辉南县康达医院·医院工作制度
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院领导行政管理工作制度
一、经常深入科室调查研究
1、院领导要经常深入所分管的科室了解、掌握第一手情况，搞好协调，总结推广先进经验。
2、围绕医疗质量、服务质量、医院安全开展工作，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保障等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。
3、院领导要经常参加医疗工作，如查房、重大手术、疑难病历的会诊、危重病人的抢救及其他有关业务活动等。
二、医院领导行政查房
1、医院领导定期开展行政查房工作，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科研、教学、安全管理、后勤保障及科室工作等方面的工作情况，听取病人和 临床科室员工的意见和要求，及时研究解决相关问题。
2、行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。
3、行政查房所涉及的内容，需要形成书面材料，相关科室必须限期给予答复和反馈，相关职能科室要检查落实并作汇报。
三、领导班予要定期研究医疗质量与安全管理工作
1、医院领导班子至少每季度一次，研究讨论在执行医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。
2、紧密围绕医疗质量管理和医院安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见及措施，形成良好的医疗安全运行机 制。
3、医院领导班子定期或不定期召开“医疗质量与医疗安全”管理专题工作会议。
院领导接待日制度
为加强医院和就诊病人的联系，畅通医患沟通渠道，广泛了解病人的需求，及时倾听病人及其家属的意见和建议，提高病人对医院的信任度和满意度，特制定本·2· 辉南县康达医院·医院工作制度
制度。
一、每周一上午为院领导接待日（门诊工作接待巡视）。由院领导按排班表负责接待，接待地点：一楼门诊院长接待室。
二、接待来访要遵循以下原则：正确贯彻执行党的路线、方针、政策，认真倾听，耐心解释，快速处理，努力构建和谐医患关系。
三、对来访者反映的问题，接待人能够解决的要主动予以解决；需要集体研究后解决的要先做好说服解释工作，研究后及时答复：属于职能科室处理的问题，批转或责成有关科室答复处理：对于无理取闹者及时给予回绝。
四、接待工作实行首接负责制，对来访人反映的问题接待人要负责到底。.
五、每次接待来访的内容、处理结果都要填入《院级领导门诊工作接待巡视记录本》，交办公室保管，年终归档。
各委员会例会和联席会议制度
一、医院各委员会按照要求定期组织例会或联席会议，会议由牵头科室组织，院长、副院长按分工参加会议。
二、各委员会召开例会或联席会议前由牵头科室向主管院领导汇报后确定会议时间、会议内容，并提前通知有关人员做好会前准备。
三、各委员会例会或联席会议中，主要研究解决工作中存在的问题，督促重点工作任务落实，对阶段性工作作出安排和部署；研究、处理医院日常管理工作，讨论医院医疗、教学、行政管理中有关问题，决定有关事项等。
四、每次会议均由牵头科室做好会议记录，重大议定事项要编写会议纪要，经院领导审核签发，分送领导班子成员或有关责任部门。
五、会议结束后，记录由牵头科室整理后交办公室存档。
职能科室管理问责制
对职能科室工作人员在工作中不履行或不正确履行职能职责，给医院或他人利益造成不良影响和损失的行为，进行问责。
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一、问责内容
1、违反政策和制度，故意或者过失超越权限，执行政策和制度规定错误的：
2、对领导交办的工作落实不到位、没有按时或按要求完成的；
3、不认真履行职能职责，工作失职、渎职的；
4、在工作中作风拖拉、办事不力、推诿扯皮、延误工作的：
5、在工作中弄虚作假，损公肥私、徇私舞弊，以权谋私的；
6、工作中不负责任，使医院公共财物被盗窃、浪费造成损失的；
7、在财务管理活动中违反会计法律法规及财经纪律的；
8、对突发事件、重大事故和其它重要情况瞒报、谎报，缓报、漏报的；
9、其它在思想、作风和廉洁方面违反有关规定或不负责任的行为。
二、问责方法
1、对科（室）一般工作人员进行问责的，由科（室）负责；对科（室）负责人进行问责的，由院长指定专人负责：
2、责任由数个工作环节造成的，各个环节的工作人员分别承担相应的责任；
3、因责任行为导致赔偿的，过错责任人应承担一定的赔偿责任：
4、情节轻微的，经院领导班子研究，对责任人进行处理；
5、情节严重但尚未构成犯罪的，经院领导班子讨论，按有关程序给予党政纪律处分；
6、触犯法律构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
三、问责处理
1、诫勉谈话：
2、取消当年评优评先资格：
3、作出书面检查；
4、通报批评：
5、停职检查；
6、低聘专业技术职务：
7、调整工作岗位；
8、建议免职。 可以单独使用或并用。 ·4· 辉南县康达医院·医院工作制度
禁烟工作制度
一、在医院门诊候诊区、诊室内、住院病区、办公室、会议室、值班房、走廊、电梯间（楼梯间）、卫生间等公共区域设置醒目的禁止吸烟标志和吸烟危害健康的警示语标牌，医院实施全面禁烟。
二、医院工作人员要从自身做起，带头戒烟、控烟，引导群众增强健康意识。吸烟者要遵守室内完全禁烟规定。
三、全院职员都有告试医院为禁烟单位的义务，医务人员有责任、有义务帮助吸烟者戒烟和劝阻外来人员在室内吸烟。
四、医院小卖店禁止销售烟草制晶。
五、医院室内禁止摆放烟草制品和烟灰缸等烟具。
六、加强戒烟、控烟及吸烟有害健康等知识宣传，“无烟医疗卫生机构”知晓率达到lOO％。
七、举办吸烟有害健康的专题讲座，为吸烟者介绍吸烟的危害性与戒烟方法、技巧等。
八、禁烟监督员和巡查员有责任对吸烟人员进行监督和规劝。
九、医院禁烟领导小组负责对全院禁烟情况进行监督检查。
十、设置戒烟咨询医生和电话。提供戒烟、控烟咨询指导。
禁烟工作职责
一、禁烟领导小组职责
1、禁烟领导小组负责医院具体禁烟工作安排，制定禁烟工作制度、奖惩规定等，定期召开禁烟工作会议，对全院禁烟工作进行部署。
2、定期组织对医院禁烟工作进行检查、指导和监督。
3、对禁烟工作中出现的问题进行处理和奖惩。
二、禁烟办公室职责
1、在医院禁烟领导小组的领导下，完成禁烟日常工作。
2、负责定期组织禁烟工作会议，并做好会议记录。
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3、负责对禁烟监督员、巡查员及医务人员进行禁烟技巧等培训，建立培训记录。
4、负责定期组织对全院禁烟工作进行检查和考核，并记录。
5、利用多种形式进行禁烟宣传。
6、配合上级部门的各项禁烟工作实施。
三、科室禁烟负责人（各科主任、护士长）职责
1、落实科室无烟环境，全面负责本科室禁烟工作。
2、严格执行医院各项禁烟规定和制度。
3、确定科室的禁烟监督员和禁烟巡查员。
4、根据本科室禁烟情况的特点，制定管理办法并组织实施。
5、做好员工和患者的禁烟培训和宣传。
6、究成医院控烟领导小组交办的其它禁烟任务。
四、禁烟监督员职责
1、负责本科室禁烟管理的具体工作。
2、根据科室特点，制定具体的管理办法并组织实施。
3、负责组织本科室人员进行禁烟知识的培训。负有劝阻员工和外来人员吸烟的责任。
4、负责科室禁烟宣传工作。组织员工开展劝阻吸烟技巧的培训，建立培训记录。
5、采取有效措施，全面落实医院各项禁烟工作。
五、禁烟巡查员职责
1、同禁烟监督员一道做好医院室内禁烟宣传工作。负有劝阻员工和外来人员吸烟的责任。
2、负费管辖区内禁烟工作的落实。
3、严格执行医院各项禁烟规章制度。
4、随时巡视疗区内禁烟情况，发现问题及时处理或上报。
控烟考核办法及奖惩制度
一、控烟工作办公室不定期组织抽查，重点检查科室控烟制度建立与落实情况，把检查发现的问题及时通知到各科，并要求及时整改。 ·6· 辉南县康达医院·医院工作制度
二、各科室控烟管理小组须认真贯彻医院控烟制度，认真执行本科的控烟规定，负责所属区域内的控烟工作，发现患者、家属以及来访者吸烟，要及时劝阻，保证控烟区内无吸烟者、无烟头。
三、控烟区实行包干负责，各科室负责范围内发生吸烟现象，负责人负监管失职之责。
四、全院员工不得在控烟区内吸烟，也不得穿着工作服在室外吸烟区吸烟，违反者若被督查或举报属实，第一次给予口头罄告，第二次给予严重警告，第三次给予全院通报批评并开始扣发技术劳务效益工资（起始额度为100元，以后每增加一次，扣发额度为前一次额度的1倍，每月累计，从当月个人技术劳务效益工资中扣除）：每年出现三次以上（含三次）违反控烟规定者，取消当年评优资格。
