推荐第1篇：儿科门诊病历书写
目的要求】
一、掌握儿科门诊病历书写。
二、掌握门诊处方规则。
三、熟悉儿科常用药物及其剂量。【地点】儿科示教室，儿科门诊。 【学时数】3学时
【教具】 听诊器、体温计(肛表及腋表)，血压计、皮尺、压舌板、棉签等。 【实习内容及方法】
一、由教师向学生介绍儿科门诊见习注意事项。(一)遵守门诊工作制度。爱护公物，保持整洁。 (二)各种记录及申清单必须由老师审核签名。 (三)尊敬老师，服从安排。
(四)接待患儿及家属要热情，看病时对患儿要关心、体贴、认真、负责。 (五)遇有不合作的家长时，不要争吵，应耐心解释取得家长的合作。 (六)下课前若有未处理完的病儿，应向门诊老师或急诊室老师进行交班。
二、教师讲解儿科门诊病历内容与要求：
(一)填写病历首页各项(包括姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史、日期等)。
(二)门诊病历记录的各项内容(主诉、现病史等)应比完全病历简明扼要，可免写“主诉”等小标题。 (三)既往史、个人史(包括生产史、喂养史、发育史、免疫史、生活史)、家族史要求简单记录与本次发病有关的病史
(四)体格检查记录顺序同完全病历，但主要记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。 (五)记录实验室检查及其它特殊检查结果。 (六)最后写出诊断和治疗意见以及进一步检查项目。 (七)签名(学生先签名，老师审查后再签名)。 (八)力求记录规范、书写整洁、签名应清楚。
儿科门诊病历示范一：
2001年10月10日8Am， 儿科， 男，4岁 咳嗽4天
患儿因受凉于本月6日出现单声咳嗽，以夜间为重，同时伴有低热，无气促、发绀、呛咳。曾服“止咳糖浆”效果不佳。起病来二便如常，食欲未减，精神好。 患儿既往体健，家族中无结核病患者。无药物过敏史。
体查：T38.2℃，呼吸20次／分，脉搏92次／分，神清，精神面色好，发育营养中等。咽红，双扁桃体I度，充血，未见脓性分泌物，无三凹征，双肺呼吸音增粗，闻及少许干性罗音，未闻及湿罗音。心音有力，未闻及杂音。腹平软，肝脾未扪及。
诊断：急性支气管炎 处理：
青霉素注射液 80万u×6支
用法： 80万 肌注 每日二次(皮试) 复方阿斯匹林片 0.1×6
用法： 0.15 发热高于39℃时口服。
医生签名：宋新民
儿科门诊复诊病历示范二： 2001年10月5日8Am 儿科
“支气管炎”患儿，经上述处理后热退，但仍有单声咳嗽。精神、食欲仍好。 体查：一般可，咽稍红，两肺干罗音已消失。 处理：
磺胺二联混悬剂 60ml×l瓶 用法：7.5ml 每日二次 BM 100ml×1瓶
用法: 4ml 每日二次
医生签名：宋新民
三、教师向见习学生介绍门诊处方规则及门诊处方的正规格式。(一) 门诊处方规则：
1、见习学生所开的门诊处方一律要用标准格式书写，所开的一切处方均应经教师审查签名，否则不予生效，更不准临摹教师书体签名。
2、门诊处方的书写可用中文、英文、拉丁文，但字迹必须清楚。
3、一般门诊处方一次开药3～4天，慢性疾病如支气管淋巴结结核可一次开药1～2个月；危急重症则临时开药。
4、用药注意事项及可能副作用应向家长说明。(二) 儿科门(急)诊处方格式：
姓名 刘芳 年龄 5岁 性别 男 2001年10月8日 R：剂型 药名，剂量 用药总数量
用法：每次量(注明单位) 给药途径(口服不必注明) 每日次数 Inj.Pencilline 80万u× 6 Sig：80万u im Bid Tab．APC 0.1×6
Sig：0.2 SOS． 医生签名：宋新民
四、儿科门诊常用药物及剂量：
1、青霉素Penicilline(40万u／瓶，80万u／瓶) 2.5～5万u／kg?d． 分2次肌注，皮试阴性后用。
2、氨苄青霉素Ampicillin(0.5g／瓶，lg／瓶), 50～100mg／kg?d。分2～3次肌注，静推或静滴。用药前皮试。
3、羟氨苄青霉素(阿莫西林)Amoxycillin(0.25／粒，0.125／粒，粉剂125mg／袋)，50～100mg／kg?d，
新生儿50mg／kg?d。分3～4次口服。
4、头孢氨苄(先锋霉素Ⅳ，头孢霉素Ⅳ)Cephalexin（0.125／粒，0.25／粒， 125mg／包），50～100mg／kg?d，分3～4次口服。
5、利菌沙(0.1／片，0.125／片，冲剂0．1／包)，20～30mg／kg／d，分3～4次口服。
6、罗红霉素 (50 mg／片，0.15／片)，5～10mg／kg?d，分2次口服。
7、小诺霉素(小诺米星)Micronomycin（针剂30mg／ml／支，60mg／2ml／支，80mg／2ml／支），3～4mg／kg?d，2～3次／日。
8、双嘧啶(SD—TMP)，DMD(糖浆剂，每10ml含SD 0.5g，TMP 0.062g) 2～6岁10ml／日，6～12岁20ml／日，分2次服。
9、复方磺胺甲基异恶唑(复方新诺明)SMZco(儿童片：每片含SMZ 0.1g、TMP 0.02g)，2～5岁：l～2片／次(儿童片)6～12岁：2～4片／次(儿童片)，均为2次／日对磺胺过敏者禁用。
10、呋喃唑酮(痢特灵)Furazolidone，(25mg／片，l00mg／片) ，10mg／kg／d，分3次口服。
11、异烟肼(雷米封)Rimifon，INH(0．1g／片，针剂：0．1g／支)，10～20mg／kg／d．一般清晨一次顿服。
12、利福平(甲哌利福霉素)Rifampin，RFP(150mg／粒) ，10～15mg／kg／d，分1～2次口服。
13、制霉菌素 (50万u／片)
新生儿：40万u～80万u／日 分四次口服 2y：100万u～200万u／日 分四次口服。
14、复方阿斯匹林：A?P?C(0．42／片，0．1／片)5～10mg／kg／次，必要时口服。
15、安定Valium（2.5mg／片，l0mg／安瓿），0.1～0.3mg／kg?次 ，肌注或静注，注射速度要慢。
16、速尿(呋喃苯胺酸)：Furosemide(20mg／片，20mg／安瓿)口服：2～3mg／kg／日，分2～3次，静注，肌注l～2mg／kg?次。
17、利血平Reserpine(0.25mg／片，lmg／lml)，口服：0.02mg／kg／日，分2～3次口服；肌注或静注为0.07mg／kg／次，极量为1.5～2mg／次。
18、复方甘草合剂(棕色合剂)：Brown Mixture lml／岁?次 ，一日3～4次口服。
19、氨茶碱 Aminophylline(0.1g／片，0.05g／片，0.25g／l0ml?支)，小儿一般：4～6mg／kg?次，每日服3～4次。静注或静滴，2～4mg／kg?次。
20、硫酸阿托品Atropine Sulfate(片剂：0.3mg／片，针剂：0.5mg／支，lmg／支)，小儿一般：0.01mg／kg?次，口服、皮下注射、静注。抢救感染性休克，0.03～0.05mg／kg?次，静脉注射，每15～30分钟一次。
21、毛花甙丙(西地兰)Cedilanid，(针剂；0.4mg／2m1)饱和量：2岁0.02～0.03mg／kg，肌注或稀释后静注，首次剂量给饱和量的1／2，余量分二次，每4～6小时一次。
22、普罗帕酮(心律平)：Propafenone(片剂：150mg／片，针剂：70mg／20ml)口服：5～7mg／kg?日，分3次。静注：0.5～lmg／kg?次，在心电监护下20分钟后可重复用1次。
23、甲基磺酸酚妥拉明：(苄胺唑啉)Phentolamine, Regitine，(10mg／m1)0.3～0.5mg／kg／次，稀释后静滴。
24、甘露醇：MannitoI(20％溶液100ml，250ml)，0.5～lg／kg?次，1／2小时内静滴或静注，必要时4～6小时重复。
25、盐酸苯海拉明：Benadryl，(25mg／片，糖浆：0.2g／100m1)，2～4mg／kg?日，分3～4次服用。
26、枸椽酸哌嗪(驱蛔灵)：Piperazine(0.5g／片，0.25g／片，糖浆：160mg／m1)。驱蛔虫：0.1～0.15g／kg?d，最大量3g／日，连服2日，睡前顿服； 驱蛲虫：60mg／kg?d，分2次服，1日不超过2g，连服7～10日。
27、强的松：Prednisone，(片剂：5mg／片)，1～2mg／kg?d，分3次口服。
推荐第2篇：儿科病历
第十四节 儿科病历
-----------儿科病历书写要求（附 新生儿反射）
（一）病史
病史询问内容已详见一般病历，但须注意下列儿科特殊要求：
个人史 新生儿、婴儿应详细记录。除与现病史有关情况外，其他年龄小儿可酌简。
1．胎儿、围产期情况 胎次、产次、足月否；生产情况；出生年、月、日及出生时体重。有无窒息、发绀、瘫痪及畸形。哭声响亮或微弱。出生后有无出血及皮疹，吸吮力如何。儿母妊娠期健康情况，有无感染用药及外伤史。对新生儿或有相关疾病者应着重询问。
2．喂养史 人乳或人工喂养（乳类、乳方内容）；是否定时喂哺；有无溢乳、呕吐、其性质及时间。增加输食情况。何时断乳，现在饮食情况，有无偏食、挑食。2岁以内患儿应重点询问。
3．发育史何时头能竖直、会笑、独坐、站立及行走；出牙时间；何时会叫爸爸、妈妈及说单句；家庭及学校生活能否适应；学习成绩如何。3岁以内患儿或有发育落后者应重点问明。
4．生活习惯起卧时间，活动、睡眠及大小便情况。
过去史
1.传染病史 是否患过或接触过下列急、慢性传染病：麻疹、水痘、百日咳、猩红热、流行性腮腺炎、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒、肝炎、结核及血吸虫病等，记录发病年龄、经过、并发症及其结果。注意肠寄生虫病史及驱虫治疗效果。
2．过敏史 药物（青霉素、链霉素等）、食物（乳类、鱼、蛋等）或其他过敏史其主要表现。
3．预防接种史卡介苗、脊髓灰质炎、百日咳、破伤风、麻疹、乙脑、流脑、肝炎等预防接种年月及其反应。
家族史
1．父母年龄、职业及健康情况，是否近亲婚配，儿母生育次数，有无流产、早产、多胎及新生儿溶血症分娩史等。
2．如有兄弟姐妹，按顺序问明各人年龄及健康情况；如死亡则记明死因。各家庭成员有无肝炎、结核、变态反应性疾病或有关遗传性病史。
3．家庭环境 家庭卫生情况，人口是否拥挤，患儿由何人照管。
（二）体格检查
详见内科入院病历体格检查要求。检查时须设法取得患儿合作。检查顺序应灵活掌握，原则是先查易受哭闹影响的部位如胸部、腹部、后查对患儿刺激较大部位如咽喉部，其他非急需的检查及操作，可待患儿稍熟悉后进行。检查中须注意下列各点：
1．一般测量包括体温、呼吸、脉搏、体重、血压（3岁以下酌情免测），必要时测量身长、头围、胸围、腹围、坐高、上下部量。
2．一般情况 包括发育、营养、体位、表情、精神、意识、对周围环境反应能力、语言及智力发育情况、哭声洪亮或微弱、有无脑性尖叫等。
3．头部 毛发色泽、有无秃发、头虱、头颅有无畸形、颅骨软化。囟门关闭否、大小、平坦、凹陷或隆起，有无搏动。头皮有无皮脂溢出。口腔及咽部注意舌像、粘膜色泽、有无溃疡、假膜、麻疹粘膜斑及腮腺管口情况，牙齿数目，有无龋病，牙龈和扁桃体情况。
4．胸部胸廓大小，有无畸形、肋骨串珠、哈里逊沟、肋间隙宽狭、膨隆或凹陷，有无三凹征及心前区膨隆。可利用幼儿啼哭时检查两肺触觉震颤及语音传导，婴儿正常呼吸音响亮，类似成人支气管呼吸音。心脏检查注意心尖搏动部位、范围，心率、心律、杂音。
5．腹部有无蠕动波及肠型，脐部有无分泌物或脐疝，有无包块，肝、脾、肾及膀胱能否触及。触诊手法须轻巧，宜争取在患儿不啼哭进行。3岁以内正常乳幼儿的肝脏下缘常可在锁骨中线右肋缘下1～2cm处触及，1岁以内正常小儿的脾脏也偶可在肋缘下触及。
6．神经系统 已详神经科病历。
7．疑为遗传、先天或后天性疾病影响智力的，应作智能测定、皮纹检查、染色体检查及家系分析。
附 新生儿反射
小儿生后即出现一些原始反射，随着大脑皮层的发育成熟而逐渐消失。这些反射如出现和消失的时期失常，均属病理现象。
惊跳反射（Mororeflex）又称拥抱反射。用力敲击小儿头部两侧的床垫，可引起此反射，最好用手托住小儿头、背部，使呈斜坡卧位，躯干与床而呈30°角，然后迅速使其头部向后倾10°～15°，引起上、下肢外展，同时躯干及手指伸直，然后上肢屈曲呈现拥抱状。此反射生后头3个月表现明显。6个月后完全消失。新生儿期无此反射，说明有脑损伤，若一侧上肢缺乏惊跳反射，提示臂丛神经因产伤或其他原因所致的麻痹或锁骨骨折。脑部有损伤或急性病变时，惊跳反射可延迟或消失。如4个月后仍能引起，应引起注意；9个月以后仍出现，是大脑慢性病变的特征。
吸吮反射（Sucking reflex）又称口反射或唇反射。轻触小儿唇或颊，则婴儿张口并出现口唇及舌的吸吮动作。此反射出生数个月后即减弱，渐代以自主运动。1岁大左右消失。若此反射减弱，可由于反射弧神经损伤，亦可由于缺氧，外伤或感染引起的脑干损伤所致。有锥体束病变时，此反射持续不退或重新出现。
颈肢反射（Tonic neck reflex）即四肢紧张性颈反射。仰卧时使头转向一侧，则面向侧的上下肢伸直，对侧上、下肢屈曲。本反射在生后5～6个月消退，如持续存在，则为锥体束病变。
握持反射（Palmar grasp）刺激婴儿手掌面，引起强握。此反射生后3～4月消失。出生后数月如无此反射，可为周围神经功能障碍或大脑损害。如6个月后仍有此反射，提示大脑皮质功能障碍，特别在额叶病变时可重新出现。
伸直性跖反射（拇背曲）新生儿期至1岁或1岁半前，由于锥体束尚未发育成熟，跖反射射呈拇趾背曲，会走路前即变为拇趾跖曲。
抬躯反射（Landau reflex）小儿取俯卧位，检查者两手分别托于婴儿的胸腹前后面，将小儿轻轻抬起，可见婴儿头向后仰抬起，躯干伸直（脊柱凸向下），下肢伸展；当轻按其头使颈前屈，则两髋关节也屈曲，此为阳性反射。正常小儿10月出现，2岁半消失。小儿若托起时垂足，提示脑发育不全。
-----------儿科病历示例
入院记录
李俊，男，9月，上海籍，汉族。住上海市哈密路1220号。病史叙述者儿母吕一敏，工人。患儿因咳嗽3天，加重伴发热，气急3天于1991年12月6日晨9时由急诊入院。病史记录时间9时40分。
患儿于1991年12月1日起，在受凉后流清涕、咳嗽、为阵发性干咳、无痰。2天后咳嗽加剧，有痰，不易咯出。第4天开始发热，38.5～39.5℃(肛温)，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳嗽浆。12月3日因症状加重赴地段医院就诊，口服红霉素粉剂2天，但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39.8℃、咳嗽、气急加重，急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，便干，无气喘，声嘶，也无盗汗、咯血和尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐、腹泻和抽搐。
一胎一产，足月顺产，出生体重3.1kg，生后apgar评分10分，混合喂养，以牛奶、奶粉为主，5个月始为蒸蛋、饼干等。6个月起间断服过钙粉，未加鱼肝油。3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，并萌牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站。
6个月后患感冒、支气管炎各一次，平时睡眠易惊醒，无药物及食物过敏史。已接种卡介苗、百白破三联疫苗，口服小儿麻痹症糖丸。否认“结核“病史。
父母体健，祖母患冠心病，家庭成员中无支气管气喘，结核患者，无遗传病史。
体格检查 体温39℃(R)，脉搏140/min，呼吸38/min ,体重8kg。发育正常，营养良好，自动体位，神志清楚，精神差，皮肤无皮疹、出血点。全身浅表淋巴结不肿大，轻度方颅，前囟2.0×2.0cm平。枕部环形脱发，面容对称，无浮肿。双外耳道无溢脓、溢液。轻度鼻扇，口唇哭闹时发绀，咽部充血，颈软，甲状腺不肿大，气管居中。胸廓呈圆桶状，对称，轻度三凹征，轻度郝民沟及肋缘外翻，无明显串珠。两肺呼吸动度稍受限，呼吸深快，两肺语颤略增强，双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心前区不隆起，心界不扩大，心率140/min，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P2＞A2。腹平软，无包块，全腹无压痛，肝下缘在右锁骨中线肋缘下2.5cm，质软，脾脏下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm，质软。肠鸣不亢进。肛门外生殖器正常。脊柱及四肢无畸形，肢端尚暖，两膝反射引出，巴彬斯奇征阴性。
检验及其他检查 Hb110g/L,RBC4.0×1012/L,WBC12.0×109/L,N70%,L30%，粪，尿常规检查未见异常。X线胸片示两肺中下部斑点状模糊阴影，右肺为著。
最后诊断（1991-12-7）
初步诊断
1.支气管肺炎，急性 1.急性支气管肺炎
2．佝偻病，活动期 2．佝偻病，活动期
入院病历
姓名 李俊 亲属姓名 儿母吕一敏
性别 男 住址 上海哈密路1220号
年龄 9月 入院日期 1991-12-6 9：00 籍贯 上海市 病史陈述者 儿母
民族 汉 病史记录日期 1991-12-6 9：40
主诉 咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。
现病史 患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰，2天后咳嗽加重，有痰，不易咯出。12月4日起发热38.5～39.5℃(肛温)，同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆，12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗，今晨因高热39.8℃咳嗽气急加重急诊入院，病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，无气喘，声嘶、也无盗汗、咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。
个人史
胎儿及围产期情况 第一胎第一产，足月顺产，于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重3.1kg,apgdr 评分10分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。
喂养史 母乳少，以牛乳，奶粉为主，偶有溢奶，无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干，苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。
发育史 3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。
生活习惯 每晚睡眠10～12小时，白天睡眠2～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。
过去史
一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒，支气管炎各1次，无气喘病史。
传染病史无麻疹、水痘等传染病史。
过敏史 无药物及食物等过敏。
外伤手术史无外伤手术史。
预防接种史 生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹麻糖丸，7个月注射百白破三联疫苗。
家庭史
父母年龄及健康状况 父29岁，母29岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况 祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。
