下：

（1）、陈欠税款 借：损失税金核销 贷：待征税收 （2）、呆账税金 ①贷：待清理呆账税金

②借：损失税金核销 贷：应征税收（？？需核实）

2、调整会统报表相关项目。

涉及到调整的会统报表有：《资金平衡表》（K01）、《应征税金明细月报表》（K03）、《待征税金变动情况月报表》（K04）、《多缴、待解、在途、待处理损失税金核销明细月报表》（K07）、《待清理呆账税金明细月报表》（K12）、《税收欠税分行业分企业类型统计月报表》（T11）、《待清理呆账税金分项目统计月报表》（T12）。

3、年度终了进行科目对冲，作如下分录： 借：应征税收 贷：损失税金核销 第三十一条 调账凭证

（一）对已经记账后的税款，如果发现征收项目、征收品目、行业、收款国库、预算分配比例、登记注册类型、税款种类、税款属性、纳税人所属税务机关、税额等项目错误，税收会计岗可以通

14 过调账凭证进行调整。

操作路径：【会计统计岗】—【征收】—【调账凭证】。

（二）当发现呆账税款有错误时，税收会计岗可以通过呆账调账凭证修改，修改后生成呆账调账记录，用于会计记账。

操作路径：【会计统计岗】—【呆账处理】—【呆账调账凭证】。 第三十二条 会计记账

为了确保月末会计结账的顺利，税收会计岗要及时做会计记账处理，以确保及时发现错误信息，及时加以改正。

操作路径：【会计统计岗】—【账务处理】—【会计记账】。 第三十三条 期末结账

每月发生的所有经济业务已核算完毕，税收会计岗在会计记账后，进行期末结账。

＊期末结账操作每月只能做一次。

操作路径：【会计统计岗】—【账务处理】—【期末结账】。 第三十四条 年终结转

在年度终了，税收会计岗在确认全年数据记账、结账完毕，且本年数据准确无误并上报会统报表结束后，进行年终结转操作。

操作路径：【会计统计岗】—【账务处理】—【年终结账】。 第三十五条 账务回退

税收会计岗在进行“生成记账凭证”过程中突然中断，或已经进行了会计记账、期末结账，但是发现申报征收等“原始单据”有误，无法修改，必须执行“账务回退”。

15 操作路径：【会计统计岗】—【账务处理】—【账务回退】。 第三十六条 记账凭证手工录入

手工录入记账凭证会对会计记账的结果产生影响，建议不使用。如遇特殊情况会计账簿不正确，＊需要经市国税局同意后方可进行手工凭证录入调整。

操作路径：【会计统计岗】—【账务处理】—【记账凭证手工录入】。

第三十七条 金库对账（一市一县）

税收会计岗根据国库返回的《国家金库预算收入日报表》按日录入CTAIS系统中，进行日对账，发现错误及时填制《调库通知书》送交国库办理调库。

操作路径：【会计统计岗】—【账务处理】—【金库对账】。 第三十八条 报表管理

（一）生成会计报表

税收会计岗每月在进行完会计记账、期末结账后，进行各项会计相关数据核对，在核对无误后，即可在CTAIS 系统中生成会计报表。

操作路径：【会计统计岗】—【报表系统】。

（二）核对报表数据

生成会计、统计报表分别与明细科目或征收数据核对，核对报表之间的对应关系。将审核后的报表进行万元化舍位平衡，导入（？？？需核实）税收报表系统。进行表内表间审核，经主管领导

16 审核无误后上报上级机关。

（三）报表内容

1、税收资金平衡月报表（K01）

2、入库税金明细月报表（K02）

3、应征税金明细月报表（K03）

4、待征税金变动情况月报表（K04）

5、提退税金明细月报表（K05）

6、减免税金明细月报表（K06）

7、多缴、待解、在途、待处理损失税金及损失税金核销明细月报表（K07）

8、查补税金及税款滞纳金、罚款收入明细月报表（K08）

9、滞纳金明细月报表（K09）

10、代征代扣税款明细月报表（K10）

11、税务代保管资金明细月报表（K11）

12、待清理呆账税金明细月报表（K12） 第三十九条 日常及结账前的信息核对（＊）

（一）税务登记信息核对

税收会计岗在日常工作中要注意经常查询税务登记信息。注意特殊、不应存在的行业细目要重点查看。行业细目必须录入，不能为空，因为《税收收入分行业分税种统计月报总表（T01）》的数据来源是根据行业细目。