五、各科室对其员工有教育监督责任，若员工在本科室包干负责范围内违反控烟规定被扣发效益工资，按个人扣发总额度的（30%）扣发其所在科室的当月效益工资。
六、各科室实施控烟目标贲任制，若抽查发现包干负责范围内有吸烟者或有烟头等违反控烟规定的现象，而责任科室来加以劝阻的，每发现一处扣发该部门当月效益工资lOO元，每月累计。
七、所有扣发额度由院控烟办公室根据每月的检查结果汇总，报主管院长审批后，交医院财务科执行，同时反馈到各违规科室，每季度在全院公布。
八、院控烟办公室定期对医院小卖部、食堂进行检查，一旦发现其销售香烟或悬挂张贴香烟广告和宣传资料，先予以警告，对于屡禁不止者，视情节予以相应处理。
九、对无视医院禁烟制度，造成重大影响的科室或个人，将按医院规定进一步追究责任。
十、医院设立“优秀无烟科室奖”，在医院开展创建“无烟医院”活动中，未发生违反相关规定的科室，年度奖励200元。
十一、对戒烟成功的医院员工给予发放证书，加以表彰。 十二，本制度从发布之日起执行。
十三、凡与本制度相抵触的规定以本制度为准。 十
四、本制度由控烟工作办公室负责解释。
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新员工岗前培训制度
岗前培训的目的是使每位新入院的员工能尽快适应医院的工作环境，帮助他们了解医院，熟悉岗位，明确自己的义务和责任，更快更好地胜任未来的工作。
第一条
凡新进人员必须参加医院举办的新进人员岗前培训，未经岗前培训不得上岗。具体实施办法依本规定执行。
第二条
岗前教育的形式、内容。
岗前培训一般采取集中培训与试用期教育相结合，集中辅导和自学相结会的形式，具体内容包括：
1、岗前培训的重要性，教育新入院人员如何做一名合格的医院员工。
2、医院基本概况，劳动纪律教育，医院的院纪院规。
3、医院行风建设、医德规范教育，培养廉洁从医的责任意识。
4、医疗管理办法、医疗卫生工作概况、执业医师法释义、医疗事故处理办法、处方管理办法、病案书写规范等、进行医务人员岗位职责、医院核心制度、医疗安全措施、员工外出进修学习规定等教育。
5、护士管理办法、护理工作制度、护理人员岗位职责、医护沟通、医患沟通及其技巧。
6、医院继续教育制度及临床住院医师规范化培训制度等。
7、计划生育相关政策，传染病知识教育。
8、预防与控制医院感染基本知识。
9、法制教育及消防安全常识教育。 第三条
培训办法及要求。
由人事科提供名单，医务科、护理部负责组织培训，结业考核，合格后方可上岗。
来参加集中培训的新上岗员工，试用期内除进行专业技术培训外，依照本制度要求进行自学，由各相关部门负责培训，试用期满后作出评价，签署意见，合格后上报人事科，并在医务科、护理部备案。
第四条
医务科、护理部、人事科应事先制定培训计划、培训内容，并对每一位·8· 辉南县康达医院·医院工作制度
学员进行培训评定。
第五条
岗前培训由医务科、护理部、人事科具体负责，制定培训计划，安排具体学习日程，并组织考试。
第六条
各部门的岗前培训负责人必须是各相关科室科长、主任。
专业技术人员梯队建设制度
一、加强专业技术人员梯队建设，含理挖掘、开发、培养后备人才，建设一支学历结构、职称结构、年龄结构、专业结构合理的专业技术人员队伍，为医院可持续发展提供人力资本支持。
二、专业梯队组成人员条件
第一梯队人员条件（专业带头人）：政治素质好，有良好的职业道德、强烈的事业心和敬业精神；能系统掌握本学科基本理论和专业知识，熟悉相关学科知识，能将最新技术成果应用于临床实践；有较丰富的临床实践经验，能独立处理本专业较复杂疑难疾病和解决较重大技术问题，临床工作业绩较显著，公开发表较高水平的论文：能够把握科研发展方向，有较强的科研组织领导能力和创新能力，能及时发现人才、培养人才和使用人才：具有高级专业技术职务，本科学历，年龄一般在55周岁以下。
第二梯队人员条件（专业后备带头人）：具有良好的职业道德和严谨求实的工作作风，科研能力强，基础理论扎实，有较强的攻关能力，学术思想活跃：有一定的临床实践经验，熟练掌握常见病、多发病的预防、诊断、治疗及常用诊疗技术操作，能独立诊治部分疑难疾病和处理较复杂技术问题，临床工作业绩较好，公开发表有一定水平的论文；能在一定的培养时期成为本专业带头人。有中级以上专业技术职务，本科学历，年龄一般在45周岁以下。
第三梯队人员目标：能掌握本专业基本理论和专业知识，能独立完成本专业常见病、多发病的预防、诊断、治疗及常用诊疗技术操作，有一定的科研能力，工作积极上进，责任心强，具有良好的职业道德和敬业精神，经过培养提高后，能在一定的培养时期成为本学科（专业）的骨干。具有本科学历，年龄一般在35周岁以下。
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三、梯队建设措施
1、新招聘人员三年内必须实行基础教育及轮岗培训，三年后，经考核合格确定专业科室，逐步培养专科技术人员。
2、按专业“缺什么补什么”，确定专科定向培养对象，加强培养期间及期末的考核力度，完善科学量化考核标准，实行动态管理，确保人才梯队建设的质量。确保后备人才的储备。
3、坚持“关心老年、重视中年、培养青年”原则。对有高级职称的老同志，特别是具有专业特长的离退休人员，要反聘回岗，尽力发挥他们的一技之长，使他们成为业务上向青年医务人员传、帮、带的骨干；对中年医务人员，工作上信任、业务上支持，适时压担子，选优提职，鼓励他们在工作中出成绩：对青年医务人员则采取走出去进修、请进来带教、以老带新等多种措施进行培养。
4、为专业技术人员的成长创造良好的环境和机制。加大培养经费的投入，提供良好的学习、培训机会，加快专业技术人员知识结构的更新速度。
5、依据专业技术人员成长的特点，对其价值观、开拓进取和挑战性精神、活跃的思想等给予正确的引导，公开公正的选拔，大胆放手启用有真才实学的优秀年轻人才，赋予他们挑战性工作，激励他们的积极性和进取心。
6、积极创造内部学习、学术、工作环境，用事业吸引人才，用感情、待遇来留住人才。
采购与付款的内控制度
一、建立采购与付款责任分开制度。单位不得由一个部门和个人办理采购与付款业务的全过程，请购与审批、询价与确定供应商、采购合同的订立与审批、采购和验收、采购验收与相关会计分录，付款审批与付款执行等岗位相分离，不得兼任。药品采购由药剂科负责办理，医疗器械，医疗低值，医疗卫材由器械科负责办理，行政后勤低值，材科由总务科负责办理，其它部门未经授权不得兼办，购货和付款业务，一般按请购——订货——到货——验收一一付款等程序处理，按合同承付货款有据，拒付有理。 ·10· 辉南县康达医院·医院工作制度
二、各授权部门根据医院需要和库存情况编制采购计划、对计划采购订货要签订合同或订货单，合同订单要求条款清楚，责任明确，内容全面，按合同承付贷款有据，拒付有理。
三、市场临时采购，由使用部门根据需要提出请购单”报给各授权部门审批办理，较大的采购项目须报给主管领导和院长批准。
4、所有的采购业务要做到情报准、质量好、价格低、数量清、供货及时，运输方便，就地就近。
5、采购到货，要由仓库保管员及时使用部门进行数量和质量验收，并有仓库保管员及相关科室人员和有关负责人在验收单上签字盖章，办理入库，出库手续。
6、购货付款手续，无论是计划合同采购还是市场临时采购，均由授权部门办理，按规定到财务科办理请付款手续。
7、到贷验收后，由授权部门经办人将审核无误的发票，订货单或明细表、入库单等经主管财务院长及有关院长、科主任、库管员和经办人签字后，到财务科办理报销、挂帐、付款或转帐手续。
8、财务部门建立三级明细帐，将与仓库、二级帐进行核对，以掌握购货业务的付款，报销和在途情况。
工程项目内控规范
一、建立工程项目业务的岗位分开制度
办理工程项目的会计人员必须熟悉国家法律法规及工程项目管理方面的专业知识，下列岗位必须分离：①项目建议可行性研究与项目决策：②概预算编制和审核：③项目的实施和价款支付；④竣工决策与竣工审计。
二、项目决策控制
较大工程项目的投资决策一般由最高领导人提出，由各部门专家进行可行性研究，小规模的工程项目由中层或基层领导人员制定。
三、项目的概预算控制
工程项目由相关科室专家编制，对概预算的编制业务人员要对工程项目做过分
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析，选择净现值为正的投资项目并附有关的开支必要的书面材料，报财务科审核、加工整理，将其列入计划。
四、价款支付控制
价款支付控制、价款支付要根据预算的进度，工程进度及质量和合同支付价数，由经办人凭各种合同手续找主管人员（主管财务院长及分管院长）签字，由财务科长根据计划合同支付。支付方式一般通过转帐方式，按货币资金管理办法办理。
五、工程项目结束后，医院各部门及专家要对工程项目进行验收、清点，相关人员要做好工程项目的决算工作，财务审计部门要对工程的决算进行审核和审计，检查决算根据是否完备，相关资料是否齐全，清理是否完成，决算编制是否正确。
