推荐第1篇：中医医院持续改进工作方案
2015年医疗质量持续改进工作方案
按照国家中医药管理局下发《“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》的要求，及对照我院二甲评审中存在的医疗质量、病历书写、输血管理及医疗技术等反馈问题，制定2015年我院医疗质量持续改进工作方案，请各科按照要求及科室实际，认真执行。
一、医疗质量持续改进整改计划
（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立患者门诊医疗和病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系，将全面质量管理和持续改进工作纳入医院质量管理的日常工作，实施动态监控，保证质量管理的落实。
（二）严格按医院诊疗操作常规和医疗规章制度执行。
（三）严格执行医疗核心制度，各科室认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度：首诊负责制度、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、交接班制度、技术准入制度等，医务人员个人医疗行为必须符合医疗核心制度。
（四）医务科、护理部、院感科、药剂科等职能部门要加强有针对性地对诊疗活动的质量问题，进行专门调研，加强监管。
（五）加强院级医疗质量监控
1、每月监控：每月一次，由医务科、护理部、药剂科、院感科、输血科等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、抗生素使用情况、手术安全、各种统计指标、医院感染、传染病报告、输血质量等；对住院病历进行抽查；对临床路径病历质量及医疗缺陷进行监控；不定期对重点问题进行督查。
2、每季监控：每季度进行一次，由院长或分管院长对全院医疗质量进行考核与综合评价，提出处理意见；并对科级监控情况进行评价；同时由院病案质量管理委员会成员对已出院的病案进行检查评级。
3、环节监控：各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。
4、终末监控：每个病人诊疗活动完毕的医疗质量总评监控。
（六）科级医疗质量监控：定点监控，由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。
（七）加强输血管理整改，输血科按照规定要求，加强对全院输血工作的管理。
（八）加强病历书写规范管理，医务科及病案室加强对全院病历书写整改监管。
（九）扎实推进继续教育工作。强化“三基”训练，继续开展中医培训和岗位练兵。
二、医疗质量持续改进整改措施
（一）针对医院制定的各项制度进行医疗医疗质量管理的科级监控及院级监控，持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。
1、落实和检查《首诊负责制》、《三级医师查房制度》、《病历讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人抢救制度》、《交接班制度》、《病人入、出院制度》、《病人转科、转院制度》、《临床用血制度》等。
2、对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案各项制度，如《病历书写基本规范》、《住院出院病历质量评定标准》、《病历管理规定》等。
3、合理用药情况：《抗生素临床应用指导原则》、《抗菌药物的分级使用制度》及有关抗菌药物临术应用整治的各项相关指标的落实情况等。
4、落实和检查《手术安全核查制度》、《医患沟通制度》和《病情告知制度》的执行情况。
5、有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，落实《医疗纠纷处理程序》和《医疗纠纷防范处置预案》等。
6、加强院感指标的达标，落实和检查《突发医院感染事件应急预案》、《医院感染监测制度》、《医院感染报告制度》等。
7、加强传染病的及时报告，落实和检查《传染病疫情报告制度》。
（二）抓好医疗环节质量管理
1、自觉履行岗位职责。全院各级人员必须严格自觉履行好本岗位职责，自觉接受院、科两级检查，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。
