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住院患者外出协议书
1、住院患者外出协议书
尊敬的病友：您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您提供优质的服务。在住院期间，请你不要随意离开医院。医患关系属于医疗服务合同关系，自病人办理住院手续交纳住院治疗费押金后，该医疗服务合同关系便告成立。但是住院病人管理制度并不能强制病人住院。如果住院病人坚持离院外出，属于违约的行为，由此产生的一切后果将由住院病人自己承担。
甲方：
乙方：xx床号：xx住院号：xx联系电话：
乙方因有特殊情况需要亲自离院处理，由于乙方住院期间是医疗服务合同履行期间，乙方离开医院后甲方无法及时观察乙方的病情变化并根据具体病情进行诊疗活动，医疗服务合同的最终目的无法实现，一般情况下按规定乙方不能离开医院。
甲方现得到乙方的请假要求，再次向乙方告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。
乙方已知道医生的建议，但仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。
鉴此，本着自愿、合法原则，甲乙双方达成如下协议：
1、乙方离开医院时间从xx年xx月xx日xx时xx分至xx年xx月xx日xx时xx分,离院期间医疗服务合同履行中止。在乙方按约定期间返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。
2、离院期间如发生病情变化，乙方应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向甲方报告。
3、乙方保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。
4、甲方根据乙方离院前的病情发放相应的药物并下医嘱，乙方保证遵甲方医嘱和按时服药。
5、乙方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由乙方及其家属（或监护人）承担。
6、此协议自双方签字后发生法律效力。
甲方：xx医生签名：
年xx月xx日xx时xx分
乙方（病人或监护人签名）：xx与患者关系：xx年xx月xx日xx时xx分xx
病人返回时间：xx年xx月xx日xx时xx分
值班医生或护士签名：xx年xx月xx日xx时xx分
病人或监护人签名：xx年xx月xx日xx时xx分
2、住院病人请假外出协议书
患者姓名： 科室： 床号： 住院号：
患者因原因向我院提出离院外出请假。经我院住院科室医师审核患者病情后认为不宜离院外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响：
1、病情加重或出现严重甚至危及生命的情况。
2、原治疗已经取得的效果可能会丧失，导致病程延长，治疗难度加大费用增加。
3、病情出现变化而不能得到及时的诊治或抢救，可能危及生命。
4、可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。
5、可能出现医疗以外的其他无法预计的意外。
我院得到患者外出请假要求，再次向患者告知病情及风险，强烈要求患者留院观察。患者已知道我院医生的建议，仍坚持离院，并且知道自己有选择离院的权利和自由。 鉴此，本着自愿、合法的原则，双方达成以下协议：
1、患者离院时间从日时分开始至返回医院时或办理自动出院时止医疗服务合同履行中止，在患者约定时间内返回医院向值班人员报告并签字之时，医疗服务合同自动恢复履行。
2、双方约定离院及返回时间，未按约定返回，我院有权按规定办理患者自动出院。具体约定时间见下。
3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同，承担患者离院期间应尽的照顾义务。
4、离院期间如发生病情变化，患者应按就近抢救原则向120或医院求救，同时通知我院。
5、我院根据患者离院前的病情发放相应的药物，患者保证遵患者医嘱和按时服药。
6、患者因离开医院后出现病情变化导致不良后果和意外事故等法律责任由患者承担。
7、双方约定紧急情况时的指定联系人和联系电话： 双方一旦签字就意味着对上述内容的全面阅读并知晓，并承诺愿意履行双方约定之义务和各自承担应尽之法律责任。
患者签署意见： （是否同意以上内容？）
患者签名： 时间： 年 月 日 时 分
医生签名：
时间： 年 月 日 时 分
患者返院时间： 年 月 日 时 分
患者签名：
注：此协议一式两份，病人留存一份，医院存档一份。
3、住院患者请求外出协议书
1、患者姓名，年龄，住院号因xx正在我院住院治疗。现因其自身因素要求暂时离开医院。患者明知：在离院期间有可能发生因病情变化迅速、不能及时救治以及非医疗性的风险如意外伤害而导致的严重后果。
2、在离院期间，患者仍应严格按照医嘱服用药物，在患者发生不利事件的第一时间，监护人或其家属应该本着就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构救治，同时及时向医院报告。
3、鉴于患者或其监护人、被委托人具有完全民事能力，能对以上提及的风险及另外诸多不能一一列举的风险做出合理的判断，经医院再三劝阻无效，并履行相关程序后，接受患者离院的请求。患者应在本协议约定的时间内返院，否则视为患者同意自动出院，逾期仍需在我院救治的，需另行办理入院手续。患者在离院期间的医疗服务合同暂时中止。