货币资金的内部控制
一、建立会计和出纳职责分工制度
在财务科设专职出纳员，负责办理货币（现金、银行存款）的收付业务。会计不得兼任出纳，出纳员不得兼任稽、会计档案保管。收入、支出、债权债务帐目登记工作不能由一个人办理货币资金业务的全过程，除了登记现金帐、银行日记帐外，不得保管凭证和其他帐目。
二、加强现金的稽核管理
所有现金（包括银行存款）业务收入，应凭收入凭证和收入日报表、并设专人对日报表的真实性、准确性进行审核。
三、控制现金的使用范围
按照国家的现金管理规定，库存现金只能用于工资性支出，个人福利支也、差旅费、零星开支、备用金及银行存款起点以下的小额款项。其他特殊情况使用现金需院长及财务科长批准。
四、严格付款审批和支票的签发
所有的付款均应按审批金额权限和两个以上的有关人员办理。付款支票必须经过院长或副院长、财务科长两人以上签字方为有效。财务和支票专用图章必须分别掌管，不得由一人包办，不准开出“空头支票”和“空白支票”，开出支票要进行登记。 ·12· 辉南县康达医院·医院工作制度
五、收付款项要通过审核后填制凭证
所有现金和银行存款的收支都必须经过财务科长的审核、复核、货币资金的支付范围、权限、程序是否正确，手续及相关凭证是否齐备，金额计算是否准确，支付方式、支付单位是否妥当。复核无误后，交由出纳人员，出纳人员需再审核一次方可办理支付手续。
六、遵守核定的现金库存限额和银行结算纪律
按酲常3～5天开支的现金需要量核定现金库存限额，不得超过，不准以白条抵库存。单位之间的经济往来一般应通过银行进行转帐结算。不准出借银行帐户和提取现金。
七、及时登记现金、银行存款日记帐和结帐
现金日记帐按币种设置，银行存款日记帐按帐号分别设置，每日要结出余额，库存现金的帐面余额要由出纳员同实际库存每日核对相符，银行存款的余额要由会计每月与银行对帐单核对相符。
八、加强票据管理
凡是与货币有关的票据，统一管理，专人管理，明确各种票据的保管、领用、备书转让、注销等环节的职能，并专设登记帐簿进行记录，防止空白票据遗失和被盗用。
收入控制制度
一、健全收入、价格、医疗预收款、票据管理制度及岗位责任制、明确相关岗位的职责，权限、确保收入票据保管及使用。办理退费与退费审批等，各项退费必须提供交费凭据及相关证明，核对原始凭证和原始记录，严格审批权限，完备审批手续，做好相关凭证的保存和归档工作，加强制约和监督。
二、票据要专人保管、单设库房，要有票据领销登记簿，登记票据的购入日期、购入数量、起讫号码、票据领用人签字、结存数量准确。
三、制定收入管理流程。明确收入、价格、票据、退费管理等环节的控制要求，重点控制门诊收入，住院收入。统一规定门诊收入、住院收入的每日、每月结算起
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止时间，及时准确核算收入，加强流程控制，防范收入流失，保证收入全过程得到有效控制。
四、各项收入由财务科统一核算，统～管理，其他任何部门、科室和个人不得收取款项，严禁设立帐外帐和“小金库”。
五、对来院诊治的病人要热情、细致、耐心准确的服务到位，要按服务公约去做，做到唱收唱付。当日款项准时结清，交到出纳人员存入银行。
六、收款员和出纳员当日不准超出限额库存。收款员收到的现金必须与当日结算时报表一起上交到财务科。
支出控制制度
健全支出管理制度和岗位责任制。明确相关部门的职责、权限，确保支出的申请与审批、审批与执行、执行与审核、审核与付款结算等不相容职务相互分离，设置岗位，加强制约和监督。
一、各项支出要符合国家有关财经法规制度。严格按照医疗机构财务制度的规定确认、核算支出。
二、健全支出的申请、审批、审核、支付等管理制度，明确支出审批权限，责任和相关控制措施。
三、加强支出审批制度。完善支出凭证控制手续和核算控制制度，及时编制支出凭证，保证核算的及时性、真实性和完善性。
四、加强成本核算与管理，严格控制成本费用支出，降低运行成本，提高效益。
五、严格经费院长一支笔支出审批，支出一定填写费用报销单，旅差费报销单、借款凭证单、并按程序进行处理。
预算管理工作制度
一、医院收支预算管理，是以统一的货币形式编制医院经营的综合性计划，它确定医院在计划期间医疗保健活动所需的资金数额、来源和周转速度、医疗、科研各项工作所需开支常用及其水平和增收节支数额。 ·14· 辉南县康达医院·医院工作制度
二、医院的经费预算必须根据党的有关方针政策、医院工作规划及近年的历史资料和医院实际情况进行编制。
三、预算安排应先保证常规运转费用，然后才是发展更新费用。
四、年度预算安排原则是：收支平街，略有结余，专项拨款，专款专用。
五、各科室、部门必须严格按预算办事，不得超预算开支，特殊情况急需开支，必须办理追加预算。
医疗服务价格管理制度
为进一步规范医院收费行为，杜绝乱收费现象的发生，结合医院管理实际，制定本制度。
一、医院各科室必须严格执行价格主管部门制定的医疗服务价格政策，按规定的收费标准收费。
二、医院的各项收费要坚持靠“应收则收，不该收的坚决不收”的原则。做到因病施治，合理检查，合理用药，规范收费，严禁分解项目收费、擅自提高收费标准、自立项目收费和擅自超范围收费。
三、各科室需要开展新的医疗服务项目，或需要对现有医疗服务项目增加新的内容，统一由财务科会同有关科室按规定组织论证，并拟定建议价格标准，按规定程序报价格主管部门审批后方可收费。
四、医院的所有收费，必须由财务部门开具合法的正式收据，严禁任何科室和个人出具非正式收据（或不出具收据）向病人及病人家属收取各种费用。
五、医院的一切收入必须上交财务科，严禁任何科室私设小金库。
六、凡医疗服务价格有变动的，价格主管科室应在规定的时间内更新价格库。
七、医院的电子滚动屏公示所有医疗服务价格，以方便患者随时查询。
八、严格执行住院病人一日清单制和门诊病人一方清制度。严格退费、退药相关制度。
九、各科室主任和护士长负责医疗服务价格和药品价格管理工作。凡是病人在查询系统中发现的问题或提出的疑问均应按首诊的原则及时给予答复和解决，不得相互推诿。
十、全院员工应共同遵守本制度。如违反本制度规定将按经济责任制处罚。
辉南县康达医院·医院工作制度
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内部医药价格管理制度
一、院内设立专职物价管理员一名，根据工作需要凡有收费或价格变动的科室设立兼职价格管理人员一名。
二、由专、兼职物价管理人员定时向物价管理微机系统输入国家、省市物价管理部门已定的各种医药收费价格及政策，并准确无误。
三、特别是对于上级物价管理部门有改动的各种价格要及时的进行正确调整。
四、专、兼职物价管理人员要经常对物价执行人员进行物价政策教育，坚决防止多收费、少收费，变像收费，危害患者利益。
五、专、兼职物价管理人员要对物价的宣传画面，如宣传版、影视屏的价格要经常进行检查，对变动的价格做到随时更改，防止收费误导。
医疗服务价格公示和查询制度
为进一步加强医疗服务和药品价格管理，接受社会的监督，根据有关规定，结合本院实际，特制定本制度。
一、全医院的各种价格行为必须规范，必须按照公开和透明的原则进行公示，自觉接受社会的监督。
二、医院所有医疗服务价格必须严格执行省（市）物价局和省（市）卫生厅（局）规定的标准，并在电子显示屏上进行公示，便于患者随时查询。
三、医院的全部药品价格必须进入电脑网络管理，并在电子滚动屏上进行公示。
四、凡药品和医疗服务价格有变动的，财务科、药剂科应及时更新。
五、各收费科室应当在本科室醒目位置公示其主要医疗服务项目和价格。
六、上级有关部门和医院下发的价格管理文件应在公告栏或滚动屏上进行行公布。
七、价格公布后，对患者及社会反映的有关医院价格问题，有关部门应认真听取和解答，必要时向价格主管部门报告。
八、本制度自公布之日起执行。本制度由财务科负责解释。 ·16· 辉南县康达医院·医院工作制度
医保科工作制度
一、在院长和主管院长领导下。负责开展好各类医疗保险的医疗服务监督指导工作。
二、医保科工作人员应熟悉和掌握各类医保政策及其管理规定：并以各种形式向医务人员及参保人员宣传。掌握各类医保工作程序。增强自身素质，提高处理各项事务的能力。
三、经常与各类医疗保险部门取得联系，了解患者及社会对医院诊疗方面的需求，并向院长反馈信息，使医院保险工作适应社会需求，为参保患者提供方便快捷、高质全优的医疗服务。
四、做好各类参保病人入院登记，及时查房，核对身份，证件，做到人、证、卡相符。严格监督指导各类参保病人住院标准，杜绝换病种冒名顶替、谎报医疗结论等现象发生。做好出院结算审核工作。
五、定期检查医保患者病历、处方等医疗文书书写情况，及时指导纠正缺陷，对违反医保管理规定的，按医保有关规定处罚。
六、做好对新增设药品、诊疗项目的申报和微机相关诊疗项目的匹配工作。
七、负责组织相关专家对医保患者转诊转院会诊工作。监督会诊过程，严格把关，会诊单及转诊单必须有经治医生，科主任及各位会诊专家签名，主管院长签字，医保科盖章后方可转出，并做好转诊登记。