家庭环境 经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。
体格检查
一般测量 体温38.9℃（R），脉搏140/min，呼吸38/min，血压9.4/7.4kpa(70/55mmHg)，体重8.0kg，身长74cm,坐高42.5cm，头围45cm，胸转44cm。
一般状况 发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。
皮肤 皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1.5cm。
淋巴结 全身表浅淋巴结不肿大。
头部
头颅 头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约2.0×2.0cm，平毛发稀疏、细黄、欠光泽。枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。
眼部 双眼窝不下陷，哭有泪。球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。
耳部两则耳廓无畸形，外耳道无溢液，耳屏无压痛，耳廓无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。
鼻部外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。
口腔 口周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角皲裂，乳齿11，齿龈无红肿，口腔粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。
颈部颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。
胸部
胸廓
呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。
肺脏 视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。
触诊 ： 哭时语颤两侧略增强。
叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩胛下角第9肋间，呼吸移动度约0.5cm。
听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。
心脏 视诊：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。
触诊：心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1.5cm，无抬举感，无震颤。
叩诊：心上界在第2肋间胸骨左缘外2cm，心左界在第四肋间锁骨中线外1cm，心右浊音在第四肋间胸骨右缘外约0.5cm处。
听诊：心率140/min，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P2＞A2。
腹部
视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动，无脐疝。
触诊：腹部柔软，无压痛，无肌紧张，未触及肿块，肝下缘距右锁骨中线肋缘2.5cm，脾下缘距在锁肌中线肋缘1cm，质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。
叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响。肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。
外阴及肛门 外生殖器外观正常，两则睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门周围糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。
脊柱及四肢脊柱呈正常生理弯曲，活动正常，肋脊角无压痛及叩击痛，四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力不减低，肢端不发绀，无杵状指趾，股动脉及肱动脉无枪击音。
神经系统 感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾丸反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。
检验及其他检查
血常规：Hb110g/L,RBC4.0×1012/L,WBC12.0×109/L,N70%,L30%。
大便常规：黄色软便，镜检阴性。
尿常规：蛋白阴性，WBC2～3/HP。
X线胸片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著。心膈未见明显异常。
小结
李俊，男，9个月，因咳嗽3天，加重伴发热气急3天入院。病初为阵发性干咳，2天后咳嗽加剧，有痰，第4天发热伴轻度气促和鼻扇，经口服红霉素和对症治疗无效，改用青霉素治疗一天。因症状加重收住院。病后无声嘶、气喘，也无盗汗、咯血等症状。体检：体温39℃（R），脉搏140/min,呼吸38/min，精神差，轻度方颅，前囟2.0×2.0cm，平，枕部环形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部充血，有三凹征，轻度郝氏沟和肋缘外翻。呼吸稍快，语颤略显增强，两肺中下中可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心率140/min，节律齐，肝下缘在右锁骨中线肋缘下2.5cm，脾下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm，质软，WBC12.0×109/L,N70%,L30%,X线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。
最后诊断（1991-12-7） 初步诊断
1．支气管肺炎，急性 1．支气管肺炎，急性 2．佝偻病，活动期
2．佝偻病，活动期
1992-12-6 诊断讨论与诊疗计划
（一）诊断讨论 本例临床特点为：
1．9个月婴儿，咳嗽3天，加重伴发热气促3天入院。
2．有轻度呼吸困难的症状体征。
3．双肺中下部可闻中细湿罗音，X线显示两肺中下部小斑片状模糊阴影。
4．白细胞计数和中性粒细胞分类计数升高。
5．有佝偻病的临床表现。
根据以上临床特点考虑以下疾病：
1．呼吸道合胞病毒感染 2岁以内小儿好发，尤以6个月内婴儿多见。常为低热，呼吸困难、缺氧症状严重，两肺听诊以哮鸣音为主。白细胞计数常＜10×109/L。本例患儿已9个月，发热较高，两肺以中细湿罗音为主，白细胞计数也高，临床不支持本病。必要时，可行病毒学检查排除。
2．腺病毒性肺炎 2岁以下小儿多见。起病急骤，1～2日内即呈高热稽留不退。呼吸困难、全身中毒症状较重，而肺部湿罗音出现较迟，白细胞计数常不高。本例患儿起病3天后始发热。呼吸困难症状和肺部罗音量一致，白细胞计数高。所以临床也不支持本病。有条件可行病毒学检验排除。
3．肺结核 该患儿无结核接触史，无盗汗，长期低热等结核中毒症状。X线胸片也无婴幼儿结核常见的右肺上部哑铃状阴影所以该患儿不像是结核感染，必要时可行OT试验和查血沉鉴别。
4．急性支气管炎支气管炎和支气管肺炎是病变范围的不同。支气管肺炎常常由支气管炎向下蔓延而来。支气管炎则常为呼吸道感染向下扩散造成。支气管炎患儿肺部听诊常为呼吸音粗糙或仅有少量粗湿罗音。X线胸片也常仅表现为肺纹理增多、增粗。本例患儿两肺可闻中等量中细湿罗音。X线见斑点状模糊阴影，表示已达支气管肺炎程度。
依据临床过程和白细胞计数升高，本使患儿可能为细菌性感染，小儿肺炎以肺炎链球菌感染多见。可行病原学鉴定确定感染菌种。
（二）检查计划
1．送咽拭培养、行抗生素敏感试验。
2．如出现高热惊厥、呕吐等神经系统症状，宜行脑脊液常规和增养检查。必要时作血培养，以确定有无并发化脓性脑膜炎或败血症可能。
3．行肝、肾功能，免疫球蛋白测定。测血气分析（必要时）。
4．必要时查血沉、行OT试验检查和心电图检查。
5．必要时送标本行病毒学检验。
6．腕部X线摄片和血钙、磷、碱性磷酸酶测定。
（三）治疗计划
1．吸氧，必要时
2．选用氨苄青霉素静脉滴注，每天1～2次主体温正常、肺部罗音消失。
3．止咳、祛痰等对症治疗。≥38.5℃时应用退热剂降温。
4．密切观察呼吸、脉搏、心率及肝脏变化，如出现心衰。即用强心利尿剂。
5．病愈后予抗佝偻病治疗。
病程记录
1991-12-6
9：50
患儿，男，9个月，因咳嗽3天、加重伴发热、气急3天入院。病初为阵发性干咳，2天后咳嗽加剧，有痰，第4天发热伴轻度气促和鼻扇。经口服红霉素和对症治疗无效，改用青霉素治疗1天，因症状加重收住院。
入院后检查：体温39℃（R），脉搏140/min，呼吸38/min，精神差。轻度方颅，前囟2.0×2.0cm，平，枕部环形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部充血，有三凹征，轻度郝氏沟和肋缘外翻。两肺中下中可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心率140/min，节律齐，肝下缘在右锁骨中线肋缘下2.5cm，脾下缘在左锁骨中线肋缘下0.5cm，质软，WBC12.0×109/L,N70%,L30%,X线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。
入院后诊断急性支气管肺炎、佝偻病活动期。予吸氧，10%葡萄糖200ml加氨苄青霉素1g，每天1次，静脉滴注。送咽拭培养和抗生素敏感试验，留血、尿、粪常规检查。抽血测二氧化碳结合力。肝、肾和免疫球蛋白测定。警惕心力衰竭的发生。
邹景跃/胡晓平
1991-12-7
9：00
入院后仍有较频咳嗽，有痰不易咯出，昨天有一次体温达39℃（R）。哭闹时仍有轻度气促、发绀、进食少，精神仍差。体检：体温38.5℃（R），脉搏130/min 呼吸36/min。咽红，有轻度三凹征。两肺中下部中细湿罗音未明显减少。心率130/min ,律齐，无奔马律，肝脾大小同入院时。双下肢不肿，WBC11.0×109/L,N68%,L32%.二氧化碳结合力23mmol/L，肝功能检验报告正常。目前病情稳定，无尽力衰竭表现。同前继续治疗。
邹景跃/胡晓平
1991-12-8
9：00
咳嗽次数减少，有痰咯出吞下，昨全天体温＜38.5℃（R）。哭闹时气促、发绀已不明显、进食仍少，精神稍好转。体检：体温38℃（R），脉搏130/min 呼吸34/min，三凹征已不明显。双肺湿罗音略有减少。心率130/min ,节律齐，心前区第一心音略低钝，各瓣音区无杂音。肝脾大小无变化。肾功能和免疫球白测定正常。
今天文主治医师查房，同意目前诊断处理意见，指示：①目前病情趋向好转，治疗不作变动。②心前区第一心音改变，应警惕中毒性心肌炎的早期改变，可申请心电图检查，必要时行心肌酶谱测定。③有活动性佝偻病体征，可予血钙、磷、ALP测定，行腕部X线摄片检查。④加强护理，患儿处于排痰期，注意勤翻身、拍背、加强喂养，予营养粥、牛奶等饮食。以上指标均已执行。
邹景跃/胡晓平
1991-12-9
9：00
咳嗽、咯痰症状明显好转，体温37.5～38℃（R），无呼吸困难，精神食欲明显好转。体检：咽稍红，双肺湿罗音明显减少。心率120/min，心音无明显增强或减弱。肝下缘右锁骨中线肋缘下2.0cm，脾下缘左锁骨中线肋缘下刚触及。WBC已降至8.5×109/L,N58%,L42%。咽拭培养报告为肺炎链球菌生长，对青霉素、氨苄青霉素敏感。继续巩固治疗。心电图检查报告正常。胸部X线平片示桡骨下端呈杯形，钙化预备带模糊。
邹景跃/胡晓平
1991-12-11 9：00
病情进一步好转，仍有轻咳，体温已完恢复正常。除右肺下部仍有少量干罗音外，余罗音已消失。心率120/min，律齐，各瓣音区无杂音，肝下缘右锁骨中线肋缘下1.5cm，脾下缘左肋缘下刚触及。今天已将静脉滴注抗生素改为青霉素40万U肌注。检验报告：血钙1.9mmol/L，血磷1.8mmol/L,ALP22金氏单位。开始口服葡萄糖酸钙1.0g,3/d。
邹景跃/胡晓平
1991-12-1
39：00
疾病恢复期，偶有轻咳，不发热，精神食欲可，双肺罗音已全部消失。心率120/min ,肝脾大小同12～11日记录。昨复查Hb为110g/L,WBC为7.0×109/L,N55%,Ll45%。文主治医师认为可考虑停用抗生素。准备明天复查X线后停用抗生素。肌注维生素D330万U。
邹景跃/胡晓平
1991-12-15 出院记录
患儿因咳嗽3天，加重伴发热，气急3天入院。病初为阵发性干咳，2天后咳嗽有加剧，有痰，第4天发热伴轻度气促鼻扇。
入院时体温39℃（R），脉搏140/min，呼吸38/min，精神差，有轻度佝偻病体征，有轻度鼻扇，发绀和三凹征。咽充血，两肺中下部可闻中等量中细湿罗音，右肺为多。心率140/min律齐，肝肋下2.5cm，脾肋下0.5cm，WBC12.0×109/L，N70%，L30%。X线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。
入院后予吸氧，降温，止咳，氨苄青霉素1g/d，静脉滴注。5天后改为青霉素40万U/12h肌注。用药3天后体温降至正常，第6～7天罗音消失。因有活动期佝偻病，血钙为1.9mmol/L,ALP22King’sU,故予口服葡萄糖酸钙1g、3/d，已肌注维生素D330万U一次。今日出院，共住院9天。
出院时体重8kg,精神食欲好，不发热，前囟2.0×2.0cm，平，有环形秃发和轻度郝氏沟。呼吸平，咽不红，双肺未闻干湿罗音，心率120/min，律齐，肝右肋下1.5cm，脾左肋下刚及。Hb110g/L,WBC7.0×109/L,N55%.L45%。
出院诊断 1.急性支气管肺炎
2．佝偻病，活动期。
出院医嘱 1.注意预防上呼吸道感染。
2．接触阳光，一个月后加服鱼肝油滴剂。
3．2周至1个月后儿童保健门诊复诊。
邹景跃/胡晓平
（苏渊
推荐第3篇：中医儿科病历
辉南县中医院
入
院
记
录
姓 名：王新博
住院号：0013501 姓 名：王新博 性 别：男 年 龄： 8岁 婚姻状况：未婚 民 族：汉 发病节气： 职 业：学生
入院时间：2012年06月3日8时0分 记录时间：2012年06月3日11时00分 病史陈述者：（本人 家属带诉√） 出生地：吉林省辉南县桦树村
主 诉：反复咳嗽15天。
现病史：患儿缘于15天，无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性声咳，无鸡鸣样回吼声及犬吠样咳嗽，有痰，遂就诊于当地诊所，给予“头孢类药物”及“止咳类”药物治疗（具体用量不详），病情未见好转，为求诊治而来我院，门诊诊断支气管肺炎，家长为求中医系统治疗，于2012年6月3日8时整经门诊以支气管肺炎收入院。病程中无口唇发绀，无抽搐及昏迷，无皮肤皮疹，无腹痛、腹泻。
现 症：现患儿咳嗽、有痰，食纳可，夜寐欠安，大便正常，日1行，小便黄。 既往史：患儿平素体检，否认麻疹、水痘、流行性腮腺炎、百日咳等传染病。否认外伤手术史；否认输血史；已按计划进行预防接种。否认食物过敏史，否认药物过敏史。
个人史：足月顺产、出生时无窒息抢救史，既往健康。
生长发育史：3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，会用拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。
家族史：父29岁，母27岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。家庭成员中无遗传代谢性疾病史及肝炎、结核等传染病史。
中医望闻切（神色、形态、语声、气息、舌象、脉象）：神志清楚，动作协调，两眼灵活，面色红润，呼吸平稳，发育正常，营养中等，舌质红，苔黄，脉数。 上述内容已阅过，确认无误。患者（或家属）签字： 年 月 日
第1页 姓名：王新博
住院号：0013501
T：36.90C 78 P: 98次/分
体 格 检 查
R：24次/分
BP：100/70mmhg
一般状况 发育：正常 √ 不良 超长
营养：良好 中等√ 不良 恶病质
表情：自如√ 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠
体位：自如√ 被动 强迫
查体：合作√ 不合作
神志：清楚√ 嗜睡 昏睡 昏迷 谵妄
呼吸：平稳√ 急促 深大 表浅
语言：流利√ 蹇涩 失语
语声：有力√ 无力
皮肤粘膜 色泽：正常√ 潮红 苍白
紫绀 黄染 色素沉着
皮疹： 无√ 有 类型分布：
皮下出血：无√ 有 类型分布：
毛发分布：正常√ 多毛 稀疏 脱落
水肿：无 √ 有 部位及程度：
淋巴结 全身浅表淋巴结：无肿大√ 肿大 部位及特点： 头面部 头颅：大小（正常√ 大 小 ）
畸形（无√ 尖颅 方颅 变形颅 ）
压痛 包块 凹陷 其他 部位（） 眼：眼睑（正常√ 水肿 下垂 倒睫）
结膜（正常√ 充血 水肿 出血）
巩膜（有黄染 无黄染√ ）
第 2 页
姓名：王新博
住院号：0013501
双眼球活动（是√ 否）自如
角膜 正常 √浑浊（有 无√）（左 右）溃疡（无√ 有）（左 右）
瞳孔 等圆√ 等大√ 不等 左3.00mm √ 右3.00mm√
对光反射 正常√ 迟钝（左 右）消失（左 右）
耳：耳廓（正常√ 畸形）外耳道分泌物（无√ 有 左 右 性质：）
鼻：外形（正常√ 异常）鼻塞 分泌物 分泌物性质： 口腔：唇（红润√ 发绀 苍白 疱疹 皲裂）
舌（伸出居中√ 偏斜 偏斜向左 偏斜向右 ）舌质：红
舌苔：黄
牙龈（正常√ 肿胀 溢脓 色素沉着 出血 铅线）
扁桃体 无肿大√ 咽 有√ 无 充血 声音（正常√ 嘶哑） 颈部 颈静脉：正常√ 充盈 怒张
气管：居中√ 偏移（向左 向右）
甲状腺：正常√ 肿大 度
胸部：胸廓：正常√ 桶状胸 扁平胸 鸡胸 漏斗胸
乳房：正常√ 对称 包块 压痛
肺： 视诊 呼吸运动（对称 不对称 增强 减弱√）
肋间隙（正常 增宽√ 变窄）
触诊 语颤 正常 异常√ 增强（左 右）减弱（左√ 右√）
呼吸活动度 对称 增强（左 右）减弱（左√ 右√） 胸膜摩擦感 无√ 有 （左 右） 叩诊 正常清音 浊音 实音 过清音√ 鼓音
肺下界：肩胛下角线：右11肋间√ 左11肋间√
第 3 页
姓名：王新博
住院号：0013501
听诊 呼吸：规整√ 不规整
移动度： 右3厘米√ 左3厘米√
呼吸音：正常√ 异常 啰音：无 有√ 干性√ 鼾音
部位：右下肺
湿啰音：无 大 中 小√ 捻发音
部位：两下肺
语音传导：正常 增强——左 右 减弱——左√ 右√
心：视诊 心尖搏动 正常√ 未见 增强 弥散
心尖搏动位置：正常√移位（剑突下左 /右 内 /外 厘米）
触诊 心尖搏动 正常√ 强 弱抬举感
叩诊 相对浊音界 正常 缩小 扩大（左 右 ）叩不清√
右（cm）
肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
左（cm）
前正中线距左锁骨中线距离：
听诊 心率：98次/分 心侓：规整√ 不整 绝对不整
心音：未闻及异常
心脏各瓣膜听诊区：可闻 未闻√ 级收缩期 级舒张期杂音
心包摩擦音：无√ 有 部位： 时期：
第 4 页
姓名：王新博
住院号：0013501
周围血管 未见明显异常√ 腹 部 视诊
外形（正常√ 膨隆 蛙腹 舟状 尖腹 胃形 动波 ） 腹壁静脉曲张（无√ 有 方向： ）
触诊
柔软√腹肌紧张 部位
压痛 部位：
反跳痛 部位：
包块:未触及√ 触及 部位：
直径： cm 硬度： 压 痛
移动度： 边 界：
肝肋下：未触及√ 可触及 大小： 表 面：光滑 有结节 硬度 脾肋下：未触及√ 可触及 大小：