2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的关键环节，科主任、护士长是科室质量管理第一责任人，要狠抓落实，及时发现并纠正医疗过程中的质量问题。
3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。（1）抓好业务查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。
（2）做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理；抓好查对工作，保证医疗质量与安全。
（3）抓好临床输血管理，确保用血及时、安全。 。
（4） 按照中医医院治未病科建设与管理指南要求规范提供治未病服务。进一步完善基础设施、设备人员配备求，制定常见病种高危人群中医治未病服务技术方案，继续开展中医体检和评估，提供治未病干预服务（包括中医健康教育和指导、中医技术方法干预等）。
（5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。
（6） 做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时签名，按时归档，妥善保存，确保3日归档率大于80%。。
（7）做好沟通工作，一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上应互相协作，确保工作正常运转。
（8）实施零缺陷管理，防止差错事故发生。 （9） 持证上岗，严格执业准入。
（10）抓好中医特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。
（11）做好告知义务，各科医护人员必须按照法律法规的要求保障患者的知情权、选择权及同意权，认真履行法定的告知义务，要充分尊重患者的知情权、选择权及同意权，要求医护人员在为患者诊疗过程中实行全面履行告知义务，做好医患沟通。
（12）严格执行首诊负责制，首诊医师必须详细检查并书写病历，要有时间记录，做好登记。住院一线医师无权将患者转院，由于我院不具备相关技术力量或相关检查设备，患者病情确需转上级医院治疗，必须经上级医师诊查患者，并报科室主任批准，并报医务科备案，同意后方可转院，危重病例可电话报告医务科，转院前必须与接诊医院取得联系和同意，正常工作时间通过医务科联系,节假日、夜间通过行政总值班联系。患者生命体征不平稳、或在转院途中可能出现生命危险时，不得转院。危重病人转院时由急诊科医务人员或首诊科室派医务人员护送。
（13）严格执行三级医师查房制度，下级医师要服从上级医师的指导，并对上级医师负责；上级医师应对下级医师进行必要的检查和指导。住院医师要随时巡视病房，观察病人并及时处理；主治医师查房对病人做出指导性处理意见；主任或副主任医师每周查房不得少于一次，主要解决疑难病人及新入院病人的诊断和治疗原则。
（24）严格执行医师手术分级管理制度，明确各级医师手术范围，各级医师不得越级手术。对于新开展的手术和难度较大的手术必须由科主任组织全科的病例讨论，进一步明确手术方案，并逐级上报，得到医务科及分管领导批准后方可进行手术。
（15）严格执行院内会诊和交接班工作制度，病人急会诊必须在10分钟内到达；普通会诊在24小时内完成；不论科内、科际间或院外会诊，均需在住院病历中详细记录会诊意见。值班医师需提前到岗，认真听取医师交班，并有书面交班记录；接班医师未到，值班医师不得擅离岗位；备班医师保持通讯通畅，随叫随到。
（16）严格执行危重病人抢救制度，对危重病人的抢救，应做到急救工作快捷、畅通、准确、有效。病人对医院抢救工作的要求越来越高，各科要加强医务人员基本功的训练，熟练掌握操作程序及抢救设备。平时工作中随时对抢救药品及器材进行检查，保证抢救物品完好。急诊病人来院要及时接诊，抢救时各科要积极配合抢救，齐心协力，确保抢救成功。对病区的危重病人要及时上报，医务科要现场解决、协调工作中出现的问题。
