二级乙等医院评审 工作实施方案
各科室、部门：
医院评审是卫生部对医院依法执业、医疗质量、人才队伍、技术水平、文化建设、医院服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其它执业活动进行综合评价。其核心是医疗质量与医疗安全的管理和医疗质量的持续改进，是医院综合竞争力的体现。要求全院职工积极行动起来，团结一心，发扬“诚信、敬业、求精、务实”的精神，严格按照卫生部《医院评审暂行办法》、《二级综合医院评审实施细则2012版》的要求，结合我院实际，制定本实施方案。
一、指导思想
以《二级综合医院评审实施细则》为标准，以提高医疗质量、保证医疗安全、提升服务水平为核心，以等级医院评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院综合水平，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、学科建设、技术水平和社会效益有明显提升；不断完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、目标任务
1、全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一
1 支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。
2、力争2013年6月底前通过州市医院评审委员会对我院二级乙等医院的评审。
三、组织保障
1.成立以院长为组长的“等级医院申评工作领导小组”， 主要领导挂帅，各分管领导主抓，职能部门及各科室按工作职能各负其责。领导小组全面负责等级评审工作的领导、组织及督查工作。
2.等级医院评审工作领导小组下设“医院等级评审工作办公室”负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。
3.各创建工作组、职能部门、各科室要根据医院创建实施方案中各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、宣传动员与联络协调工作。
四、领导机构及工作体系
为更好地组织、领导和指挥二级综合医院评审准备活动，保障迎评工作严密有序地进行，医院建立“二级医院等级评审” 领导机构及工作体系。
2 ﹙一﹚、申评医院领导小组： 组 长：谭运华
成 员：杨德清、李 翔、匡爱云、谭景校、罗金玉、赵莹、雷章华
工作职责:全面负责申评二乙医院的工作领导及组织及指挥工作；做好申评过程中的协调运作工作；组织动员学习评审标准和实施细则；组织制定迎接“二乙”医院评审的工作任务分解方案；指导各专业组根据评审要求和评分标准开展自查和整改。
﹙二﹚、等级评审办公室：设立二级医院等级评审专门办公室，办公室设在院办 主 任：李 翔 副主任：赵 莹
成 员：杨德清、匡爱云、谭景校、罗金玉、赵 莹、雷章华、雷小明、雷夏云、李英、刘建国、杨庚云、陈云芬、罗南京、罗亚琴、施景芬
工作职责：在医院申评二乙工作领导小组的领导下，负责申评二乙医院的具体工作。制定全院申评实施方案；各阶段工作安排和工作要求；督促指导、检查考核申评工作；收集整理、汇总分析各类信息资料；作好上下反馈，完成申评所需的各种相关资料。
﹝三﹞、全院分为临床医疗组、医技组、医院感染管理组、3 门急诊组、护理组、综合管理与安全保障组、统计信息组等七个创建工作组，每组由一名院领导牵头负责，按照《二级医院等级评审标准实施细则》（2012年版），做好申评实施、自查整改、评审迎检工作。
1、临床医疗组：办公室设在医务科
组 长：匡爱云
成 员：谭景校、雷小明、雷夏云、李 英
工作职责：负责医疗核心制度、医疗质量与安全、服务流程及医疗技术、应急管理;临床路径与单病种质量;临床诊疗和特殊诊疗；病案管理抗菌药物临床应用管理;中医管理;危急值报告管理; 住院诊疗管理等任务。
2、医技组：办公室设在副院长办
组
长: 李 翔
成
员：谭景校、刘建国、杨庚云、雷夏云、罗亚琴、吕建锋、龙晓明
工作职责：药事和药物使用管理; 加强特殊药物的管理,提高用药安全;手术治疗及麻醉管理;处理医疗安全不良事件,确立手术安全核查制度,防止手术患者手术部位及术式发生错误; 临床检验管理; 医学影像,、输血,、放射治疗管理、危急值报告与持续改进。
3、医院感染管理组：办公室设在感控办
组
长：匡爱云
成
员：罗金玉、陈云芬、罗南京、董丽琴
工作职责：根据《医院感染管理办法》，负责医院感染监测、预防、控制以及医院感染管理与持续改进。执行卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。
4、门急诊组：办公室设在副院长办
组 长:
匡爱云
成 员：谭景校、雷小明、刘建国
工作职责：负责预约诊疗、门诊流程、急诊通道管理和改善就诊环境。基本医疗保障、患者合法权益、投诉管理；确立查对制度，识别患者身份。
5、护理组：办公室设在护理部