4、本人（家属/监护人）已认真阅读并完全理解本协议书所包涵的正确含义。本人（家属/监护人）已知悉本患者离院可能导致的不良后果。本人（家属/监护人）仍然要求于xx年xx月xx日xx时xx分至xx年xx月xx日xx时期间离院，并明确表示离开医院期间可能产生的一切不良后果与医院无关，一切责任由本人（家属/监护人）自愿、完全承担。
5、本协议书一式两份，双方签字或盖章后生效。
医务人员签字：xx患者签字：
联系电话：xx或监护人/被委托人签字：xx与患者关系：xx联系电话1：
联系电话2：
协议时间：xx年xx月xx日xx时xx分
4、卫生院住院病人外出请假协议书
甲方：（患者及其家属【或监护人】）乙方：（医院名称）***卫生院
甲方因xx自身原因或病情原因向乙方提出请假回家或到上级医院检查。经乙方审核甲方病情后不宜离院回家或到上级医院检查。虽然目前甲方病情暂时稳定，但离院后由于脱离医院管理，行为本身存在诸多不安全性。而且，根据乙方管理制度，住院期间非特殊情况患者原则上不允许离院。经向甲方及家属反复解释并说明后，甲方及家属（或监护人）坚持要求离院，考虑到甲方的实际情况，乙方只能同意甲方离院。鉴此，本着自愿合法原则，甲乙双方达成如下协议并履行以下提醒义务：
1、再次向患者口头全面告知病情及相关注意事项；
2、双方约定请假离院期间医疗服务合同履行终止。
3、甲方离院时及离院期间必须有家属或监护人陪同，如甲方出现病情不稳定时及时回院或送医院急诊救治，甲方及家属或监护人承诺承担甲方离院期间应尽的照顾义务。
4、双方约定紧急情况时的指定联系人及联系方式；
5、甲方因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由甲方及其家属（或监护人）承担。
6、双方一旦签章就意味着对上述内容已全面阅读并知晓。此协议自双方签字后发生法律效应。
甲方签署意见（是否同意上述内容）：
甲方签名：
乙方签名：***卫生院 甲方指定联系人签名：
乙方医生（或护士）签名：
联系方式：联系方式：
时间：年月日时分
时间：年月日时分
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患者请假协议书
甲方：
乙方：巴林左旗中蒙医院
甲方因原因向乙方提出请假回家。经乙方审核甲方病情后认为其不宜离院。虽然目前甲方病情暂时稳定，但离院后由于脱离医院管理，行为本身存在诸多不安全性。而且，根据乙方管理制度，住院期间非特殊情况患者原则上不允许离院。经向甲方及家属反复解释并说明后，甲方及家属坚持要求离院，考虑到甲方的实际情况，乙方只能同意甲方离院，并履行以下提醒义务：
1、向患方口头全面告知病情及相关注意事项；
2、双方约定请假时间：年月日时至月日时；
3、甲方离院时及离院期间必须有家属陪同，如甲方发生病情不稳定时应及时提前回院或送医院急诊救治，甲方及家属承诺承担甲方离院期间应尽的照顾义务；
4、双方约定紧急情况时的指定联系人及联系方式；
双方一旦签章就意味着对上述内容已全面阅读并知晓，并承诺愿意履行双方约定之义务和各自承担应尽之法律责任。
甲方签署意见：乙方（签章）：
甲方签名：
甲方指定联系人签名：乙方指定联系人签名： 联系方式：联系方式：
时间：年月日时间：年月日
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患者离院协议书
甲方：（患者姓名）家属姓名与患者关系乙方：东光县医院，科室
甲方因原因向乙方提出请假回家。经乙方审核甲方病情后认为其不宜离院。虽然目前甲方病情暂时稳定，但离院后由于脱离医院管理，行为本身存在许多不安全性。而且，根据乙方管理制度，住院期间非特殊原因患者原则上不允许离院。经向甲方及家属反复解释并说明后，甲方仍坚持要求离院，考虑到甲方实际情况，乙方只能同意甲方离院，并履行以下提醒义务：
1、向患者口头全面告知病情及相关注意事项;
2、甲方离院期时及离院期间必须有家属陪同，如果甲方发生病情不稳定应及时
提前回院或送医院急诊救治，甲方及亲属承诺承担甲方离院期间应尽的照顾义务。
3、双方约定紧急情况时的联系人及联系方式7722394
4、双方约定请假时间：
年月日时至年月日时；
年月日时至年月日时；
年月日时至年月日时；
年月日时至年月日时；
年月日时至年月日时；
年月日时至年月日时；
年月日时至年月日时；
年月日时至年月日时；
年月日时至年月日时；
年月日时至年月日时；
双方一旦签章就意味着对上述内容已全面阅读并知晓，并承诺履行双方约定之义务和各自承担应尽之法律责任。
甲方签署意见(是否同意上述内容？)
甲方签名：乙方签名:
甲方指定联系人签名：乙方指定联系人签名：
联系方式：联系方式：7722394
特此提示：紧急情况送急诊科或拨打120
时间：年月日
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住院患者请假外出协议书
病区：患者：床号：家庭地址：联系电话：
由于患者住院期间是医疗服务合同履行期间，原则上按规定患者是不能离开医院的，如确因有特殊情况需要离院的，应理解离开医院后将无法及时观察病情变化及根据具体病情变化进行诊疗活动，无法实现医疗服务合同的最终目的。
医院现收到患者的请假要求，已再次向患者告知病情及风险，并强调按医疗常规应住院观察。患者已清楚理解医生的建议，但仍坚持离院，且知道自己离院应承担的责任及后果。
鉴此，本着自愿、合法原则，医患双方达成如下协议：
1、患者离开医院时间从月分至返回医院或办理出院时止。离院期间医疗服务合同履行中止。在患者返回医院向值班人员报告并签字之时起，医疗服务合同自动恢复履行。未按时返院的，视为患者办理自动出院。
