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调解申请书
当事人姓名，性别，年龄，
民族，职业，单位或住址，法人
及法定代表人姓名和职务。
纠纷事实及申请事项：
特申请人民调解委员会予以调解。
申请人（签名）
登记日期年月日
民间纠纷受理调解登记表
纠纷类别:编号:
当事人姓名，性别，年龄，
民族，职业，单位或住址，法人
及法定代表人姓名和职务。
纠纷简要情况:,
经调解,于年月日达成如下协议:
协议履行情况:
因调解不成:于年月日告知当事人
因,决定不受理该纠纷,告
知当事人。
申请人（签名）
登记日期年月日
调 查 笔 录
时间地点
事由参加人
被调查人
笔录：
被调查人（签名）调查人（签名）
记录人（签名）
调 解 笔 录
时间地点
事由参加人
当事人
笔录：
当事人（签名）调解员（签名）
参加人（签名）记录人（签名）
调解协议书
编号：
当事人姓名，性别，年龄，
民族，职业，单位或住址，
法人及法定代表人姓名和职务。
当事人姓名，性别，年龄，
民族，职业，单位或住址，
法人及法定代表人姓名和职务。
纠纷简要情况：
经调解，自愿达成如下协议：
履行协议的方式、地点、期限：
本协议一式份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（签名或盖章）
当事人（签名或盖章）
人民调解员（签名）
调解委员会（盖章）
年月日
回 访 记 录
当事人调解协议编号回访事由回访时间
回访情况：
回访人（签名）年月日
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调解申请书
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址。法人及社会组织的名称、地址、法人代表姓名和职务）：
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________纠纷事实及申请事项：______________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 特申请__________________人民调解委员会予以调解。
申请人（签名）_________ 登记日期______ 年_____月______日
人民调解协议书
编号:___________
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址。法人及社会组织的名称、地址、法人代表姓名和职务）：
______________________________________________________________________________________________________________________纠纷简要情况：__________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________ 经调解，自愿达成如下协议________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 履行协议的方式、地点、期限：
__________________________________________________________ 本协议一式________ 份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（签名或盖章）____________
调解员（签名）______________年_____月_____日
调解笔录
时间：___________________地点：______________________ 事由:___________________________________________________ 参加人：________________________________________________ 当事人：________________________________________________ ________________________________________________________ 笔录：__________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________ 当事人（签名）____________ 调解员（签名）_________________ 参加人（签名）____________ 记录人（签名）_________________
回访记录