组
长：匡爱云
成
员：罗金玉、陈云芬、罗南京、董丽琴、白 云
工作职责: 负责临床护理质量管理、开展优质护理、护理安全、特殊护理单元质量管理与监测和护理人力资源管理。防范减少患者跌倒、坠床等意外事件发生，防范减少患者压疮的发生；患者参与医疗安全。
6、综合管理与安全保障组：办公室设在院长办 组 长：谭运华
成 员：杨德清、李 翔、匡爱云、刘建国、雷章华、刘莉、赵莹、陈忠云
工作职责：负责医院依法执业，管理问责制和中长期发
5 展规划；人力资源管理、财务和价格管理；医德医风管理、后勤保障、安全保卫、医学装备管理；院务公开及医院社会评价等工作。
7、统计信息组：办公室设在院办
组 长: 李 翔
成 员：刘莉、赵莹、陈忠云
工作职责：负责医院信息管理、医院运行基本监测、住院患者病种监测、单病种质量指标、合理用药监测、医院感染控制质量监测指标。
﹝四﹞、成立申评二乙医院科室工作小组
工作职责：全院各科室在医院申评二乙工作医院领导小组的统一部署下，成立申评二乙医院科室工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备等工作。
1）.内科、急诊科工作小组：
组
长: 雷小明
成
员：邓光秀、谭国英、盛艳华、杨德明、蒋昂云、罗南京、周 华、白 云 2）.外科工作小组：
组
长: 雷夏云
成
员：唐柏球、谭永宏、陈云芬 3）.妇产科工作小组：
组
长: 李 英
成
员：董丽琴、陈燕芬、罗健美
6 5）.中医工作小组：
组
长: 雷章云
成
员：罗桂云、易群英
工作职责：具体负责中医管理与持续改进 6）.麻醉工作小组：
组
长: 李
英
成
员：谭香云、陈友清、岩玉琼
工作职责：具体负责麻醉管理与持续改进； 7）.检验工作小组：
组
长: 罗亚琴
成
员：贺建萍、盛远红
工作职责：具体负责临床检验管理与持续改进；病理管理与持续改进；输血管理与持续改进。 8）.放射工作小组：
组
长: 刘建国
成
员：吕建锋
工作职责：具体负责医学影像管理与持续改进。 9）.功能科工作小组：
组
长: 李春莲、
成
员：匡凤玲
工作职责：具体负责医学影像管理与持续改进； 10）.财务及价格工作小组：
组
长: 雷章华
成
员：刘 莉、施景芬、匡海燕
工作职责：具体负责财务与价格管理；院务公开管理。 11).药剂科工作小组：
组
长: 杨庚云
成
员：龙晓明、郭 萍 工作职责：具体负责药事和药物使用管理与持续改进。
7 12）消毒供应工作小组：
组
长: 陶其珍
成
员：李 惠 13）统计及信息组：
组
长:赵 莹
成
员：陈忠云、刘 莉 请各组严格对照“二乙”评审标准，认真组织自查，全面做好迎检准备，并于每月28日前将自查情况按照工作亮点、存在问题、整改措施；整理成书面材料，经各组组长审核后报“二乙”评审领导小组。
﹝五﹞、各职能部门、各科室要加强组织领导，明确责任分工，根据医院申评二乙医院实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实。认真组织学习培训，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。 ﹝六﹞、全院党员、共青团员、业务骨干要在申评工作中起模范带头作用，团结全院职工，为创建二乙医院作出贡献。 ﹝七﹞、根据医院阶段性工作重点，利用宣传栏、标语、横幅等各种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审”的申评二乙医院浓厚氛围。
﹝八﹞、申评二乙医院工作领导小组、等级办公室及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略措施。
﹝九﹞、申评二乙医院工作领导小组要适时向上级卫生主管部门汇报申评工作进展情况，获得支持和帮助。
五、实施步骤
﹝一﹞宣传动员、学习实施方案和落实评审标准阶段（2012年11月至12月）
1.召开全院动员大会，宣讲申评二级乙等医院对我院生存与发展的重要意义，布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。
2.组织全院干部、职工认真学习实施方案，深刻领会《二级医院等级评审标准实施细则》（2012年版）办法细则的精神实质、目的要求，结合工作实际，依据标准办法细则及省、州、市卫生主管部门领导及专家提出的意见和建议，逐条比对、找出差距、查漏补缺、制定落实方法，迎接等级评。
3、各职能科室工作人员要认真学习标准办法细则，紧密联系工作实际，认真学习标准办法细则，按要求逐条落实，做好医护质量制度、安全及科室管理工作。落实病历书写规范，加强三基三严的训练。
4、组织相关人员到上级及相邻友好医院参观学习先进经验，提升管理水平和能力。
5、各职能部门、各科室要按照医院实施方案、各阶段工作安排和要求，结合科室实际情况，制定申评工作计划、月工作安排与落实措施，召开会议，做好宣传发动，组织全院职工进一步学习标准办法及医院实施方案，提高认识，深刻 9 领会创建二级乙等医院的重要性，增强申评信心。 ﹝二﹞组织实施阶段（2013年1月至2013年4月）