2、离院期间如发生病情变化，患者应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向医院报告。
3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。
4、医院根据患者离院前的医嘱发放相应的药物或诊疗建议，患者保证遵医院医嘱和按时服药。
5、患者因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由患者及其家属（或监护人)承担。
6、患者因离开医院而无法享受公费或医保 相关待遇的，由患者及其家属（或监护人）承担。
7、此协议自双方签字后发生法律效力。以上内容患者或家属已充分知晓。
值班医生或护士签名：年月日时分 患者或监护人意见签名：
日时分
……………………………………………………………………………………………… 患者返院时间：年月日分
值班医生或护士签名：年月日时分 患者或监护人签名年月日时分
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五泉镇卫生院住院患者先诊疗后付费协议书
为了深入贯彻落实国家医药卫生体制改革精神，更好的解决群众“看病难，看病贵” 的问题，更好的为群众提供优质、安全﹑价廉的医疗卫生服务，经医患双方同意签订如下协议：
一﹑先诊疗付费服务范围：
1﹑加入新型农村合作医疗并按规定及时缴纳相关费用的五泉镇籍贯农业户口公民。
2﹑打架斗殴﹑交通事故﹑自杀自残﹑名种外伤﹑中毒﹑计划生育﹑酗酒﹑吸毒﹑性病等区合疗办规定不予报销的疾病均不在先诊疗后付费的治疗范围之内。
3﹑区合疗办规定的不予以报销医疗科目或药物品种不在先诊疗后付费的治疗范围之內。
二﹑患者办理住院时需向医院（24小时）提交当年有效的农村合作医疗证﹑户口夲﹑身份证原件。有关证件在患者出院时缴纳完自已负担的费用后即可返回本人。拒不缴纳费用的患者医院有权暂时扣留其有关证件，直至结算完为至。
三﹑患者住院期间，医院每天提供住院费用“一日清单”。 患者对相关费用产生疑问时可随时向医护人员咨询，医护人员要耐心解答患者疑问，岀现差错时及时纠正。医护人员应在患者出院前1-2天将患者住院期间治疗总费用大概数额告知患者。
四﹑患者出院结算时，只需缴纳合作医疗报销后自已应该承
担的部分费用。
五﹑医患双方要严格遵守本协议有关内容，如有违反，自愿承担法律责任。患者恶意逃费者，医院将起诉法院，追究责任人法律责任，同时将当事人恶意逃费情况上报区合疗办，列入不诚信黑名单，吊销患者夲人新农合医疗证书，永久性取消患者加入新农合资格。
六﹑对因病情需要转诊的，在转诊后2日內到医院办理结算手续。
七﹑本协议一式两份，医患双方各持一份。
患者签字：亲属代签：同患者关系：
主管医师签字：
五泉镇卫生院
年月日
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住院患者请假离院协议书
尊敬的病友：
您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您提供优质的服务。在住院期间，请你不要随意离开医院，确因有事需离开时，须经主管医生与科主任批准后方可离开，离院期间所发生的意外与医院无关，责任自负。在约定时间返院时需向值班医护人员报告，离院期间请您按医嘱按时服药，如病情突变请立即拨打“120”或到就近医院救治，同事及时向医院报告。如您未按约定时间返回医院，医院将视为自动出院，并结清病历手续。如同意请您签字，并遵守协议。谢谢合作！祝您早日康复！请假时间：年月 日时——年月 日时
甲方：科室主任：主管医生：
乙方（请假人）：
二○一年月日
本协议一式二份
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患者自动离院输液协议书
患者姓名：性别：年龄：
经医生诊断该患者患___________________________________，需行静脉输液治疗，按常规必须在我院留院输液。并且至少有一名家庭陪护人员在场的情况下给予输液.但患者要求回家输液，为避免有可能出现的意外或不幸，如①空气栓塞②循环负荷过重③静脉炎④药物毒副作用⑤输液反应⑥过敏反应⑦因个体差异导致不良后果的等。 以上情况已向患者及其家属说明，特签字为证，患者自签字之时起一切后果自负，护理人员及院方不承担任何责任。
患者签名:
患者家属（并注明与患者关系）签字：
输液护士签字:
草沟中心卫生院
年月日
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西平县人民医院
农村贫困患者“先诊疗、后付费”住院费用结算
协议书
甲方：西平县人民医院 乙方：（患者）
为深入贯彻落实国家卫计委《关于农村贫困住院患者县域内先诊疗后付费工作方案的通知》有关要求，优化住院费用结算服务模式，切实减轻农村贫困患者垫资压力和费用负担，更好地为农村贫困群众提供优质、便捷的住院诊疗服务，经甲乙双方友好协商，签订本协议。
一、符合医保规定疾病住院条件的参保患者，在甲方住院治疗时，持城乡居民医保参保证、有效身份证明和扶贫部门出具的贫困证明或民政部门出具的低保、特困等相关证明（贫困户精准脱贫明白卡）办理住院手续，签订“先诊疗后付费”协议后，乙方不再向甲方交纳住院押金，直接住院治疗。在办理住院手续时，甲方住院收费处收存乙方城乡居民参保证、扶贫部门出具的贫困证明或民政部门出具的低保、特困等相关证明（贫困户精准脱贫明白卡）原件及有效身份证明复印件。