胆 囊：未触及√ 可触及 大小：约 cm 硬 度：（柔软 较硬 硬）
叩 诊： 肝浊音界（存在√ 缩小 消失）肝上界位于右锁骨中线8肋间（有 无√ 移动性浊音）
听 诊 肠鸣音（正常√ 亢进 减弱 消失）闻及 4 次/分
外生殖器 未查√ 正常 异常 肛门直肠 未查√ 正常 异常
脊柱四肢 脊柱：正常√ 畸形（前 后凸 侧弯 ） 活动度（正常√ 受限 ）
四肢：正常√ 畸形 部位：
第 5 页
姓名：王新博
住院号：0013501
关节红肿 部位：
关节强直 部位：
肌肉萎缩 部位：
神经系统 生理反射：有√ 无 正常√ 减弱 消失
病理反射：Babinski征（未引出√ 引出 ）（左 右 ） Oppenheim征（未引出√ 引出）（左 右） Hoffmann征（未引出√ 引出）（左 右）
舌体（适中 √胖大 瘦小 齿痕 ）
专 科 情 况
实验室辅助检查
1.血常规（2012-06-2本院门诊）：WBC13.9×109/L, N 77%, L 16.9%。 2.肺炎支原体、衣原体检查（2012-06-2本院门诊）：阴性。 3.X线胸片：（2012-06-2本院门诊）：双肺纹理增强紊乱，少量胸腔积液。
入院诊断：
中医诊断：
肺炎喘嗽
痰邪闭肺
西医诊断：
支气管肺炎
住院医师：王广多
主治医师：徐莲丽
第 6 页
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儿科病历书写范文 入院病历 姓名 李俊 性别 男 年龄9月 籍贯 上海市 民族 汉
亲属姓名 儿母吕一敏 住址 上海哈密路1号 入院日期 1991—1—6 9：
病史记录日期 1991—1—6 9：4 病史陈述者 儿母 主诉
咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。 现病史
患儿于1月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。1月4日起发热，38．5～39．5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆1月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素天，但咳嗽仍未减轻。1月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39．8℃，咳嗽气急加重急诊入院。病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。 个人史
胎儿及围产期情况 第一胎第一产，足月顺产。于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 3．1kg，pgd评分 1分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。 喂养史
母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，个月后加米汤，5个月后加蒸蛋，6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。 发育史
3个月会抬头，4个月会笑认妈，个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。 生活习惯
每晚睡眠1～1小时，白天睡～3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。 过去史
一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。传染病史 无麻诊、水痘等传染病史。
过敏史 无药物及食物等过敏史。 外伤手术史 无外伤手术史。
预防接种史 生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，个月注射百自破三次联疫苗。 家族史
父母年龄及健康状况 父9岁，母8岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。
家庭成员情况 祖母6岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。 家庭环境 经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。 体格检查 一般测量 体温38．9℃（R），脉搏14／in，呼吸38／in，血压9．4/．4kp（／55Hg），体重8．kg，身长4。，坐高4．5，头围45。胸围44n。
一般状况 发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。
皮肤 皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1．5。 淋巴结 全身表浅淋巴结不肿大。 头部
头颅 头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约 ．×．，平，毛发稀疏、细黄、欠光泽，枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。
眼部 双眼窝不下陷，哭有泪。球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。
耳部 两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无压痛，耳郭无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。 鼻部 外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。
口腔 四周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角较裂，乳齿 ，齿龈无红肿，口粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。
颈部 颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。 胸部
胸廓 呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。 肺脏 视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。 触诊：哭时语颤两侧略增强。
叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩肿下角第9肋间，呼吸移动度约．5。
听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。
心脏 视诊：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1处。 触诊：心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1．5，无抬举感，无震颤。
叩诊：心上界在第 肋间胸骨左缘外，心左界在第四肋间锁骨中线外 1，心右浊音界在第四肋间胸骨右缘外约．5处。
听诊：心率14／in，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P＞A。 腹部 视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动波，无脐问。
触诊：腹部柔软，无压病，无肌紧张，未触及肿块。肝下缘距右锁骨中线助缘．5，脾下缘距左锁骨中线助缘1。质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。
叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响。肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。
外阴及肛门 外生殖器外观正常，两侧睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，肛门周围无糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。
脊柱及四肢 脊柱呈正常生理弯曲，活动正常。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力本减低，肢端不发绀，无杵状指趾。股动脉及肱动脉无枪击音。
神经系统 感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。 检验及其他检查
血常规：Hb11g/L，RBC4．×11／L，WBC1．×19／L，N％，L3％。 大便常规：黄色软便，镜检阴性。 尿常规：蛋白阴性，WBC ~3／HP。
X线胸片：双肺野中下部小斑片状模糊阴影，右肺为著，心肠未见明显异常。 小结
李俊，男，9个月，因咳嗽3天，加重伴发热气急3天入院。病初为阵发性干咳，天后咳嗽回剧，有疾，第4天发热伴轻度气促和具扇，经口服红霉素和对症治疗无效，改用素霉素治疗一天。因症状加重收住院。病后无声嘶、气喘，也无盗汗、咯血等症状。体检：体温39℃（R）脉搏14／in，呼吸38／in，精神差，轻度方颅，前由．×．，平，枕部坏形脱发，轻度鼻扇，口周哭闹时发绀，咽部充血培三凹征，轻度郝氏沟和助缘外翻。呼吸稍快，语颤略 显增强。两肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。心率14／in，节律齐，肝下缘在右锁骨中线助缘下．5，脾下缘在左锁骨中线肋缘下．5，质软。WBC 1．×19／L，N％，L3％。X光线胸片示两肺中下部小斑片状模糊阴影。 最后诊断（1991—1—） 1．支气管肺炎，急性 ．佝偻病，活动期 初步诊断
1．支气管肺炎，急性 ．佝偻病，活动期
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门诊病历制度
一、门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历。
二、门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹工整，不得删改、剪贴、涂改，医师要签全名。
四、门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容，在挂号时就应填写清楚。
五、医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。
六、每次诊疗都要填写日期，病情急重者还要填写具体时间。
七、若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要转诊者填写转诊摘要。
门诊处方制度
一、严格门诊处方制度，做到处方内容齐全，书写规范，字迹清楚，剂量准确无误。
二、处方要用钢笔书写，不得涂改，如有涂改，医师必须在涂改处签字。
三、急诊处方应在处方左上角盖有“急”字章或专用急诊处方。
四、处方项目应填写病人姓名、性别、年龄、门诊号、年、月、日、单位或住址等。
五、处方一律用横书形式，中医处方要有简要医案，麻醉品处方要用红字专用处方。
六、处方药品数量一律用阿拉伯字码书写，药品用量以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）为单位，片剂、丸剂、胶囊剂以片、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。
七、药名、剂型、规格、用法、用量一律用中文、拉丁文或英文书写，要写药品全名，某些药品名有通用商品名者可用商品名，药名简化及缩写应以国家基本药物目录以及全国统编医药书籍为准。
八、处方剂量一般以3日量为宜，7日量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情延长。
九、麻醉药品、毒药、精神药物不得缩写或简写，其用量必须按有关规定使用，即麻醉药品每张处方，注射剂不得超过2日常用量，片剂、酊剂、糖浆剂等不得超过3日常用量，连续使用不得超过7天。
十、第一类精神药物处方每次不得超过3日常用量，第二类精神药物处方不超过7日常用量。
十一、门诊处方一般保存一年。
十二、要严格防止滥用药物，提倡合理用药。
十三、药房配药发药后，配方人、检查发药人都应签名。
会诊转诊制度
一、为了保证较高的门诊质量，可根据病情需要，提出院内的科间会诊，经治医师必须提供病人的简要病史、体检结果和必要的辅助检查、初步诊断和会诊目的、要求等。
二、对院内科间会诊病人同样实行首诊负责制，必要时可陪同病人前往，或邀请会诊医师来科会诊。
三、接受会诊的科原则上应有主治医师以上人员接诊，并将检查结果和诊疗意见详细记载在病历上，转回原科。
四、若诊治结果认为确是本科专业范围，也可不转回原科，由本科负责处理到底。
五、凡院内难以解决需转往院外治疗者，门诊医师可提出转院意见，在病历上写明情况。
六、若属病情较重者应事先与转往医院联系妥当，防止意外事件发生。
方便门诊管理制度
一、首次在方便门诊就诊的病人，需先挂号窗口办理“一卡通”。
二、每次开单均需交挂号叫费1元。
三、复诊病人根据专科医生的病历，最多只能开一个月的药物。
四、为确保诊疗效果和安全，慢性病患者每两个月应到相应的专科就诊一次，以便合理的调整用药。
五、特殊专科如儿科、生殖医学、性医学、产科、心理科等请到相应专科就诊。
六、出诊医生应耐心为病人答疑解惑，指导病人到各专科就诊。
门诊消毒隔离制度
一、门诊病人流量大、病情杂，在诊疗和候诊过程中很易相互接触，因此凡发现传染病人必须立即作出处理，就地隔离消毒并根据病情转送传染病房或隔离病房，或转送传染病医院。
二、在传染病流行期间要设立临时检疫岗，对可疑者进行重点处理。
三、门诊应专设肠道传染病人的专用厕所。
四、注意对门诊诊室、治疗室内的空气、地面、墙壁、座椅、推车、轮椅、担架等定期消毒处理。
五、确诊或疑诊为法定传染病时必须及时填写传染病报告卡，防止漏报、错报。
门诊消防安全管理制度
一、定期组织医护人员参加消防安全法规和规章制度的学习。
二、门诊各科应认真落实岗位责任制，按照“谁主管、谁负责”原则，严格遵守
消防法规，认真落实科室消防安全防范措施。
三、完善门诊消防安全管理人员网络，及时进行人员调整。
四、积极参加院部组织的各种消防安全演练，门诊办公室每月组织门诊消防安全全面检查，并督促相关科室及时整改存在的问题。
五、各科室下班时要切断电源，不得使用电炉及工作所需的大功率电器。
六、各科室要保持消防通道畅通，不得占用公共消防设施，每月进行自查。
七、门诊办公室每月对门诊进行一次消防安全全面检查。
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门诊病历书写范文
门（急）诊病历的写法
门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及治疗意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息治疗等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊治疗医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊（查）”等。
4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。
5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。
6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。
7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。
门诊病历
姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科
初诊记录
xxxx年xx月XX8
反复上腹部隐痛3年，加重3个月。
自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。
过去健康，无肝病及胃病史。
体检： p 75次/min,Bp 120/8OmmHg（16/1O.7kpa），巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查
1.大便潜血检查1.漫性胃炎
2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡
3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0.l5BidX7d
医师签名：xxx
复诊记录
xxx年xx月xx日
病史同前。服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。
大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎
处理：
1.雷尼替丁0.lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d
3.构椽酸秘钾l2OmgTidX 14d
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中医院骨科门诊病历模板
颈椎病
主诉：颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木3天。
病史：患者3天前无明显外伤出现颈部痛不适伴右上肢疼痛麻木，无其他肢体麻木、走路乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。 舌象：舌淡暗、苔薄白
脉象：脉弦。
查体：颈部活动受限 活动度可，颈项肌紧张，左右双侧压痛，右臂丛神经牵拉试验阳性，右侧压颈试验（Spurling试验）阳性，右前臂、虎口区、手指痛觉减弱，左右上肢肌力正常，病理征阴性。
辅助检查：颈椎MRI提示：C6/7椎间盘突出。 诊断：中医诊断：痹症（气滞血瘀）
西医诊断：神经根型颈椎病 处理：（处方引用）
腰椎间盘突出症
主诉：腰痛伴左下肢痹痛 8天。
病史：患者8天前无明显外伤出现腰部痛不适伴左下肢痹痛、麻木，无走路不稳、乏力，语言清晰。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解。饮食睡眠可，二便调。 舌象：舌淡、苔薄白
脉象：脉弦细。
查体：腰椎活动受限 活动度可，双侧腰骶部压痛，下腰部压痛、叩击痛，伴左下肢放射痛 左直腿抬高试验阳性，双4字试验阴性，左小腿及足部皮肤痛觉减退，左踇趾背伸肌力减弱 病理征阴性。
辅助检查：腰椎MRI提示：L4/5椎间盘突出。 诊断：中医诊断：痹症（肝肾亏虚）
西医诊断：腰椎间盘出症 处理：（处方引用）
股骨头缺血性坏死
主诉：右髋关节疼痛、跛行、活动受限1月。
病史：患者1月前无明显外伤出现右髋关节疼痛、跛行，无小腿以下痹痛，无走路不稳、乏力。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。长期酗酒病史。 舌象：舌暗、苔薄白
脉象：脉弦细。
查体：跛行，右髋部压痛，右髋关节活动受限，以内旋及外展受限明显，内收肌压痛，4字试验阳性。
辅助检查：骨盘X光提示：右股骨头坏死。 诊断：中医诊断：骨痹/骨蚀（肝肾亏虚）
西医诊断：股骨头缺血性坏死/股骨头无菌性坏死 处理：（处方引用）
膝关节疾病 主诉：左膝关节疼痛、肿胀7天。
