查对制度
查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此，护士在工作中必须严肃认真一丝不苟，严格执行查对制度，才能保证病人的安全和护理工作的正常进行。
一、医嘱查对制度
（一）转抄和处理医嘱后应每班查对并签全名。
（二）对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。
（三）抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行，并暂时保留用过的空安瓿，经二人核对后再弃去。
（四）整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其它治疗等）后须经二人查对。
（五）医嘱必须每班查对，办公室护士每日与当班护士查对并双签名，护士长每周大查对一次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。
一、服药、注射、处置查对制度
（一）服药、注射、处置必须严格执行“三查十对一注意”。
三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。
十对：对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、有效期、时间和用法。
一注意：用药过程中，应严密观察药效及副作用，做好记录。
（二）备药前要检查药品质量，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查标签、有效期和批号，如不符合要求或标签不清楚、不完整者，则不得使用。
（三）摆药后必须经第二人核对后方可执行。
（四）对易致过敏药物，给药前应询问病人有无过敏史，如果是婴幼儿用药需询问父母过敏史。使用高风险药品（高浓度电解质、肌松剂、毒精麻药品、细胞毒性药品等）时，用前须双人核对并双签字，用后保留安瓿备查；用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。
（五）发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。
（六）对病人身份的识别必须使用两种以上的方式进行：住院病人查：姓名、住院号，门诊病人查：姓名、年龄。
（七）发药、注射、输液、处置前正确的查对方法是： 反问病人姓名 查看病人的床头卡及腕带上的身份信息 邀请病人或家属共同查对所使用的液体、药物和治疗单（采集标本时查看采血信息单）。
三、输血查对制度
（一）医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好“三查十对”。
“三查”：查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损渗漏；查血液颜色、质量是否正常。
“十对”：对病人姓名、性别、住院号、床号、血瓶(袋)号、血型、血液种类、剂量、血液有效期及交叉配血试验结果。
（二）输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进行“三查十对”，确定无误后进行输血，并两人签名。
（三）输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天，统一处理。
四、手术安全核查制度
严格执行卫生部《手术安全核查制度》，确保医疗安全。
（一）核对病人：依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
1.接病人之前，与病房护士查对。
2.进入手术间之前，与巡回护士查对。 3.麻醉实施前、手术开始前和手术结束后病人离开之前，分别由麻醉医生、手术医生和巡回护士共同查对并在《手术安全核查表》上签字。
（二）查对无菌包外灭菌指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、完整、适用。
（三）手术物品查对：
1.体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点清数目。
2.把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。
3.清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。四清点时，洗手巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。
（四）手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单送检。
五、供应室查对制度
（一）包装器械包时，查对物品是否齐全、配套，性能是否良好，清洁是否符合要求。
（二）器械、敷料消毒灭菌前，查对包装是否符合要求，标签是否填写规范、完整。
（三）器械、敷料消毒灭菌后，查看灭菌指示卡变色情况，并固定位置放置。
（四）发放器械及各类无菌包时，查对名称、数量及失效期。
（五）收器械时，查对名称与物品是否相符，以及器械的质量及清洁处理情况。
（六）一次性医疗用品入室时应查对名称、规格、数量、有效期、失效期、外包装是否完好，交接、发放时实行双签字。
六、饮食查对制度
（一）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食卡，查对床号、姓名及饮食的种类。
（二）发饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。
（三）治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法。
（四）就餐前在病人床前再查对一次。