二、乙方住院期间，甲方为乙方提供日费用清单，以便乙方查询，如需使用自费药品（材料）需提前告知患者或者家属，并签订告知书。
三、当乙方住院时间长、医疗费用较高时，其住院费用实行分段结算办法：住院治疗费用每满5000元时，乙方应按城乡居民医保报
1 / 2
销比例向甲方做一次结算，到住院处支付个人所需承担费用，如乙方不及时结算，甲方有权终止协议。
五、乙方出院时，住院费用按规定由基本医保基金、大病保险资金、大病补充保险等相关规定进行报销，余下应由乙方承担的自费费用应在办理出院手续时向甲方结清，否则甲方有权暂时扣押乙方相关证件。
六、对于恶意拖欠住院费用的，甲方有权终止为其提供“先诊疗后付费”优惠政策（急危重伤病除外），并向县医保及农合经办机构、医疗救助基金管理部门和相关民政救助部门报告有关信息，暂停其医保待遇和相关民政救助待遇，直到所欠费用全部还清。同时甲方有权根据合同约定，向人民法院起诉，申请相关部门对恶意欠款人员实施制约或惩罚措施，以维护自身合法权益。
七、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
八、本协议自签订之日起生效。
患者家庭详细住址：
患者身份证号码：
联系人：
与乙方关系： 联系电话：
甲方（主管医师）签字（章）： 乙方签字（章）：
年 月 日 年 月 日
2 / 2
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平原县中医院住院患者先诊疗后付费协议书
为了深入贯彻落实国家医药卫生体制改革精神，更好的解决群众“看病难，看病贵”的问题，更好的为群众提供优质、安全、价廉的医疗卫生服务，经医患双方同意签订如下协议：
一、先诊疗付费服务范围：
1、加入新型农村合作医疗并按规定及时缴纳相关费用的平原县籍贯农业户口公民。
2、打架斗殴、交通事故、自杀自残、各种外伤、中毒、计划外生育、酗酒、吸毒、性病等县合管办规定不予报销的疾病均不在先诊疗后付费的治疗范围之内。
3、县合管办规定的不予的报销医疗科目或药物品种不在先诊疗后付费的范围之内。
二、患者办理住院时需向医院（24小时）提交当年有效的农村合作医疗证、户口本、身份证原件以及相当于最低报销起付线的现金（200元）。有关证件在患者出院时缴纳完自己负担的费用后即可返回本人。拒不缴纳费用的患者医院有权暂时扣留其有关证件，直至结算完结。
三、患者住院期间，医院每天向患者提供住院费用“一日清单”。患者对相关费用产生疑问时可随时向医护人员咨询，医护人员要耐心解答患者的疑问，出现差错及时纠正。医护人员应在患者出院前1—2天将患者住院期间治疗总费用大概数额告知患者。
四、患者出院结算时，只需缴纳合作医疗报销后自己应该承担的部分。
五、医患双方要严格遵守本协议有关内容，如有违反，自愿承担法律责任。患者恶意逃费者，医院将起诉至法院，追究责任人法律责任。同时将当事人恶意逃费情况上报县合管办，列入不讲诚信黑名单，吊销患者本人新农合医疗证书，永久性取消患者加入新农合资格。
六、对因病情需要转诊的，在转诊后2日内到医院办理结算手续。
七、本协议一式两份，医患双方各持一份。
患 者签 字：亲属代签：同患者关系：
主管医师签字：
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奉新县中医院住院患者请假外出协议书
病区：患者：性别：年龄：
住院号：床号：联系电话：
由于患者住院期间是医疗服务合同履行期间，按规定患者是不能离开医院的，如
确因有特殊情况需要离院的，应理解离开医院后将无法及时观察病情变化及根据具体
病情变化进行诊疗活动，无法实现医疗服务合同的最终目的。
医院现收到患者的请假要求，已再次向患者告知病情及风险，并强调按医疗常规
应住院观察。患者已清楚理解主管医生的建议，但仍坚持离院，且知道自己离院应承
担的责任及后果。
鉴此，本着自愿、合法原则，医患双方达成如下协议：
1、患者离开医院时间从年月日时分至年月日时分,
离院期间医疗服务合同履行中止。在患者按约定时间返回医院向值班医护人员报告并
签字之时起，医疗服务合同自动恢复履行。未按时返院的，视为患者办理自动出院。
2、离院期间如发生病情变化，患者应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗
机构求救，同时向医院报告。
3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。
4、医院根据患者离院前的医嘱发放相应的药物或诊疗建议，患者保证遵医院医
嘱和按时服药。
5、患者因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由患
者及其家属（或监护人）承担。
6、患者因离开医院而无法享受公费或医保相关待遇的，由患者及其家属（或监
护人）承担。
7、此协议自双方签字后发生法律效力。
值班医生或护士签名：年月日时分
患者或监护人签名：年月日时分
患者返院时间：年月日时分
值班医生或护士签名：年月日时分
患者或监护人签名：年月日时分
第11篇：精准扶贫对象患者一对一签约服务协议书
精准扶贫对象慢病患者一对一签约服务协议书
甲方：XXX卫生院，医师__________ 乙方：________村_________组，患者姓名：___________电话：________________ 疾病名称：_______________________________
为了认真贯彻落实精准扶贫医疗救助工作，根据我县健康扶贫工作相关要求，对全县贫困户慢病患者实行一对一签约服务，因此甲乙双方签订此协议。
一、甲方职责：
