患者离院协议书
甲方:(患者姓名)家属姓名与患者关系乙方:东光县医院,科室
甲方因原因向乙方提出请假回家。经乙方审核甲方病情后认为其不宜离院。虽然目前甲方病情暂时稳定,但离院后由于脱离医院管理,行为本身存在许多不安全性。而且,根据乙方管理制度,住院期间非特殊原因患者原则上不允许离院。经向甲方及家属反复解释并说明后,甲方仍坚持要求离院,考虑到甲方实际情况,乙方只能同意甲方离院,并履行以下提醒义务:
1、向患者口头全面告知病情及相关注意事项;
2、甲方离院期时及离院期间必须有家属陪同,如果甲方发生病情不稳定应及时
提前回院或送医院急诊救治,甲方及亲属承诺承担甲方离院期间应尽的照顾义务。
3、双方约定紧急情况时的联系人及联系方式7722394
4、双方约定请假时间:
年月日时至年月日时;
年月日时至年月日时;
年月日时至年月日时;
年月日时至年月日时;
年月日时至年月日时;
年月日时至年月日时;
年月日时至年月日时;
年月日时至年月日时;
年月日时至年月日时;
年月日时至年月日时;
双方一旦签章就意味着对上述内容已全面阅读并知晓,并承诺履行双方约定之义务和各自承担应尽之法律责任。
甲方签署意见(是否同意上述内容?)
甲方签名:乙方签名:
甲方指定联系人签名:乙方指定联系人签名:
联系方式:联系方式:7722394
特此提示:紧急情况送急诊科或拨打120
时间:年月日
《患者离院协议书.doc》
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