当事人_________________调解协议编号________________ 回访事由_______________回访时间____________________ 回访情况：__________________________________________________ ___________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
回访人（签名）_________________年_____月______
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调解申请书
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、身份证号码、电话号码、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务、身份证号码、电话号码）：
黄XX，男，电话号码：138XXXXX1，住址：永前九区XX号。 吴XX（房东），女，电话号码：13XXXXXXX3，住址：永前九区XXX号。
覃XX(租户)，女，电话号码：13XXXXXX2，住址：永前九区XXX号。
纠纷事实及申请事项：本人名叫黄XX,住在永前九区XX号。楼上X号吴XX家厕所漏水多年，我在今年5月份跟她说过，要求她维修厕所，她不予理会，搞得现在越漏越大，我家里面每天都好像下雨一般，正常生活受到了很大影响。现在她又把房子租给别人住，租户也不理睬我，漏水问题至今未能解决。为此，我诉求XXXXXXXX予以调解。
特申请 XXXXXXXXXX 人民调解委员会予以调解。
申请人（签名） 申请日期 年 月 日
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调解申请书
北京市通州区人民法院：
X有限公司诉B公司买卖合同纠纷一案，贵院已受理，案件审理期间，申请人积极向X有限公司沟通。鉴于双方正在达成调解协议，特向贵院申请延期审理，延长期限为一个月，望批准！
此致
北京市通州区人民法院
申请人：B公司 2016年9月14日
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调解申请书
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：__________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________纠纷事实及申请事项：_______________________________________________________
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特申请________________________________________人民调解委员会予以调解。
申请人（签名）_______________________登记日期________年________月________日
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调解申请书
当事人性别年龄工作单位身份证件及号码家庭住址联系方式代理人性别年龄与当事人关系工作单位联系方式主要事实（包括案件发生时间、地点、涉案人、起因、经过、情节、结果等）：为了化解矛盾，促进和谐，本人自愿申请公安机关对上述案件进行调解处理。
此致公安局
申请人（签字或盖章）：
年月日
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调解申请书
尊敬的江西益康房地产开发有限公司各位领导： 您们好！
2013年6月9日本人购凯旋广场小区房，经贵公司摇号，本人选择该小区21栋楼房三楼一套房，面积132.23平方米，另外贵小区赠送客户31平方米，合计163.23平方米，本人原定需购的房子，由于贵公司销售部的胡彬将本人原定购三层楼房已出售，后改成二层房售给本人，造成本人损失，本人坚决不同意购二层房，经本人多次找贵公司负责人（石总，销售部胡彬）交涉，后经双方协商，自愿达成如下协议： 贵公司将该小区30栋楼房由本人选择购买，本人选择30栋1505，我选好此房之后，贵公司（石总、销售部胡彬、财务）都已签字盖章认可，将保留本人是30栋1505第一购房人，保留3万抵陆万元，结果就在10月1日公开发售的当天上午10点左右，贵公司销售部的胡彬、张璐两人为了达到自己个人的利益，又把本人30栋1505号房卖给他人，多次造成本人严重的精神与经济损失，我是真心想在贵小区