1、对扶贫对象实行门诊“三免四减半”的政策，“三免”即对扶贫对象免挂号费、注射费、换药手续费；“四减半”即对扶贫对象减半收取胸片、大小便化验、血常规化验、检验费、住院床位费、换药费。
2、对扶贫对象实行住院先诊疗再结算，建立医保医疗补偿、医保大病保险、农村贫困人口疾病医疗商业补充保险补助、民政医疗救助、医保二次补偿，通过实施“4+1保障线”后，确保贫困户医疗费用自付比例控制在10%之内。
3、免费发放健康教育处方及医学科普资料，及时将健康材料发放到签约居民，每年不少于1份。
4、提供24小时免费电话咨询，给予健康、预防、保健方面的指导。
5、定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状态进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案，紧急情况是帮助联系转诊。
二、乙方职责：
1、乙方必须在规定时间内准确提供相关个人信息，如健康状况、变化情况等。
2、乙方必须在甲方通知的时间内参加健康教育、健康体检、随访等预约服务。
3、乙方必须按照甲方的服务流程，配合甲方的工作程序安排。
4、乙方就诊时带好扶贫对象一本通证件。
三、本协议自签订之日起生效，协议一式两份，甲乙双方各执一份，有效期一年（__________________）,期满后自动续约，也可以根据患者意愿解约。
甲方（盖章）：
乙方（签字）：
_____年_____月_____日
_____年_____月_____日
第12篇：贫困家庭重性精神疾病患者免费救治协议书
附件2：
江西省贫困家庭重性精神疾病患者免费救治协议书
为维护精神障碍患者的合法权益，保证我省贫困家庭重性精神疾病免费救治工作的顺利实施，根据《江西省贫困家庭重性精神疾病免费救治工作方案》精神，本着自愿的原则，监护人在为患者申请江西省贫困家庭重性精神疾病免费救治住院治疗及门诊治疗的同时，与辖区县级协调办签署本协议。
1、贫困家庭重性精神病患者的监护人自愿接受辖区县级协调办组织的筛查、确诊及认定工作，同意由辖区县级协调办统一登记造册，建档管理，统筹安排患者接受住院和门诊定点治疗。
2、监护人应当妥善看护未住院治疗的患者，定期到定点基层医疗机构接受门诊免费药物治疗，按照医嘱督促其按时服药、接受随访或者治疗。
3、对经定点医疗机构评估表明不需要继续住院治疗的患者，由监护人负责接回。
4、监护人负责对救治后的患者进行日间照料和康复训练的接送。
5、辖区县级协调办应当对精神障碍患者的姓名、肖像、住址、工作单位、病历资料以及其他可能推断出其身份的信息予以保密；但是，依法履行职责需要公开的除外。
6、辖区县级协调办应当定期对本行政区域内定点医疗机构的相关人员、设施、设备、诊疗行为、治疗程序及安全保护等事项进行检查。
本协议书自签订之日起生效，协议壹式贰份，辖区县级协调办、监护人双方各执壹份，有效期壹年，期满后自动解约。
患者姓名：性别：出生年月：年月日
现住址：市(地、州)区(县)街道(乡、镇)村 号
患方监护人签名（手印）：与患者关系：
辖区县级协调办：盖章：
年月日
第13篇：患者授权委托书
医院患者授权委托书
兹委托作为我在医院诊疗期间的代理人，代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。
委托人姓名：性别：年龄：
工作单位：职业：住址：
身份证明文件及号码：
代理人姓名：性别：年龄：
工作单位：职业：住址：
身份证明文件及号码：
委托人签名：时间：年月日时分 代理人签名：时间：年月日时分
第14篇：患者安全
2017年度医疗服务质量检查患者安全整改落实情况
1、加强对临床医护、药房、检验等部门人员进行“至少使用两种患者身份识别方式,如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号”的培训,做到操作考核人人过关。
2、加强相职能部门的职责分工(医务科、护理部),制定工作方案,定期对各科室进行督导检查,并有记录,总结、反馈和整改意见。
3、由院感科制作的《手术院感风险评估表》,已交付手术室使用(手术结束后填写,每份手术病历必须有)。
4、职能部门(医务科、护理部)督导“手术风险评估制度”的落实,至少每月一次工作督导检查,每个季度一次有分析总结、持续改进记录。
5、职能部门加强检查临床医护人员和检验人员对危急值项目的知晓情况、操作流程,各科室每季度一次“危急值”制度执行(检验、临床、医务)讨论并有记录
6、加强防范患者跌倒、坠床制度实施,并体现多部门医务、护理、后勤等协作。
7、卫生间及地面防滑有“小心跌倒”提示已到位,针对“患者跌倒评估”培训考核,床头挂卡提示，确保患者安全。
8、加强医疗对“防范坠床、跌倒”工作管理,质量监控指标数据与护理部同步。
9、加强医疗对高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估(70岁跌倒、80岁压疮)率100%(二级/一级>95%),做到双相(医疗与护理同步)报告和记录。
10、已修订《预防压疮护理措施》内容,加强“预防压疮护理措施”的培训与核,做到人人过关,提高预防压疮工作效率
12、加强职能部门(医疗、护理同步)针对压疮风险评估与报告制度、压疮诊疗及护理规范执行情况实施督促检查、总结反馈,开展案例分析、讨论。
13、科室建立“医疗安全(不良)事件报告制度与流程”,并针对科室人员进行培训,督导实施,落实持续改进。
14、加强医务人员“医疗安全(不良)事件报告制度与流程”的培训与考核职能部门每季度一次督导检查并记录,持续改进。
15、修订《主动参与医疗管理规定》制度,认真落实“安全用药咨询”与记录,职能部门每季度一次督导检查并记录,持续改进。