（17）严格报告制度，及时化解矛盾，各科室发生的不良医疗事件及重大医疗事故必须及时报告，不得掩盖事实真相，确保医院能及时全面了解各科室的医疗安全状况。医务人员在医疗活动中发生医疗不良事件或发现可能引起医疗事故的医疗过失行为时，应当立即向科主管报告，科室负责人在接到报告后，立即进行调查、核实、及时化解矛盾，将有关情况如实向医务科及院领导报告。发生纠纷的当事科室应于事发后6小时内将事情经过及对问题的认识如实写出书面材料交到医务科。发生重大医疗质量安全事件，科室应当自事件发现之时起半小时内向医务科及值班院长报告有关信息。各级医务人员严格按照上述要求在规定的时间内向医务科报告，不得隐瞒、漏报、谎报，缓报等，违反者逐级追究责任并给予处罚。
（18）各科室必须按《医疗事故处理条例》的要求制定切实可行且能涵盖诊疗各环节的医疗安全纠纷（事故）防范措施和处理预案，措施和预案要包括相关的组织机构、人员配置、法律法规和技术培训、针对不同专科要求的防范细则、奖惩办法、事件发生后的应急处理机制等，将防范措施的落实情况作为各科室医护质量控制的重要内容之一进行定期检查，充分做到防患于未然。
（19）加强中医临床路径和中医诊疗方案推广实施。各科室至少实施国家中医药管理局制定的中医临床路径3个病种，并定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进，在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际实施中医诊疗方案，及时总结评价中医临床疗效；在国家中医药管理局印发的中医护理方案的基础上，结合本院实际实施优势病种中医护理方案，积极开展辨证施护和中医护理技术操作。
（三）输血质量持续改进整改措施：
1、落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。医院严禁非法擅自采血。
2、具备为临床提供２４小时供血服务的能力，满足临床需要。
3、严格执行临床输血管理规范。定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训。提高成份输血使用率。
4、加强质量监测、考核和信息反馈制度。
5、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。
6、落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检验和核对制度。
7、指导临床严格输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。
8、定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期冰箱消毒、细菌培养。
9、定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求。
10、严格执行输血会诊制度（一次用血、备血2000毫升以上需按规定会诊）及输血前告知制度。
11、根据临床用血量，上报临床用血计划，并做好临床用血统计及上报工作。保证最佳库存量，积极开展术中自血回输术。
12、输血用器材必须符合国家标准，有三证（产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证）。
（四）病历书写持续改进整改措施
1、强化证据意识，做好病历书写，质控科及病案科要加强对全院病历的监管。
2、严格按照卫生部《医疗机构病历管理规定》和《病历书写规范》（最新版）的要求执行；病历要及时完成，病情叙述应详细、准确、真实，不能凭经验和印象虚拟病史；特殊情况必须及时记录，病重及病危病人的病程记录要随时记录，每日不能少于两次；上级医师对病历应及时检查和修改、签名；不准代签名；各种检查要及时完成，急诊检查要及时发出并落实到人。所有病程记录均需当日当班完成，尤其要强调的是术后手术记录要及时完成，坚决杜绝饭后再书写手术记录的陋习。要求各科室消灭丙级病历，甲级病历达到95%以上。
3、加强重点病历的检查管理
（1）死亡记录由经治医师在患者死亡后24小时内完成，死亡患者病历必须有病情恶化的时间、原因、所采取的治疗、抢救措施，上级医生的意见，患者临终前在场的医生姓名，各级医生的职称；如果是夜间猝死还需有参加抢救护士的姓名，死亡诊断必须是主治医师签字；死亡记录由主治医师、住院医师双签字；死亡讨论记录应当在患者死亡一周内由科主任或具有副主任医师以上职称人员主持分析、讨论，由主持人或经管医生书写，记录人、主持人双签字。
（2）做好危重患者抢救记录，对抢救过程中的时间、用药、生命体征要认真记录，抢救未能及时书写病历的，一定要在抢救结束2小时内据实补记，并加以注明。