买一套房子居住，现在多次把我该买的房子卖掉，既然贵小区的房子如此红火，那我只有把钱拿回来，但拿钱回来，我只需要一个小小的要求，要求贵公司我3月份交了贰万元诚意金，8月份又交了1万元诚意金，两次合计3万元诚意金，当时说是3万元抵6万元，还有精神损失费+误工费贰万元整，合计8万元整。
希望贵公司各层领导在百忙之中抽点时间把这件事解决，给我一个合理的答复，并衷心地祝愿贵公司各位领导幸福安康，一生平安，生意红火，财源滚滚。
申请人：洪风菊
2013年10月20日
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调解申请书
调解申请书一：调解申请书范文
申请人：姓名（或用人单位名称）性别s0100
地址职务（岗位）
法定代表人职务
委托代理人
被申请人：姓名性别
地址职务（岗位）
法定代表人职务
委托代理人
事由：因××××（事由）产生争议，申请调解。
调解请求：
事实与理由：
为此，向××劳动争议调解委员会申请调解，请依法调解
（申请人签名或盖章）
年月日
>调解申请书二：调解申请书>>（682字）
当事人_______________________________________________________________
（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）
纠纷事实及申请事项：_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
特申请________人民调解委员会予以调解。
申请人（签名）_________________
申请日期______年______月_____日
>调解申请书三：民事调解申请书>>（377字）
xx县公安局xx派出所：
本人李xx，系永建辖区xx村委会xxx村村民，20XX年12月26日21时许，本村村民杨xx及家人因口角和我发生争吵，随后，杨xx及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911.04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心（20XX）临床鉴字第339号鉴定意见书及（20XX）临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。
鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。
特此申请。
此呈
xx县公安局xx派出所
申请人：李xx
20XX年02月27日
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复议申请书
申
请
人：六麻镇合水村新屋组 法定代表人：张兆京
组长 被 申 请人：六麻镇合水村老屋组 法定代表人：张小荣
组长
在2008年农历7月29日，我和组长张兆京带着本村地名大木坪长冲山林一幅面积约10亩，1982年10月14日，北流县人民政府颁发的山 地林木权属证书复印件和合水大队评价山林统计表复印件去六麻镇司法所和镇政府反映本村老屋组侵占我们新屋组本村地名竹眼疗冲下边面山林一幅，面积约100亩，又有本村地名大木坪长冲山林一幅也被老屋组侵占了半幅山林，面积10亩。
我和组长又向六麻镇司法所和镇政府口头申请要求依法调处上两幅山林权属归申请人组所有。
但经过多年多次到各级政府反映。
2011年11月18日六麻镇政府来4个人早上8时开小车到合水村委．9时老屋组组长和老屋组两个村干部新屋组组长和我9个人先去大木坪长冲到岑脚看看，又去竹眼疗冲中间冲在岑脚向上岑顶看看回合水村委，吃中午饭，吃了中午饭后，镇干部胡广生说：“我们回镇政府了”。我说：“你们4个镇政府干部今天来合水村要到两幅争议山林看了又看，看准了两幅争议山林是新屋组的还是老屋组的写张决定书给我们，胡广生说：“明天你到六麻镇政府再给你！” 我第二天到六麻镇政府管林业的镇干部胡广生，六麻镇林业站站长陈盛得、徐福武、庞全4个镇干部给我一张山地林木权属表，本表内写有车田埇至出打铁辽岑面积20（亩），东：果子坪垌田界，南：蒙屋屋背岑岐上界，西：上谷步冲上边岑岐上界，北：大河为界。按合水大队评价山林统计表合水村老屋组是5队的打铁辽岑由蒙屋背崎至出至车田埇岭崎止四至是东屋界南田界西岭岗界北大队岭界。
胡广生、陈盛得、徐福武、庞全4个六麻镇干部又给我一张山地林木权属表在本表内又写有水碓陂至竹眼辽岭面积30（亩），四至东岭岗界南竹眼辽中间杉山坳岭岐直上界，西河界北高光田张文旭屋头上边岭岐直上界。
按合水大队评价山林统计表，合水村老屋组是6队的水碓陂岭由高光田卫生所头榄子木至旱田丫崎止，四至是东7队岭界南岭岗界西河界北河界。
4队竹眼辽岑，由旱田丫岭崎起至文华山岭崎止，四至是东岭岗界南大队岭界西田界北田界。
5队竹眼辽岑，由文华山岭岐起至出到胡屋坟山落化上一幅。
2015年7月13日