第15篇：患者感谢信
患者感谢信
贵阳林城医院癫痫科赵蜀戎主任您好：
我是一名有三年癫痫病病史的已婚女性自从我患了癫痫病以后，我的生活就发生了翻天覆地的变化。我当时正准备要孩子，可是医生告诉我，因为我有癫痫病，所以生下的孩子有可能被遗传上癫痫病。那段时间，我的心情糟透了，感觉身边的亲友也有意无意的避着我。发病的时候我什么知觉都没有，发了病后也是从周围的人那里才知道自己又发病了。每次发病后，我唯一能感觉到的就是头痛，而且，渐渐地，我发现自己的记忆力在下降，经常忘记事情。
因为癫痫发作，有一次我差点出意外。当时意识恍惚，然后就失去知觉了。当我醒过来以后，我躺在医院里，丈夫焦急地过来询问我怎么样，他告诉我我因颠倒，头撞到一个石块，缝了15针。医生说如果再撞偏一点，我就醒不过来了。
自从那以后，我的性格越发怪异孤僻起来。我不愿意和别人交流，动辄乱扔东西来发泄心中的不满。最严重的一次，是去亲戚家吃饭，亲戚给我另外准备了碗筷，我当时的火就冒上来，把碗砸了，捡起碎片割了自己一刀。当时旁边的人都吓坏了，把我送到医院去。后来我的亲人积极为我找治癫痫的好医院，经人介绍，我们去了贵阳林城医院。这里的医生和护士不仅医术高超，而且和我们谈心，鼓励我调整好饮食和心情。经过几个月的时间，我的癫痫病已经完全好了。我写这封信来感谢林城医院的专家，同时向更多的病人分享我的经历，勉励他们积极治疗。我想告诉更多的人癫痫病的危害多么大，一旦患上癫痫病，千万不要拖着不去看，及时治疗才能把危害降到最低。我还希望通过我的这些事情让更多的人了解癫痫病知识，正确对待癫痫病人，给他们最大的关爱。最后再次谢谢贵阳林城的专家，没有他们，就没有今天的我。
此致
敬礼
第16篇：住院患者
住院患者“优质护理服务”满意度调查
相关规定
为持续深入推进优质护理服务，提高护理服务水平，提升患者满意度，护理部拟将“优质护理服务”满意度调查结果、分析、落实与持续改进情况纳入护理质量管理与控制中，通过“满意度调查”，正确运用护理管理工具，用患者的视角，从服务过程中体验评价护理服务品质。现根据我院《住院患者“优护护理服务”满意度调查表》近3年使用情况，特制订本规定。
一、调查对象
（一）护理部层面：
每月由护理部邀请实习护生在全院各护理单元发放调查表，每个护理单元调查10-15名患者或家属。
（二）科室层面：
每月对出院患者进行满意度调查
二、汇总、分析调查结果
每月统计调查表发放、收回数量、并对调查表进行多方面、多角度对比分析。
（一）横向分析：对各项目进行逐条统计分析。各项目满意率计算方式：该项目满意总数/调查问卷发放数量×100%
《住院患者“优质护理服务”满意度调查表》共有15个调查项目，其中数据统计项目13项，需逐条统计分析“满意率、基本满意率、不满意率”以确定是否采取干预措施。
（二）纵向分析：对满意进行不同月份对比分析。患者满意率计算方式：满意项目总数/（调查问卷发放数量×13）×100％
运用Excel表格将不同月份满意度制作成柱状图，动态监控满意度的波动情况。
三、对照存在问题积极整改
（一）通过横向分析，针对“满意率较低、不满意率较高”的项目，制定详细的整改措施，逐条改行。
（二）通过纵向分析，查找满意度波动原因，针对存在问题制订整订改措施，限期改进。
（三）每月统计被提名表扬的护士，纳入分层考核、并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。
（四）把患者提出的改进建议落实到相关责任科室，建立协调机制，持续改午，提高患者满意度。
第17篇：患者感谢信
感谢信
尊敬的针灸科全体医护人员：
你们好！我是患者许金平，非常感谢你们对我全心全意的治疗和照顾，三年前我不幸患
上了颈椎、肩周、腰、腿等慢性病并一直伴有头疼、头晕，后经医生检查确诊为椎动脉型颈
椎病，严重影响我的睡眠、劳动和生活，吃过很多药物效果都不理想，也看了很多家医院，
都没有什么好办法。后来，听说太和医院针灸科医生不错，就抱着试试看的态度去咨询。记
得第一次去，医生态度非常好，耐心地跟我讲解，分析病情，询问以前治疗的情况，并针对
我个人情况作出合理的建议。 住院期间，在穆主任、管床廖恒医生和研究生陈雄的精心治
疗及病区护士长张琴、管床护士万慧的悉心护理下，我脖子僵痛、头晕情况一天天减轻。我
对治疗效果很满意，经历了疾病的折磨，我非常庆幸能够在这里痊愈。在此，我要对你们太
和医院针灸科的全体医护人员，深深的说一句“谢谢!”
你们对工作尽职尽责，一丝不苟，对医术精益求精，对病人就象对亲人一样，我从内心
真的好感激你们，我们全家人会永远记得你们。我没有什么可以留给你们，但我把感激的心
留在这里!祝你们万事如意，好人一生平安!
患者许金平
2013年4月2日
感谢信
尊敬的针灸科全体医护人员：
你们好！我是患者许金平，非常感谢你们对我全心全意的治疗和照顾，三年前我不幸患
上了颈椎、肩周、腰、腿等慢性病并一直伴有头疼、头晕，后经医生检查确诊为椎动脉型颈
椎病，严重影响我的睡眠、劳动和生活，吃过很多药物效果都不理想，也看了很多家医院，
都没有什么好办法。后来，听说太和医院针灸科医生不错，就抱着试试看的态度去咨询。记
得第一次去，医生态度非常好，耐心地跟我讲解，分析病情，询问以前治疗的情况，并针对
我个人情况作出合理的建议。 住院期间，在穆主任、管床廖恒医生和研究生陈雄的精心治
疗及病区护士长张琴、黄屏，管床护士万慧的悉心护理下，我脖子僵痛、头晕情况一天天减
轻。我对治疗效果很满意，经历了疾病的折磨，我非常庆幸能够在这里痊愈。在此，我要对
你们太和医院针灸科的全体医护人员，深深的说一句“谢谢!”