（3）告知形式一律为书面告知，告知内容必须科学、严密，既不能故意夸大后果，造成患者恐惧，亦不应轻描淡写，使患者产生过高的期望值。书面告知内容在患者或其授权委托人充分知晓理解后，均必须由患者或其授权委托人签字，只有内容完整且有患者或其授权委托人签字的书面告知书方具有法律效力的有效告知书。如果患者为无民事行为能力或限制民事行为能力且无法定监护人（代理人）在场，又必须进行紧急处置时，需取得医务科或分管领导或当班总值班的批准后实施。所有的书面告知必须收入病历，归档备查。
（4）严格执行手术风险评估制度和手术安全核查制度，手术病人手术的前有查房记录，对于新开展的手术和难度较大的手术必须由科主任组织全科的病例讨论。
（五）继续教育工作计划及考核措施
1、医教科、医务科以及护理部制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的培训与考核。
2、着重抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、外科操作、中医基础、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。
3、各科室医疗技术人员必须积极参加院内继续教育培训，参加次数达总培训次数大于60%即为合格；各科室每月定期开展科内学习，并做好相关记录。院内培训合格率和科内培训学习继续纳入年终考核。
四、加强医疗质量持续改进考核与奖惩
1、医院医务科每月组织医院质量考核小组负责组织实施检查一次，按照泸县中医医院科室医疗质量管理考核内容，和结合平时抽查作出考核分数评定。
2、科室考核分值与科室绩效工资挂钩。
3、违反医院医疗核心制度或出现医疗质量问题按医院医疗质量责任有关规定给予处理。
推荐第2篇：县中医医院持续改进自查报告
***县中医医院
开展二级中医医院持续改进自查报告
为巩固我院等级评审成果，进一步加强医院内涵建设，突出我院中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，切实做好持续改进各项工作，一年来，我院对照《二级中医医院、中医专科医院持续改进检查评估实施细则》，专门成立持续改进检查评估工作领导小组，在全院范围内进行了全面细致的自查，现将自查报告汇报如下：
一、医院基本情况
医院现有职工242人，其中，***县专业技术拔尖人才1人，中医研究生1人，在读中医研究生1人，副高职称4人，中级职称54人。开设了内一科、内二科（儿科）、外科、骨伤科、妇产科、推拿科（壮医科）六个病区，设有脑病科、肺病科、心血管病、脾胃病、针灸推拿、骨伤、痔瘘、五官等独具特色的临床科室。开设病床138张。医院中医妇科、骨伤科获得自治区基层中医民族医重点专科称号，壮医科为第二批基层中医民族医重点专科建设项目。医院拥有螺旋CT、彩超、CR、C型臂、电子胃肠镜、全自动生化分析仪、五分类全自动血细胞分析仪10万元以上大型医疗设备30多台，中医诊疗设备11大类，27个品种。
各科室应用中西医结合技术，开展甲状腺次全切除术、胃大切术、胃癌根治术、结肠癌根治术、胆囊切除术、胆总管切口取石术、肾输尿管切开取石术、经尿道前列腺电切气化术、子宫切除术、子宫肌瘤剔除术、卵巢囊肿剥除术、腰椎间盘髓核摘除术、钉棒系统内固定术等技术项目。在全县率先开展无痛胃肠镜检查技术及镇痛分娩术。各学科在熟练使用西医诊疗技术的同时辩证施治，综合运
用中药内服及推拿、针灸、刮痧、拔罐、中医熏烫等中医外治方法开展本专科中医特色疗法。
二、自查情况
依照《二级中医医院、中医专科医院持续改进检查评估实施细则》，从中医诊疗水平、中医药特色及综合管理指标、持续改进三个方面进行了全面细致的自查。
（一）中医诊疗水平
1.严格中医类别执业医师门诊诊疗行为规范，在诊疗活动中采用中医四诊，中医治疗率符合达标，病历中有四诊内容，无重复用药或不合理用药情况，医务科每月不定期抽查门诊病历，对不合格病历进行处罚。
2.各科室中医诊疗方案和诊疗方案基本要素齐全，并严格执行，各诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案相符，首次病程记录和病程记录理法方药一致，上级医师如期指导下级医师开展诊疗活动。
3.严格执行病历讨论制度，科室积极开展病历讨论，每一科室每月不少于一次疑难病例讨论，以中医内容为指导，记录齐全。