1、职能部门要加强检查考核。各职能科室要按照标准办法细则要求，结合医院的具体情况，每月有工作重点，每月有检查考核结果，加大管理考核力度。按照科室职能职责，抓好、落实好以下工作：
（1）加强医院文化建设，构建和谐医院。把“以人为本、以病人为中心”作为医院建设与发展的核心理念，医院每位职工要立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，为民健康，从我做起，构建和谐医患关系。
（2）严格依法执业；实施规范管理；严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院-职能部门-科室三级考评，实现制度管理、规范管理。
（3）合理设置医院组织机构，建立完善“科学、民主、法治”的决策机制。按照标准要求完善组织机构的合理设置，保证高效运行，满足医院各项工作需要。认真落实院科两级管理责任制，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开和科务公开，把以人为本贯穿于整个管理工作中，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。
10 （4）发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药事、感控、输血等管理委员会的职能和作用；医院及科室的质量管理组织要充分履行职责，按照“质量、安全、服务、管理、绩效”综合目标，认真开展质量管理活动。
（5）加强细节管理，全面提高工作质量。全院各职能部门、各科室要大力倡导求真务实、认真严谨的工作作风，加强基础医疗护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生命高度负责，全面提高医院各项工作质量。强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。
（6）统筹协调，推进学科建设；加强重点学科和特色专科建设，围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发展。
（7）加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实二乙医院财务管理和信息管理的要求；进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，强化后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。
（8）强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作，进
11 一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风整治和民主评议工作，要求全体医护人员严格执行法律法规，依法行医。
（9）开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。全院职工要进一步转变思想观念，以病人为中心,强化自律、整体意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。
2、各科室要加强工作落实。各科室、各部门要对照标准办法细则，查找存在问题，认真落实实施计划方案与具体措施，确保达标。
（1）各科室的申评工作小组要认真组织实施申评工作计划方案，对照标准办法细则，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。各科室、各专业无权放弃任何一个项目的分值，严禁单项否决项目发生。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议及时报分管职能部门，对各职能部门不能处理的，可上报等级办统一组织协调解决。
（2）各科室、各部门要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，按照分级管理要求，实施科学化、规
12 范化、制度化管理。重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度、操作规程、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量管理、医院感染控制、成份输血、医疗安全管理等。各项管理工作要及时记录，提高内涵质量。质量安全管理工作要长抓不懈，为病人提供优质安全的服务，行政后勤部门为临床提供及时优质的服务。
（3）各级质量管理组织要充分履行职责，积极开展质控活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制及质量的持续改进过程。