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调解申请书
甫甸村委会：
我是石城村的村民白凤芬，我因与甫甸村的村民李宝琼发生柑桔地租赁纠纷，曾与她多次协商无结果，现特申请村委会进行依法调解，为便于表述事情的原由，我把双方的称呼简称为甲乙。 甲方：甫甸村委会石城村村民：白凤芬
乙方：甫甸村委会甫甸村村民：李宝琼
一、发生柑桔地租赁纠纷的原由
甲方和乙方是熟人，平时的关系也处得融洽，双方一见面都要互相问候或谈论一些家常事。大概是2005年的时候，甲方到大平滩学校宿舍里拿东西，遇到乙方后又在一处闲聊，乙方就问甲方：你家河对面的地给有租给哪家栽？甲方说：没有租。乙方说：拿来租给我家栽。甲方说：可以的嘛，你给多少钱？乙方说：你要多少钱？甲方说：我要6000元。然后甲乙双方就围绕着租金问题讨价还价，过了几天后，最后5200元成交，当时乙方就要付钱，甲方说：要们写写纸，再给钱。乙方说：我们熟来熟去的，不用写了，我们栽几年就赔你们了。就这样，甲方开了一个收条，收了乙方5200元钱，乙方就开始种甲方河那边2亩多的山地。当时我回家后告诉老周说，河对门的地被我租了，老周说：租几年，多少钱？给有写个合同？我说5200元块，还是我挣来的，宝琼说了，合同不消写了，他们栽几年就赔我家了，老周还说：租了就算了，反正自己已经老了，栽也栽不动了。
二、甲方多次找乙方协商无结果
今年4月，因老周身体不好，不能再继续栽种柑桔，他决定把村子周围的柑桔田租赁给别人栽种，在签订合同时发现对方对合同的字
眼抠得非常死，字甄句酌，并要在正文开头写上依照中华人民共和国合同法的规定等字眼，这引起了老周的注意，他找了合同法和农村土地流转等有关规定来仔细研读了以后，告诉我，我将我家河对门的承包地不明不白，无凭无据租赁流转给李宝琼家栽种是违法的，得不到法律的保护。我非常的后悔，当时认为我们关系处的好，签不签合同关系不大。
2011年4月25日，我写了一封信当面交给李宝琼，说明不签合同是违法的，不符合农村土地流转的有关规定，得不到法律的保护，要求她与我商定一个合同，明确双方当事的人权利和义务，保护双方当事人的合法权益，构建和谐稳定的发租方与承租方关系。李宝琼对我的要求不作正面回答，只是一味的乱骂一气“什么眼睛小，眼睛烂，人家苦着们眼睛瞎，现在挂果们又来要了”等等，我不愿意与她对骂，也就走了。
2011年5月30日，我又写了一封信当面交给李宝琼，一是表达了我不愿意吵架，只想心平气和解决问题的愿意；二是指出李宝琼不要合同规定就想将我家2亩多的承包土地不明不白永远栽下去是于法于理都说不过去的行为。三是提出了解决问题的两个办法：
（一）、签订一个租赁合同，明确双方的责任、义务，我家河对门的承包地给李宝琼家栽10年，10年到期后必须无条件的还给我们，不得损毁土地和村木。
（二）、甲方还乙方5200元钱，乙方还甲方的土地，以后甲乙双方各不相干、互不干扰。四是我们拟定了一个租赁合同草案，同时递给李宝琼，要求李宝琼同意就签名后作为双方信守的合同执行，不同意就不签，同时表示了我们要寻求法律帮助，希望村委会帮助我们调解的决心。
从5月30日我写信给李宝琼到现在已经50多天，李宝琼对我提出的解决办法不作应答，我现在只有请求村委会帮助调解解决。
三、请求村委会进行调解的目的要求
（一）请村委会领导出面或委派村调解主任将甲乙双方当事人叫到村委会，各自陈述自己的理由和要求，进行调解，甲方要达到的调解目的是，在村委会有关领导或调解主任的主持下，根据合同法和土地流转有关规定签订一个租赁合同，明确甲方双方的权利和义务，对土地租赁的期限，经营方法，租金，违约处罚等作明确的规定。
（二）请村委会的领导出面或委派村调解主任单独约见甲乙双方或电话单独与甲乙双方商谈调解，把协商结果告诉对方。
（三）请村委会采取其它常规的或特别的调解方式调解。
（四）如果经过村委会调解，甲乙双方意见一致，双方顺利签订租赁合同，即村委会调解成功。如果经村委会反复做工作，双方意见不一，不能签订合同，请村委会作出一个调解决定，并形成文字，证明村委会作了努力，调解不开，甲方还要继续向上级申诉。
此致
申请人：石城村村民白凤芬
2011年7月26日
甲方电话：501882015987074649
乙方电话：13308811348
第11篇：调解申请书
调解申请书
1、关于我登鲁上村与巫脚交争议“工代”林地一事，在土地改革时期，以代分工代山林和田给我登鲁上村管理和经营。
2、在1957年农业合作时期，我村民修建此蓄水塘，我村用于灌溉农田。
3、在1981年改革开放时三定阶段，县政府化给我村村民自留管理权属，发给自留证。
4、在1993年县土地局到此地详查过，两村发生争议。
5、争议界线，我村山林山界是：同瓜兰以梁一直上到坡顶以大梁为界一直到“工代”蓄水塘。
6、当时土地管理局到此地“工代”详查结束后，土地局负责人对巫脚领导当时讲过，限期8天给巫脚交起诉，不起诉，超期属于登鲁上村。