你们对工作尽职尽责，一丝不苟，对医术精益求精，对病人就象对亲人一样，我从内心
真的好感激你们，我们全家人会永远记得你们。我没有什么可以留给你们，但我把感激的心
留在这里!祝你们万事如意，好人一生平安!
患者许金平
2013年4月2日
第18篇：患者权益
国际相应约定和我国法律法规规定，病人的权利包括下列主要内容：
1.病人有个人隐私和个人尊严被保护的权利 病人有权要求有关其病情资料、治疗内容和记录应如同个人隐私，须保守秘密。病人有权要求对其医疗计划，包括病例讨论、会诊、检查和治疗都应审慎处理，不允许未经同意而泄露，不允许任意将病人姓名、身体状况、私人事务公开，更不能与其他不相关人员讨论别人的病情和治疗，否则就是侵害公民名誉权，受到法律的制裁。
2.病人有获得全部实情的知情权 病人有权获知有关自己的诊断、治疗和预后的最新信息。在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。
3.病人有平等享受医疗的权利 当人们的生命受到疾病的折磨时，他们就有解除痛苦、得到医疗照顾的权利，有继续生存的权利。任何医护人员和医疗机构都不得拒绝病人的求医要求。人们的生存权利是平等的，享受的医疗权利也是平等的。医护人员应平等地对待每一个病人，自觉维护一切病人的权利。
4.病人有参与决定有关个人健康的权利 病人有权接受治疗前，如手术、重大的医疗风险、医疗处置有重大改变等情形时，得到正确的信息，只有当病人完全了解可选择的治疗方法并同意后，治疗计划才能执行。
病人有权在法律允许的范围内拒绝接受治疗。医务人员要向病人说明拒绝治疗对生命健康可能产生的危害。
如果医院计划实施与病人治疗相关的研究时，病人有权被告知详情并有权拒绝参加研究计划。
5.病人有权获得住院时及出院后完整的医疗 医院对病人的合理的服务需求要有回应。医院应依病情的紧急程度，对病人提供评价、医疗服务及转院。只要医疗上允许，病人在被转到另一家医疗机构前，必须先交代有关转送的原因，及可能的其他选择的完整资料与说明。病人将转去的医疗机构必须已先同意接受此位病人的转院。
6.病人有服务的选择权、监督权 病人有比较和选择医疗机构、检查项目、治疗方案的权利。医务人员应力求较为全面细致地介绍治疗方案，帮助病人了解和作出正确的判断和选择。病人同时还有权利对医疗机构的医疗、护理、管理、后勤、管理医德医风等方面进行监督。因为病人从到医疗机构就医开始。即已行使监督权。
7.病人有免除一定社会责任和义务的权利 按照病人的病情，可以暂时或长期免除服兵役、献血等社会责任和义务。这也符合病人的身体情况、社会公平原则和人道主义原则。
8.有获得赔偿的权利 由于医疗机构及其医务人员的行为不当，造成病人人身损害的，病人有通过正当程序获得赔偿的权利。
9.请求回避权 病人的权利与义务
1、病人的权利 法律权利
接受医疗服务时特有的权利 法律权利与医疗有关的有：
（1）生命健康权（2）肖像权（3）名誉权（4）隐私权（5）索赔权（6）要求惩戒权
医患关系中的病人权利有： （1）获得基本医疗保健的权利
（获得治疗权不是无限的.要求不分种族、肤色、阶级、男女、老幼、政治与经济地位如何,智力状况如何,平等地获得治疗权）
1948年联合国《人权普遍宣言》：
每个人有权使生活达到一定水准,保证自己及家庭的健康和幸福,包括食物、衣着、住所、医疗和必要的社会服务.
美国医学会宣言：享有适宜的医疗保健是每个公民的基本权利. WHO提出到2000年人人享有基本医疗保健.（2）人格受到尊重的权利,不得歧视、遗弃、侮辱等.尤其是对严重缺陷、残疾者以及性病、艾滋病患者,更应当注意其人格权的保护. 中国预防医学院原院长、中科院院士曾毅教授在2001年9月8日在名医论坛上报告,河南的一艾滋病患者被村民处理掉了.
（3） 知情同意权 （受医学的局限性限制）美国医院协会：病人有权从他的医生那里得到有关自己的诊断治疗和预后的最新信息.误区：接受治疗本身是病人的一种承诺,医生无须事事征求病人意见.只有在接受对人体有重大伤害的治疗措施（如剖腹、开胸、开颅时）或采用有重大危险的治疗措施时（如剧毒药、麻醉药物）危险性大的检查措施（心包穿刺、肝穿、腰穿、造影等）及接受试验性治疗时,才需特别约定.
希波格拉底誓言：不要把病人未来和现在的情况告诉病人.