病史：患者7月前无明显外伤出现左侧膝关节疼痛、跛行，上下楼梯疼痛加重，无小腿以下痹痛。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。 舌象：舌淡、苔薄白
脉象：脉细。
查体：左膝关节肿胀，膝关节内侧、外侧处压痛、活动无受限，浮髌征阳性，麦氏试验阴性 研磨试验阴性，髌骨摩擦试验阳性，侧方应力试验阴性，抽屉试验阴性。 辅助检查：左膝关节X光提示：膝关节退变、增生。 诊断：中医诊断：膝痹/痹症（肝肾亏虚）
西医诊断：骨性膝关节炎/单侧原发性膝关节病（左） 处理：（处方引用）
肩周炎
主诉：右肩部疼痛、关节活动受限2月。 病史：患者2月前无明显外伤出现右侧肩部疼痛、关节活动受限，夜疼痛加重，无前臂痹痛。休息后未见明显缓解，自服活血止痛药物疼痛稍缓解，饮食睡眠可，二便调。 舌象：舌淡暗、苔薄白
脉象：脉弦细。
查体：右肩前、后方，肩峰下、三角肌止点、肱二头肌长头腱部压痛，上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧，肩关节外展、内旋、外旋受限，左右上肢感觉、肌力及肌张力正常，Hoffmannn征阴性。
辅助检查：右肩关节X光提示：右肩关节退变、增生。 诊断：中医诊断：肩痹/痹症（气滞血瘀）
西医诊断：肩周炎（右） 处理：（处方引用）
肱骨外上髁炎
主诉：右肘关节外侧疼痛3天。
病史：患者3天前无明显外伤出现右侧右肘关节外侧疼痛，压痛明显，活动疼痛加重。休息后未见明显缓解，饮食睡眠可，二便调。 舌象：舌淡暗、苔薄白
脉象：脉弦细。
查体：右肱骨内外上髁压痛，局部肿胀，右肘关节活动受限 活动度正常。 辅助检查：右肩关节X光提示：右肩关节退变、增生。 诊断：中医诊断：肘痹/痹症（气滞血瘀）
西医诊断：肱骨外上髁上炎（右） 处理：（处方引用）
骨折病
主诉：外伤致右腕部疼痛、关节活动受限1天。
病史：患者1天前骑车跌伤出现右腕部疼痛、关节活动受限，活动疼痛加重，无前臂痹痛。休息后未见明显缓解，自用正骨水外敷缓解不明显，饮食睡眠可，二便调。 舌象：舌淡暗、苔薄白
脉象：脉弦。
查体：右腕关节软组织高度肿胀，右腕部外观畸形，扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明显受限，手指活动尚可。
辅助检查：DR提示：右桡骨远端骨折，断端明显移位、成角。 诊断：中医诊断：右桡骨远端骨折/上肢骨折（气滞血瘀）
西医诊断：右桡骨远端骨折 处理：（处方引用）
高州市中医院外科门诊病历模板
胆囊炎
主诉：进油腻食物后右上腹疼痛两天，加重12小时。
病史：两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛，为持续性钝痛，伴有恶心。自服抗生素后无明显好转，12小时前右上腹疼痛逐渐加重，呈绞痛并向右肩及背部放散，同时出现寒战、发热，体温38.5°，无咳嗽、咯痰，睡眠可，二便调。 舌象：舌淡红、苔黄腻
脉象：脉弦。
查体：腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部压痛，可触及境界下清的包块，墨菲氏征阳性。肝脾触及，肝区轻度叩痛，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，无振水音。 辅助检查：血常规：WBC18X10`9/L。腹部B超检查：肝脏正常大小，肝内外胆管无扩张。胆囊明显增大，胆囊壁增厚，胆囊颈部可见1.5CM的强回声光团伴后方声影。腹部X线检查：未见膈下游离气体，无液气面。
诊断：中医诊断：胆胀/胆石（肝胆湿热）
西医诊断：1.急性胆囊炎 2.胆囊结石 处理：（处方引用）
胆结石
主诉：突发上腹部疼痛2天。
病史：2天前无明显诱因，突发性出现上腹部疼痛，呈持续性剧痛，阵发必珈剧，向右肩及右后背部放散，无皮肤巩膜黄染，无咳嗽、咯痰，睡眠可，二便调。 舌象：舌淡红、苔黄腻
脉象：脉弦。
查体：腹平坦，腹式呼吸减弱。右上腹压痛阳性。右上腹可触及肿大之胆囊，触礁痛明显。肝区叩痛阳性。
辅助检查：腹部B超肝脏增大，肝内胆管扩张。胆总管直径2.0CM，胆总管未端可见2个强回声光团，直径分别为2.3CM及2.0CM，后方伴声影。 诊断：中医诊断：胆石症（肝胆湿热）
西医诊断：1.胆总管结石 处理：（处方引用）
阑尾炎
主诉：转移性右下腹部疼痛3小时。
病史：3小时前因进食不洁食物而出现腹痛，开始为上腹及脐周疼痛，为持续性钝痛，自口服奥美拉唑、黄连素后腹痛未缓解。现疼痛逐渐转移至右下腹且为持续性。有少量排气，排便，无尿频、尿急、尿痛及腰痛症状，无咳嗽、咯痰，睡眠可，二便调。 舌象：舌淡红、苔黄腻
脉象：脉弦。
查体：腹平坦，右下腹麦氏点固定压痛、反跳痛。
辅助检查：X 线检查腹部透视未见膈下游离气体。尿常规未见明显异常。 诊断：中医诊断：肠痈（湿热雍滞/）
西医诊断：急性阑尾炎 处理：（处方引用）
肾结石
主诉：右侧腰腹部疼痛3小时。
病史：3小时前无明显诱因出现右侧腰腹部疼痛，疼痛向会阴部放射，无恶心、呕吐，精神、纳眠可，二便调。
舌象：舌淡红、苔黄腻
脉象：脉弦。
查体：腹软，右侧输尿管走行区轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋缘下未触及，未及异常包块，腹部移动性浊音阴性，双肾区不饱满，腰肋凹存在，肾脏未触及，右肾区轻叩痛，肠鸣音正常。
辅助检查：泌尿系平片：右肾结石。泌尿系B超提示：右肾输尿管结石并右肾轻度积水。 诊断：中医诊断：石淋（湿热蕴结）
西医诊断：右肾输尿管结石并右肾轻度积水 处理：（处方引用）
前列腺增生
主诉：尿频、尿不尽5个月。
病史：5个月前无明显诱因出现尿频，尿不尽现象，无尿痛及腰痛症状，饮食、睡眠可，二便调。
舌象：舌淡红、苔薄白
脉象：脉沉细。
查体：外生殖器发育正常，无畸形，尿道口红肿，余未见异常。 辅助检查：B超检查提示：前列腺增大。 诊断：中医诊断：癃闭（脾肾阳虚）
西医诊断：前列腺增生症 处理：（处方引用）
高州市中医院眼耳鼻喉科门诊病历模板
鼻出血
主诉：左侧鼻腔反复、间断出血3天。
病史：3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退。饮食、睡眠可，二便调。 舌象：舌红、苔薄白
脉象：脉洪。
查体：鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。 辅助检查：无。
诊断：中医诊断：鼻衄 （胃火炽盛）
西医诊断：鼻出血 处理：（处方引用）
急性化脓性鼻窦炎
主诉：右侧头痛、流脓涕、鼻塞1周余。
病史：1周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天，症状无明显好转。饮食、睡眠可，二便调。 舌象：舌淡红、苔薄白
脉象：脉弦。
查体：右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。 辅助检查：无。
诊断：中医诊断： 鼻渊（肺经郁热）
西医诊断：急性化脓性鼻窦炎 处理：（处方引用）
白内障
主诉：双眼视力渐进性下降2年。
病史：2年前始出现双眼视力下降，无眼红眼痛及视物变形，进行性加重，未作治疗。饮食、睡眠可，二便调。
舌象：舌淡红、苔薄白
脉象：脉细。
查体：视力：右眼0.06，左眼0.08。眼睛饱满，无突出、内陷、萎缩，无内斜、外斜、上下斜，运动自如。晶体后囊白色不均匀混浊，玻璃体及眼底窥及不清。 辅助检查：无。
诊断：中医诊断： 圆翳内障（脾气虚弱）
西医诊断： 年龄相关性白内障（双侧） 处理：（处方引用）
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门诊病历模板
❶ 急性上呼吸道感染 主诉
流涕咽疼3天
现病史 患者在3 天前因受凉后出现流涕、咽疼，无咳嗽、咯痰，无发热，曾自服感冒药症状加重，来诊。
体检
查：咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大，双肺，呼吸平稳，呼吸活动两侧均等，左/右清音，呼吸音清。心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，各瓣膜区，未闻及杂音及，心包摩擦音。腹部平坦，无压疼。
❷上呼吸道感染
主诉：咳嗽、咳痰伴发热3天
患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就诊，
❸上感1 主诉
鼻塞，流涕，咳嗽3天
现病史
患者在3天前，受凉后出现鼻塞，流涕，咳嗽，无咯痰及呼吸困难，无恶心呕吐。
体检
双肺，呼吸音清，无啰音。，心率：85次/分，心律齐，未闻及杂音.❹
上感2 主诉
咽痛伴吞咽痛3天。
现病史
患者3天前出现咽痛吞咽痛，发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。
体检
一般情况可，体温37。心率80次/分，律齐，双肺呼吸音清。咽：咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。 ❺
上感3 主诉
流涕咽疼2天
现病史
2 天前，无明显诱因出现流涕、咽疼，未治疗，以后症状逐渐加重，今来诊。
体检
心率：85次/分，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清.❻ 上感4 主诉
流涕咽疼2天
现病史
2天前受凉后出现流涕咽疼，无恶心及呕吐，无头疼，无发烧，伴有轻度咳嗽，自服药物（具体药物不详）无效来诊。
体检
心率：95次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，双肺，呼吸音清，咽部充血。
❼
急性上呼吸道感染（新生儿） 主诉
发热1小时
现病史
家长代诉：患儿1小时前无明显诱因开始出现发热，无畏寒.鼻塞.流涕.
1 咳嗽.呕吐.腹痛腹泻等，由家长抱送来诊。
体检
体温:38.0℃，呼吸:21次/min,神清，精神反应可，无发绀及三凹征，前囟已闭，眼窝无凹，皮肤弹性可，手足口未见疱疹。咽充血，扁桃体I度肿大，两肺呼吸音清，心率95次/min，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，腹股沟去未及包块，神经系统检查阴性(-)。 ❽
急性支气管肺炎（小儿） 主诉
发热2天
现病史 （家长代诉）2天前受凉后出现流涕进而发热，自测体温38.9°c，曾服布洛芬等药物无效来诊。
体检
心率：105次/分,，心律齐，无心音分裂，无额外心音，未闻及杂音，呼吸运动，两侧，对称，平稳，呼吸活动度，两侧均等，双肺可闻及干性罗音。，腹部，平坦。
❾急性支气管炎_
主诉：反复咳嗽咳痰20+年，复发加重伴乏力、发热1-天
现病史：患者于入院前20+年因受凉后出现咳嗽、咳痰，以夜间和晨起为甚，咳白色泡沫痰，量少，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。在药店买感冒药（具体药物不详）口服后，症状缓解，但反复发作。以秋冬季好发，每次持续至少两周。患者于入院前1-天，患者受凉后再次出现上述症状且加重，咳黄色粘稠痰液，量少；伴乏力、发热，T:38.2°左右，全身乏力，无恶心、呕吐，无畏寒、高热，无胸痛、胸闷等特殊不适。为求诊治，于今日特来我院门诊，门诊以“慢性支气管炎急性发作”收住院治疗。
❿ 急性支气管炎1 主诉
咳嗽10余天
现病史
10天前无明显诱因出现咳嗽、咯痰，无发烧，无咽疼、流涕，无恶心及呕吐，无头晕无头疼。自服药物无效来诊（具体药物不详）。 体检
心率：70次/分，心律齐，未闻及杂音.左肺呼吸音粗糙。 ⑪
急性支气管炎2 现病史
2天前无明显诱因出现咳嗽，无咯痰，无发烧，无恶心及呕吐。曾服护彤等药物治疗无效，今来诊。
体检
心率：110次/分，心律齐，未闻及杂音.左下肺可闻及少量干性罗音。 ⑫
急性支气管炎3 主诉
发热、咳嗽、胸疼5天
现病史
5天前无明显诱因出现发烧、咳嗽、胸疼.测体温38.2°.伴头疼，无出大汗及夜间盗汗，咯少量白痰，左侧胸部刺痛，深呼吸时疼痛加重。自服退热药及消炎药（具体药物不详）,无效来诊.体检
心率：100次/分，心律齐，未闻及杂音，肺部，呼吸运动，两侧，对称，呼吸过快,左下肺可闻及支气管肺泡呼吸音。 ⑬
急性支气管炎4 主诉
反复发热、咳嗽5天
现病史
患儿5天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕吐胃内容物一次，曾多次予先锋治疗，症状未见改善。于今天来诊，接诊时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促。
体检
肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊
2 音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺可闻及干性啰音，语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心：心尖搏动位于第
4、5肋间左锁骨中线内0.5cm，心脏搏动节律整，心率92次/分，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
⑭ 慢性阻塞性肺疾病
主诉
咳嗽、胸闷、气短2年,加重2天 现病史
2年来，反复咳嗽气喘，每年均有发作，静脉输入激素类药物可获缓解。曾在外院拍胸片，间断服用氨茶硷等药物。近来发作频繁，活动感气促。咳喘加重。
体检
T36.5℃，呼吸促，无鼻翼扇动.无发绀。鼻粘膜充血，咽部充血,咽后壁淋巴滤泡增生，扁桃体I度肿大无脓点。颌下淋巴无肿大无触痛。桶状胸，两肺呼吸音低、闻及哮鸣音，心率86次/分,心音有力.律规整。腹平坦，肝脾未触及。 ⑮慢性肺源性心脏病 主诉
心绞痛
现病史
经上级医院诊断为肺心病、心绞病，按市二院治疗方案口服药物治疗中，每逢情绪激动或劳累后仍可诱发心绞痛发作，特来取药。
体检
血压：130/80mmHg，双肺音清，心律整，第一心音低钝，腹部触诊正常，神经系统（-） ⑯ 肺炎
主诉
畏寒发热咳嗽1周
现病史
1周前，因旅途劳累加之受凉，出现畏寒寒战发热，体温达40度。在外院静点治疗后，仍时有发热，体温波动在37.5--38.5度间，伴胸痛、咳嗽，咯黄痰。
体检
体温:℃，脉搏:次/min，呼吸:次/min，血压: BP/mmHg，神清，呼吸平稳。皮肤无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结末触及。咽充血，扁桃无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等。双肺呼吸音粗，肺底闻及湿罗音。心脏听诊正常。 ⑰ 支气管哮喘
主诉
反复出现胸闷、咳嗽、气喘2年。
现病史
患者近年来，反复出现胸闷、咳嗽、气喘。用药及诊断不祥。平常 经采用抗炎平喘治疗后，病情可基本稳定，夜眠食欲可。今上述症状再次出现。故来诊。
体检
血压：130/80mmHg，呼吸；18次/分钟； 双肺呼吸音粗，哮呜音散在。剑下见心脏博动，腹部触诊正常，神经系统（-） ⑱
鼻出血
主诉
左侧鼻腔反复、间断出血3天
现病史
3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。否认药物及食物过敏史。
体检
鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。 ⑲
鼻腔异物
主诉
右鼻腔脓涕、鼻塞、臭味两周余
3 现病史
两周前始感右侧鼻塞，渐进性加重，伴有右鼻腔脓涕，有臭味，无上感史，无打喷嚏流清涕史，不伴头痛，追问病史后得知曾有将纸团塞入右鼻腔史。 体检
鼻外观正常，右侧鼻腔较多脓性分泌物，吸净后可见鼻黏膜轻度肿胀，总鼻道有一灰白色异物，左鼻腔正常。 ⑳
鼻中隔偏曲
主诉
双侧渐进性鼻堵伴头痛4年。
现病史
四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵，伴有双侧颞侧头痛，右侧明显，偶伴有右侧鼻出血。上述症状感冒后加重，曾在外院就诊，诊断为“鼻中隔偏曲”，用麻黄素治疗，无明显好转。
体检
鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈C形右偏，中隔前下端可见蚁棘突，右侧下甲肥大，对麻黄素效果尚可，各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。 21 变应性鼻炎
主诉
双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。
现病史
患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感，严重时耳部和眼部也出现搔痒，鼻部搔痒时出现打喷嚏，每次平均连续13个，流清水样鼻涕，间断出现双侧鼻堵。不伴有头痛发热等症状。每次发作多在晨起发作，持续约一小时，严重时可全天发作。全年发作，春秋季节明显季。有青霉素、磺胺药物过敏史。父亲有哮喘病史，有一哥哥也有类似疾病病史，曾Imp为“变应性鼻炎”。 体检
双侧鼻腔粘膜苍白水肿，下鼻甲最为明显，用1％的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。
22 急性鼻炎
主诉
鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。
现病史
四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。
体检 鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。 23 急性扁桃体炎
主诉
发热、咽痛伴吞咽痛3天。 现病史
患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。
体检
一般情况可，急性面容，体温380C。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。 24 急性化脓性鼻窦炎
主诉
右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。
现病史
一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天，症状无明显好转。
体检
右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右
4 偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。 25 急性会厌炎 主诉
咽痛5小时
现病史
患者因着凉，今天晨起时自觉咽部疼痛。2小时前患者感到咽痛加剧，1小时前患者并感到咽部有球状物阻塞感，同时感到乏力，畏寒。没有发热，没有呼吸困难。
体检
T 38°C P100次/分
R34次/分
B.P 130/80mmHg呼吸平稳。鼓膜无充血无穿孔，标志清晰。各鼻甲无肿胀，双中鼻道无脓涕无新生物。张口无受限，口臭明显，口腔较多分泌物畜流。扁桃体I度大，表面无伪膜。咽后壁轻度充血少量淋巴滤泡增生。无声嘶，无喉鸣。会厌充血，高度肿胀呈球形。声门无法窥及。颈部各区未触及肿大淋巴结，颈部各区无肿胀压痛。 26 急性咽炎
主诉
咽痛伴吞咽痛3天。
现病史
发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史。
体检
一般情况可。体温不高。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。 27 慢性单纯性鼻炎
主诉
间断性双侧鼻堵二年余。
现病史
两年前感冒后开始出现双侧交替性、间断性鼻堵，伴有少量粘性涕，无脓血性鼻涕，不伴有打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适。未到医院进行正规治疗。 体检
