交通事故调解申请书
申请人: 姓名XX,性别XX,出生年月XX,民族XX,身份证号码XX,电话:,住址:XXX 被申请人:,姓名XX,性别XX,出生年月XX,民族XX,身份证号码XX,电话:,住址:XXX。
事情经过:
2018年X月X日下午,X驾驶XXX号普通二轮摩托车从XX县食品公司往河西煤管局方向行驶,XX时XX分左右,当车行驶到河西矿山线食品公司上行200米处时,与XXX驾驶XXXX号小型普通客车发生挂擦,致使XXX驾驶云XXX普通二轮摩托车翻于公路坎下,导致XXXX受伤后送医院抢救无效,于XXXXX人民医院抢救无效后死亡,后经XXX县公安局交通警察大队调查,并出具XXXXX号《道路交通事故认定书》中载明:“XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX”,“当事人XXXX驾驶机动车上道路行驶,无与此事故发生有指界因果关系的违法行为,在此事故中无过错”。现交通事故责任划分清楚,我方无异议,遂我特向XXXXXX公安局交通警察大队申请处理双方交通事故相关事宜。
请求事项:
请求XXXX县公安局交通警察大队调解XXXX死亡损害赔偿涉及部分所有赔偿费用。 特此申请
申请人:
申请时间:
《交通事故调解申请书.doc》
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