十九世纪末美国伦理法典：只是在绝对必要时,才把病情告诉病人. 中国执业医师法26条1款、《条例》11条：如实介绍病情、医疗措施及医疗风险,但是,应当避免对患者产生不利后果. 当两者产生矛盾时前者要让位于后者.（4）隐私权（我国尚无明确规定）
即私生活秘密权,包括一切与公共利益无关的个人信息,如公民个人的身体健康状况、生理缺陷、恋爱婚姻家庭状况、个人日记、信札.生理缺陷、传染病、性病、家族性遗传病 保密与社会公共安全的关系
误区：正因为医生有权接触患者身体和健康方面的任何秘密,所以才有一个需保护患者隐私权的问题,所以不等于只要接触到病人的隐私就是侵犯隐私权. （5）自主权
1972年美国医院协会规定病人有不受任何人干扰考虑有关自己的治疗计划权. 完全行为能力人应以本人意愿为准,当父母、配偶同病人意见不一致时,应尊重患者本人意愿.
病人的自主权不得干预医生的独立处置权. （6） 拒绝治疗权 在西方是受限制的,中国无限制性规定,往往造成其家属侵犯病人的健康权. （7） 有获社会支助的权利
（8）有对医疗机构的批评建议权（无监督权）
（9） 有因医疗事故所造成损害获得赔偿权利（包括请求鉴定权、请求调解权、诉权）
条例规定的权利有：
①知情权；②病案资料复印权；③共同封存与启封权；④共同委托鉴定权；⑤申请再鉴定权；⑥随机抽取专家权；⑦申请回避权；⑧陈述与答辩权；⑨请求调解和处理权；⑩请求赔偿权（诉权）.
患者的十项权利
患者的权利是指患者在患病期间具有的权利和必须保证的利益，尊重和维扩患者的权利是医务人员的责任和义务。《中华人民共和国的业医师法》明确规定了患者在就医的应享有的 10 项权利：
生命权：即一个人在心跳、呼吸、脑电波暂停情况下的再生存权．患者的再生存权使医生在患者心跳、呼吸暂停的情况下，也不能放弃对患者的抢救，应尽一切可能救治。
身体权：患者对自身正常或非正常的肢体、器宫、组织拥有支配权，医务人员不经患者同意、家属签字不能随意进行处理，否则将触犯法律。
健康权：是指患者不仅拥有生理健康权，还享有心理的康权；患者到医院就诊的目的就是请求医生为其解除身心疾病的痛苦，而帮助患者恢复健康身心是每一医务工作者的责任。
平等的医疗权：是指任何患者的医疗保健享有权都是平等的，在医疗中都享有得到基本的，合理的诊治和护理的权利，在医务人员面前，患者是平等的。
疾病认知权 ：患者对自身所患疾病的性质、严重程度、治疗情况及预后有知悉的权利。医生在下影响治疗效果的前提下，广让患者知悉病情。
知情同意权 ：患者有权知遇医生对自己采取的诊治方法，并对方法的有效率，成功率及并发症有获知的权利。
保护隐私权 。患者对医生所说的心理，生理及其它隐私有权要求保密，医护人员未经患者同意，不得随意公开患者隐私。 免除一定社会责任的权利： 是指患者在获得医疗机构证明后；可免除一定社会责任，同时有权利得到各种福利保障，如精神病人对自身的行为是下负责往的；生病时示警要求医生出具体月证明；因病不能从事某种工作，要不给予证明。
患者诉讼权 ：患者和家属有权对医生的诊治方法和结果提出质疑．有权向卫生行政部门和法律部门提出诉讼。
患者的求偿权 ：在医疗过程中发生差错、事故时，患者和家属有提出一次性经济补偿的权利。
第19篇：患者心声
风湿病魔高一尺，电致孔道高一丈
------------一个患者家属的心声 我丈夫刘先生患类风湿病数十年，四处求医治疗都没有好转，病情一天天的加重，直到2011年4月听说湖南省中医附一引进了国际前没治疗风湿与类风湿的电致孔治疗技术，治疗风湿病效果还不错。我们抱试一试的态度，与医院进行了电话联系，但当时由于工作繁忙，没有及时到医院治疗。拖了半年，加重了我丈夫的病情。使原本还能上班他瘫痪在床，生活不能自理。直到2011年10月，我们来到了这家医院。
来到医院后，认识了中医附一院风湿科的范主任及王博士，给我们用了正清风痛宁缓释片加正清风痛宁针剂联合治疗方案，通过片剂口服，再通过使用正清电致孔导入仪将正清风痛宁针剂导入，加之正清厂家派驻医院的理疗师李医生物理手法按摩，经过医院20多天的治疗，我丈夫的病一天天的好转起来。之后我们就带上正清风痛宁缓释片口服药回家，在理疗师的电话指导下进行调养，并且每隔半个月到长沙进行3-5次电致孔治疗，不到2个月，我丈夫的病情有了较大的起色，并且能下床行走了。我们一家人惊喜万分，在此我深深的感谢中医附一院的医生，是你们用精堪的医术、救死扶伤的工作态度，挽救了我丈夫的生命，感谢生产及研发缓释片及电致孔的正清集团，还给了我一个完整的家。
祝你们好人一生平安，并希望你们能为全天下患有类风湿病的患者解除病魔，还他们一个健康的身体，保全一个完整的家。
第20篇：患者外出
患者外出（或不归）时的应急程序
1、
2、
3、
4、
5、发现患者擅自外出应立即通知病室主管医生及病房护士长。通知医务处和护理部，夜间通知院总值班及护理部值班。 查找患者联系电话，或通知住院处协助查找家属联系电话。 尽可能查找患者去向，必要时通知保卫处协助寻找患者。 患者返回后立即通知院总值班，由主管医生及护士长按医院有关规定进行处理。
6、若确属外出不归，需二人共同清理患者用物，贵重物品、钱款应登记并上交领导妥善保存。