八、做好各项登记工作，建立良好的服务流程，准确、及时、完整书写。
九、接待和处理好各类医保患者咨询来访工作。
十、做好医疗保险相关资料和医院文件的保管工作。 十
一、搞好室内卫生，做好四防安全工作。
医保患者身份核实制度
一、门诊医生在为医保患者提供诊疗服务或开具入院通知书时，须核实患者身份，要人、卡相符时，方可为其提医保服务。
二、疗区医护人员在接收参保人入院时，应核实参保患者的身份，做到人、卡相
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符，并填写“医保住院患者身份核实确认单”一式两份。由主治医生和科室医保监管员签字，一份随病历保存。
三、医保科工作人员每天到疗区再次核实患者身份，并在“医保住院患者身份核实确认单上”签字，由患者持卡和确认单到住院处划卡，确认单在住院处留存。
四、各科室必须严格核实病人身份，杜绝冒名顶替。急、危、重病人可由他人代为办理。
医保门诊管理制度
一、门诊医生必须认真核实就诊参保人员有效证件。
二、门诊医保用药要执行《吉林省基本医疗保险药品目录》，自费药不得使用医保专用处方，处方控制指标为100元（门诊特殊疾病除外）。用药坚持急性病三日量，慢性病七日量，同类药品不得重复开方。
三、门诊医生要熟悉医保药品目录，如因医生不掌握用药目录使患者不能在医保窗口过费的，开方医生要负责改方，同时向患者道歉。
四、门诊医生要在门诊病历上记录参保人员病史、体征、诊断和处理意见等。要求书写工整、项目齐全、使用规范、通用的汉字名称、医生名章清晰可认。处方由药剂科留存备查。
五、由于打架、斗殴、酗酒、交通肇事、医疗事故、伤害责任事故、故意自杀、自残等发生的一切医疗费用，医保中心不予支付。因此，我们要求门诊医生反复询问病史并详细、准确、如实记载病史后方可收入院治疗。如因工作疏漏或故意隐瞒、伪造病史而造成的纠纷和所发生的费用，由收入院的医生负责。
医保住院管理制度
一、各科医生要严格掌握住院标准，不允许不够住院条件的病人住院治疗，否则因此而发生纠纷的医疗费用由收入院的医生负责。住院部工作人员要核对参保人员身份，确认无误后方可办理住院手续。
二、参保人员入院后，疗区科主任、护士长、经治医生和医保专管员要对其进行·18· 辉南县康达医院·医院工作制度
身份确认，属实无误后分别签字、登记、备案，同时要告诉其在住院期间医疗保险证件保存在身边，以便备查。向患者发放《住院病人及家属告知书》。各疗区在住院一览卡和床头卡上要清楚标明医保标识。住院处要及时准确地录入参保人员住院信息，医保科要跟踪检查参保人员住院治疗情况，杜绝冒名顶替：挂床住院、变通或串换目录，防止治疗过程中违规现象的发生。
三、各疗区不得以任何借口拒收医保患者，如有推诿病人，根据医院的有关处罚规定处理。
四、住院医生要严格掌握医保患者用药范围，使用自费药品、超范围诊疗项目和服务要征得病人或家属的同意，并在病历中留存患者或家属签字同意书。在治疗过程中因使用《目录》外药品或诊疗项目来履行告知同意而造成纠纷的医疗费用由疗区负责。
五、医保患者必须先从甲类药品用起（特殊情况除外），确因病情需要使用乙类药品或二线用药（必须有一线药效果不佳记载），要有科主任签字以示负责，限制性用药要履行审批手续，如因不合理用药或未按规定标准用药而发生的医疗费用导致医保中心拒付的，由科室承担。
六、病人出院时必须将本次住院疾病及并发症诊断写入出院小结及出院诊断书中，以便医保中心审查，如出现与本次住院疾病无关药品或检查治疗费用医保中心拒付的，由科室承担。
七、严格执行国家医保规定的医疗保险不支付范围。由于科室失误造成的医保中心不予支付的费用由科室承担。
八、同一病种院内转科的患者必须有转入科室会诊单，并由转入科室报医保科审批备案。
九、手术中发生的医疗费用，必须有详细记录。
十、参保人员有权了解用药、检查、治疗、服务等项目收费标准和自付标准。结算清单要经本人或家属核对无误后签字。
十一、医保病人出院原则上一律不许带药，好转和未愈病人，根据病情需要带治疗本次住院疾病7日量的口服药品。
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转诊、转院医药费报销制度
一、严格掌握转诊标准。医院有能力治疗的患者不许转院，不能因怕承担医疗风险或影响医疗收入将病人转出。尽量请上级医院医生来院会诊。病情确需转诊的，由副主任医师以上提出转出意见，报医保科并领取转诊单，并由经治医生填写会诊单，要写清转往医院、转诊目的，原则上只允许转上级医院确诊，回院治疗。科主任签字，主管院长签字后到医保科、医保中心办理转诊手续。
二、为不符合转诊条件的病人办理转诊手续，医保中心拒绝报销时，转诊发生的费用由经治医生所在科室负担。
三、转诊报销医药费必须持费用清单、出院诊断书、病历复印件（或门诊手册）和有效票据、医保卡。转诊病人需有转诊单。必须去所转定点医院诊治，急诊需有门诊病历记载病情确需急诊，否则不予报销。
四、医药费统一到县医保中心按县医保规定审核后报销。
医保监管工作制度
一、医保科每天下疗区审核新入院患者，各科室要指派专人协助检查，提供所需资料。
二、医保病历要求各科自查率100％，住院处方审核率100％，门诊处方审核率lOO％，结算审核率100％。
三、自觉执行各级管理部门和医院制定的医保管理制度，严格履行各种考核标准接受各级领导和全院员工检查监督。
四、医院制定的医保考核办法，全院医护人员要自觉遵守，先审批后执行。医保管理人员发现问题各科室要高度重视，及时整改。
五、医保患者的经治医生必须凭医保卡先行核对患者照片、姓名、性别、年龄，确认就医患者身份，发现照片、性别、年龄不符者及时上报院医保科。医保科专管员接到上报后要及时核对，确认冒名顶替的给予及时处理。
六、根据医保管理制度，应由患者或家属签字的自费项目如因漏签而引起纠纷的，·20· 辉南县康达医院·医院工作制度
由经治医生和所在科室承担全部责任。
七、全院医护人员要熟悉和掌握相关的医保制度，为患者准确的进行宣传解释，如因误导造成参保人员投诉、上访造成影响和后果的，要追究相关科室和人员的责任。
八、离休干部住院、门诊药品、检查治疗管理比照基本医疗保险范围执行。
九、不许诱导参保患者不合理医疗消费。如因此产生不良影响或造成经济损失的将追究有关人员的责任。
十、在检查各科室有违反医保政策规定时，按医保考核标准处罚。
十一、由各医保中心审查出的问题，造成医院经济损失或社会影响要由责任科室和责任人承担。并按医保考核标准给予相应处罚。
医保结算、审核管理制度
在主管领导的指导下，由医保科负责全院医保医疗费用的结算、审核工作，并进行检查和监督。
一、要求各疗区严格执行吉林省物价收费标准。
二、门诊医保处方一律执行医保用药目录，超医保范围外用药、检查、治疗的由患者自付。
三、门诊处方、检查申请单必须标明哪类医保，医技科室必须分类存放，以便备查。
四、医保患者住院期间要求把各项费用收费清单交给患者。患者出院时要打印费用清单。
五、医保医疗审核、结算审核出现问题时疗区相关人员要全力配会，及时纠正。
六、医保门诊就医人员的身份确认由经治医生根据医保手册、医保卡全权负责。
七、全院各部门、各疗区要自觉按照医保文件及院里规定的医保管理制度规范管理医疗行为。
八、全院工作人员要全面熟悉，掌握医保管理相关制度。如因违反有关制度造成
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不良社会影响或经济损失由相关责任科室和责任人承担一定责任。
九、医保管理人员对结算、考核工作要严肃、认真、公平、公正。严格执行考核标准和结算标准。如出现弄虚作假，违反纪律，经查实将按有关规定给予处罚。
清单签字制度
一、为落实医疗服务价格政策，规范医疗服务收费行为，提高收费透明度，维护患者的知情权，“住院病人费用一日清单”为一式一联。
二、疗区护士在每日上午10时前将“一层清单”发到患者手中。（双休日及法定节假日发生的费用在收假后第一个工作日上午10时前交给患者）。
三、当患者对“清单”上反映的内容、费用提出质疑时，医护人员必须及时解答或纠正。经核对无误交由患者阅存，并让患者在清单签字记录上签字。
四、“住院病人费用一日清单”使用统一格式，提倡使用微型打印机，宽幅为80毫米的打印纸。
五、出院结算费用总清单与“住院病人费用一日清单”上费用不一致时，住院处工作人员必须及时审核纠正，并做好患者及家属的解释工作。确认无误后，请患者在清单签字记录上签字。
新型农村合作医疗办公室制度
一、严格执行卫生部及省卫生行政部门制定的技术标准、操作规程，确保医疗安全。
二、严格执行出入院标准：严格遵循用药规定，合理检查，合理用药，杜绝乱检查、大处方等违规行为；严格执行抗菌素使用原则。
三、加强医务人员医德医风建设，正确处理社会效益与经济效益的关系，不断提高医疗技术水平和服务质量。
四、实行首诊负责，为患者提供更加快捷、优质的医疗服务.