（二）税种登记信息核对

17 重点核对税种登记信息中的预算分配比例、收款国库、征收品目、登记注册类型、预算科目等。

（三）应缴税款信息的核对

在“应缴税款查询”模块中，查询项目选“应缴未缴”，应缴发生日期选本月，查询结果与实际欠税、缓缴、未到期应缴等情况应核对一致。

（四）税款开票信息的核对

1、在“税款开票查询”模块中，查询项目选“未汇总完税证”，开票日期为本月，一般情况下月末应将未汇总的完税证全部进行现金票证汇总并上缴国库，结账前不应存在未汇总完税证。

2、在“税款开票查询”模块中，查询开票日期为本月，查询项目为“开票未上解”，查询是否存在开票多日未上解的缴款书，如果存在开票未上解的数据应与欠税或未到期应缴进行核对。

（五）上解入库信息的核对

1、在“上解入库查询”模块中，查询入库日期为本月，查询项目为“入库（含提退）”的数据，也可选择按统计指标查询，查询结果加上以前月份累计入库数据应与银行对账单数据核对一致。

2、在“上解入库查询”模块中，查询入库日期为本月，查询项目为“入库未上解”，月末不应存在入库未上解的数据。

3、在“上解入库查询”模块中，查询入库日期为本月，查询项目为“上解未入库”，应与实际情况核对一致，若上解日期较早月末还没有入库的，要及时与企业确认是否该笔税款没有从企业账

18 户划出，准确确认在途税金。

4、在“上解入库查询”模块中，查询入库日期为本月，查询是否存在登记注册类型、行业、征收品目、预算科目、预算分配比例等与实际不符的情况。

（六）预缴信息的核对

在“预缴税款查询”模块中，查询预缴税款余额，正常情况下，本期之前发生的增值税预缴税款在本期申报后余额应为零，个体双定户未达起征点的除外。

（七）滞纳金信息的核对

在“滞纳金查询”模块中，查询税款发生日期本月的计算滞纳金、不予加收滞纳金一致或计算滞纳金、已加收滞纳金应一致。若计算滞纳金与不予加收滞纳金或已加收滞纳金不一致，应查明原因,正常应为本期欠税产生的滞纳金。

（八）代征代扣结报单信息的核对

在“代征代扣结报单”查询模块中，查询填报日期为本月，结报单类型为：委托代征结报单或代扣代缴结报单，查询结果结报单数量、金额，与纸质结报单核对。

（九）多缴抵税情况的核对

通过 “多缴抵税情况查询”模块与“应缴税款查询”模块查询进入模糊查询，税款状态选多缴税金抵缴或增值税留抵税额抵缴的查询结果与纸质的抵税明细核对。

（十）提退税款信息的核对

19 在 “提退税款查询”模块中，查询退还日期为本月，注意查询出的提退类型、减免原因与收入退还书开具实际情况相核对。

（十一）调账情况信息的核对

在“调账情况查询”模块中，查询调账日期为本月的所有调账凭证和“应征税款查询”模块查询调账情况，与实际手工资料核对。

（十二）税收免抵调核算的核对

在“税收免抵调查询”模块中，查询出口货物免抵调审批通知单开具情况，与税政科（或综合业务科）转来纸质凭证核对。

（十三）系统入库数据与对账单的核对（一市一县） 在“金库对账”模块中，将国库对账单按日录入系统进行日对账，核对核算单位金额与国库金额是否一致，不一致的按日进行科目更正处理。