双侧下甲粘膜肿胀，慢性充血，表面光滑，麻黄素收缩反应佳，中鼻道无脓涕，鼻中隔无明显偏曲。
28变应性鼻炎 ××××年××月××日
患者：xx 女，35岁
双侧间断鼻痒、打喷嚏、流清涕两年余。
患者连续两年开始出现双侧鼻部搔痒难忍、似蚁行感，严重时耳部和眼部也出现搔痒，鼻部搔痒时出现打喷嚏，每次平均连续13个，流清水样鼻涕，间断出现双侧鼻堵。不伴有头痛发热等症状。每次发作多在晨起发作，持续约一小时，严重时可全天发作。全年发作，春秋季节明显季。有青霉素、磺胺药物过敏史。父亲有哮喘病史，有一哥哥也有类似疾病病史，曾Imp为“变应性鼻炎”。
P.E：双侧鼻腔粘膜苍白水肿，下鼻甲最为明显，用1％的麻黄素收缩后鼻甲可缩小。
Imp：变应性鼻炎
R：
1． 过敏原皮肤试验。
2． 鼻腔分泌物嗜酸细胞计数。 3． 西替利嗪 10mg qd 5 4． 雷诺考特鼻喷剂喷鼻，每日2次
签名：xxx 29急性鼻炎
××××年××月××日
鼻塞、打喷嚏、流清涕四天余。
四天前受凉后出现双侧鼻堵、水样鼻涕、嗅觉减退，症状逐渐加重，并伴有全身不适、头痛。
P.E：T 37.5℃，鼻粘膜充血、肿胀，总鼻道可见水样鼻涕，中鼻道未见脓性分泌物。
Imp：急性鼻炎
R：
1． 注意休息。
2． 抗病毒口服液 10ml tid 3． 感冒通 2＃ tid 4． 1％ 呋喃西林麻黄素 10ml×1/2-3滴 一日三次
签名：xxx
30慢性单纯性鼻炎 ××××年××月××日
间断性双侧鼻堵二年余。
两年前感冒后开始出现双侧交替性、间断性鼻堵，伴有少量粘性涕，无脓血性鼻涕，不伴有打喷嚏、鼻痒、头痛、头昏等不适。未到医院进行正规治疗。
P.E：双侧下甲粘膜肿胀，慢性充血，表面光滑，麻黄素收缩反应佳，中鼻道无脓涕，鼻中隔无明显偏曲。
Imp：慢性单纯性鼻炎
R：
1) 锻炼身体，增强体质。
2) 1％ 呋喃西林麻黄素 10ml×1/2-3滴 一日三次
签名：xxx
31鼻中隔偏曲 ××××年××月××日
双侧渐进性鼻堵伴头痛4年。
四年前开始出现双侧交替间断性鼻堵，伴有双侧颞侧头痛，右侧明显，偶伴有右侧鼻出血。上述症状感冒后加重，曾在外院就诊，诊断为“鼻中隔偏曲”，用麻黄素治疗，无明显好转。
P.E：鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈C形右偏，中隔前下端可见蚁棘突，右侧下甲肥大，对麻黄素效果尚可，各鼻道及嗅裂未见脓性分泌物。
Imp：鼻中隔偏曲
R：
建议手术治疗。
签名：xxx
6 32急性化脓性鼻窦炎 ××××年××月××日
右侧头痛、流脓涕、鼻塞一周余。
一周前感冒后出现右侧头痛，颌面部明显，伴有大量脓性涕，鼻涕难以擤尽，右侧鼻塞呈持续性。自服“感冒通”三天，症状无明显好转。
P.E：T 37.6℃ 右侧鼻粘膜肿胀、充血，鼻腔内大量脓性分泌物，麻黄素收缩鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔脓液，见右侧中鼻道仍有脓液，中鼻道充血狭窄。鼻中隔高位右偏。右侧颌面部红肿压痛。左侧鼻腔无明显充血，无脓涕。
Imp：急性化脓性上颌窦炎（右）
R：
1) 克拉霉素 0.5 qd 2) 1％ 呋喃西林麻黄素 10ml×1/2-3滴 一日三次 3) 吉诺通0.3 tid 4) 鼻窦CT（冠状位）
5) 复诊，必要时行上颌窦穿刺治疗
签名：xxx
33鼻出血 ××××年××月××日 患者xxx 男，18岁
左侧鼻腔反复、间断出血3天
3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出现左侧鼻腔出血，量不大，为鲜血，经自行填塞鼻孔后可暂时血止，但易复发，不伴有鼻塞、脓涕、清涕，不伴有头痛及嗅觉减退，无其他鼻外伤及手术史，无高血压、心脏病及其他疾病史。否认药物及食物过敏史。
P.E：鼻外观无畸形，左侧鼻腔可见活动性出血，吸引器吸净积血及凝血块后可见鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏区黏膜有一活动性出血点，下鼻甲不大，右侧鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，无异常分泌物。
Imp： 鼻中隔偏曲 鼻出血（左）
R：
1，1%麻黄素及地卡因棉片充分加压收缩并麻醉鼻黏膜2—3分钟后，取出棉片，用卷棉子蘸50%三氯醋酸，将卷棉子压在出血处片刻，局部形成白色药膜覆盖于出血处而止血。
2，复方薄荷油10ml 点鼻，一日三次 3，忌食辛辣刺激食物 4，三日后复诊
签名：xxx 34慢性咽炎
主诉
咽部异物感1月。
现病史
发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。既往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。
体检
一般情况好。耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志
7 清，乳突无压痛。鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽侧索肥厚。双扁桃体1度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。颈部淋巴结：未及肿大淋巴结。
35慢性咽炎 2004.11.25 咽部异物感6月。
发病来有时轻度咽痛、咽部发干。无发热、头痛及吞咽困难，进食顺利。
既往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史，无肿瘤家族史。 P.E：一般情况好。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜慢性充血，咽后壁淋巴滤泡明显增生，咽侧索肥厚。双扁桃体1度肿大，表面无干酪性分泌物，舌扁桃体增生。双侧梨状窝清晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：未及肿大淋巴结。
Imp：慢性咽炎
R：
1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid
2、中药：冬凌草片100# / 4# Tid
签名：xxx 36急性扁桃体炎
发热、咽痛伴吞咽痛3天。
患者发病来伴头痛、全身乏力，无张口困难，无寒战、抽搐，无呼吸困难。
既往史：无“高血压、糖尿病”史，无“风湿性心脏病、肾炎”史，无药物过敏史。
0P.E：一般情况可，急性面容，体温38C。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜无充血，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，双舌腭弓充血肿胀，双扁桃体11度肿大，隐窝处可见点状脓性分泌物，咽后壁淋巴滤泡红肿。
喉：会厌正常，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。
Imp：急性扁桃体炎
R：
1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid
2、嗽口：口泰嗽口液 200ml / 嗽口 饭后嗽
3、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd
4、中药清热解毒：清热解毒口服液10支 X 2盒/ 1支 Tid
5、清热解痛药：泰诺 10# / 1# Prn
签名：xxx
8
37急性咽炎 2004.11.25 咽痛伴吞咽痛X天。
发病来无发热、头痛，无张口困难。即往史：无糖尿病、高血压史，无药物过敏史 P.E：一般情况可。体温不高。
耳：双耳廓对称无畸形，外耳道无红肿，双鼓膜完整、标志清，乳突无压痛。
鼻：外鼻无畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜无充血、肿胀，双下鼻甲无肿大，鼻腔内无新生物及脓性分泌物。
咽：鼻咽黏膜光滑，咽隐窝无新生物。口咽黏膜明显充血，咽后壁淋巴滤泡红肿，双扁桃体1度肿大，表面无脓性分泌物，双侧梨状窝清晰。
喉：会厌正常，双室带对称，双声带无充血肿胀、运动好。
颈部淋巴结：右颌下可及一1.0X2.0cm肿大淋巴结, 质韧，边界清、活动有触痛。
Imp：急性咽炎
R：
1、含片：草珊瑚含片20# / 1# Tid
2、抗生素：泰力特0.25 X 6# / 0.25 Qd
3、中药清热解毒：双黄连10支 X 2盒/ 1支 Tid
签名：xxx 38咽异物
主诉
食鱼后咽部异物感3小时
现病史
患者3小时前食鱼时出现左咽部异物扎刺感，咳之不能排出异物。异物感持续存在，吞咽时刺痛感加剧。
体检
双扁桃体无红肿，左扁桃体上极可见鱼刺状异物一个。咽后壁无充血，舌根会厌谷犁状窝等部位未见异物。 39 急性化脓性中耳炎
主诉
右耳痛3天伴流脓1天
现病史
3天前出现头痛、鼻堵，轻低热，继而出现右耳痛，今晨起发现右耳有分泌物流出，听力稍下降，无眩晕及恶心呕吐。既往无中耳炎史。
体检
右耳道可见多量粘脓性分泌物，清理后见鼓膜紧张部中央小穿孔，有搏动溢脓。左耳道清洁，鼓膜正常。 40 急性外耳道炎
主诉
挖耳后右耳剧痛一天。
现病史
昨天用发卡挖耳，不久便出现右耳痛，张口时加重。无耳溢液，无听力下降。
体检
右耳屏压痛（＋），耳廓牵拉痛（＋）。软骨部外耳道皮肤弥漫性肿胀，轻度充血，无分泌物，耳道变窄，鼓膜看不见。左耳（—）鼻、咽、喉（－）。 41 急性外耳湿疹
主诉
左耳痒伴流黄水3天
现病史
3天前无明显诱因出现左耳奇痒难忍，有烧灼感。并出现左耳道流大量黄水，不粘，无特殊臭味。轻微耳鸣，持续低调。无明显听力减退。无耳痛。无眩晕及口眼歪斜。2年前患过荨麻疹。否认“脚气”、哮喘等其它过敏性疾病。否认药物、食物过敏史。
体检
耳廓及耳道皮肤糜烂、渗出、肿胀，黄色痂皮覆盖。耳道轻度狭窄，堆积
9 淡黄色液体及上皮脱屑。鼓膜完整，轻度充血。表面附着分泌物及上皮屑。 42 良性阵发性位置性眩晕 主诉
眩晕2天
现病史
患者无感冒等诱因出现眩晕2天，患者每于卧位或右侧卧位时出现短暂眩晕，每次发作持续40秒左右。伴有恶心、呕吐，无听力下降，无意识丧失。既往：3个月前类似发作， 1天后自发缓解，听力无下降。否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物过敏史。
体检
一般情况可，神清、精神可。Bp：130/90mmHg。耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。水平眼震，右耳朝下时向右，左耳朝下时向左。电测听（-）声导抗（-）OAE（-）ABR（-），前庭功能试验：位置性和变位性试验（+）水平眼震，潜伏期3秒，持续时间20秒，有疲劳。
43 慢性外耳道炎 主诉
双耳骚痒三月。
现病史
三个月来常感到耳内剧痒，挖耳后可有短暂缓解。有时耳内有少量黄水样分泌物。偶有耳鸣、耳闷，无明显听力减退。既往史：无特殊。 体检
双侧外耳不宽，皮肤增厚，粗糙，后壁附有薄层黄色痂皮。双侧鼓膜完整，轻度粗糙。鼻、咽、喉（－）。 44 梅尼埃病
主诉
眩晕、呕吐，伴有头胀1小时
现病史
4年前患者无明显诱因出现眩晕，发作持续3-4小时左右，视物旋转，伴有恶心、呕吐，伴有头胀，无意识丧失，伴有右耳听力下降，低频耳鸣。口服眩晕停等药物缓解，以后每年类似发作一次，听力波动性，发作时下降，有复听，此次相同症状发作1小时。既往：否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物过敏史。
体检
一般情况可，神情、精神可。Bp：130/90mmHg。耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。水平旋转性眼震2度，向左。电测听：低频下降型听力曲线，骨导下降：PTA45dB。重振、阈上听功能试验（+） 声导抗：A型鼓室压图，镫骨肌反射（+）耳蜗电图：－SP/AP>0.38 OAE：耳蜗功能中度受损 ABR：潜伏期（-），阈值65dB 甘油实验（+） 前庭功能试验：右侧前庭功能减退。
45梅尼埃病 ××××年××月××日
4年前患者无明显诱因出现眩晕，发作持续3-4小时左右，视物旋转，伴有恶心、呕吐，伴有头胀，无意识丧失，伴有右耳听力下降，低频耳鸣。口服眩晕停等药物缓解，以后每年类似发作一次，听力波动性，发作时下降，有复听，此次相同症状发作1小时。 既往：否认高血压、心脏病，脑血栓、糖尿病史，无药物过敏史。
P．E：一般情况可，神情、精神可。Bp：130/90mmHg。
耳廓无畸形，外耳道无红肿，鼓膜标志清楚，完整，无充血、内陷。水平旋转性眼震2度，向左。
电测听：低频下降型听力曲线，骨导下降：PTA45dB。
重振、阈上听功能试验（+）
声导抗：A型鼓室压图，镫骨肌反射（+）
耳蜗电图：－SP/AP>0.38 OAE：耳蜗功能中度受损
10 ABR：潜伏期（-），阈值65dB 甘油实验（+）
前庭功能试验：右侧前庭功能减退
Imp： 梅尼埃病（右）
R：
1.神经内科会诊除外中枢性病变所致眩晕 2.乘晕宁 50mg tid 3.敏使朗 6mg tid 4.Vit B1 10mg tid 5.弥可保 500 üg tid 6.5%GS 500ml iv drop qd 3天
复方丹参16ml 7.胃复安 10 mg im st 8.随诊，如明显影响生活可考虑内淋巴囊减压手术
签名：xxx
46 外耳道异物
主诉
右耳内突然剧痛及响动10分钟
现病史
10分钟前，于睡眠中突感右耳内有一小虫进入，致耳内剧痛，响动声大，十分恐惧。无药物过敏史。
体检
右耳道深部可见褐色物，堵塞耳道，鼓膜无法检视。用2％酚甘油滴满耳道至耳道内响动消失后，取出褐色物，为一蟑螂。鼓膜前下表皮擦伤充血，鼓膜完整。左耳：（－）。 47 先天性耳前瘘管 主诉
左耳前肿痛3天。
现病史
患者自幼发现左侧耳前小孔，局部无红肿及疼痛，无分泌物溢出，未予处置。于十年前起渐觉左耳前不适，局部肿痛，自行用水蒸气熏蒸好转。此后间断反复发作左耳前肿痛，共5次，挤压局部有分泌物溢出，无耳道流脓，听力无减退，不伴发热及头痛，消炎治疗（具体不详）后症状缓解。3天前洗头后左耳前再次出现肿痛，为跳痛，难以忍受，不伴发烧，颈部无肿痛。1.8岁时“双侧扁桃体切除术”。2.十年前“剖宫产”手术史。
体检
左耳轮脚前方皮肤红肿，隆起，有明显压痛和波动感，其上可见有一个针尖大小孔，有少量脓性分泌物溢出。外耳道宽洁、无红肿，无异常分泌物，鼓膜完整，光锥等标志清楚，无充血、凹陷、液平。颈淋巴结未及。右耳（－）鼻、咽、喉（－） 48 耵聍栓塞
主诉
双耳听力减退2天
现病史
2天前游泳后，出现双侧耳朵听力减退，但尚能听见对方谈话，声音较前变小。双耳堵塞闷胀感。轻度低调持续耳鸣。无耳痛、耳道流脓。无眩晕。 体检
双侧耳道被棕黑色块状物堵塞，触之软。取出双侧耳道耵聍团块后，见耳道骨部皮肤完整，无溃烂及上皮堆积。双耳鼓膜完整。 49 食物中毒
主诉：聚餐后出现恶心呕吐、腹痛伴紫绀半小时。
11 现病史：患者于半小时前共同聚餐后出现恶心呕吐？次，呕出少量胃内容物，无血性物，阵发性上腹部疼痛，能忍，伴口唇发绀、头昏，无昏迷、抽搐，无胸闷气促，无畏寒发热，无腹泻，未经治疗由救护车急送来院。一同聚餐其它人员有类似表现
既往史：否认心、脑、肺、肝、肾等重大脏器疾病史，否认高血压、糖尿病及食物、药物过敏史。
查体：，神志清，精神软，口唇、颜面、四肢末端发绀，心律齐，未闻及杂音，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，腹平软，上腹部压痛（＋，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，神经系统阴性。
初步诊断：食物中毒原因待查：亚硝酸盐中毒？
50 急性胃肠炎
呕吐、腹泻2天，加重伴发热1天。
2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐，呕吐3次，非喷射性，呕吐物为为内容物，无咖啡样液体及其他异常，呕吐后自觉轻松，逐渐出现腹痛，脐周痛，程阵发性绞痛，腹痛引起腹泻，腹泻后腹痛减轻，为黄色不成形稀水样便。每日3—5次，无里急后重感，无粘液、脓血。自觉全身乏力，纳差，头昏。在村卫生室给予输液1天（具体用药不详），呕吐较前减轻，腹泻未见好转，为进一步检查及治疗来我院。门诊测体温38.6℃，以急性胃肠炎收住。发病以来，精神食欲差，无皮肤干燥，无口感，口渴
51慢性胃炎急性发作
主 诉：反复中上腹疼痛不适40+年，复发加重1＋天。
现病史：40+年前患者无明显诱因出现中上腹持续性疼痛，饱胀不适，饥饿时和餐后加重，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无头昏、头痛、咳嗽、咳痰、畏寒发热等，自行在外服用“胃药”后缓解，具体用药不详；以后每因饮食不慎、不节或无明显诱因反复发作，不随精神情绪加重或减轻，或在门诊诊治，或自行服用“斯达舒、胃必治、丽珠得乐、吗叮啉”等，病情缓解即停药，未正规诊治。1＋
天前患者进食油腻食物后中上腹疼痛再次发作，为持续性疼痛，上腹饱胀，伴恶心、胸闷，患者自服“速效救心丸10粒 Tid，吗丁啉10mg Tid”，病情无缓解，患者为得到进一步诊治，故今日到我院，门诊以“慢性胃炎、冠心病”收入我科。此次患病以来，无肩背部疼 12 痛，疼痛无阵发性加剧、无转移，无呕吐、胸骨后疼痛、呼吸困难、意识障碍，精神差，进食量少，睡眠差，大小便正常。
52 高血压
间断性头晕头痛5余年，加重1周
患者自述近5年来常出现间断性头晕、头痛，伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达180/100mmHg，间断服用“卡普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg左右。1周前患者再次出现头晕、头痛等不适症状，不伴胸闷、发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，自行服用药物，症状可缓解。今日为求进一步治疗，以“高血压病Ⅲ级”收入我科。患者发病以来，精神、睡眠可，大小便正常。
53 冠心病
主诉：反复心悸、胸闷2年，加重一周。
现病史: 患者于2年前无明显诱因出现心悸、胸闷症状，在巴市医院检查确诊为冠心病，确诊以来一直口服消心痛、丹参滴丸等药物治疗，症状好转。近一周生气后复发心悸、胸闷症状，今日为求系统方便治疗，故入我院求治。以“冠心病”收入院。患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食差，二便正常。
既往史：既往冠心病史2年，腰椎间盘突出3年。否认有肝炎、结核等传染病史。无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。
54 冠心病
13 主述：阵发性心前区疼痛，不适1年，加重3天
现病史：1年前患者无明显诱因，出现心前区疼痛，不适，胀痛，持续时间几分钟，可缓解，心前区痛，无放射，在我院诊断：“冠心病”，经过治疗后（具体不详），上述症状缓解。以后患者在劳累时或者情绪激动时，患者感心前区不适加重，治疗后患者无心前区痛。3天前患者在休息时突然感心前区不适，胀痛，阵发性，无放射，持续时间几分钟，可缓解，伴咳嗽，咳痰，在家服药（具体不详），上述症状无缓解，于今日来我院，门诊以“冠心病”入院。 发病以来，患者胃纳差，二便正常。
推荐第9篇：处方、门诊病历
七、医疗文书评估重点及标准
（一）、处方质量评分标准
项目
基本要求
一般项目 处方内容及用法 合理用药 其它 考核内容及方法
扣分标准
处方书写要求由具有处方资格的医师书写，字迹清晰，药品易辨认。 麻醉处方
书写由有麻醉处方资格医师书写。 处字迹不清、药品名不易辨认一处扣3分。修改、
方中修改、增加、减少之处均需要医师签名。
增减之处无签名或签名不全一处扣2分。
门诊处方：姓名、性别、年龄、日期、科别、住址、诊断 住院处方：
缺一项扣0.