五、掌握新型农村合作医疗相关政策规定，提高业务技术及管理水平，适应开展新型农村合作医疗的需要。
六、严格控制新型农村合作医疗自费药品自费检查项目的使用。 ·22· 辉南县康达医院·医院工作制度
新农合患者住院特殊检查、特殊治疗
和贵重药品审批制度
一、外地参合农民在我院住院治疗，原则上要求有转诊单，没有转诊单的患者向其说明回去报销的比例与有转诊单的不同之处，以便患者明明白白消费。
二、参合农民在我院住院治疗，要求各科严格执行农合的《药品目录》及《诊疗项目及卫材目录》，用目录外的药品及诊疗项目要有患者签字后方可使用。
三、参合农民在我院住院治疗，应用特殊检查、特殊治疗和贵重药品实施报告及审批制度，必要时填写“医保患者应用自费项目知情同意书”及“大型及特殊检查申请单”。
四、院医保科（农合办）定期对上述情况进行审核，发现问题及时向主管院长及医务科长汇报，做到及时发现问题，及时解决问题，及时向科室主任反映情况，以便在今后的工作中予以改进。
新型农村合作医疗财务管理制度
一、新型农村合作医疗要设立专账，台账，月报表，微机记账，专用发票。
二、合作医疗账目要日清月结，每日将发票存根微机记账并进行核对，按要求填写报表，保证报表及时，准确，清晰，完整。
三、严格执行农村合作医疗的报销制度，将补偿凭证按科目设置及时入账，并定期核对，保证账账相符。
四、收到农合拨款后，开出收据，及时入账，尽快把收据返回给医保科（农合办），按时将各种报表及补偿凭证等装订成册，以备待查。
新型农村合作医疗查房制度
一、做好临床科室医务人员农合政策的宣传工作。
二、做好住院农合患者的有关政策宣传工作。
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三、做好参合农民来我院就诊的接待和咨询工作。
四、每日下到疗区进行住院参合农民的身份核实，认真检查相关证件，严格把关，避免冒名顶替现象。
五、了解农合患者在医院住院的情况，及时与住院科室沟通，为农合患者解决住院过程中遇到的问题。
新型农村合作医疗处方管理制度
一、严格执行卫生部有关《处方管理办法》的相关规定。
二、门诊处方由药房管理，普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。
三、住院处方以费用清单为准，但住院期间要每天为患者免费打印日清单。
四、农合处方实行单独装订、专人管理。
五、各临床医师必须严格执行新农台患者用药管理标准和要求，凡出现未经审批超标准用药由科室和医师本人承担相关费用。
新型农村合作医疗档案票据证件管理制度
一、严格执行财务票据管理规定及住院病历管理有关规定。
二、临床病历在病案室保存15年以上，门诊处方在药房保存2年以上。
三、新型农村合作医疗档案及各种票据，属予长期保存资料。在无上级主管部门规定前，任何单位和个人不得以任何理由废弃或销毁。
四、农合患者来院住院，农合本及转诊单由医保科（农合办）保存，并做好登记。
五、出院登记费用，及时为患者进行即时报销，报销后将农合本返还给患者，不即时报销的，为其准备回当地报销的所有材料。
六、报销票据（包括收据，费用清单、转诊单、农合本复印件、身份证复印件、病历复印件、出院诊断书）按要求管理。
·24· 辉南县康达医院·医院工作制度
新型农村合作医疗诊疗项目管理制度
一、执行省物价部门下发的诊疗收费标准，绝不超标准收费、比照收费。
二、严格执行国家物价政策，严格执行《吉林省新型农村合作医疗机构工作指南》，做到不乱收、不错收、不漏收。
三、《诊疗目录》外的项目由医院负担50％（特殊情况由院长审批），患者本人负担50％：特殊卫材除外向患者交待费用，超出限额部分由患者承担并签自费项目知情同意书。对医院承担部分由住院科室和医院共同承担。
新型农村合作医疗住院管理制度
一、对来我院住院治疗的患者实行首诊负责制，临床医生负责为患者提供更加快捷，优质的医疗服务。
二、严格按省农合下发的“工作指南”要求去做，认真执行省农合下发的基本药品目录及诊疗卫材目录，确保参合农民的利益。
三、严格执行卫生部及省卫生行政部门制定的技术标准，操作规程，确保医疗安全。
四、严格执行出入院标准，本着方便群众，应治必治的原则，收治每位患者。
五、定期下到疗区进行查房，并核实住院参合农民的身份，认真检查相关证件，严格把关，避免冒名顶替住院的发生。
六、保存住院病历15年以上。
信息科工作制度
一、机房应有专人负费管理，严格执行吉林省信息化工作管理暂行规定。
二、自觉维护机房内整洁，非本室人员，未经批准不得入机房。
三、网络管理人员必须每周定期检查设备运转情况，对错误事件及故障应立即分析原因，及时解决问题，并认真填写检查记录。
四、保证服务器24小时不间断正常工作，不得随意在服务器用电线路上加载用电设备，严防服务器掉电。
五、对服务器参数进行调整或更改，应经有关领导批准。
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六、采取有效的病毒感染防范，杜绝网上病毒感染现象发生。
七、制定网络信息存储和保管规定，多种手段做好数据备份工作。
八、机房内严禁烟火，并备有防火、防盗、防破坏安全设施。
网络信息存储和保管制度
一、网络信息存储和保管由系统管理员负责。
二、网络系统运行的全部信息均须在服务器上实行备份，需异地存储的数据备份应及时送往异地保存。
三、重要的数据信息应及时备份，并建档保存，特别重要的数据和信息要采用光盘备份。
四、数据库一经修改，要及时保存和备份，丢失或误操作信息要及时修复或恢复。
五、重要资料和调试运行记录作为存档文件，由系统管理员专柜保存。
六、任何入使用和调阅网络存档资料，均须经信息科主任批准后，按规定履行手续方可调阅使用。
计算机网络系统维护制度
一、医院信息科负责全院计算机网络设备和工作站设备的管理和调配。
二、系统管理员须每月对网络和网络工作站进行检修，对正常和不正常的结果均须记录，以备系统出现故障时参阅。
三、系统管理员根据工作站操作人员报告的情况，及时进行解答和检修。
四、系统出现故障后系统管理员和相应科室操作人员应密切协作，在最短的时限内解决问题。
五、技术人员对发现不能维修的故障，要及时上报，并提请有关技术部门支援。
应急恢复工作制度及规定
一、当计算机网络服务器确认出现故障时，由系统管理员，按《数据备份恢复方案》进行系统恢复。
二、系统管理员由信息科主任指定专人负责恢复。当人员变动时应有交接手续。 ·26· 辉南县康达医院·医院工作制度
三、当网络线路不通时，网络系统维护人员应立即到场进行维护，当光纤损坏时应立即使用备用光纤进行恢复，交换机出现故障时，应使用备用交换机，即刻通知前台工作站工作人员使用。
四、对每次的恢复细节应做好详细记录。
五、平时每月对全系统备份数据要进行模拟恢复一次，以检查数据的可能性。
网络工作站管理制度
一、网络工作站作为计算机网络系统专用设备，不得擅自在终端机上启用其他软件。
二、工作站配置的计算机、打印机等设备须指定专人使用、保管和维护，转交他人保管时需严格交接。
三、操作人员须经培训合格后方能上岗。
四、操作人员须严格遵守操作规程。
五、禁止使用U盘及其他USB存储设备，以免感染病毒。
数据备份工作制度
一、数据备份是备份HIS系统所有的数据，包括病人费用信息和医疗信息关系到整个系统的正常运转，影响到全院的医疗工作的正常秩序，责任重大，数据管理员要有高度的事业心、责任感和一丝不苟万无一失的严谨工作作风。
二、严格按照《数据备份方案》要求，逐条认真操作，每天做逻辑备份，每月一次冷备份。
三、每月对数据要进行一次恢复试验，以确保备份数据的安全可靠。
四、为了整理数据库，每月对ORACLE数据库进行一次EXPORT和NPORT。
五、根据数据增长量，应定期对过期数据进行处理。
六、每天对服务器进行仔细检查，主要查看文件是否有损坏，CPU和内存占用资源情况，客户端登录和访问数据库是否正常等。
七、如系统发现异常情况，要马上处理，处理不了要立即汇报，并提出建议。
辉南县康达医院·医院工作制度
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八、严格遵守保密制度和网络管理规范，绝对保密数据管理员口令，当有其他人对服务器进行操作时，要亲自在场并做好详细记录，有第二者知道口令时要及时更改口令。
九、每次对服务器进行操作时，认真做好登录统计，不得马虎。
十、要熟练掌握NT、ORACLE数据库知识，不断提高业务水平。 十
一、数据备份光盘要异地存放，安全保管。
如不按规定执行出现重大事故，追究责任者的一切责任并严肃处理。
培
训
制
度
一、各工作站操作人员需进行计算机基础和各应用与系统的培训，经考试合格者，方可上机操作。
二、各级部门领导应将医院信息系统的培训工作放在重要的位置，对新分配、调入和进修、实习人员安排时间进行培训。
三、要深入科室，发现在应用软件中出现的普遍问题，要上大课集中培训。
四、授课人员要认真备课，熟练掌握授课内容，凡参训人员均应树立严肃认真、一丝不苟的学习态度，认真听讲，严格按要求进行上机操作。
五、每年在全院进行1一2次计算机考核，促进计算机知识的普及和提高。
六、每次考核成绩均排名次，向全院公布，记入继续教育学分并作为评定业务人员素质的一项重要指标。
医院信息系统管理制度
一、严格按规定安装操作系统软件和应用软件。
二、每日检查系统，维护系统文件和数据文件、实时监控系统运行情况，确保系统运行稳定和数据文件的安全。
三、严格按分级管理规定给系统增删用户，给操作指定存取文件及数据的权限，限制使用和授权使用各种系统功能。
四、系统文件和其它各种数据文件要定期转存，确保数据安全。 ·28· 辉南县康达医院·医院工作制度
五、利用系统诊断程序，定期检查系统各个部分功能，确保机器正常运行。
六、认真填写机器运行记录，如发现异常，将错误信息详细记录并把处理方法、处理结果及时上报主管院长。
网站管理制度
一、根据《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》、《中华人民共和国计算机信息网络国际联网管理暂行规定》和《计算机信息网络国际联网安全保护管理办法》等有关法律、行政法规的规定，结合本单位的实际情况，制定本制度。
二、网站管理员必须严格执行安全保密制度，不得利用本院网站危害国家安全、泄漏国家机密，违反国家法律法规等犯罪活动和违反本院规章制度的活动；不得制作、查阅、复制和传播有损社会主义精神文明、有碍社会治安和有伤风俗的信息。
三、不得在本院网站上发布不真实的信息、散布计算机病毒、传播黑客程序、滥用网络进行游戏；不得使用网络进入未经授权使用的计算机或不以真实身份使用网络资源等以及进行其他干扰网络用户、破坏网络服务和网络设备的活动。
四、不许发布、链接有关政治、色情、暴力、宗教、迷信等信息，网站管理人员发现在本院网站上出现上述信息应立刻删除。
五、网站管理员负责本单位网站软硬件的安全保护及维护工作。遇有计算机硬件及网络设备故障应及时与网络公司或院内信息管理部门联系，予以排除：做好操作系统的维护工作，及时为系统安装升级包或者补丁，保证网站稳定高效工作：做足防病毒防攻击的安全策略措施，随时防范病毒或黑客攻击。如网站或其中部分项目不能正常运行，应及时在互联网上说明。
六、网站管理员应做好资料及数据文件等的备份保存及保管工作。
七、未经主管负责人和网站管理员同意，任何人不得擅自增加、删除或修改网站的项目或内容。
围手术期管理制度
一、术前管理：
1、凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项
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准备和必需的检套。
准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功五项、肝炎系列、乙肝系列、HIV、梅毒抗体）。
2、手术前一天术者及麻醉医师必须亲自查看病入，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同意并由病人或病人授权代理人签字。
如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按《医疗机构管理条例》相关规定执行，报告上级主管部门，在病历中详细记录。
3、主管医生应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论需由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容需写在术前讨论记录单上，并上报医务科备案。
4、手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科备案。
5、手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。
6、手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。
二、手术当日管理：
1、医护人员要在接诊时及手术开始前要认真核对病人姓名、性别、病案号、床号、诊断、手术部位、手术房间等。病人进手术室前必须摘除假牙，贵重物品由家属保管。
2、当日参加手术团队成员（手术医师、麻醉医师、台上与巡回护士、其它相关人员>应提前进入手术室，由手术者讲述重要步骤、可能的意外的对策、严格按照术前讨论制定的手术方案和手术安全核查制度的要求执行。