（十四）分户欠税情况的核对

在“分户欠税查询”模块中查询本月发生欠税、欠税回收情况，同时与“应缴税款查询”模块查询“应缴未缴”，与本期新增欠税进行核对；通过“上解入库查询”模块，查询项目为“上解”中应征发生日期早于本会计期间的“上解”数据，与本期欠税回收进行核对。

（十五）多缴信息的核对

在“多缴查询”模块中查询多缴税金余额，确认是否存在错误数据，文书产生的多缴税金是否正确、及时退库。一般情况下，文书产生的多缴税金在月末结账时余额应为零。

20 第四十条 结账后会统数据核对

（一）“科目余额查询”模块信息与其他信息的核对

1、查询多缴税金期末余额与“多缴查询”中期末余额核对。

2、查询待征税收期末余额与“欠税清册（含缓征）查询”核对。

3、查询待征其他收入期末余额与“欠税清册（含缓征）查询”核对。

4、查询在途税金期末余额与“上解入库查询”中上解未入库数据核对。

5、查询入库税收期末余额与“上解入库查询”中入库（含提退）查询数据核对，或与银行对账单核对。

6、查询入库其他收入期末余额与“上解入库查询”中入库（含提退）查询数据核对，或与银行对账单核对。

7、查询提退税金期末余额与“提退税款查询”中提退类型为“其他退税”数据核对。

8、查询代征代扣税款登记簿期末余额与“代征代扣结报单查询”数据核对。

9、查询减免税金余额与减免税金账簿、征前减免、提退税款查询进行核对。

（二）“欠税清册（含缓征）”模块信息与其他信息的核对 查询本月末欠税清册来源为欠税余额的数据与“应缴税款查询”模块中欠税、缓缴、未到期应缴等情况进行核对。

21

（三）“账簿查询”模块信息与其他信息的核对 查询总账、明细账与明细科目余额、征收查询核对。 第四十一条 会计凭证、账簿、报表装订

（一）会计凭证装订

［X

1、科目汇总表、记账凭证、对账单、缴款书装订顺序： 封皮、科目汇总表、记账凭证、当月累计银行对账单（要求加盖分局公章）、每日银行对账单、科目更正通知单、调库通知书、生产企业出口货物免抵税调库通知单、生产企业出口货物免抵税调库明细表、退税凭证、缴款书回执联、应退税款抵扣欠缴税款通知书、应退税款抵扣欠缴税款明细表序时装订。（与省局前期要求不符）］计便函2006（02）号？