4.积极开展中医护理辨证施护和中医护理技术操作，全院各科室共开展20个病种的中医护理方案，每科室开展中医护理操作技术均达5项以上。
（二）中医药特色及综合管理指标
1.我院共有执业医师63人，其中中医类别执业医师38人，中医类别执业医师占执业医师总人数60.3%，2014年和2015年招聘中医类别医生共10名。
2、全院药学专业技术人员共15人，其中中药专业技术人员9人，占60%。护士人力资源配备与医院功能和任务一致，床护比达到1:0.4。
3、院级领导3人，中医药专业技术人员2人，占中医药专业技术人员的比例是66.67%。
4、临床科室主任10人，其中具有中医类别执业医师资格6人，临床类别执业医师均经过西学中培训。2014年和2015年我院共派25名卫技人员到上级医院进修学习。
5、我院共开展各类中医诊疗项目55项。
6.全院范围内采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例为15.52%（≥10%）。
7.门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例为66.8%（≥60%）；中药饮片处方占门诊处方总数的比例30.1%（≥30%）。
5.我院中药房面积为94.8平方米。
6.与我院承担的公共卫生服务项目中的中医药管理服务、慢病管理、老年人健康档案管理相结合，探索制定糖尿病、高血压两个病种高危人群中医治未病服务技术方案并严格对照实施。
7.急诊急救工作严格落实首诊负责制，检诊规范，处理及时得当，并积极运用穴位注射、雾化吸入及辩证使用生脉注射液等中医药诊疗方法。
8.按照国家相关规定，逐步完善医院信息管理系统(HMIS) 。2013年以来，在原有收费管理模块基础上，增加运行医护管理模块、电子病历模块，实现医院系统与城镇职工基本医疗保险模块和农村新型合作医疗管理模块正常对接。2015年10月已向***市公安部门申报信息系统安全等级保护备案。
（三）持续改进
自我院2013年11月份迎接自治区中医药管理局二级中医医院等级评审后，医院根据评审小组反馈的意见，针对存在的问题，制定了整改计划和措施，由相关负责人主要负责整改和落实。并根据制定的整改计划逐步进行实施，各项存在的问题已初步得到改善。
1.发挥中医药特色优势的措施方面，医院加强中医对口支援及中医适宜技术推广工作，从2014年起，每月1-2次组织中医骨干到各乡镇各村屯开展中医壮医药“进社区、进农村、进家庭”活动，使基层百姓实实在在感受到中医中药简便廉验的独特魅力，得到群众的欢迎。派遣脑病科主任***、感控科主任****到***卫生院进行对口支援驻点工作。医院专门成立了适宜技术推广领导小组，组织专家每年开办一期中医适宜技术推广培训班，对全县各乡镇卫生院的专业人员、村医进行中医适宜技术培训，定期派人到卫生院、村卫生室开带教示范。
2.人才队伍建设方面，加大中医药人才引进和培养。2014年引进一名全日制针灸专业硕士研究生，两年来3名中医骨干参加自治区中医骨干培训班已学成回院，在脑病科、脾胃病科、推拿科等学科成为成为科室骨干或学科带头人。
3、科室建设与管理方面。按照中医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理，加强重点学科建设。2014年骨伤科从外科病区独立出来，按照骨伤科建设与管理规范，配备了骨科床、肢体康复训练器、牵引床、中医综合治疗室等必须基础设备，加强骨科人才培训和依靠上级专家团队的带教，诊疗方面突出中医
骨伤特色，部分县域外病源因慕名来院诊治。在建设的壮医科在中期评估中获得了良好等次。
4.加大中医临床路径和中医诊疗方案推广实施力度。全院各科室增加了临床路径病种数，目前全院临床各科至少开展有3个优势病种及2-3个临床路径，纳入医院工作计划及绩效考核，全院共开展有13个病种的临床路径，18个优势病种。内一科已在探索在医院系统管理临床路径。
5、药事管理方面加强处方点评工作，抗菌药物专项整治取得成效，我院门诊、住院抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度（DDD）、Ⅰ类切口预防抗菌药物使用率、使用时机、疗程等各项指标均符合达标。
6.医院依法依规开展职业活动，制定并落实保证患者安全的查对制度，手术安全核查、风险评估制度，危急值报告等核心制度，医务科及护理部对核心制度落实进行日常督查，并纳入绩效考核。