3、手术过程中术者对病人负有完全责任，助手须按照术者要求协助手术。手术中发现疑难问题，必要时需请示上级医师。.
4、手术过程中麻醉医师应始终监护病人，不得擅自离岗。
5、手术中如确需更改原订手术方案、术者或决定术前未确定的脏器切除，使用·30· 辉南县康达医院·医院工作制度
贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务科或主管院长报告；并需再次征得患者或家属同意并签字后实施。
6、核查术中植入的假体材料、器材标示上的信息及有效期，条形码应贴在植入性医用器材使用知情同意书的背面。
7、术中切除的病理标本需向患者或家属展示并在病案中记录。手术中切取的标本及时按要求处理，在标本容器上注明科别、姓名、住院号，由手术医师填写病理检查申请单。
8、凡参加手术的工作人员，要严肃认真地执行各项医疗技术操作常规，注意执行保护性医疗制度，术中不谈论与手术无关的事情。
三、术后管理：
1、手术结束后，术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面记录（手术记录或病程记录）。手术记录应在规定时限内及时、准确、真实、全面地完成。
2、麻醉科医师要对实施麻醉的所有病人进行麻醉后评估，尤其对全麻术后病人，麻醉科医师应严格依照全麻病人恢复标准确定病人去向（术后恢复室（ICU）或病房）。并对重点病人实行术后24小时随访且有记录。病人送至病房后，接送双方必须有书面交接，以病历中签字为准。
3、凡实施中等以上手术或接受手术病情复杂的高危患者时，手术者应在病人术后24小时内查看病人。如有特殊情况必须做好书面交接工作。术后3天之内必须至少有1次查房记录。
四、围手术期医嘱管理：
1、手术前后医嘱必须由手术医师，或由术者授权委托的医师开具。
2、对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。
手术安全核查制度
一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
本制度所指的手术医师是指术者，特殊情况下可由第一助手代替。
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二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作应参照执行。
三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
四、手术安全核查由麻醉医师主持并填写《手术安全核查表》。如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写表格。
五、实施手术安全核查的内容及流程。
（一）麻醉实施前：由麻醉医师按《手术安全核查表》中内容依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、麻醉方式、麻醉分级、手术方式、知情同意、手术部位与标示、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、感染性疾病筛查结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等其他内容，由核查三方共同核查确认。
（二）手术开始前：由手术医师、麻醉医师和手术室护士按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标示，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
（三）患者离开手术室前：由手术室护士和手术医师、麻醉医师按上述方式，共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
（四）三方核查人确认后分别签名。
六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
七、术中用药的核查：由手术医师或麻醉医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士负责核查。
八、手术科室、麻醉科与手术室负责人是本科室实施手术安全核查制度与持续改进管理工作的主要责任人。
九、医院医务部门、护理部门等医疗质量管理部门应根据各自职责，认真履行对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。
十、《手术安全核查表》应归入病案中保管。
十一、手术科室病房与手术室之间要建立交接制度，并严格按照查对制度的要求进行逐项交接。 ·32· 辉南县康达医院·医院工作制度
手术风险评估制度
为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定患者手术风险评估制度。
一、手术患者都应进行手术风险评估。
二、医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史，体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。
三、术前主管医生、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。疑难重大手术时，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，及术前讨论，由科主任报告医务科。
四、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。
五、手术风险评估填写内容及流程
术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。
评估内容如下： （1）手术切口清洁程度
手术风险分级标准将手术切口按照清洁程度分为四类：I类手术切口（清洁手术）、Ⅱ类手术切口（相对清洁切口）、III类手术切口（清洁一污染手术）、Ⅳ类手术切口（污染手术）
（2）麻醉分级（ASA分级）
手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为五级。 I级：正常健康。除局部病变外，无系统性疾病。
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II级：有轻度或中度系统性疾病。
III级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。 Ⅳ级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。 V级：病情危重，生命难以维持的濒死病人。 如系急诊手术，在评定上述某级前标注“急”或“E。” （3）手术持续时间
手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：即为“手术在标准时间内完成组”：“手术超过标准时间完成组”。
属急诊手术在“口”打“√”。
（4）手术类别由麻醉医师在相应“口”打“√”。
（5）随访：切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。
患者知情同意告知制度
一、患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。
二、履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。
三、由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。
四、医院需要列出对患者执行书“知情同意”的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医生用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。
五、对急、危、重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品，麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务科或院总值班批准。
六、临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理·34· 辉南县康达医院·医院工作制度
解同意后，方可实施。
七、如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医生应在病程记录中作详细记录，向病人做出进一步的解释；病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。
八、如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。
九、手术，麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医生应告知病人拟手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。
十、进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医生应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。
十一、死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意：国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。
不良事件报告制度
医疗不良事件报告制度对于发现不良因素、防范医疗事故、促进医学发展和保护患者利益是非常有利的，也是《医疗事故处理条例》及其配套政策对各级医疗机构及卫生行政部门的要求。因此，医疗不良事件报告制度的建立和完善是医疗质量持续改进工作的基础和今后的必然趋势。结合我院具体情况，特制定医疗不良事件报告制度。
一、建立报告不良事件的目的
1、通过报告不良事件，可有效避免缺陷
2、医疗不良事件报告制度的建立，是医院进行医疗责任保险的前提
3、医疗不良事件的全面报告有利于医疗管理部门对医院内医疗纠纷、事故和隐患有宏观的认识，便于分析原因及处理的合理性，从而制定行之有效的控制措施。
二、建立医疗不良事件报告制度的原则：
建立不良事件报告制度坚持行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特性。
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1、行业性：是仅限于医院内与患者安全有关的部门，如临床、医技、护理、服务、后勤保障等相关部门。
2、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为，保证信息的可行性。
3、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，医务科等专人专职受理部门和管理人员将严格保密。
4、非处罚性：本制度不具有处罚权，报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据，不涉及人员的晋升、评比。
5、公开性：医疗安全信息在院内医疗相关部门公开和公示。通过申请向自愿参加的科室开放，分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不需经认定和鉴定，不涉及报告人和被报告入的个人信息。
三、医疗不良事件报告制度性质
1、是对国家强制性“重大医疗过失行为和医疗事故报告系统”的补充性质的医疗安全信息。
2、是独立的、保密的、自愿的、非处罚性的医疗不良事件信息报告系统。 3，它是收集强制性的医疗事故报告等信息系统收集不到的有关医疗安全信息及内容。
四、医疗不良事件报告的内容 医疗不良事件是指其分为：
潜在不良事件：由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。
无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。
轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。
中度伤害：需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理，如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。 ·36· 辉南县康达医院·医院工作制度
重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。
极重度伤害：造成病人永久功能障碍或永久残疾。
五、医疗不良事件报告的处理程序
六、奖励机制
每年由医疗质量（安全）管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院办公会通过。
1、定期对收集到的不良报告进行分析，公示有关的好建议和金点子，给予表扬。