分级护理制度
应根据病情、医嘱执行护理级别，并在病人一览表上作相应标记（特级以红三角、一级兰三角标记、
二、三级不作标记）。
一、特级护理
适用对象: 维持生命,实施抢救性治疗的重症监护患者;病情危重,随时可能发生病情变化,需要进行监护和抢救的患者; 各种复杂及大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。
护理措施：
（一）设专人守护，严密观察病情变化，监测生命体征。
（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
（三）急救药品、器材齐备完好，随时准备抢救。
（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。
（五）根据医嘱，准确测量和记录患者生命体征、病情变化和出入量。护理记录至少1小时记录一次，病情变化随时记录。特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血及时记录。护理记录做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（六）保持患者舒适和功能体位。
（七）严格做到书面、口头、床旁三交接班，交接好病人的病情、主要治疗、护理要点和其他特殊情况。
二、一级护理常规
适用对象：对病情趋向稳定的重症患者；病情不稳定或随时可能发生变化的患者；手术后或治疗期间需要严格卧床的患者；自理能力重度依赖的患者。 护理措施：
（一）每1小时巡视患者，观察患者病情变化。
（二）根据患者病情，测量生命体征。
（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。
（五）根据患者病情做好护理记录。病情危重的一级护理患者根据医嘱记录出入量；病情记录日间至少2小时一次，夜间至少 4小时一次，病情变化随时记录，病情稳定后至少每班记录一次。手术患者术后2小时内每30分钟记录一次，术后2——6小时之间每小时记录一次，术后6——12小时之间每2小时记录一次，12小时后记录同其他一级护理病人。自然分娩后产妇2小时内每30分钟记录一次，回病房后6小时内至少有一次记录，有特殊情况随时记录。新生儿按照一级护理记录。特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血及时记录。
（六）提供护理相关的健康指导。
（七） 严格做到书面、口头、床旁三交接班，交接好病人的病情、主要治疗、护理要点和其他特殊情况。
三、二级护理常规
适用对象：病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定，仍需卧床且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。 护理措施：
（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化。
（二）根据患者病情，测量生命体征。
（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。
（五）根据病情做好护理记录。病情稳定患者入院2小时内至少有一次记录，急诊入院患者当天至少每班有一次记录，以后每3天至少记录一次，病情变化随时记录。特殊检查、特殊治疗、特殊用药、输血及时记录。
（六）提供护理相关的健康指导。
四、三级护理常规
适用对象：病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者；。 护理措施：
（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化。
（二）根据患者病情，测量生命体征。
（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。
（四）提供护理相关的健康指导。
护理安全管理制度
一、建立健全安全管理制度、重点环节的应急预案和病人的告知制度，实施监督、检查、评价和整改。
二、将安全管理纳入三级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保病人安全。
三、严格执行各项规章制度和操作规程，按时巡视病房，严密观察病情变化，杜绝差错事故。
四、对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理，预防坠床、跌伤发生。
五、制定护理人员职业安全防护措施，完善防护设施，督促落实，定期总结。
六、组织对护理人员进行安全知识和技能的培训。
七、严格执行各项护理操作规程，认真落实消毒隔离制度，防止和减少医院感染的发生。
八、严格执行药品管理规定，剧毒、麻醉药品加锁专人保管，每班交接，做好登记。
九、急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。
十、落实氧气管理“四防”（防火、防油、防震、防热）措施，定期检查非医疗护理的不安全因素，采取防范措施。
十一、采用多种形式对病人和家属实施安全知识（防火、防盗）宣教。
值班、交接班制度
一、护理人员应坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确、及时地进行。
二、值班护士应掌握病室动态，严密观察病人病情变化，尤其是急诊、新入、危重、术后病人的病情变化，若发现异常须立即通知医生并配合处理，认真作好护理记录。
三、做好病室管理工作，遇有重大或特殊问题，及时向上级请示汇报。
四、白班交班报告由主班护士书写，要求字迹工整、清晰，内容简明扼要，有连贯性，医学术语运用规范。进修护士或护生书写时须由带教老师或护士长负责审签。
五、交班的种类
（一）集体交接班：