此致
申请人：登鲁上村
2011年2月24日
第12篇：交通事故调解申请书
交通事故调解申请书
中队：
我叫，男，现年26岁，身份证号码为：，联系电话：，现住址：小组。事故发生人张老二是我次子。
2009年6月22日（农历）8时左右在本村发生一起交通事故，一辆农用车撞向我二儿子，制使他当场身亡，事故认定书已下达，责任全部由驾驶员承担，经双方多次协商赔偿一事未果，现请求公安机关交通管理部门对交通事故损害赔偿进行调解。
请求事项：请求调解涉及交通事故的所有赔偿费
用。
申请人：大家
2009年9月27日
第13篇：民事调解申请书
民事调解申请书
申请人：鲁水生，男，1966年3月22日生，汉族，采煤工，地址：湖北省蕲春县张塝镇彭山村9组，现住：龙岩市新罗区康达假肢装配站，身份证号421126196603227112，联系电话:13693307113。
被申请人：龙岩市金辉煤矿有限公司山丘煤矿，法定代表人：林仁辉，地址：福建省龙岩市新罗区铁山镇陈罗村，电话：13950885696。
请求事项：
1、请求法院主持调解申请人与被申请人雇员损害赔偿纠纷。
2、被申请人应赔偿申请人的：误工、护理、住院伙食补助、残疾赔偿金、假肢、被扶养人生活、营养、伤残评定、交通、精神损失费用，计：656813.32元，扣除被申请人已付15800元，还应支付641013.32元。
3、调解费由被申请人承担。事实与理由：
申请人于2011年5月份，与几位同乡被被申请人招聘到该煤矿南采区任采掘工作。2013年6月28日，申请人在采掘面工作时，因采掘面塌方，申请人被塌方石块砸伤左腿。受伤后我被送到龙岩市二院住院保肢治疗，经医院诊断为‘
1、左小腿下段不完全离断伤术后感染并骨髓炎；
2、左外踝骨质缺损、皮瓣坏死缺损、感染；
3、右侧第9肋骨骨折’。被申请人为节省开支，于2014年1月2日要求申请人出院回家休息治疗。 由于受伤的下肢血液循环不通，左外踝骨质缺损、皮瓣坏死缺损、感染，左胫骨下段骨折支架外固定后骨不连，逐渐坏死。为保生命逐于2014年5月20日被送往福建省红炭山矿业公司龙岩矿区医院进行截肢手术，住院费用都由被申请人支付。2014年6月27日出院，转入龙岩市康达假肢装配站安装假肢病康复训练至今。
2014年9月23日，经福建正泰司法鉴定中心（正泰司鉴【2014】临鉴字第952号）《福建正泰司法鉴定中心法医临床司法鉴定意见书》鉴定申请人为：
1、相当于交通事故六级伤残；
2、属大部分劳动能力丧失；
3、属部分护理依赖。
鉴于申请人在为被申请人创造财富时遭受人身损害，在多次与被申请人协商赔偿事宜，被申请人至今也未予以赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”格局，构建和谐社会，申请人恳请贵院帮助主持调解，对本案的相关赔偿事宜进行调解。
此呈
龙岩市新罗区法院调解超市！
申请人：
2014年10月30日
后附：赔偿项目及数额。
第14篇：法院调解申请书
法院调解申请书一：
在填写下面的申请表前，本人 保证已认真阅读并理解了《东莞市人民法院庭外和解制度告知书》的内容，并对自己的申请承担责任。
我申请第 种和解方式(
1、法官助理庭前调解;
2、特邀调解员调解;
3、商会调解;
4、律师和解;
5、保险公司和解)。
申请人：
年 月 日
法院调解申请书二：
请人：姓名(或用人单位名称)性别s0100 地址职务(岗位) 法定代表人职务
委托代理人
被申请人：姓名性别
地址职务(岗位) 法定代表人职务
委托代理人
事由：因(事由)产生争议，申请调解。
调解请求：
事实与理由：
为此，向法院申请调解，请依法调解
(申请人签名或盖章) 年月日
法院调解申请书三：
(199)民终字第号
上诉人(原审原告)李云，男，20XX年生，汉族，农民，住江浦县刘新镇孔湾村三组。
上诉人(原审原告)李征，男，20XX年出生，汉族，学生，住址同上。
法定代理人李云(李征之父)。
上列当事人的委托代理人李强，南京正宏律师事务所律师。
上列两当事人的委托代理人袁尚，男，教师，住江浦县新城中学宿舍。
被上诉人(原审被告)江浦县刘新镇集体商业总店(下称商业总店)，住所地江浦县刘新镇街道。
法定代表人朱平，商业总店经理。
委托代理人陈康，江苏石城律师事务所律师。
委托代理人祝庆，男，江浦县供销合作社科长，住江浦县供销合作社宿舍。
案由：人身损害赔偿
上诉人李云、李征不服江浦县人民法院(20XX)江民初字第98号民事判决，向本院提起上诉，请撤销原判，判令被上诉人商业总店赔偿经济损失。
20XX年10月12日李云从商业总店购买煤油1公斤，次日晚17时许将其用于照明发生爆炸，致李云、李征父子被烧伤。经医院诊断：李云为左上肢、右下肢10%面积Ⅱ°烧伤;李征头、颈、胸、双上肢13%面积Ⅱ°～Ш°烧伤伴感染。本院法医景德鉴定李征面部损伤属五级伤残。李云父子住院治疗期间，商业总店支付了医疗费1万元。
