奉新县中医院住院患者请假外出协议书
病区：患者：性别：年龄：
住院号：床号：联系电话：
由于患者住院期间是医疗服务合同履行期间，按规定患者是不能离开医院的，如
确因有特殊情况需要离院的，应理解离开医院后将无法及时观察病情变化及根据具体
病情变化进行诊疗活动，无法实现医疗服务合同的最终目的。
医院现收到患者的请假要求，已再次向患者告知病情及风险，并强调按医疗常规
应住院观察。患者已清楚理解主管医生的建议，但仍坚持离院，且知道自己离院应承
担的责任及后果。
鉴此，本着自愿、合法原则，医患双方达成如下协议：
1、患者离开医院时间从年月日时分至年月日时分,
离院期间医疗服务合同履行中止。在患者按约定时间返回医院向值班医护人员报告并
签字之时起，医疗服务合同自动恢复履行。未按时返院的，视为患者办理自动出院。
2、离院期间如发生病情变化，患者应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗
机构求救，同时向医院报告。
3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。
4、医院根据患者离院前的医嘱发放相应的药物或诊疗建议，患者保证遵医院医
嘱和按时服药。
5、患者因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由患
者及其家属（或监护人）承担。
6、患者因离开医院而无法享受公费或医保相关待遇的，由患者及其家属（或监
护人）承担。
7、此协议自双方签字后发生法律效力。
值班医生或护士签名：年月日时分
患者或监护人签名：年月日时分
患者返院时间：年月日时分
值班医生或护士签名：年月日时分
患者或监护人签名：年月日时分
《奉新县中医院住院患者请假外出协议书1.doc》
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