邹城市太平镇平阳寺医院
胸腔穿刺知情同意书
姓名
性别
年龄
科室
床号
住院号
患者因
入院。目前初步考虑为
。为了明确诊断及治疗，需实施胸腔穿刺术。胸腔穿刺术中及术后可能发生：
1.局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛或者全身感染如发热、寒战等。 2.局部药过敏，药物毒性反应。 3.穿刺部位局部血肿，皮下气肿。
4.心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸聚停等。
5.胸膜反应：心悸、胸部压迫、头晕。出汗、低血压休克。 6.穿刺失败。
7.损伤肺脏或其他组织、器官。
8.渗液、渗血。气胸、血气胸、皮下气肿。 9.其他。
医生已经告知我将要进行的操作方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。
我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。 我理解我的诊治需要多位医生共同进行，并未得到诊治百分之百成功的许 诺。医师已经向我详细交待和解释了以上所有风险。本人已经明白并且同意医师进行胸腔穿刺术。
患者签名：
年
月
日 患者家属签名：
与患者关系：
年
月
日
我已经告知患者将要进行的诊治方式、此次治疗及诊治后可能发生的并发症和风险、能存在的其它治疗方法 并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。 告知医师签名：
年
月
日
可
《胸腔穿刺同意书.doc》
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