5姓名、性别、年龄、日期、住院病历号、科别、诊断 麻醉处方要求填写身份证分。 麻号码(患者及代办人)
醉处方不符合要求一处扣5分。
处方内容包括：药物名称(不得用两种文字，分子式，自编缩写，错别字)、剂型、
数
量。 用缺一项扣1分，一处不合格扣1分。麻醉处方法包括：标记、每次用量、应用方法、次数、时间、皮
未按规定书写扣2分。
试。 处方须注明诊断。
根据病情合理用药。
有配伍禁忌扣1分，不利相互作用的扣1分。
调剂者、核对者签全名。 少一项扣1分，签名不清、不全扣1分。
（二）、门诊病历质量评分标准
项目
一般项目 10分
首次记录 分
复诊记录 5分
疑难病例 考核内容及方法 扣分标准
一般项目齐
全； 一项不符合要求扣
1 封面姓名、性别、年龄栏要求认真填写；急诊就诊时间填写具体到分
分； 未填写药物过敏史扣
5钟； 分； 诊疗过程中新发现 有药物过敏史应写明具体药物名称，无药物过敏史则填写“无”；诊疗过程药物过敏时，未按要求增补过敏药物名称等扣5分。 中发现药物过敏时，应及时增补过敏药物名称、注明时间并签名。
首诊记
录
主诉；症状、部位、时间完整，简明扼不完整一项扣5分； 不能反映主要疾病发展经过及
要。 现病史；简述疾病发展经过、诊疗过程扣5分； 无重要鉴别资料扣5诊疗过程，及重要的鉴别诊断资料，涉及其它医疗机构的，应记录其他医疗机构名分； 叙述层次不清扣3称。 应叙述层次清分。 缺既往史扣5分。楚。
既往史；与本次就诊相关的疾病史和家族史。
不完整一项扣5分；超过20个字扣
3复诊记分。 不能反映主要疾病发展经过及
录
诊疗过程扣5 在初诊基础上适当简化书写；突出病情变化与疗效；转录重要检查结果。 分；
叙述层次不清扣3分。
疑难病
属疑难病例，而未请上级医师或专科医师会诊扣10分。
例 同
20 5分
体检检一医师接诊同一病症三次未确诊者，必须请上级医院或专科医师会诊并记录。
简明记录阳性体征、重要的阴性体无体格检查记录扣20查 征；
复诊体检：重点记录阳分； 缺漏影响诊断的重20分
辅助检查 0分
初步诊断 10分
诊疗意见 15分
签名 分
特殊检查(治疗)及门(急)诊手术知情同意书 60分
性体征及体征变化。
要体征一处扣5分。
记录就诊前在其他或者本医疗机构己进行的检查。在其他医疗机构检查的，
缺记一处扣
21应记录医疗机构名称、检查时间、项目、检查编号(CT、病理检查)及结果，有无报分； 缺医疗机构名告单等。
称等项目一处各0.5分，未做检查的除外。
诊断正确、主次排列有序，诊断用语规
范； 诊断难确定的，应在诊断名称后诊断不确切，依据不充分扣5分；主次排列颠倒扣1分；诊断加“？”。
用语不规范扣2分；在难以确定的诊断名称后未加“？”的，扣5分。
根据初步诊断决定需要进行的检查、治
疗。 处理意见中所用药物要写明剂型、不合理、不正确、不及时一处扣
5剂量和用法，每种药物或者疗法各写一行。对患者拒绝的检查或治疗应予以注明，分。 患者拒绝检查或治疗未注明
必要时可要求患者签名。 应注明是否需要复诊及并且要求患者签字扣5分。 复诊要求。
5清晰可辨认，签全名。
签名无法辨认的扣3分；不签全名扣3分不签名扣5分。
门、急诊手术，特殊检查(治疗)前，须履行知情同意谈话制度，要求患者(或
无相关资料的科室扣30
代理人)在知情同意书或记录上签
分； 相关资料项目不全一字。 特殊检查、治处扣1分； 缺登记一例扣5疗(手术)谈话记录填写完整。
分； 特殊检查(治疗)或手术前无知情同意谈话及签字者一例扣5分。
留观记录应在续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由留观护士或者医师书写签留观、抢救记录 40分
无留观记录扣10分；无签名扣5分；签名不全或上级医师无
名。 急诊抢救病人应随时记录抢救情冠签一处扣3分。留观记录不完整一项扣
2况，包括抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检查结果、参与抢救医师分； 的姓名、职称及意见等。因抢救未能及时书写记录的，应在抢救后即时据实补记(不 未及时记录抢救记录扣10分，记录不完整一项扣2分，无医得超过6小时)，并注明抢救及记录时间。危重病人应记录与家属谈话情况内容，且师签名扣5分，签名不全扣3分。 要求病人家属签字。记录医师签全名，如有上级医师参与抢救应冠签名。
病历规范化过程中应注意的问题：
1、保证书写的时效性；
2、保证病历的真实性；
3、保证记录的完整性；
4、保护患者的隐私权；
5、病历记录要充分体现医生履行的告知义务并要求病人或家属签具明确意见。
（四）、检查申请单评分标准
1、检查申请单书写要求用规定笔墨书写，字迹清楚。
2、检查申清单项目填写齐全，无缺项（姓名、年龄、性别、住址、住院号、临床诊断印象、科别、签名、日期）。
3、医师书写检查申请单，要书写仔细并且有专科查体情况、阳性体征及必要的阴性体征。
推荐第10篇：门诊病历解决方案
门诊电子病历解决方案
方案概述：
天方达易迅电子病历《门诊医生工作站》系统主要功能就是帮助门诊医生规范、高效的完成日常处方、病历的书写和维护。查阅医院药品信息。完善个人、医院、科室的病历、处方、申请单、诊断模板，操作快捷、方便。
方案内容：
易迅电子病历——门诊电子病历系统，不仅从管理方面优化门诊流程，而且从临床方面实现了对门诊流程的优化，最大程度缩短病人等候时间，提高门诊医生工作效率，取得了显著的效果。对门诊流程的优化具有重要意义。其作用表现在以下几个方面：
1.智能化分诊排队功能，可以根据医院的实际情况灵活设置叫号类别和排队方式，可以与第三方叫号系统无缝连接。
2.结构化病历书写，模板式输入，可实现续打、套打等多种特殊打印功能。
3.仿真式处方浏览，可通过拼音五笔简码和大量处方模板加快处方录入速度。
4.通过点选式录入并结合常见模板，可轻松开具检查检验申请单。
5.通过先进的数据同步技术，可以实时查看检查检验报告单的情况。
方案优势：
1.通过唯一的 ID 号例如：条形码或 IC 卡对就病人进行管理，对于复诊的病人加快了就诊的速度，很多复诊病人的基本信息如：姓名、住址等信息，不用重复录入。 2.通过医生开出的电子处方，以及在开处方时和现有的药房库存管理相结合，能避免病人在收费处和医生之间的往返次数，例如：划价时，出现病人钱带的不够、药房没有处方中的药品等情况，病人就要到医生处重新改处方再到收费处缴费，要往返多次，使用医生工作站后，医生直接就能判断出药房有没有药品，并能自动计算出处方的价钱，减少了病人的往返。
3.医生随时可以调出病人的信息，包括：还有多少人在候诊、已经完成的就诊人次，每天完成的处方数量。
4.医生开出的处方，直接传递给收费处和药房，不用病人拿处方进行划价，避免出现跑方的情况，能提高医院的药品收益。
5.对医生开除的处方，能进行有效金额限制，避免出现高价处方。
6.能随时统计医生开出单个药品的数量，医生开出所有药品的名称和数量，统计单个药品所有医生开出的数量，对医务科可以对医生开出的药品进行全面的监控和管理。
7.通过医生诊台和分诊系统的连接，能优化病人候诊的环境和就诊次序，能很好的解决医患关系。
门诊病历系统与 HIS 系统接口方案：
一、与门诊挂号系统的接口
当病人在挂号处挂完号以后， 门诊系统将会从挂号系统中获取病人的基本信息和挂号信息。门诊系统开始就诊后将会自动回传就诊标志给挂号系统。
二、与门诊收费系统的接口
当门诊医生开完处方和申请单以后， 门诊收费系统将会从门诊病历系统中获取病人的基本信息和收费项目信息。 门诊收费系统收完费后将会回传收费标志到门诊医生工作站和药房药库系统。
三、与药房系统的接口
当门诊医生开完处方以后， 门诊药房系统将会从门诊病历系统中获取病人的基本信息和药品项目信息。门诊药房系统发完药后将会回传发药标志到门诊医生工作站。
四、与检查检验系统的接口
当门诊医生开完申请单后，检查检验系统可以通过病人的就诊卡号从门诊电子病历系统中获取到病人的基本信息以及将要检查的项目。病人做完检查后，与检查相关的诊断信息和图片信息将会自动回传到门诊电子病历中。 门诊系统可将这些信息整合在一起形成报告显示出来以便查看。
制定严密的实施方案：
门诊医生工作站是一个比较复杂的系统， 因此必须严格地按照系统工程的规范来实施项目管理，科学地划分工作阶段，并对每个阶段规定明确的任务、起点和终点，每个阶段都要有易于检查的目标，每个阶段结束后，都要有专家小组进行评审，只有评审通过后才能进入下一阶段的工作。所有这些工作，可以通过严密的实施方案加以详细的控制。 天方达公司在建立全国各地近百家医院信息系统的过程中积累了丰富的经验，全面掌握了如何利用电脑对医院的日常业务进行规范，形成了完善而严密的实施方案，这些将对贵院电脑系统的建立起到积极的作用。
售后服务承诺：
天方达公司一直致力于医疗保健行业计算机管理信息系统的开发和实施工作， 积累了很多宝贵的经验，技术实力雄厚，与许多硬件供应商有着紧密的联系，掌握着计算机行业的最新信息和技术。针对医院门诊电子病历系统，天方达公司将提供以下的主要服务：
安装培训服务
在系统实施期间，公司将指派专业的工程师到用户现场软件的安装、培训和实施服务。详细的实施方案由项目实施工程师制定。
免费维修服务
对于软件系统，天方达公司提供一年的免费维护服务，在系统的实施阶段，派专人到现场进行维护；系统正式运做以后，如出现紧急问题，在保证 1 小时内及时响应医院的维修申请，同时，提供电话咨询和远程维护等多种形式的服务，如果电话咨询和远程维护解决不了问题时，公司将提供上门服务在和用户协商商定后在 12 小时内到达现场提供现场技术支持。通过电话咨询和远程维护、以及现场服务最终达到系统能够 7 天/24 小时不间断运作的目的。
永远免费的错误更正服务
只要是软件的错误引起的问题，我司永远提供免费的、无条件的错误更正服务。 收费维修服务
软件系统，在系统正式运行之日起一年内后，公司另行收取系统维护费，费用由双方另行协商。
第11篇：门诊病历培训资料
门 诊 病 历与处方书写规范
一、门（急）诊病历书写基本要求
1、门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。
2、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
3、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔(中性笔)。
4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。
门急诊病历格式与说明
封面内容及格式（略详见书写规范）
“就诊须知”内容说明
*《就诊须知》内容中强调了实名就诊(与身份证同名)、病历保管、特殊检查（治疗）或者门（急）诊手术签字手续及患者权利等。
就 诊 须 知
*凡来我院就诊人员须持有本院门诊病历，实名就诊，不能相互借用及串用，若由此导致不良后果，由患者自行承担责任。
*务必妥善保管门（急）诊病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁，门诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重要依据。
*按时间顺序粘贴您所接受的检查报告单以便妥善保存，切勿涂改、损毁、遗失。*就诊过程中请妥善保管您的钱物，防止丢失。
*您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特殊检查（治疗）项目。*在我院就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见，如有疑问，请马上与医师联系。
在本院取药后，应注意药物的使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师咨询。*请您遵照医嘱治疗。病情如有变化，应及时来我院就诊。
（一）门急诊病历重点要求
1、一般项目
2、病史采集
3、体格检查
4、辅助检查
首页内容说明
诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。
患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。
*急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。
*辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或本医疗机构已行的
检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。
初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果，原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号，或者症状“待查”、“待诊”字样。
*治疗意见：指医师根据患者病史，体检结果，诊疗经过，及所做初步诊断，决定需进行的检查、治疗。要详细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或疗法各写一行。
对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名(一切后果自负属无效,应举例说明.如:可能延误诊断,病情转归等)。
应注明是否需复诊及复诊要求
*医师签名应当签全名，书写工整正规、字迹清晰。如由试用期医务人员书写的门诊病历必须有上级医师签名方可生效。
5、观察记录
医师
续页内容说明
*首诊记录：主要包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名。首诊记录指患者所就诊疾病在本医疗机构为首次就诊，基本内容同首页记录。
*复诊记录：指患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。 *同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。对拟诊患者，经三次复诊后，尽可能作出明确诊断。
6、告知、签字
知情同意书签字格式
书写在病历上
格式化的知情同意书
登记问题
*特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意书：
特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：
1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；
2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；
3、临床试验性检查和治疗；
4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
*知情同意书可直接书写在病历首页治疗意见栏或续页上，如有格式化的知情同意书可粘贴在相应病情记录下方的空白处。在知情同意书下方的续页中记录“已与患者谈话，并征得同意”或“已与患者谈话，拒绝行××检查（或治疗）”，然后书写处理意见。同时应在特殊检查、治疗或手术登记本上登记。
*留观记录应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由护士或医师书写。
抢救患者病历记录说明
*对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。
抢救记录应包括：抢救日期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检验结果、参与抢救医师的意见等；
*患者的病情变化指抢救过程中患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、大便等情况变化；
救措施系指抢救过程中所运用的诸如吸氧、洗胃、胃肠减压、气管插管、气管切开、心脏按摩、输血、补液、升压药、呼吸兴奋剂、心内注射强心剂、呼吸机、去颤机应用等，应说明采用相应措施的理由，疗效等；
*检验结果指在抢救过程中为明确病情、判断疗效等目的采取的诸如血糖、血电解质、血二氧化碳结合力检测，血气分析，以及心电图、X线检查、CT检查等，应对检查结果予以必要的分析说明；
*应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名；*记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应冠签名。
死亡患者病历记录说明
对在门（急）诊期间（包括观察、监护、抢救、临时输液等）死亡的患者，其死亡记录应包括：记录日期与时间，死亡前的重要检验结果，确切的死亡时间记录到时、分，死亡原因分析及最大可能的死因，死亡诊断，记录医师签全名。
二、处方书写基本规范
1、医师开具处方和药师调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则。处方药应当凭医师处方销售、调剂和使用。
2、患者一般情况临床诊断需要写清晰,完整,并与病历记载相一致。
3、每张处方笺限一位患者的用药。
4、字迹清楚，不得涂改，如需要修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
