某市人民医院迎接三级甲等医院评审实施方案
为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院整体服务水平和服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，卫生部于2011年4月开始了新一轮医院评审的有关工作，同年12月制定印发了《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》。根据卫生部新一轮医院评审工作部署，我省于2012年4月启动并全面部署了第三周期医院评审工作。我院对此项工作高度重视，全面部署迎接全省第三周期医院评审，为更好的做好评审工作，特制定本方案：
一、指导思想
以“病人为中心”，坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，以医疗品质和医疗服务成效作为评审的重点。把工作重点转移到质量与安全的持续改进上来，实现科学发展，使评审工作成为我院建设、改革、发展的“助推器”。提高认识，全员动员，积极参与，各负其责，力争使我院在全省第三周期医院评审中取得成功。
二、组织机构
（一）成立三级甲等医院评审领导小组 组 长： 副组长： 成 员：
（二）成立三级甲等医院评审办公室，办公室设在临床管理部 主 任：
1 副主任： 成 员：
三、实施步骤
（一）准备阶段（2012年2月至2012年12月） 1.4月至6月份工作安排：
熟悉标准，医院将《三级综合医院评审标准实施细则》印发至各个科室，通过开展科室周会、“医疗质量安全日”学习等活动，全院职工集中学习并讨论该实施细则。
2.7月份工作安排：
①7月上旬医院召开全院动员大会，明确迎检目标和任务，并将评分指标分解到责任科室负责人和分管院领导；
②7月中旬三甲评审办公室召开成员工作会议，确定成员职责及具体工作任务，学习评审办法。本次三甲评审在评审模式上，采取“围评审期管理模式”；在评审标准上，体现医疗服务同质化管理的要求；在评审方法上，引入PDCA管理法则、追踪方法学等评价工具和方法，注重质量的持续改进，克服了以往医院评审中存在的弄虚作假、形式主义以及评审后滑坡等问题，力求医院评审结果客观、公平和公正，建立健全医院管理的长效机制；在评价方法上采取多渠道、多维度采集信息，主要采取书面评价、医疗信息统计评价、现场评价及社会评价等评价方法；
③根据2010年卫生部修订印发的《医院工作制度与人员岗位职责》，责任科室7月底前修订完我院的《医院工作制度与人员岗位职责》；
④7月下旬，责任科室做好疾病分类核查工作，规范重点疾病诊疗，其中必须落实急性心肌梗死等8个重点疾病诊疗规范；
⑤7月下旬，责任科室采用DRGs方法查阅病历首页，从诊疗疾病分组、医院运行信息以及18种疾病、18种手术等方面监控诊疗质量。
2 3.8月份工作安排：
①8月上旬，医院对照《诊疗技术基本职能》，核查临床、医技学科建设情况，其次对照《医院技术项目目录》，核查各业务科室技术项目开展情况，同时要培训医师，规范诊断和治疗名称，规范ICD
10、ICD9编码，科学使用DRGs器；
②8月中旬，责任科室运用PDCA理论和方法，对照《医院评审标准实施细则》逐项开展第一次自查、自评，形成自查报告，并上交至三甲评审办公室。
4.9月至10月份工作安排：
医院组织专家对各科室自查自评进行督查，并汇总反馈，逐项解决相关问题。
5.11月份工作安排：
全院开展第二次自查活动，形成自查报告，上交至三甲评审办公室。 6.12月份医院针对第二次自查发现的问题进行整改落实。
（二）自评上报阶段（2013年1月至2013年6月）
1.1月至5月份，各责任人按评审内容逐项再次进行自查、督查。凡需要医院解决且能在评审前解决的各类问题，各科室以书面材料于2013年5月31日前交评审办公室，然后由医院办公会讨论决定。
2.6月份全院做好现场评审前的一切准备工作。
（三）现场评审阶段（2013年7月开始）。
四、工作要求
1.统一思想，提高认识。各科室要提高对三级甲等医院评审工作重要性、紧迫性的认识，组织全科人员学习和熟悉评审内容，采取切实、有效措施，确保能得分的不丢分，难以得分的要创造条件争取得分，使医院“三甲”评审总分位列全省前列。
3 2.加强管理，落实责任。三甲办公室每月组织召开工作例会，汇报评审工作进度及落实情况，做好阶段工作小结，布置下一阶段工作。各科室主任为各类指标实现的第一责任人，各职能科室和分管院领导要经常深入各科室，加强检查和监督，及时发现问题，及时提出整改意见。对工作不力，态度消极或怠慢人员，一律从严查处，情节严重者，将给予降职、降级处理。
3.明确目标，严肃奖惩。根据《三级综合医院评审标准实施细则》第一章至第六章评审要求，三甲医院必须达到以下基本标准：C级≥90%；B级≥60%；A级≥20%，其中48项核心条款：C级≥100%；B级≥70%、A级≥20%，严查、禁绝48项否决项目和重大过错项目。在评审过程中出现任何个人因不履行岗位职责或其他主观原因造成不达标的，中层干部的给予就地免职处理；在职职工的给予留院察看直至开除处理；合同制职工的直接给予开除处理。同时，对在评审过程中的有功人员医院将优先提拔重用和晋升聘用等。
4.围绕主线，整体推进。我院在积极迎接三甲评审的同时，积极开展以“病人为中心，以保证安全，提升质量，改善服务，提高效率为主题”的优质医院创建工作，确保创建省级优质医院成功。并且结合“三好一满意”、“医疗质量万里行”、“抗菌药物专项整治”、“优质护理示范工程”、“临床路径管理”、“万名医师支援农村卫生工程”等活动的开展，将医院工作整体向前推进。