（4）强化“三基三严”培训，加强继续教育培训，卫生技术专业人员三基考核要人人达标。
（5）各职能部门除做好本部门的达标工作外，还要负责分管范围内科室的专业达标工作，加强督导和支持，帮助解决实际困难。
3、各职能部门、各科室要按照标准办法细则要求，进一步规范、完善各类资料，应有详实的原始材料作支撑，做好创建汇报材料的准备。
4、医院要按照标准办法细则，定期组织全面检查。 ﹝三﹞自查自纠阶段（2013年5月）
1、自查准备，各职能部门、各科室根据达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，对照评审标准实施细则，
13 查缺补漏，健全各项制度，完善医疗规范，通过努力多得分值，对得分项目要做到不丢分，分分必争。
2、整改提高，医院将统一组织各专业组进行一次全院性达标检查，找出工作中存在的不足，制定具体整改措施及时整改，重点是项目内容空缺部分，在本阶段制定计划逐一落实。
3督查改进，邀请上级专家来我院督查、指导，促进各项评审准备工作的进一步规范和完善，评审办根据专家组检查结果，形成书面报告上报领导小组，提出进一步整改意见，针对核心要素的实际情况，重点整改。并向全院反馈检查结果、对考评结果实行评比奖罚。
4、持续改进，等级办收集、整理全套达标自查资料，上报医院申评二乙医院工作领导小组审阅，并向州评审委员会递交评审申请书及相关材料，对专家组检查反馈结果和整改意见建议，加以整改，重点是核心要素的落实，此项工作应于2013年5月1日前完成。
﹝四﹞汇总迎评阶段（2013年6月）
1、根据自查评分情况，填写好相关材料按程序报州二乙医院评审委员会。
2、对没有达标的项目采取切实措施进行最后冲刺完善，迅速全面整改，落实整改责任人，明确限定整改时间。
3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基
14 本功和精湛的技术，迎接州评审委员会领导和专家的考核评审
六、重点要求
1、综合医院分级管理标准，旨在建立医院科学的长效管理机制，促进医院日常规范的有效管理、医疗质量和安全的持续改进，推动医院各方面水平以及自我改进能力的提高，最终营造一个高质量的、安全的医疗环境。各科室要在前几年工作的基础上，继续抓实抓好完善医疗质量、医疗安全和法律法规执行，持续改进工作中的不足。通过创建二乙医院，按照标准要求理顺并规范各科室、各部门的管理，形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。
2、医院将申评二乙医院工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度，各科室要严格管理，杜绝一票否决项目和倒扣分项目情况发生。各职能科室要根据申评工作计划方案和月工作安排，加大管理力度，及时进行布置、落实、指导，每月有督查考核，并将月考核结果作为综合目标管理内容之一，报医院等级办公室。月工作总结中要反映出创建工作的专项内容与进展情况，全院工作人员在申评工作中的表现，各科室要按照医院《绩效考核方案》进行严格考核。全院中层干部在申评工作中的表现严格与干部岗位津贴挂钩，对未完成医院各阶段工作任务的科室负责人，按有关规定进行严肃处理。申评工作结束后，医院将对申评工作中成绩突出的
15 集体和个人予以表彰奖励；也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职、调资、调岗的重要依据。
3、申评工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，各职能部门及各科室主任是本部门和本科室申评工作的第一责任人，要求各级各类人员要在申评工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场,保证政令畅通和工作落实。中共党员、共青团员在申评工作中要起模范带头作用。申评二乙医院由于工作量大，涉及到医院工作的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕申评二乙医院这个中心工作。加强医务人员基本理论、基本知识、基本技能的培训、学习和考核，夯实医务人员自身素质，以高于二级乙等医院要求的业务能力迎接等级医院的评审，全院职工要统一思想，统一认识，统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案认真落实各项工作，要以饱满的热情、认真的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，用实际行动做细、做实、做好各项工作，确保二乙医院评审顺利通过。使医院的医疗质量、管理水平、服务能力更上一个台阶。
景洪市勐养医院 2012年10月28日
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