尔后，双方就赔偿问题协商未果，李云、李征于20XX年5月诉至原审法院，要求商业总店赔偿14万元。原审法院判决李云、李征的诉讼请求后，李云、李征不服，向本院提起上诉。
本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成以下协议：
一、商业总店赔偿李云、李征经济损失4?2万元。扣除已付1万元，余款3?2万元，本调解书送达之日给付5000元，今年12月31日前给付5000元，20XX年6月30日前给付5000元，12月31日前给付5000元，20XX年6月30日前给付5000元，12月31日前给付7000元。
二、一审诉讼费250元，二审诉讼费50元，合计300元，商业总店负担250元，李云负担50元。
上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。
本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。
第15篇：交通事故调解申请书
交通事故调解申请书
青海省玛多县交警大队：
依据《中华人和共和国道路交通安全法》第74条的规定，和《交通事故责任认定书》的有关要求，现特申请贵大队对双方当事人的经济赔偿依法予以调解，请给予支持！
此致
敬礼
申请人：
2008年4月9日
第16篇：交通事故调解申请书
交通事故调解申请书
西安交警灞桥大队：
申请人：***，男，60岁.
当事人：***，男，25岁。
当事人：***，男，47岁
2012年8月3日9时30分，在西蓝高速入口，我驾驶轻型厢式货车与一辆载人电摩车发生了交通事故，造成一人腿部受伤住院。
现申请交管部门进行调解，在此表示感谢！
申请人：***
2012.09.101
第17篇：调解延期申请书
申请书
深圳市xxx区人民法院：
申请人深圳市xxxx有限公司和深圳市xxx有限公司、深圳市xxxx商业有限公司之间的租赁合同纠纷两案（案号为：2013深x法民x初字第xxx、xxx号），申请人向贵院申请三个月的调解期限，以更好促进纠纷的解决。
望予准许
申请人：深圳市xxxx有限公司
二零一四年一月七日
第18篇：交通事故调解申请书
交通事故调解申请书
申请人： 姓名XX，性别XX，出生年月XX，民族XX，身份证号码XX，电话：，住址：XXX 被申请人：，姓名XX，性别XX，出生年月XX，民族XX，身份证号码XX，电话：，住址：XXX。
事情经过：
2018年X月X日下午，X驾驶XXX号普通二轮摩托车从XX县食品公司往河西煤管局方向行驶，XX时XX分左右，当车行驶到河西矿山线食品公司上行200米处时，与XXX驾驶XXXX号小型普通客车发生挂擦，致使XXX驾驶云XXX普通二轮摩托车翻于公路坎下，导致XXXX受伤后送医院抢救无效，于XXXXX人民医院抢救无效后死亡，后经XXX县公安局交通警察大队调查，并出具XXXXX号《道路交通事故认定书》中载明：“XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX”，“当事人XXXX驾驶机动车上道路行驶，无与此事故发生有指界因果关系的违法行为，在此事故中无过错”。现交通事故责任划分清楚，我方无异议，遂我特向XXXXXX公安局交通警察大队申请处理双方交通事故相关事宜。
请求事项：
请求XXXX县公安局交通警察大队调解XXXX死亡损害赔偿涉及部分所有赔偿费用。 特此申请
申请人：
申请时间：
第19篇：交通事故调解申请书
交通事故调解申请书
篇1：交通事故调解申请书范本
尊敬的都匀市交警大队的领导及同志:
本人申请有关于肇事车车辆所有权人:贵州省都匀市\"黔南中国旅行社\"及肇事司机:住都匀市公园南巷25号附38号的:姚安银男38岁驾驶的肇事车:牌号为\"贵JU0172\"的中型班车撞倒行人:韦永权男52岁住贵州独山县本寨乡甲点五组11号造成严重\"脑挫伤\"的交通事故事实
本人持有都匀市交警大队裁决的\"道路交通事故认定书\"认定驾驶人:姚安银与事故有因果关系承担该事故的全部责任
本人行人:韦永权无与事故有关系的违法行为不承担该事故的责任的事实依据证明
与都匀市四一四附属医院医疗认定\"脑挫伤\"的病历事实依据证明以及本人在都匀市\"复烤烟厂\"从事搬运工工作平均每天工薪为70元的事实证明依据
要求下列各类赔偿希望得到管理交通事故法定部门支持调解
本人要求赔偿:医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费侵犯人身权利费侵犯健康权利费侵犯人身劳动力生存保障费
(一)医疗费:按照医院对当事人的交通事故创伤治疗所必须的费用计算，凭据支付(...........................)