7.加强督导检查、反馈整改力度。通过每周科主任例会，将检查发现问题反馈并提出整改意见，职能科室对整改落实情况持续追踪。
三、存在的问题
通过自查，我院尚存在一些问题和不足。主要表现为以下几方面：
1.学科发展不平衡，人才结构也有待于进一步优化。发挥中医药特色优势作用及效果与中医药品牌有待进一步加强和着力打造。
2.部分中医病历文书书写欠规范，部分病历书写过于简单。
3.部分规章制度需进一步完善和落实。
4、无本院中药制剂。
5、未开通接受或提供远程中医技术指导业务。
6、医院信息系统全面建设有待完善，目前还缺LIS系统、PAS系统。
尽管我院各项工作取得了较好的成绩，但与党和人民的要求仍有不少差距。面对新的形势和新的任务，面对严峻的挑战和考验。我院将严格按照《中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案》要求，加强内涵建设，全面提高医疗质量，努力改善人民群众的就医感受，培养一支技术精良的医疗技术队伍，尽职尽责为保障人民的健康服务。
***县中医医院
2015年10月19日
推荐第3篇：韶关市中医院康复科三级中医医院持续改进整改措施落实情况
韶关市中医院康复科三级中医医院持续改进整改措施落实情况
1、人次梯队情况：全科临床医生11人（其中病房管床医生6人、专职门诊4人，管理及学术带教1人），其中高级职称4人、主治4人、住院医师3人）
2、发展中风病及颈肩腰腿痛的中医康复，完善中医康复治疗核心品牌，完成了神经康复病例汇总，制定系统规范化 康复治疗流程。开展了射频消融术治疗腰椎间盘突出症，拓展了胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症。
3、设立了专门临床路径管理员，对我科两个临床路径中风病及项痹病临床路径实施进行实时监控，加强了对临床路径的实施及监督力度，做到了每个符合临床路径的患者都能按临床路径实施，并将临床路径表附于归档病历中。
4、加强了科室人员对中医古籍的学习、对中药方剂的掌握，科主任不定期对中医古籍的学习及中医方剂掌握进行抽查，对抽查合格的人员进行了相应奖励，提高了科室人员对中医古籍及中药方剂的学习兴趣，每周周三上午或周四上午进行业务培训，并记录在案。
5、设立了科室专门的质控人员，对每一份出院病历进行审查，并在出院病历上记录了质控医师名字，对书写病历不规范的，已令其整改。
6、完善了科内专科中药制剂研究计划，加强了与药剂科联系，研制专科中药制剂。
7、建立了与科研相关奖励机制，引进专才，促进了科室人员科研课题能力的提高。开展了中医药治疗中风病、颈椎病的研究，其中“针灸配合中药熏药对脑卒中肌力改善的研究”已通过韶关市科研成果鉴定，并获得了韶关市科学进步奖；如期开展了韶关市科研课题“电针配合中药熏药治疗神经根型颈椎病的临床研究”。
8、对科室人员门诊处方进行了不定期抽查，所有门诊中药处方均达标，中医理法方药均对应。
推荐第4篇：安徽中医医院持续改进检查工作方案45KB
安徽省中医医院持续改进检查评估工作方案
根据国家中医院管理局《中医医院“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效“为主题的持续改进活动方案》（国中医药医政发„2013‟5号）、《国家中医药管理局办公室关于做好三级中医医院持续改进检查评估工作的通知》（国中医药办医政函„2014‟25号）和《国家中医药管理局办公室关于做好二级中医医院持续改进检查评估工作的通知》（国中医药办医政函„2015‟15号）要求，经研究决定在全省开展中医医院持续改进检查评估工作。为保证有关工作的顺利开展，特制定《安徽省中医医院持续改进检查评估工作方案》。
一、检查评估目的
推进公立中医医院改革，巩固中医医院管理年活动和中医医院评审工作成果，进一步加强内涵建设，突出中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，为人民群众提供更加优质的中医药服务。
二、检查评估范围
完成医院等级评审的所有中医医院。
三、检查评估标准
国家中医药管理局制定的《三级中医医院、中医专科医院持续改进省级检查评估实施细则》、《三级中西医结合医院持续改进省级 1
检查评估实施细则》、《二级中医医院、中医专科医院持续改进省级检查评估实施细则》、《二级中西医结合医院持续改进省级检查评估实施细则》（附件1）。
四、检查评估时间