2、对提供不良报告较多的科室给予奖励。
3、对个人报告者保密的前提下给予奖励，并给予不其名的公开表彰。
4、定期对及时整改和持续改进的科室和个入给予奖励。
入院、出院、转科、转院工作制度
一、入院
（一）病人入院应先到门（急）诊建卡就诊，经医师检诊认为确需住院治疗者，开具《住院通知单》，病人及家属持《住院通知单》到住院处办理入院手续后方可收住入院。
（二）急、危、重、抢救病人可在办理入院手续的同时送往病区，病区医护人员应先行接收并救治，同时督促家属补齐手续。不得因等待住院手续而延误诊疗。
（三）病区护士对新入院病人应主动热情接待，安排好床位，建立住院病历，完成各项登记工作，做好入院介绍、评估和健康宣教，及时通知经管或值班医师。
（四）门（急）诊医师应严格掌握住院指征，加强与病区的沟通和联系，了解床位收住状况，尽可能避免病人办好住院手续到病区后无床、候床或需走廊加床等特殊情况的发生。如病情需要确实无法避免者，收住医师和病区医护人员应向病人及家属解释清楚，妥善协调解决。
二、出院
（一）病人出院，需经主治以上医师同意，由经管医师下达出院医嘱并通知病人
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及家属。护士按医嘱办理出院手续。如有出院带药者，护士打印“出院带药单\"交给病人和家属。
（二）已下达出院医嘱的病人不得再申请检查或予以治疗，以免漏收费。病人出院前医嘱护士和责任护士应认真检查和整理住院病历，发现问题及时处理。
（三）病情不允许出院而病人或家属要求出院者，经管医师应加以劝阻。如说服无效，按自动出院处理。
病程记录上必须由患者本人或家属写明“要求自动出院”字样并签名或按手印。家属签名或按手印时必须注明与患者的关系。
（四）应该出院而不愿出院者，经管医师应耐心劝导，促使其出院。必要时应报告医务科和病人所在单位，共同协助做好出院工作。
（五）病人出院带药和出院诊断书的出具应由经管医师严格把关，按有关规章制度执行。
（六）病人出院时，经管医师和责任护士应做好健康教育工作，将相关注意事项向病人及家属解释说明，嘱其门诊随访。
（七）做好病人出院后的终末消毒工作。
三、转科
（一）病人转科必须经转入科室会诊同意。必要时由医务科决定是否转科。
（二）病人转科前转出科室经管医师应下达转科医嘱，完成转科记录。护士将本科室相关账目结算完毕后，注明“转科”字样及所要转往的病区，同时电话通知转入科室准备接收，由护士携带全部病历资料护送病人到转入科室。必要时可根据病情派医师随同前往，详细交接。
（三）转入科室应按照新入院病人予以检诊及时开转科医嘱。其开法与术后医嘱相同，转科前全部停止。
四、转院
（一）转往他院
1、本院因技术或设备条件限制无法诊治的病人在病情允许转送的前提下，由经管主治医师提出，科主任同意。
2、转院的费用结算及手续与出院相同。 ·38· 辉南县康达医院·医院工作制度
3、病人转院时可按照有关规定复印并带走部分病历资料如检查化验单，病情摘要、出院小结以及转院介绍信等。病历、x光片等病史资料不得带走或借出。
4、病人转院时原经管科室应酌情派医护人员随救护车护送。转送途中可能出现病情加重或有生命危险的病人不得转院。
5、因各种原因主动要求转院的病人，由其本人、家属或单位自行联系解决，费用自理，按自动出院处理，我院概不负责。
6、转院病人的终末消毒同出院病人。
（二）转入我院
1、外院要求转人我院的病人，须经我院会诊同意，由会诊医师开具《住院通知单》，并与转入科室联系好床位后方可办理转入手续。
2、转人手续与住院相同。
患者病情评估及方案修改制度
为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的诊疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫生部、卫生厅有关文件精神要求，结合我院实际情况，特制定本制度。
一、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。
二、医师对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并签署患者的名字。
三、病人入院后，主管医师应对病人全面情况进行评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估，做出正确的诊断，参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。
四、临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录，随时请心理学科医生给予必要的心理支援，或药物辅助。
五、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共
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同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。
六、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。
七、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。
八、当患者的治疗效果不满意或者未能达到预期的治疗效果的对候，主管医生应该在上级医生的指导下对治疗手段进行必要的修改，修改时一定要严格按照患者的病情变化和实验室检查的结果为依据，结合医生的临床经验给予及时有效的修改。
九、对于重大的治疗手段的修改或者变更时，主管医生必须在上级医生的协助下拭同向科主任汇报并征得同意才可以实施，假如存在疑问或者困难，必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任决定是否向医务科报告。
十、对于病情加重的治疗手段变更：对于无创转有创治疗的变更；对于使用有重大副作用治疗手段的变更；对于扩大手术范围的变更：对于破坏性手术的实施等必须慎重决定，要严格以患者的病情、实验室检查等作为客观依据，及时向科主任报告，由科主任决定是否上报医务科，同时做好充分的知情告知并签署患者或委托人的姓名。
十一、对于由传统治疗手段改变为新技术治疗时，必须严格按照新技术开展准入规定进行，做好相关的登记和知情告知。
十二、对予涉及到医学伦理方面的治疗手段变更，必须严格按照医学伦理的规定进行。
十三、对于涉及患者隐私的治疗手段变更，医生必须严格执行医疗保密制度，确保患者的隐私得到有效的保护。
十四、麻醉科手术室实行患者病情评估制度，按五级分类对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时调整诊疗方案。
医疗安全管理制度
一、加强职业道德教育，认真学习《医务人员医德规范及实施办法》，认真履行《执业医师法》第二十二条规定的五项义务。
二、严格遵守《医疗事故处理条例》第二章规定的医疗事故预防与处置的各项规·40· 辉南县康达医院·医院工作制度
定，严格做到本章所规定的一个必须，一个严禁和二十三个应当履行的职责。
三、医院医疗服务质量监控专职人员，要在分管院长领导下，在医务科长的指导下，认真履行《医疗事故处理条例》第七条规定的职责。
四、加强经常性的医疗安全教育，强化医务人员的岗位责任制，特别强调要履行以下职责：
1、门（急）诊工作坚持首诊，首问负责制：任何医务人员不得在院内拒绝对患者的急救处置；
2、临床科室认真执行三级医师查房制度，及时、准确无误地处理各项医嘱，严格遵守《病历书写规范》，提高病历书写质量：
3、医院抢救设备完好率100％，抢救药品齐全，临近过期药品及时更换，不断加强医务人员的急救技术培训；
4、
一、二线值班人员必须坚守工作岗位，尽职尽责地做好本员工作；
5、各科室对就诊、会诊、检查、治疗的病人，要按轻重缓急区别对待，不得推诿病人而延误救治：
6、施行手术、特殊检查、特殊治疗、输血、麻醉等操作之前，必须依据《医疗事故处理条例》第十一条履行告知义务：并依据《病历书写规范》第十条规定取得当事人签字同意；
7、严格执行《病历书写规范》（20l0版）和《医疗机构病历管理规定》，医务人员不得涂改，伪造、隐匿、销毁病历资料，严格防止任何人抢夺或盗窃病历资料：
8、药剂人员要严格执行《药品管理法》和处方管理制度，检验、放射、功能检查等科室都要严格遵守本科室的工作制度，高标准地做好工作；
9、加强进修、实习医生及试用期医务人员的管理，
五、依法处理医疗争议，并依法处理医疗事故当事科室及人员。
医疗技术、人员分级管理及资质准入制度
为了提高医疗质量，保证医疗安全，进一步加强我院医疗服务管理，规范全院医务人员的行为，依据《中华人民共和国执业医师法》，《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医院分级管理标准》制定本制度。
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一、医疗技术准入
依据《医院分级管理标准》，对于已经开展的医疗技术项目实行备案制度：按医院已被评定的相应等级，对于尚未开展的一般性医疗技术项目实行审批备案制，即经院技术委员会讨论审批，报市卫生局备案后方可开展：对于尚来开展的较大的，医疗技术含量较高且操作程序较复杂的技术项目（一般指《医院分级管理标准》相应等级医院中重点专科项目），由院技术委员会研究讨论后，报市局审批后，方可开展。
二、人员准入
（一）凡在我院执业的医药卫生技术人员，必须具备法定的执业资格，并经注册后方准持证上岗。
（二）学历规定
1、我院临床主要科室的医生，必须具备医学本科以上学历。已经在主要临床科室工作的医生（工龄15年以上、从事本专业工作5年以上，具有主治医师以上职称者除外）。
2、县级重点专科学科带头人、医院重点专科的学科带头人，必须具备医学本科以上学历。
（三）职称规定
1、医院临床二级专科主任，必须具备副主任医师以上职称。
2、县级重点专科的学科带头人，必须具备主任医师职称（个别较突出的可降至高年资副主任医师职称）。
3、门诊出诊医生必须具备主治医师（含主治医师以上）职称。
三、审批程序
（一）开展院级审批的医疗技术项目，经科室申报，由院技术委员会讨论研究决定。
（二）科室拟开展市级审批的技术项目，应提前一个月向院技术委员会提交开展新技术项目申请书，并提交以下材料：
1、开展新技术项目及人员情况。
2、开展新技术项目的技术设备情况 ·42· 辉南县康达医院·医院工作制度
3、与开展新技术项目有关的医辅科室技术情况
4、与开展新技术项目相关的其它资料
（三）经院技术委员会讨论同意后报市卫生局审批。
危急值报告制度
为诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，不得使用口头或电话通知的医嘱或检验数据。但如遇紧急情况或抢救的情况下，在接受口头医嘱或重要检查结果时要执行“ReadBack”程序，ReadBack即“写下你听到的，读你所写的，确认口头信息无误”，借此以确保信息接受者接收到正确的信息。
目前我院执行电话报告检验“危急值”，为医疗安全，特制定此制度，实行急诊化验电话通知，并健全执行临床实验室“危急值’’报告制度。在接获电话通知的患者“危急值”结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认并及时通知临床医生，以便迅速给予患者有效的干预措施或治疗（见附表2）。
一、所有检验数据结果出来后立即电话通知科室，告之检测结果，并在检验危急值结果登记表注明接电话人的姓名。
二、“危急值”一旦出现，就应当由检验者在确认检测系统正常情况下，立即复检，复检结果无误后，将该项目危急检验结果紧急电话通知负责治疗的医护人员，做好解释并在《检验危急值结果登记本》上详细记录，有关人员都应按此程序办理。必要时应通知临床重新采样。电话报告数据后应立即将结果存入电脑。
三、临床医护人员接到危急界限值的电话报告后，应及时识别，若与临床症状不符，要关注样本的留取是否存在缺陷?如有需要，即应重留取标本进行复查，若与临床症状相符立即通知值班或经治医生做出处理。接电话报告后应作记录（内容同上）。
四、医院医疗管理职能部门将定期检查和总结危急值报告的工作，每年至少要有一次总结。
五、根据我院临床实际情况，将不断完善危急项目及相关规定，现确定危急值项目及界限值。
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首诊负责制度
一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送：如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
三级医师查房制度
一、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）主治医师和住院医师三级医师查房制度。
二、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。
三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。
四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。 ·44· 辉南县康达医院·医院工作制度