(二)误工费:按照本人因误工减少的固定收入计算，本人在都匀市\"复烤烟厂从事\"体力搬运工\"工作每天工薪不低于70元一天的标准计算算自XX年11月10日至XX年1月30日的完全康复期按80天计算合五千六百元(5600)
(三)住院伙食补助费:按照不低于50元一天的标准计算自XX年11月10日至XX年1月30日的完全康复期前按80天计算合肆仟元(4000)
(四)护理费:伤者住院期间，护理人员按照误工费的规定计算护理人每天工薪不低于50元的临时工标准计算自XX年11月10日至XX年1月30日的完全康复期前按80天计算合四仟元(4000)
(五)本人拥有人身权利本人的\"人身权利\"完整性遭受\"脑挫伤\"导致\"人身劳动力\"的健康完整性遭到缺损和破坏本人活到老就得依靠\"人身劳动力\"生存到老肇事方肇事行为直接损害到了本人唯一仅能依靠来生存的\"人身劳动力\"受到了一定程度上的缺损和限制肇事行为侵犯到本人\"人身劳动力\"权利要求赔偿三万(30000)元
(六)本人拥有健康权利健康权是本人享有一切健康人生的基础本人的健康完整性遭受\"脑挫伤\"后使本人原有完整性健康生存保障权也遭受到了缺失和损害肇事行为侵害到本人\"健康权利\"的生存保障权要求赔偿\"健康精神损失\"抚慰金五万(50000)元
(七)民法通则第一百三十四条承担民事责任的方式之(二)有排除妨碍之规定
本人现年52岁我国每人的平均寿命不低于60年本人后半生至少8年的\"健康权利\"生存保障权直接因此受到了严重的威胁和妨碍本人为了排除遭受健康的威胁和妨碍本人要求肇事方按照最基本的生活条件不低于30元一天的生存保障标准\"预付\"赔偿本人后半生至少8年的健康权利生存\"保障\"费八万六仟四百元(86400)
处于经济能力劣势群体的一方维护自我已遭\"缺损\"的\"人身劳动力\"权利和维护自我已受\"缺失\"的人身健康权利本人有权利索要有效的生存保障
(八)本人是农民工肇事方自本人住院以来对方从没有探望过也没有慰问过我伤者本人因车祸入院救治生计起10日内向公安机关交通管理部门提出书面调解申请，公安机关交通管理部门应予调解。”
本文书属填充型文书，由首部、正文和尾部三部分组成，由交通事故损害赔偿权利人、义务人填写制作。正文包括交通事故当事人请求给予调解的公安机关交通管理部门名称、当事人姓名、性别、年龄、身份证号、车牌号联系电话、现住址或单位、发生交通事故的时间地点，请求事项应写明具体请求调解的内容。尾部应当由申请人签名或捺指印，并注明申请日期。对损害赔偿有争议的交通事故当事人应当在收到交通事故认定书起10日内填写该文书。
第20篇：【民事调解申请书】 民事纠纷调解申请书
如果大家不知道怎么写一份调解申请书相关内容，那么了解学习一下下面的内容作为参考，首先欢迎大家阅读以下民事纠纷调解申请书大全这篇文章吧!