5、药品名称应当使用规范的中文名称书写，即用药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。没有中文名称的可以使用规范的英文来书写、不能使用自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不能使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清的用语。
6 患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应当填写日、月龄，必要时要注明体重。
7、规定必须做皮试的药品，处方医师必须注明过敏实验以及结果的判定。
8、开具处方后的空白处划一斜线来表示处方书写完毕。
处方格式与说明
按照《处方管理办法》[中华人民共和国卫生部令 （第53号）]处方格式统一制定的要求现制定湖北省医疗机构处方格式一套，处方由医疗机构按照《处方管理办法》规定的标准和格式印刷。（处方格式略详见书写规范）
1.急诊处方笺
2.麻醉、第一类精神药品处方笺
3.第二类精神药品处方笺
4.处方笺（普通处方笺）
5.儿科处方笺
6.医保处方笺
第12篇：儿科门诊工作计划
2018年工作计划
儿科是一支充满活力，爱心，刻苦钻研的年轻队伍。在院各级领导的正确领导和大力支持下，儿科迅速发展，各项工作上了一个新的台阶。在新的一年里，为加快儿科发展的步伐，全面提高儿科护理工作水平。特拟定2018年工作计划： 一.加强护理质量管理。 1．完善护理质量考核标准。
2．充分发挥质控员的作用。协助护士长不定期进行检查和考核。将检查和考核结果及时反馈并提出整改措施且作为个人奖惩评优的依据，持续改进护理质量。
二． 加强在职教育，提高专科护理水平。 1．科室制定详细的培训及考核计划并落到实处。 2．营造浓厚的学习氛围。 3．继续在职护士教育的培养。
三． 树立“以病人为中心”的服务理念，提高服务质量。 1 .培养护理人员树立“以病人为中心”的观念，把病人的呼声作为第一信号，把病人的需要作为第一需要，把病人的利益作为第一考虑，把病人的满意作为第一标准。加强主动服务意识，质量意识，安全意识，在进一步规范护理操作的基础上，提高护患沟通技能，从而促使护理质量提高，确保护理工作安全、有效。
2．注重收集护理服务需求信息，通过了解回访意见、与住院病人的交谈，发放满意度调查表等，获取病人的需求及反馈信息，经常听取医生的意见及时的提出改进措施。
2018年12月30日
第13篇：儿科门诊制度
儿科门诊工作制度
1.医院由一名分管院长分工负责、科主任协助领导本科的门诊工作，加强对本科门诊的业务技术指导。
2.参加门诊工作的医务人员，在门诊办公室领导下进行工作，门诊医护人员要派有一定经验的执业医师、注册护士担任。人员调换时，应与门诊办公室共同协商。
3.门诊医生要坚持首诊负责制，遇有疑难危重病员或两次以上复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师或专科会诊。
4.门诊医师对患者要认真检查，简明扼要，按《病历书写规范》准确记录病历。主治医师应定期检查门诊医疗质量。
5.门诊医师要采用保证疗效、经济便宜的治疗方法，合理检查，科学用药，尽可能减轻病员的负担。
6.对基层转诊病人要认真诊治，在转回基层时要提出诊治意见。转上级医院的病人，要简要介绍病史、病情及诊治经过，转诊前应与转往医院科室做好联系工作，备好液体、监护等。
7.门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。8.做好预检、分诊工作，及时合理分流病员，传染病分流至感染科。
9.严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，并做好疫情报告。10.发生不良事件及时主动报告。 11.门诊标识清晰明白，环境清洁整齐。
儿科门诊医生工作流程
1、患者持卡就诊，门诊医师要坚持首诊负责制，做到关心体贴病员，态度和蔼。
2、对患者要耐心询问病史，认真查体，根据病情，选择适宜的临床检查。
3、依据检查、诊断结果，科学用药，规范使用抗生素，尽可能减轻病员的负担。
4、对儿科急症要快速做出诊断和救治措施，并对患儿的病情及救治措施进行准确的临床评价，尽量做到及时恰当的救治患儿。
5、按《病历书写规范》填写门诊病历，要求简明扼要，准确完整，主治医师应定期检查门诊医疗质量。
6、严格执行消毒隔离制度，传染病分流至感染科，防止交叉感染，并做好疫情报告。
7、发生不良事件及时主动报告。
儿科门诊护士工作流程
1、在科室主任及护士长领导下进行工作。
2、负责接诊、分诊病人以及开诊前的准备工作。
3、熟悉掌握专家坐诊时间，热情接待每一位就诊患儿及家长。
4、负责诊疗室、活动室的整洁、安静，维持就诊秩序。
5、做好预检分诊工作，对危重患儿优先安排就诊，发现病情变化，立即配合医生处理。
6、经预见为疑似传染病患儿的，应将病人分诊至诊室就诊，同时针对接诊处采取必要的消毒措施。
7、预检为传染病患儿的，做好相关登记工作，将患儿转诊到具备传染病救治能力的医疗机构诊疗。
儿科门诊医疗质量管理
一、质量管理小组 组长：黄河青 成员：须黎军
二、工作制度
1、带领科室人员认真学习质量管理标准。
2、带头执行检查督促科室人员，严格遵守各项操作规程，认真执行质量管理标准。
3、结合本科室情况，每月定期检查质量标准执行情况，发现问题及时解决。
4、按照院质量检查综合评分、划等情况，奖罚兑现到具体责任人。
5、根据院质量检查评价反馈情况，拟定进一步加强质量管理措施。
儿科门诊医疗安全管理
一、医疗安全管理小组 组长：楚云路 成员：潘琳、王伟
二、安全措施
1、强化医疗安全意识，加强医患沟通。
2、建立健全患者识别制度、医嘱查对制度、三查七对制度，并在工作中认真执行。
3、医生开具处方应根据配伍禁忌表，确保药物的配伍安全。
4、护士在注射剂医嘱时，应根据配伍禁忌，认真核查，确保药物安全注射。输液过程中科学调节输注速度，积极预防输液反应。
5、严格执行特殊情况下医护人员之间的有效沟通程序，保证正确执行医嘱。
6、严格执行手部卫生管理，减少院内感染。
7、鼓励主动报告医疗不良事件。
儿科门诊各级医师岗位职责
一、科主任职责
1、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。
2、制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。
3、领导本科人员对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务及上级指令性工作。
4、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。
5、督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。
6、确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对业务相关科室的技术指导工作，帮助相关医务人员提高医疗技术水平。
7、参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科、转院和组织临床病例讨论。
8、领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作，组织并担任临床教学。
二、主任医师、副主任医师职责
1、在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。
2、亲自参加指导急、重、疑难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。
3、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。
4、担任教学和进修、实习人员的培训工作。
5、定期参加门诊工作，完成会诊、出诊任务。
6、运用国内外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。
7、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。
8、指导全科结合临床开展科学研究工作。
三、主治医师职责
1、在科主任领导和主任、副主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。
2、具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。
3、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。
4、参加门诊、会诊、出诊及值班工作。
5、检查、修改下级医师书写的医疗文书。
6、认真执行各项规章制度和技术操作常规；
7、组织本组医师学习和运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。
8、担任临床教学，指导进修、实习医生工作。
四、临床住院医师职责
1、在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限、负责一定数量病员的医疗工作。
对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查执行情况。
3、及时向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。
4、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。
5、认真学习、运用国内外的先进医学、科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。
第14篇：儿科门诊工作制度
儿科门诊工作制度
1、在分管院长的领导下，实行科主任负责制，全面负责科室门诊诊疗、科研、教学任务。
2、实行手诊负责制，坚守工作岗位，不得擅离职守，随时观察患者，认真查诊，及时治疗。
3、热情接待患者向患者家长详细询问病史，全面体格检查，正规书写门诊病历、填写各种申请单，填写门诊日志，按规定及时填报传染病卡片，发现疫情及时报告。
4、科主任负责检查各级医师病历书写、合理用药和转科、会议等事宜。
5、对就诊患者及时作出正确的诊断和治疗，如遇疑难病例不能确诊或疗效不显著时应及时请示上级医师或上报进行会诊。
6、负责指导进修医师和带好实习医师，认真记录各种医疗文件，杜绝差错事故。
7、做好科内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制院内交叉感染，一旦发现传染病患者，立即采取隔离等相关措施。
第15篇：儿科门诊工作制度
儿科门诊工作制度
1、在医院分管领导下开展门诊工作，儿科主任应加强对本科的业务技术指导门诊工作。
2、儿科参加门诊工作的医务人员，在医务科或门诊部统一领导下进行工作。人员调换时，应与医务科或门诊部共同商量。
3、门诊排班必须安排好。
4、对两次复诊仍不能确诊的疑难病症，应及时请上级医师会诊。
5、对病人要进行认真检查，按照门诊病历书写规范书写病历。
6、门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时，医师要加强对治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。
7、门诊有等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施，对高烧患者、重病患者，应当优先安排诊治。
8、加强检诊做好分诊工作，严格执行消毒制度，防止交叉感染，应建立传染病诊室，做好疫情报告。
9、门诊工作人员要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题尽量简化手续，有计划地安排病院就诊。
10、门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病知识。
11、门诊医师要采用保证疗效、经济便宜的治疗方法，科学用药、合理用药、尽可能减轻病员的负担。
12、根据季节及卫生行政部门的要求，设置相应专业的传染病门诊。
第16篇：儿科完全病历讲稿.
中
南
大
学
湘
雅
三
医
院
见
习
讲
稿
内容：完全病历
一、病史采集：
要从家长提供的信息中发现对病情诊断有用的线索，态度要和蔼亲切，语言要通俗易懂，要注意与家长的沟通，要关心家长与孩子，以取得家长和孩子的信任。
1、一般内容：患儿的姓名、性别、年龄（采用实际年龄）、民族、父母或抚养人姓名、职业、文化程度、家庭住址及/或其它联系方式、病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度
2、主诉：主要的症状或体征及其持续时间
3、现病史：为病历的主要部分。包括主要症状、病情发展和诊治经过。
要注意以下几点：仔细询问主要症状，要注意症状的特征；有鉴别意义的有关症状包括阴性症状；病后小儿的一般情况；以做过的检查和结果；已进行治疗的病人要询问用药的情况
4、个人史：包括出生史、喂养史、生长发育史，根据不同年龄和不同疾病在询问时各有侧重
5、既往史：包括以往疾病史和预防接种史
6、家族史：家族中有无遗传性、过敏性或急慢性传染病患者；父母是否近亲结婚、母亲分娩情况、同胞的健康情况
7、传染病接触史：
二、体格检查： 一）注意事项：
1、询问病史时应该开始即和患儿建立良好关系
2、检查时应尽量让孩子与亲人在一起
3、检查的顺序可根据患儿当时的情况灵活掌握
4、检查时态度和蔼，动作轻柔，要注意保暖
5、对急诊或危重病例，应先重点检查生命体征或与疾病有关的部位
6、小儿免疫功能差，为防止交叉感染，检查前后均应清洗双手 二）检查方法：
1、一般状况：发育、营养、神志、表情、语调、体位、行走姿势
2、一般测量：体温、呼吸、脉搏、血压、身长、体重、头围、胸围
3、皮肤和皮下组织：颜色、湿度、弹性、皮疹、脱屑、皮下出血、水肿
4、淋巴结：淋巴结的大小、数目、活动度、质地、有无粘连和（或）压痛。
5、头部：头颅、面部、眼、耳、鼻、口腔
6、颈部：
7、胸部：胸廓、肺、心
8、腹部：
9、脊柱和四肢：
10、会阴肛门和外生殖器：
11、神经系统：一般检查、神经反射、脑膜刺激征
三、实验室资料：
四、摘要：包括姓名、年龄、性别、籍贯、入院日期。主诉、现病史重点内容摘录（主要的阳性病状与诊断有关的阴性病状），与现病史及诊断有关的个人史、既往史及家族史。体格检查的重要阳性和重要阴性体征，实验室检查及其他检查结果。
五、入院诊断及第一诊断的主要依据
六、鉴别诊断
七、诊疗计划
八、病历分型
九、医师签名
第17篇：中西医儿科见习病历
姓名：林昂性别：男年龄：5岁3月出生地：北京市海淀区
民族：汉族病史陈述者：母亲入院日期：2012年11月25日
主诉：间断腹痛5天余，发现双下肢皮疹1天
现病史：患儿于入院前6天夜间腹痛一次约10分钟，以脐周为主，不剧，能忍受。白
天于幼儿园曾经过食肉类。次日患儿再次腹痛约30分钟，就诊于青铜峡市人民医院，予以
口服“小儿肠胃康颗粒”一天。患儿腹痛情况无好转，且较前加重。4天前再次就诊于青铜
峡人民医院，拟诊“蛔虫症”，予以口服“肠虫清，小儿肠胃康颗粒”1天患儿腹痛症状仍
无好转。3天前就诊于吴忠回中中医院，予以口服中药2天，患儿上述症状不缓解。入院前
1天凌晨急诊于我院儿科急诊，接诊医师查体：双下肢散在粟粒样大小的红色皮疹，略高于
皮面，压之不褪色。行血常规检查：白细胞计数7.54*10^9/L，红细胞计数45.39*10^12/L，
血红蛋白149.0g/L,红细胞平均体积84.4fL，血小板计数289.0*10^9/L，中性粒细胞相对值
58.3%，淋巴细胞相对值27.6%，单核细胞相对值13.4%，嗜酸细胞相对值0.7%。腹部彩超：
肝，胆，脾，双肾未见异常。正位腹平片示：上腹部肠管扩张积气，散在短小气液平面。结
合临床;拟诊“过敏性紫癜”。予以建议住院治疗，联系我科无床，门诊留观静脉滴注“西咪
替丁，维生素C，消旋山莨菪碱，复方甘草酸苷”1天。患儿腹痛症状较前好转，今日联系
我科有床，门诊以“过敏性紫癜”收住我科。病程中患儿无发热，有流涕，打喷嚏，偶有阵
发性单声咳，可闻及喉中痰响，无恶心，呕吐，无呕血，便血。无关节疼痛，精神可，食欲
欠佳，小便正常，大便排出不畅需借助开塞露才能排出。
既往史：平素体健，否认慢性病史，否认药物过敏，否认外伤史，否认手术史，否认
输血史，按时按序预防接种卡介苗，脊髓灰质炎，百白破，乙肝，麻疹疫苗。患有过敏性鼻
炎。
个人史：动静力发育不落后于正常同龄儿患儿孕36+7周，出生体重2400g，生后无缺
氧窒息史，其他情况无异常。
家族史：父母健在，家族中无遗传病史。患儿父亲为“乙肝”病毒携带者。
体格检查
一般测量体温36.6℃（R），脉搏100／min，呼吸24／min，血压100／58mmHg），体重
16．0kg，身高108cm。
一般状况发育：发育正常营养：营养中等体位：自动平卧位神志：神志清楚，精神：精神差。
皮肤黏膜皮肤：皮肤弹性正常，无黄染，无水肿，皮疹：双下肢可见零星的粟粒样大
小的红色皮疹，略高于皮面，压之不褪色，左侧脚底部可见——0.5*0.5cm瘀斑，腹壁皮下脂肪厚：未测出血点：全身无皮下出血
淋巴结： 全身表浅淋巴结未触及肿大。
头面部
面容：正常面容面色：面色正常
头颅：头形：头形正常，骨缝闭合，前囟：囟门已闭，