2、代征代扣税款结报单按月装订。

3、封面注明年度、月份、编号并签章。

（二）账簿装订（是否实际需沟通）

1、总账、明细账、辅助账均需选用A4纸，按年打印，序时装订，前附封皮。

2、明细账（待征税收、待征其他收入除外）、辅助账明细账打印至二级科目。（＊二级）

3、待征税收、待征其他收入打印至三级科目。（＊三级）

4、分户账不要求打印，但需按年备份。

（三）报表装订

会计、统计报表选用A4纸打印，按月打印、加盖名章、序时装

22 订，年度终了进行数据备份。

（四）资料归档

按照规定分类整理、装订后的税收会计核算的各类原始凭证资料，定期转档案管理岗。

税收会计原始凭证、税收会计记账凭证保管期限为十年。 （依据：《国家税务总局关于税收会计和税收票证档案保管期限的通知》，国税发[1994]224号）？？？

第四十二条 安装、调试税收会统报表任务

收到市国税局下发的报表任务后，及时装入税收会统报表系统，进行调试，发现问题及时反馈。

第四十三条 税收旬报

按旬编制税收旬报，审核无误上报市国税局。

第四十四条 核算待缴库税款收缴，管理“待缴库税款账户” 根据《待缴税库税款收缴管理办法》进行待缴税库税款账户的开户、使用、管理以及待缴税库税款的核算。

第四十五条 核算税务代保管资金，管理“代保管资金账户” 根据《税务代保管资金管理办法》进行税务代保管资金账户的开户、使用、管理以及税务代保管资金的核算。

XXX第五章 工作时限（？？？）

第四十六条 入库销号、收入退还书销号

税收会计岗从国库取回各种缴款书回执联、收入退还书报查联，当日进行入库销号操作。

23 第四十七条 税收免、抵、调

税收会计岗接到税政科（或综合业务科）转来的《生产企业出口货物免抵税审批通知书》，当日完成调库工作。

第四十八条 退税业务

税收会计岗根据局长退税文书终审后的3日内开具《税收收入退还书》送银行办理退库。

第四十九条 抵缴欠税

（一）税收会计岗收到计征综合岗转来的《多缴税金抵税明细表》在缴款期限内进行多缴抵税操作。

（二）税收会计岗收到纳税人填写无误的《用进项税额抵减增值税欠税记录单》，当日进行留抵税额抵税操作。

（三）税收会计岗接到税政科（或综合业务科）转来的《固定资产进项税额计算退税审批表》，当日进行抵减欠税操作。

第五十条 核销欠税

税收会计岗依据征收管理科（或综合业务科）转来的《核销死欠确认通知书》，当日进行核销欠税操作。

第五十一条 调账凭证

税收会计岗发现记账后的税款出现错误，应于发现当日进行调账操作。

第五十二条 会计记账

税收会计岗每月10天应进行一次会计记账处理。 第五十三条 期末结账

24 税收会计岗每月月末最后一日进行期末结账。对在月末结账过程中遇到的问题要做好记录，并及时向市国税局报告。

第五十四条 年终结转

税收会计岗在年度终了最后一日进行年终结转操作。对在年终结账过程中发现的问题要及时做好记录，并及时向市国税局报告。

第五十五条 金库对账

税收会计岗当日做完入库销号后，进行金库对账操作。 第五十六条 税收会统报表上报时限

税收会统月报于月后1日内上午10时前（？？）上报 （税收会统年报以文件通知为准）。

第五十七条 税收旬报上报时限

旬后第1天上午9：30分前（？？），特殊情况另行通知 （每年12月“税收五日报”和“税收日报”上报时间以文件通知为准） 。

第五十八条 银行对账单上报时限 月后2日内（以市国税局收到日期为准）。 第五十九条 其他工作时限 以规程和文件通知要求为准。

第六章 工作要求

第六十条 税收会计岗工作要求

（一）税收会计岗要严格按照会计制度的要求进行会计核算。

（二）熟练操作CTAIS系统，及时查询和监控CTAIS系统中数据质量，保证数据真实、准确。

25

（三）严格按照操作规程规定的工作要求、流程、时限进行操作。

（四）及时安装、更新市国税局下发的税收会统报表任务。

（五）会计资料要完整，按规定进行装订、保管。

（六）会计报表必须按照规定的指标内容，全面、完整的准确编报，不得漏填项目。

（七）会计报表要按照统一规定的指标口径和填报范围填报，不能随意更改。

（八）各编报单位要按照统一规定的上报时间向上级单位报送报表和传输数据。

第六十一条 鉴于税收会计工作和税收统计工作相辅相成、密不可分，各区、县（市）局税收会计和税收统计实行“AB”角制度，可以根据本单位的实际情况对规程进行细化分解、分配工作，但必须保证按照规程的要求进行操作，确保核算数据的准确。