最新民事调解申请书范文 xx县公安局xx派出所： 本人李xx，系永建辖区xx村委会xxx村村民，2011年12月26日21时许，本村村民杨xx及家人因口角和我发生争吵，随后，杨xx及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911.04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心(2012)临床鉴字第339号鉴定意见书及(2012)临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费45005000元。 鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的大调解居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。 特此申请。 此呈 xx县公安局xx派出所 申请人：李xx 2012年02月27日 民事纠纷调解申请书大全
精选民事调解申请书 times;times;省times;times;市中级人民法院
民事调解书 (199times;)民终字第times;times;号 上诉人(原审原告)李云，男，1957年生，汉族，农民，住江浦县刘新镇孔湾村三组。 上诉人(原审原告)李征，男，1988年出生，汉族，学生，住址同上。 法定代理人李云(李征之父)。 上列当事人的委托代理人李强，南京正宏律师事务所律师。 上列两当事人的委托代理人袁尚，男，教师，住江浦县新城中学宿舍。 被上诉人(原审被告)江浦县刘新镇集体商业总店(下称商业总店)，住所地江浦县刘新镇街道。 法定代表人朱平，商业总店经理。 委托代理人陈康，江苏石城律师事务所律师。 委托代理人祝庆，男，江浦县供销合作社科长，住江浦县供销合作社宿舍。
案由：人身损害赔偿 上诉人李云、李征不服江浦县人民法院(1996)江民初字第98号民事判决，向本院提起上诉，请撤销原判，判令被上诉人商业总店赔偿经济损失。 1995年10月12日李云从商业总店购买煤油1公斤，次日晚17时许将其用于照明发生爆炸，致李云、李征父子被烧伤。经医院诊断：李云为左上肢、右下肢10%面积Ⅱdeg;烧伤;李征头、颈、胸、双上肢13%面积Ⅱdeg;～Шdeg;烧伤伴感染。本院法医景德鉴定李征面部损伤属五级伤残。李云父子住院治疗期间，商业总店支付了医疗费1万元。 尔后，双方就赔偿问题协商未果，李云、李征于1996年5月诉至原审法院，要求商业总店赔偿14万元。原审法院判决李云、李征的诉讼请求后，李云、李征不服，向本院提起上诉。 本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成以下协议：
一、商业总店赔偿李云、李征经济损失4?2万元。扣除已付1万元，余款3?2万元，本调解书送达之日给付5000元，今年12月31日前给付5000元，1998年6月30日前给付5000元，12月31日前给付5000元，1999年6月30日前给付5000元，12月31日前给付7000元。
二、一审诉讼费250元，二审诉讼费50元，合计300元，商业总店负担250元，李云负担50元。上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。 本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。
审判长：沈平
审判员： 农村土地承包经营纠纷调解申请书
申请人：某村民小组 负责人：侯某 被申请人：某村村委会 法定代表人：张某 申请事项
1、依法解除申请人与被申请人的租赁合同;
2、请求被申请人支付申请人剩余的租金36000元。事实与理由 2001年10月1日，被申请人租赁申请人120亩耕地发展林果业，租金按每亩1000斤小麦作为租金，也可以折合人民币，并签订租赁合同。第一年按每亩600元支付的租金，第二年按700元，以后由于小麦价格基本上都是六毛多，都是按600元支付的租金。2009小麦价格已经涨到0.9元多，被告仍按600元支付租金，严重违反合同的约定。经过多次协商，被申请人拒不支付申请人剩余的36000元租金。经查证，被申请人未经申请人同意已将该耕地转包给其他人，根据法律的规定，申请人有权解除合同。根据《农村土地承包经营纠纷调解仲裁法》的有关规定，申请人特向某人民政府申请调解。 此致 县某乡人民政府 申请人：郓城某乡行政村第四村民小组 负责人：侯某 2010年3月12日