五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。
查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。
六、查房内容：
1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见：核查当天医嘱执行情况：给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。
2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论，听取住院医师和护士的意见：倾听患者的陈述，检查病人，了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。
3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作，决定患者出院、转院等。
疑难病例讨论制度
一、凡遇疑难病例、入院三天内来明确诊断，治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。
二、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
三、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写如病历摘要，做好发言准备。
四、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。
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会
诊
制
度
一、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。
二、急诊会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。
三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。
四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。
五、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医政（务）科同意或由医政（务）科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政（务）科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医政（务）科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医政（务）科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥2次，由医政（务）科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。
六、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。
危重患者抢救制度
一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。 ·46· 辉南县康达医院·医院工作制度
二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政（务）科或院领导参加组织。
三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。
四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定’，即定’数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。
手术分级管理制度
一、手术分类
根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：
1、四类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。
2、三类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术：
3、二类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；
4、一类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。
二、手术医师分级
所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。
1、住院医师
2、主治医师
3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。
4、主任医师
三、各级医师手术范围
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1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握四类手术。
2、主治医师：熟练掌握
三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。
3、低年资副主任医师：熟练掌握
二、
三、四类手术，在上级医师参与指导下，逐步开展一类手术。
4、高年资副主任医师：熟练完成
二、
三、四类手术，在主任医师指导下，开展一类手术。亦可根据实际情况单独完成部分一类手术、开展新的手术。
5、主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。
四、手术审批权限
1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。
2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政（务）科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。
（1）手术可能导致毁容或致残的； （2）同一患者因并发症需再次手术的： （3）高风险手术； （4）本单位新开展的手术；
（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术：
（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等：
（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理相关手续。
术前讨论制度
一、对重大、疑难、致残、重要器富摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。
二、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。 ·48· 辉南县康达医院·医院工作制度
三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。
四、于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2～3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。
死亡病例讨论制度
一、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论：特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论：尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。
二、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医务科派人参加。
三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。
四、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。
查
对
制
度
一、临床科室
1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
2、执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。
3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要
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求，不得使用。
4、给药前，注意询问有无过敏史：使用剧、毒，麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5、输血时要严格执行查对制度，确保输血安全。
二、手术室
1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。
2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。
3、凡进行体脏或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。
4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。
三、药房
1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
2、发药时，查对药名、规格，剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
四、血库
1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。
2、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。
五、检验科
1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。
2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。
4、检验后，查对目的、结果。
5、发报告时，查对科别、病房。
六、病理科
1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。 ·50· 辉南县康达医院·医院工作制度
2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。
3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
4、发报告时，查对单位。
七、放射线科
1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位，条件、时间、角度、剂量。
3、发报告时，查对科别、病房。
八、理疗科及针灸室
1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。
3、高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。
4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
九、（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）
1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。
2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
3、发报告时查对科别、病房。
其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。
病历书写基本规范与病历管理制度
1、医师应严格按照《病历书写基本规范（试行）》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练，准确，字迹清楚，整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。
2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
3、门诊病历书写的基本要求：
（1）要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉，现病史，既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印