第七章 附则

第六十二条 本规程由哈尔滨市国家税务局计统处负责解释。 第六十三条 本规程自2008年4月1日起实施。凡以前规定与本规程抵触的，以本规程为准`。

26

第15篇：医院工作制度

医院工作制度汇编

医院工作制度汇编

十、赔偿制度1.因工作失职，不负责任，违反操作规程，致使国家财产遭受损失者，根据情节轻重酌情赔偿，医院工作制度汇编。

2.凡属使用太久以及在抢救病员时所损坏之器材，经有关人员证明科主任签字，可酌情赔偿或免予赔偿，但要填写报损单。

3.遇有大批财物遗失或损坏，药品霉烂失效、虫蛀时，除检查原因外还应追究责任。

十一、传达、门卫工作制度1.住院处和病房应随时将入、出院和转科病员的名单送交传达室。传达室要建立并管好住院病人一览表，以备探视者查询。

2.传达室工作人员必须坚守工作岗位。工作中既要坚持制度，又要热情接待，态度要和蔼、要注意文明礼貌。

3.凡出入医院住院部的人员要按规定佩带证件：赔护凭陪护证;出、入院凭出、入院通知单;探视重危病员凭重危通知单。门卫有权查验有关证件，无证者一律不准探视。

4.凡住院病员和陪护人员携代物品进院、出院时(凭放行证)，必须经过检查后方可放行，否则传达室有权查问或扣留。

5.对破坏探视制度，无理取闹不听劝阻者，应立即报告保卫部门处理。

十二、出、入院工作制度1.病员住院、凭门(急)诊医生开写的入院通知单、门(急)诊病历、公费医疗证、记帐单(自费者按规定予交住院费)等到住院处办理手续，住院处再通知病区。急诊病员可先住院后补办手续。

2.病员住院应登记其联系人的姓名地址和电话号码，进行必要的卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员，向其介绍住院规则及病房有关制度。

3.病员出院由主治医师或负责医师决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理人员应凭结帐单清点收回病员住院期间所用医院的物品后发给出院证。

4.病员出院前，经治医生应告知出院后注意事项，并主动征求其对医疗、护理等各方面的意见。

5.病情不宜出院而病员或家属要求出院者，医生应加以劝阻，如说明无效应报科主任批准，并由病员或其家属出具手续;应出院而不出院者，要通知所在单位或有关部门接回或送回。

十三、住院处工作制度1.出入院病员统由住院处办理手续，无入院通知单不得予以办理。病房不得擅自收住病员。急诊室不得开具慢性病入院通知单。

2.住院处应每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。并负责住院、出院及病重、病危的通知。

3.热情接待入院病员，核对入院证件，对入院的病员，应详细登记住院卡片及病历首页;对一时不能入院的病员要耐心解释，请其等床住院。

4.住院处应经常复查住院病员的预交金使用情况，随时通知病员和病区的医生、护士，并做好催款工作。

5.病员办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱页全部送到住院处进行核算，开具帐单。病员或家属来住院处结清后，将帐单拿回病区办理出院手续。

十四、探视、陪伴制度1.探视病员要按规定时间，要凭探视证(牌)，每次不超过两人，学龄前儿童不得带入病区，管理制度《医院工作制度汇编》。

2.探视危重病员，可持病危通知单，随时给予探视。

3.陪护需严格控制，确需陪护者由医生决定发给陪护证，陪护停止，将证收回。

4.探陪人员必须遵守医院的探陪规定，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员休养和治疗的事宜，不吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉，不准吸烟，不得乱串病室，要保持病房的整洁安静。

5.探陪人员要爱护公物，节约水电，损坏或丢失医院物品，应负责赔偿。

十五、急诊科(室)工作制度1.各临床科室应选派有一定临床经验的医师、护士担任急诊室工作，其中至少要有1名中医主治医师并由科主任分管。急诊室工作人员应相对稳定(一般不少于半年)。实习医师、护士不得单独值急诊班。进修医师由科主任批准方可参加值班。但不得超过本院医有的1/3.2.努力继承、挖掘中医治疗急重症的经验，开展辨证论治，根据先中后西、能中不西的原则，积极采用行之有效的中药新剂型，不断提高中医治疗急重病症的水平。

3.急诊室工作人员应有高度的责任感和同情心，对急诊病员要处理及时、准确，严密观察病情变化，并要写好病历、做好各项记录。对疑难危重病员应立即请上级医师诊视。对危重不宜搬动的病员，应就地组织抢救。

4.急诊室应备齐各类中西抢救药品和器材，并责承专人管理，放置固定位置，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒，保证随时可用。

