平原县中医院住院患者先诊疗后付费协议书
为了深入贯彻落实国家医药卫生体制改革精神，更好的解决群众“看病难，看病贵”的问题，更好的为群众提供优质、安全、价廉的医疗卫生服务，经医患双方同意签订如下协议：
一、先诊疗付费服务范围：
1、加入新型农村合作医疗并按规定及时缴纳相关费用的平原县籍贯农业户口公民。
2、打架斗殴、交通事故、自杀自残、各种外伤、中毒、计划外生育、酗酒、吸毒、性病等县合管办规定不予报销的疾病均不在先诊疗后付费的治疗范围之内。
3、县合管办规定的不予的报销医疗科目或药物品种不在先诊疗后付费的范围之内。
二、患者办理住院时需向医院（24小时）提交当年有效的农村合作医疗证、户口本、身份证原件以及相当于最低报销起付线的现金（200元）。有关证件在患者出院时缴纳完自己负担的费用后即可返回本人。拒不缴纳费用的患者医院有权暂时扣留其有关证件，直至结算完结。
三、患者住院期间，医院每天向患者提供住院费用“一日清单”。患者对相关费用产生疑问时可随时向医护人员咨询，医护人员要耐心解答患者的疑问，出现差错及时纠正。医护人员应在患者出院前1—2天将患者住院期间治疗总费用大概数额告知患者。
四、患者出院结算时，只需缴纳合作医疗报销后自己应该承担的部分。
五、医患双方要严格遵守本协议有关内容，如有违反，自愿承担法律责任。患者恶意逃费者，医院将起诉至法院，追究责任人法律责任。同时将当事人恶意逃费情况上报县合管办，列入不讲诚信黑名单，吊销患者本人新农合医疗证书，永久性取消患者加入新农合资格。
六、对因病情需要转诊的，在转诊后2日内到医院办理结算手续。
七、本协议一式两份，医患双方各持一份。
患 者签 字：亲属代签：同患者关系：
主管医师签字：
《平原县中医院住院患者先诊疗后付费协议书.doc》
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