1.早晨集体交接班应认真听取夜班交班，全面了解本病区病人情况，重点病人交接内容描述清楚。
2.护士长布置本周、本日重点工作并讲评上周工作，时间一般不超过15分钟。
（二）各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必须按时进行交接班。
六、交接班内容
（一）交清病人总数、出入院、转科、分娩、手术、病危、死亡人数及病室管理中应注意的问题。
（二）重点病人交接：抢救、危重、分娩、大手术病人护理完成情况；有无压疮、各种导管固定和通畅情况；危重病人护理记录；急诊、新入、特殊检查、治疗、输血及情绪异常的病人重点交接并记录。
（三）医嘱执行情况，各种检查标本采集及各种治疗处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。
（四）急救器材、药品是否齐备完好，贵重、毒麻、限剧药品交接清楚并签名。
（五）交接班者共同巡视检查病房是否整洁、安静、安全、舒适。
七、交接班的要求
（一）值班者必须在交班前完成本班各项工作，书写交班报告及护理记录，整理好各类用物和病房环境，为下一班做好必要的准备工作。遇有特殊情况，应详细交待。
（二）接班者提前15分钟到科室，阅读病房交班报告、医嘱本、危重病人护理记录单，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。
（三）接班者如发现病情、治疗、物品或药品等交待不清，应立即查询。接班时发现的问题由交班者负责；接班后发现问题，则由接班者负责。
（四）各种交接班均应进行床旁、口头及书面交班。
护理文件书写与医疗文件管理制度
一、护理文件书写严格按照卫生部《病历书写基本规范》执行。
二、护理文件书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成。
三、护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。
四、体温单、医嘱单、护理计划单、危重病人护理记录单、手术病人交接记录单、手术护理记录单归入病历保存。
五、病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公室护士负责管理。各班人员均须按照管理要求严格执行。
六、住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。
七、病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、伪造，保持完整、真实。
八、病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。
九、病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，统一交病案科室保管，办公室护士做好审签和登记，护士长审核后在病历封面签名。
十、病人及家属要求复印病历资料，须经医务处批准，按规定程序办理。
十一、病人及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予病人或家属。
抢救工作制度
一、各科室的抢救工作由有临床工作经验和技术水平的医师和护士承担，各科室的抢救工作由科主任、护土长负责组织和指挥，遇重大抢救应立即报医务处、护理部，并上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。
二、急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。
三、各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法。
四、参加抢救人员应全力以赴、分工明确、紧密配合、听从指挥，严格执行各项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误。
五、若遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等措施。
六、对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动，抢救过程中严密观察病情变化，根据病情实施特别护理，及时评价护理计划的完成情况。
七、对病情变化、抢救经过、用药种类要进行详细交接。执行口头医嘱时必须复述核对无误后方可执行，抢救结束后医生应及时据实补写医嘱。药品空安瓿须经二人核对后方可弃去。
八、对病情变化、抢救经过、各种用药等记录应准确、及时、完整，因抢救病人未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
九、抢救工作进行同时，安排有权威的专门人员通知病人家属并做好安抚工作。如家属不在，应及时与病人家属联系或通知有关部门。
十、抢救完毕，及时清理用物，补充药品、器材，进行终末消毒处理等。
医嘱执行制度
一、基本要求
（一）医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，严格执行查对制度。
（二）医嘱必须经过执业医师签名后才有效。一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救危急病人需要下达口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后，方可执行，并保留安瓿以便再次确认。抢救结束后，医师应在6小时内据实补记医嘱。
（三）对有疑问的医嘱，护土须核实无误后方可执行。
（四）凡需要下一班执行的临时医嘱要做好交班，交接清楚。
二、长期医嘱
（一）长期医嘱由执行护士在长期医嘱执行单上填写执行时间并签名。