5.急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接-班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规程。要建立各种危重病员抢救程序。

6.急诊室应设立一定数量的观察病床，病员由有关科室的急诊室医师和急诊室护士负责。一旦发现病情有变化，应及时采取有效的防治措施。对观察病员的观察时间，一般不应超过三天。

7.遇重大抢救，需立即报告科主任和院领导亲临参加指挥。

8.急诊病人不受划区分级的限制，对需要转院的急诊病员，须事先与转去医院联系，取得同意后方可转院。

9.急诊室要制订急诊范围，有检诊，并有登记簿，做好急诊患者登记。

第16篇：医院工作制度

医院工作制度

第一章 医院工作制度

第一节 医院管理制度

一、医院领导干部深入科室制度

1、院领导要经常深入科室，调查研究，总结推广先进经验。

2、深入科室，重点抓医疗护理质量、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。听取病员和医务人员的意见，表扬好人好事，改进工作。

3、院领导行政查房每月一次，带领有关干部深入科室，检查工作，发现问题，及时解决。

4、院领导要参加部分业务实践，如查房，危重病员的会诊和抢救及其他有关业务活动等，使自己逐渐成为内行。

二、会

议

制

度

1、院长办公会制度

由院长或副院长主持，党总支书记、副院长、工会主席和有关科室科长参加，院办主任记录。一至二周召开一次，周一下午召开。主要研究和讨论医院重大决策，安排布置重要工作。

2、院务委员会制度

（1）院务委员会由院长或副院长主持，党总支书记、工会主席、院务委员（职能科长）参加。 （2）会议一至二周召开一次，周一下午召开。

（3）会议内容：传达贯彻上级指示，讨论医院工作总结和工作计划，审批医院财务预（决）算，经济管理奖惩办法；审议人事调配、任免、奖励、处罚等事项；审查制定规章制度和科研项目，购置医院大型医疗器械。研究解决工作中的重大问题。

3、院周会制度

（1）院周会由院长或副院长主持，并负责安排议程，党总支书记，各职能科科长及各科室正副主任、护士长等同志参加。

（2）院周会一至二周召开一次，星期四下午召开。 （3）会议内容：传达贯彻上级指示精神和决议，总结全院上周工作，布置本周工作任务，宣布干部任免和奖励的决定，贯彻新的规章制度，试用、推进新的医疗技术和科研项目、公布财务预（决）算等情况。

4、全院职工大会制度

（1）职工大会由院办公室或者工会组织全院职工参加。 （2）职工大会根据工作需要不定期召开。

（3）会议内容：传达党的方针政策，贯彻上级指示。进行全年、季工作总结，布置年度和季度工作，配合医院中心工作做全院性动员，表扬好人好事，表彰先进等。

三、院办公室工作制度

1、在院长、副院长领导下，负责全院的秘书，行政管理工作。

2、安排各种行政会议，做好会议记录，负责医院的工作计划总结及草拟有关文件，并负责督促其贯彻执行。

3、负责领导行政文件的收发登记，转递传阅、立卷归档保管、利用等工作。

4、组织本科室人员的政治学习，做好印鉴、打字、外勤通讯联络，人民群众来访来信处理，接待好外地参观学习人员。

5、严格遵守劳动纪律，不迟到、不早退、不旷工，工作时间不串科室，不干私活，不以权谋私。

6、深入各科调查研究，了解情况，发现问题及时向院领导汇报解决，协调各科室的工作。

以上各条由院领导监督执行，违犯一条罚款五元。

四、医院总值班制度

1、医院总值班，由院级领导和职能科科长及指定的有关人员参加。实行24小时值班。

2、负责处理夜间及假日非办公时间内的全院的医疗、护理等有关事宜；及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件，承接未办事项。