眼部：双眼窝不下陷，哭有泪。球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。巩膜无黄染，眼球
活动正常，无斜视，无震颤。
耳部：两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无压痛，耳郭无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。
鼻部： 外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。
口腔： 四周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角较裂，乳齿，齿龈无红肿，口粘膜无疮疹，无
出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。咽充血、悬壅垂居中，咽
反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。
颈部：颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无明显怒张。
胸部
胸廓: 呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。
肺脏 视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。
触诊：哭时语颤两侧略增强。
叩诊：两肺上部均呈清音，两肺下部反响较上部低，肺下界在右肩肿下角第9肋间，呼吸移动度约0．5cm。
听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。
心脏 视诊：心前区不隆起，无异常搏动，心尖搏动在左第4肋间锁骨中线外1cm处。
触诊：心尖搏动位置同视诊，搏动范围约1．5cm，无抬举感，无震颤。
叩诊：心上界在第 2肋间胸骨左缘外2cm，心左界在第四肋间锁骨中线外 1cm，心右浊音界在第四肋间胸骨右缘外约0．5cm处。
听诊：心率100／min，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。P2＞A2。
腹部 视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动波，无脐问。
触诊：腹部柔软，无压病，无肌紧张，未触及肿块。肝下缘距右锁骨中线助缘2．5cm，脾下缘距左锁骨中线助缘1cm。质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。
叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响。肝浊音上界在右锁骨中线第4肋间，肝脾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。
直肠肛门外生殖器：外生殖器外观正常，两侧睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，
肛门周围无糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。
脊柱及四肢: 脊柱呈正常生理弯曲，活动正常。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节
局部无红肿，自动与被动活动不受限制，肌张力本减低，肢端不发绀，无杵状指趾。股动脉及肱动脉无枪击音。
神经系统: 感觉反应正常存在，腹壁反射，两侧膝腱反射、提睾反射存在，巴彬斯奇征及克
尼格征均阴性。
检验及其他检查
血常规检查：白细胞计数7.54*10^9/L，红细胞计数45.39*10^12/L，血红蛋白149.0g/L,红细胞平均体积84.4fL，血小板计数289.0*10^9/L，中性粒细胞相对值58.3%，淋巴细胞相对值27.6%，单核细胞相对值13.4%，嗜酸细胞相对值0.7%。腹部彩超：肝，胆，脾，双肾未见异常。正位腹平片示：上腹部肠管扩张积气，散在短小气液平面 初步诊断：
西医诊断： 过敏性紫癜，支气管炎
中医诊断：紫癜
中医证型：胃肠积热
中医治法：泻火解毒，清胃化斑
中医方药：葛根30g 黄芩20g 黄连5g 甘草5g 大黄5g 枳实9g 厚朴6g炒白芍 12g 丹参10g延胡索5g
第18篇：儿科完整病历书写
儿科完整病历
一、儿科完全病历的内容与要求：病史采集必须真实、完整、系统、条理、规范。体查时应态度和蔼，动作轻柔、举止端庄，取得合作。
[一般资料] 姓名、性别、年龄(5天；4月；1岁2个月)、籍贯(省、市、县)、民族、现在住址、父母姓名、年龄、文化程度、职业、住址。入院日期、病历书写日期、病史叙述者、与患儿关系及其可靠性．
[主 诉] 就诊的主要原因和发病时间。(20个字以内) [现 病 史] 围绕主诉详细地记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊治情况。主要包括：
1、起病的情况：何时、何地、如何起病、起病的缓急、发病的可能原因和诱因。
2、主要症状的发生和发展情况：按主要症状发生的先后详细描述。直至入院时为止。包括症状的性质、部位、程度、持续的时间、缓慢或加剧的因素以及伴随的症状。对慢性患儿及反复发作的患儿，应详细记录描述第一次发作的情况，以后过程中的变化以及最近发作的情况，直至入院时为止。
3、伴随症状：注意伴随症状与主要症状的相互关系，伴随症状发生的时间特点和演变情况，与鉴别诊断有关的阴
性症状也应记载。
4、诊治经过：曾在何时何地就诊，作过的检查及结果，诊断与治疗情况，效果如何、有无不良反应等。应重点扼要地加以记录。特殊药物(如洋地黄制剂)要记明用法，剂量和时间。
5、患儿病后的一般情况：简要叙述患儿起病以来的食欲、精神、大小便、睡眠、和体重的变化(未测体重者可用起病后是否“长胖”或消瘦来表示)。
6、与现病史有关的病史，虽年代久远但仍属现病史。如风湿性心脏瓣膜疾病患儿的现病史应从风湿热初次发作算起。
[既 往 史]1． 既往健康情况：一向健康还是多病。既往患过何种疾病， 患病时的年龄、诱因、症状、病程治疗经过、有无并发症或后遗症。诊断肯定者可用病名，但应加引号；诊断不肯定者则简述其症状，注意与现患疾病相同或类似的疾病。2．预防接种史及传染病史。3．药物过敏史4．手术外伤史，。 [系统回顾] 大于七岁的患儿则应书写系统查询结果。儿科系统查询内容要求：
1、呼吸系统：咳嗽、吐痰、气喘、咯血、胸痛、低热、盗汗、肺炎史等。
2、心血管系统：心慌、气促、胸闷、心悸、发绀、水肿等。
3、消化系统：呕吐、恶心、腹泻、腹痛、腹胀、便秘、黄疸等。
4、泌尿系统：血尿、水肿、尿急、尿频、尿痛、少尿、多尿、遗尿等。
5、血液系统：头昏、乏力、眼花、出血、气促、发热、淋巴结肿大、肿块等。
6、内分泌及代谢系统：多饮、多食、多尿、口渴、消瘦或肥胖、四肢短小．匀称矮小等。
7、关节及运动疾病：关节红、肿、痛、热、活动受限、关节畸形、跛行、肌肉乏力、萎缩、震颤等。
8、神经系统：抽搐、昏迷、瘫痪、精神异常等。
[个 人 史]
1、出生史：三岁以内的患儿必须询问，三岁以上的患儿可重点询问包括胎次、是否足月、顺产或难产、接生方式、出生时体重及一般情况如哭声大小、皮肤颜色、有无产伤、窒息、抽搐及Apgar评分等。母亲是否有特殊嗜好，如吸烟、喝酒。母孕期的营养情况以及孕期是否患过其他疾病，服过哪些药物、是否接触过X线或同位素检查或治疗。
2、喂养史：三岁以内患儿必须询问，三岁以上患儿可
重点询问。详细询问喂养方式，母乳分泌量是否充足；人工喂养儿以何种乳品为主，如何配制、喂哺的次数及量。添加辅食的种类与时间，断乳时间。对年长儿要询问饮食的习惯（有无偏食、挑食、厌食）、食欲情况。
3、生长发育史：三岁以内患儿必须详细询问。三岁以上的患儿重点询问，若所患疾病与发育史有密切关系应详细询问。体格发育：结合年龄进行询问。如抬头、挺胸、独坐、爬行、站立、扶走、跑、跳，出牙的时间、出牙的数目及顺序。智力发育：结合年龄了解何时大笑、认识熟人、发单音及说短句，已入学者应了解在校读书的成绩和行为表现。
4、预防接种史：
5、生活史：居住条件、户外活动、晒太阳、生活有无规律、睡眠时间，个人卫生习惯。
[家 族 史] 父母年龄，职业及健康状况，是否近亲结婚，家庭经济情况，居住环境，家中有无遗传性疾病，有无急、慢性传染病(如肝炎、结核)及患儿相似疾病的患者。
一般情况下，三岁以内的患儿均应详细书写生活史、喂养史、发育史以及免疫史。三岁以上的患儿仅书写与本次发病有密切关系的生产史、喂养史、发育史以及免疫史。
[体格检查]
一般测量：体温、脉搏(次/分)、呼吸(次/分)、血压(病情需要或五岁以上者测量)、体重、身长，结合患儿病情需要可
测量头围、胸围、上部量和下部量。
一般情况：发育(好、中、差)、营养(好、中、差)、体位(自动、被动、强迫)、病容(急、慢、轻、危重)、神志(清楚、模糊、昏睡，谵妄、昏迷)、步态、表情和面容(安静、淡漠，痛苦、恐慌)、检查是否合作。
皮肤及皮下组织：色泽(红润，潮红，紫绀，苍白、黄疸，色素沉着)、水肿(部位、性质、程度)、皮疹、出血点、紫斑、蜘蛛痣、皮肤弹性、毛发分布、皮下脂肪厚度(检查方法：在锁骨中线与脐孔水平交叉点，检查者从右手拇指与食指相距3厘米与腹壁垂直，在腹壁上滑行，捏起皮脂层，再测量拇指与食指间同一平面的腹壁皮下脂肪厚度)，皮下结节、溃疡、疤痕。
浅表淋巴结：浅表淋巴结肿大应描述其部位、数目、大小、质地、压痛、活动度，有无粘连、瘘管、疤痕。
头部及头部器官：头颅大小、形状、颅骨软化(乒乓球感)；颅骨缝、前囟门、后囟门是否闭合，前囟大小（以菱形边中点假设连线记录）、紧张度(平坦、突出、凹陷)、头发分布及颜色光泽。
面部：有无特殊面容。
眼：眼球有无突出、震颤；眼眶有无下陷；眼裂是否对称；眼睑有无水肿、外翻、下垂，结合膜有无充血、滤泡、颗粒；巩膜有无黄疸；角膜有无混浊、溃疡、云翳、白斑；
眼球活动有否受限；视力如何；瞳孔形状、大小，双侧是否等大，对光反应是否存在。
耳：听力，外耳道有无流脓，耳屏及乳突有无压痛。
鼻：有无畸形、堵塞、排液，鼻窦区有无压痛，鼻唇沟是否对称。
口腔：气味，口腔粘膜颜色，有无斑疹溃疡、色素沉着。
唇：有无紫绀、疱疹、溃疡、皲裂、兔唇。
齿：牙齿数目，有无缺齿、龋齿，齿龈有无红、肿、齿槽溢脓、色素沉着和出血。
舌：舌苔与乳突颜色，伸出方向、震颤，舌系带是否过短。
咽：有无充血及分泌物；扁桃体大小、充血、渗出物、伪膜；喉发音有无嘶哑。
颈部：是否对称、有无强直，颈静脉是否怒张，有无颈动脉异常搏动，气管位置有无移位，甲状腺(大小、硬度、压痛、搏动、杂音、震颤、结节感)。
胸部：胸廓的形状、对称性、有无压痛；有无异常搏动和畸形(鸡胸、漏斗胸、桶状胸、心前区隆起、肋骨串珠、肋缘外翻、赫氏沟)；呼吸运动是否对称、是否受限。
肺部：
望诊：有无软组织下陷，呼吸运动是否对称，呼吸频率、节律和深度．
触诊：语音震颤(可利用患儿哭啼声音)的改变(增强、减弱)、是否对称、有无压痛、有无摩擦感和皮下捻发感。
叩诊：叩诊音的性质(清音、浊音、实音、鼓音、过清音)、左右两侧是否对称。
听诊：呼吸音强弱、左右两侧是否对称、罗音性质(干性、湿性)、部位(满肺、双肺背基部、右肺背基部、左肺背基部)、程度(大量、中量、少量、偶闻)、有无胸膜摩擦音、支气管呼吸音。
心脏及血管：
望诊：心尖搏动位置、范围及强度，心前区有无隆起。
触诊：心尖搏动位置、范围，有无震颤(收缩期、舒张期或连续性)。
叩诊：三岁以内婴儿一般叩左心界。3～7岁的小儿可叩左右心界。叩左界时，应在心尖搏动部位左侧起自左而右。如发觉有浊音改变则为左界。同时以左乳线作为标准记录在内或在外多少厘米。叩右界时应在肝浊音界上一肋间水平自右而左，有浊音改变即为右界。以右胸骨线(即胸骨右缘)外多少厘米来记录。七岁以上年长儿按成人方法检查记录。
小儿心界表
右 肋间 左
Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
胸骨中线至锁骨中线的距离是
cm
心脏扩大与否
。
听诊：心音强弱、心率、节律、(有心律不齐时详细描述其特点)有无杂音，有杂音则要求检查杂音部位、强弱、性质、时期、传导与否，摩擦音。各瓣膜区均要仔细听诊(同内科诊断学)。
血管：桡动脉搏动强度、节律，有无水冲脉、奇脉、交替脉、脉搏短绌、射枪音、毛细血管搏动。
腹部：
望诊：外形 （平坦、饱满、膨隆如球形或蛙式腹、凹陷如舟状腹）；腹部呼吸运动，肠型，蠕动波，血管曲张及血液流向，新生儿脐部有无出血、分泌物。
触诊：腹软或腹肌痉挛；压痛、反跳痛；有无包块，如有，应记录包块的部位大小、边缘清楚与否、硬度、表面光滑或结节感、压痛、搏动、移动度；肝脏脾脏是否肿大，其
大小记录同成人；液波震颤。
叩诊：有无移动性浊音。
听诊；肠鸣音有无增强、减弱或消失。有无腹部血管杂音。
脊柱四肢： 脊柱有无畸形（脊柱侧凸、前凸、后凸、僵直、压痛）；四肢有无畸形（手、脚镯、“O”型腿、“X”型腿、杵状指（趾）、多指（趾）、肌肉有无萎缩，关节有无畸形、有无红、肿、痛、热、活动障碍。
肛门： 肛周皮肤有无充血、皮疹、瘘管，有无脱肛、肛裂、畸形。
外生殖器：
男孩：两侧睾丸是否下降、有无包茎或包皮过长、阴囊水肿、腹股沟斜疝或阴囊鞘膜积液。
女孩：外生殖器有否畸形，外阴是否清洁，阴道有无分泌物。
神经系统：
四肢肌张力有否异常。
运动：有无瘫痪、不自主运动。
反射：浅反射（腹壁反射、提睾反射）、深反射（膝腱反射）。
病理征：布氏征、克氏征、踝阵挛、巴氏征等。
[实验室检查及器械检查]
记录入院24小时内所做的检查。如入院前已作过可以不再重复。但要注明门诊检查及其检查日期。
[病 历 摘 要]
姓名、年龄、性别、籍贯、入院日期。
主诉（与完全病历同）
现病史重点内容摘录(主要的阳性症状与诊断有关的阴性症状)
与现病史及诊断有关的个人史，既往史及家庭史。
体格检查的重要阳性和重要阴性体征，并且按系统顺序记录。
实验室检查及其他检查结果。 [入院诊断]：
1、
2、
3、
[诊断依据]
重点写第一诊断的诊断依据，每一诊断的依据应分开写，不可将所有诊断的依据混写在一起。
[鉴别诊断] 写出主要诊断的鉴别诊断病名及鉴别依据。 [诊疗计划] 根据病情定出初步的诊断治疗计划，如进一步做哪些检查、采取哪些治疗措施等。
医师签名:
第19篇：门诊病历书写要求
门诊病历书写要求
来源： 作者： 时间：2010/12/29
门诊病历书写要求：
（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。
（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复
门诊病历书写要求：
（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。
（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
（三）重要检查化验结果应记入病历。
（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治
门诊病历书写制度
1、门诊病历封面及首页填写完整。
2、门诊病历内容应包括：主诉、现病史、既往史、体检 ( 各种阳性体征和必要的阴性体征 ) ，诊断或印象诊断及处理意见，由医生书写签名。
3、间隔时间过久 ( ) 或与前次不同病种的复诊病员，一般应与初诊病员同样。
4、每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
5、请求他科会诊，应将本科初步意见及请求会诊目的在病历上填写清楚。
6、被邀请科室的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见，诊断及处理意见并签名。
7、门诊病人需要住观察室检查和治疗时，需由医师签名。
8、门诊病人需要转院检查和治疗时， 应由 医师签写转诊单，填写转诊登记本，并转院长审批
校医院2008年11月20日
第20篇：门诊病历书写规范
门诊病历书写规范
1.门诊、急诊、住院病人一律建立门诊病历，由门诊病案室保管。
2、病历应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写。
3、病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。
4、医师签字要签全名。
5、初诊病历书写要求：
⑴认真逐项填写表格式病历首页，不可漏项；
⑵有就诊日期；
⑶有患者主诉、病史、查体；
⑷有检查、初步诊断、处置；
⑸有医师签名。
6、复诊病历书写要求：
⑴有就诊日期；
⑵有患者治疗后自觉症状的主诉（简明扼要、重点突出）、治疗效果、重要检查结果；
⑶有病情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查；
⑷有处置、复诊时间；
⑸有医师签名。
7、有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称。
8、有创检查、使用化疗药物（结核、肿瘤），均应让病人签属相关的知情同意书附在病历内，医生在病历中有相应的记录。
9、病历中详细记录治疗方案，应有药名、剂量、用法、数量。
10、开具诊断证明、休假证明和重要病情交待，病历中要有记录。
11、诊断书写要规范，待查病例要有印象诊断，不能确诊的病例要有鉴别诊断，跨科开药要有相应的疾病诊断。