（二）长期备用医嘱（PRN）：每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签名。
三、临时医嘱
（一）有效时间在24小时以内，护士应在限定时间内执行。对限定执行时间的临时医嘱，应在限定的时间内执行。即刻医嘱（ST）应在医嘱开出后立即执行。护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标记栏内注明执行的准确时间并签全名。
（二）临时备用医嘱（SOS）：12小时内有效，护士执行后，必须填写执行时间并签全名，若未执行则由当班护士，用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”，并签名。
（三）药物敏试结果记录：阳性以红笔作“+”标记；阴性以兰笔作“—”标记，并双签名。
消毒灭菌隔离制度
严格执行《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》及《传染病管理法》等法规，并达到以下要求：
一、医疗用品管理要求：
（一）凡进入人体组织、无菌器官的器具和物品必须达到灭菌水平。
（二）凡接触皮肤、黏膜的医疗器械和物品必须达到消毒水平。
（三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须“一人一用一灭菌”（尽量采用一次性用品）。
（四）一次性使用的医疗器械和器具不得重复使用，用后的一次性物品按《医疗废物管理条例》处理。
（五）可重复使用的物品包括：器械、穿刺包、换药碗、碘酒、酒精瓶、氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等，由供应室统一处理。
（六）医疗器械的消毒灭菌合格率达100％。包内有化学指示卡，包外贴指示带。无菌物品专室、专柜存放，每日检查品名、有效期。无菌包一经打开不超过24小时；铺无菌盘不超过4小时；无菌干罐持物钳不超过4小时。
（七）对监测不合格的医疗器械有处理程序和记录。
二、医护人员要求：
（一）严格执行手卫生规范。
（二）严格执行无菌技术操作规程。
（三）严格执行医疗废物分类收集处理相关规定。
（四）加强自身防护，在班时必须穿工作衣、裤，着装整齐；无菌操作时戴口罩、帽子；遵循“标准预防”原则，当接触血液、体液或损伤之皮肤、黏膜或组织时，均应戴手套。
三、病人管理要求：
（一）病人安置的原则：感染与非感染病人应分室安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。传染病和可疑传染病要按传染病常规隔离，传染病人的各类污染物品和排泄物，严格按先消毒后排放的原则进行处理。
（二）病人床单位、布类、用品、餐具、便器，做到“一人一用一消毒”，病人出院、转科或死亡后进行终末处理（特别交代保洁人员对床单元彻底清洁，必要时含氯消毒液擦拭，尤其是床垫下面、床各关节处）。
四、环境管理要求：
治疗室、配餐室、病室、厕所等区域每日湿式清扫，拖布专用，标识明确，分类清洗，悬挂晾干，定期消毒。
五、医疗废物管理要求：
医疗废弃物分类收集处理，感染性医疗废弃物置黄色塑料袋内，损伤性废弃物置硬性容器内，标识清楚、交接登记，密闭运送、无害化处理。特殊感染性废弃物放入指定容器中密封，焚烧处理。生活垃圾置黑色塑料袋内。
护理缺陷管理制度
一、护理差错事故管理和报告制度
（一）建立预防护理差错、事故的防范措施，完善专项护理质量管理制度，如防各种导管脱落，跌伤、压疮等。
（二）各科室建立护理不良事件登记本，对护理不良事件和差错事故发生的原因、经过、后果、当事人及处理均需详细登记。护土长经常检查，定期组织讨论和总结。
（三）严格执行护理差错事故及不良事件报告制度，事件发生后，责任人应立即报告护士长，发生严重护理差错事故时由护士长立即口头报告科主任、护理部及院级，24小时内上报书面材料。将差错事故发生的原因分析、整改措施、处理意见上交护理部，不得延误或隐瞒。
（四）发生差错、事故后要积极采取措施，以减少和消除不良后果，并指定熟悉全面情况的专人负责做好病人及家属的思想工作。
（五）发生严重差错事故的有关各种记录、检验报告及造成事故的药品、血液、器械等均应妥善保存，不得擅自涂改或销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。
（六）差错事故及不良事件发生后，根据性质与情节，分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。
（七）护理部定期组织分析差错事故发生的原因，提出防范措施。
二、护理投诉管理制度
（一）护理投诉：凡医疗护理工作中，因服务态度、服务质量等引起病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见。
（二）护理部建立投诉记录本，认真记录投诉事件的发生原因、分析、整改及效果。
（三）接待投诉人员要认真倾听投诉者意见，耐心解释，避免激化和引发新的冲突。
（四）护理部接到投诉后，及时调查、核实，并反馈有关部门的护士长，所在科室应认真分析事发原因，及时总结经验，接受教训，及时整改。
（五）投诉一经核实后，护理部应根据事件情节严重程度，予以相应的处理。
（六）护理部每月在全院护士长会上总结、分析并制定相应措施，对全年无护理投诉的科室给予表扬及奖励。
（七）、新生儿查对制度
1、新生儿入室时，护理者应仔细检查，核对手圈、吊牌、足印、母亲姓名、婴儿性别。
2、接班时应逐个核对婴儿。
3、巡视病房及换尿布时，见手圈、吊牌遗失要及时补上。
4、晨间护理沐浴时，要常规检查手圈、吊牌是否齐全。
5、出院时，应检查床号、姓名、性别、病历、手圈、吊牌、足印。
6、若遇手圈、吊牌遗失或破损者，要求将新生儿与病历核对，准确无误，方可补上，并做好记录备查。
备注：新生儿鉴别标记：(1)手圈(2)足印(3)吊牌