3、认真填写值班记录，凡需要交办的事项应在上班后作出交待。

4、按时交接班，不得擅自离开岗位，如果因事或因病不能值班请及时向院办公室主任报告，另行安排人值班。

5、夜间值班的同志，第二天休息半天。

五、医疗行政查房制度

1、医疗行政查房由院长主持，副院长、党总支书记参加，带领各职能科长等科室负责人参加。

2、由院办公室负责查房记录整理，督促检查发现的问题改进落实情况。

3、医疗行政查房每月一次。每月第四周星期六上午为医疗行政查房的时间。

4、医疗行政查房主要了解和解决医院管理、医疗护理、教学科研、后勤保障等方面存在的问题。以便改进服务态度提高医疗质量，推动各项工作的落实。

六、请示报告制度

凡有下列情况必须及时向院领导和有关部门请示或者报告情况。

1、对重大工伤、交通事故、大批中毒、甲类传染病。

2、发生各种事故和严重差错，损坏或丢失贵重器材、药品，处理固定资产等要及时向院长、主管院长汇报情况并请示处理意见。

3、凡是应用新的医疗、护理技术应用，应向主管院长请示。

4、凡是修订、增补医院规章制度、技术操作常规等须经主管院长审批。

5、除各职能科室报经院长、主管院长批准实施的采购、基建、维修等以外的临时重大经济开支，须向主管院长请示。

6、凡是工作人员因公出差，接收院外任务时须向主管院长请示。

7、凡收治涉及司法或有关政治问题并有自杀迹象的病人时，应向主管院长报告。

8、病员死亡需要进行尸体解剖者，应向主管院长和医务科报告。

9、各科室涌现的好人好事，收到患者家属或单位的表扬信，赠送的牌匾等应向院长办公室报告。

七、重大生产治安事故报告制度

为贯彻东港市卫生局东卫发[2005]110号文件精神，规范我院生产、治安、消防事故报告工作，及时报告生产事故、治安、消防事故。依据《安全生产法》和省安监局《关于印发安全生产事故报告制度》（辽安监（2005）90号）文件要求，结合我院实际工作，特制定我院重大生产、治安事故报告制度。

1、报告范围：凡在我院内发生的各类生产、治安、消防事故要在第一时间逐级上报。

2、报告事故发生的时间、地点、区域和事故主体自然情况。

3、报告事故简要情况，包括人员伤亡、财产损害、经济损失以及事故经过和事故原因。

4、报告事故救援进展情况及各级领导及有关人员赶赴现场情况。

5、有关要求

（1）安全生产工作要实行包保和责任追究制度，“谁主管、谁负责”。“看好自己门、管好自己人、干好自己事”。各科室要提高对事故报告工作重要性的认识，认真履行职责，强化事故报告工作。及时、准确报告治安、消防事故情况，确保我院安全生产信息渠道畅通。

（2）依据《安全生产法》第七十条、第七十一条规定，发生治安、消防事故后，必须按照制度规定报告，不得隐瞒不报、谎报或者拖延不报。

（3）依据《安全生产法》第九十二条规定，未按本制度规定报告或者隐瞒不报、谎报、拖延不报的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人依法给予行政处分，构成犯罪的，依法追究其刑事责任。

（4）此项工作列入各科室、科主任年内安全生产工作目标管理考核内容，并实行一票否决。 （5）事故报告电话

八、消防安全应急预案

为了加强消防安全管理，保护医院财产和患者人身安全，预防火灾和减少火灾危害，根据“消防法”规定，特制定我院消防安全应急预案。

1、消防安全责任：贯彻预防为主，防消结合的工作方针，院长（法人）负总责，科（长）主任、护士长、班组长为所属科室第一责任人，谁主管、谁负责，院科两级负责的责任格局，负责全院消防安全工作组织宣传、监督、检查、制定、防火责任制度、规章、防火安全检查、火灾隐患的整改、组织实施、防火演练。

2、消防安全管理科室：综合办、保卫科、总务科。

3、消防安全管理领导小组 组

长：

副组长：

成

员：

下设五个消防安全应急小组 （1）防火消防组 组

长：

成

员：

（2）医疗抢救组： 组

长：

成

员：

（3）后勤保障组： 组

长：

成员：