2015年4月底前完成省直和三级中医医院（含中西医结合医院，下同）检查评估；2015年9月底前完成二级中医医院检查评估。
五、检查评估专家
成立检查评估专家组，专家组原则上由5人组成，组长1人，管理、临床、药学、护理各1人，根据需要可确定1名秘书。二级中医医院专家组成员由各市卫生局负责从安徽省二级中医医院评审专家库中抽取（专家库名单见附件2），组长由省中医药管理局委派，原则上由市卫生计生委分管中医药工作的领导或参加过三级中医医院评审的领导担任。省直和三级中医医院检查评估专家组由省中医药管理局负责组织。
六、检查评估程序
1、自查自纠
各中医医院要按照《二级中医医院“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》要求，对照等级评审整改建议开展自查自纠，认真查找存在问题并提出整改措施，将自查自纠情况形成书面报告（纸质及电子版），二级中医医院由各市卫生计生行政部门于2015年6月底前统一上报中医药服务管理处，三级中医院自查自纠工作去年已发文部署。
2、检查评估方法
专家组采取听取汇报、查阅资料、实地查看、现场考核和访谈等方式，对医院周期评审后至今的中医诊疗水平、中医药特色、医院综合管理、持续改进情况等等进行全面、系统评估，并做出客观、科学、公正的评价，并形成书面报告。各市卫生计生行政部门于2015年9月底前将本市二级中医医院检查评估报告（含各二级中医医院检查评估得分情况）报送中医药服务管理处，三级医院评估报告直接报送，相关检查评估资料原件至少保存至下一周期医院评审工作结束。本次检查评估分数按照35%比例计入下一周期中医医院评审得分。
3、抽查
省中医药管理局将组成专家组适时对各市二级中医医院持续改进检查评估工作进行抽查，如果抽查结果与医院自查自纠结果或各市卫生计生行政部门检查评估结果严重不符，则视为该医院检查评估工作无效，省中医药管理局将予以通报，并责成其重新按规定组织评估。
六、工作要求
1、各市卫生计生行政部门及各三级中医医院要高度重视中医医院持续改进检查评估工作，加强组织领导，按照《安徽省中医医院持续改进检查评估工作方案》要求，做好迎评工作。各中医医院要以本次检查评估为契机，进一步加强管理、突出特色、改善服务、提高疗效，达到以查促建、以查促改。
2、各被评单位要按照党中央、国务院关于改进工作作风、密切联系群众的有关规定，严格执行国家中医药管理局和省卫生计生委关于改进工作作风、密切联系群众的要求，从简做好检查评估接待等相关工作，严禁铺张浪费、走过场、搞形式主义。
3、各被评单位要按照中医医院持续改进活动重点工作要求，实事求是地提供相关材料，不得弄虚作假。
4、检查评估不得接受超标准食宿安排，不接受礼金、礼品，不安排游览、娱乐活动，不组织任何形式的迎送仪式。
5、对检查评估过程中发现的违纪违规行为将通报批评，并按相关规定严肃有关单位和责任人。
联系人：王荷 电话：0551-62998535 邮箱：whmm617@163.com 附件：1.三级中医医院持续改进活动检查评估计划表
2.安徽省二级中医医院评审专家库
3.三级中医医院持续改进检查评估工作专家手册
4、二级中医医院持续改进检查评估工作专家手册
推荐第5篇：二级中医医院持续改进自查整改报告
**中医医院2016年
二级中医医院持续改进自查整改报告
根据国家中医药管理局《中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案》的要求，2018 年为我院二级中医医院复审检查评估阶段。为迎接检查评估，进一步提高医院依法执业、医疗质量、人才队伍、技术水平、文化建设、医院服务、中医药文化建设活动水平，突出医疗质量与医疗安全的管理和持续改进，医院严格按照《二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》的要求，结合医院实际，开展了自查整改，现总结汇报如下。
一、指导思想。
以国家中管局2015年《持续改进活动方案实施细则》为标准，以提高医疗质量、保证医疗安全、提升服务水平为核心，以等级医院评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院中医水平，促进医院管理、医疗质量、中医护理、中医医疗服务、医疗安全、中医诊疗效果、重点专科建设、中医适宜技术和中医药文化建设有明显提升；不断完善医院科学管理长效机制，提高医院中医特色优势和提高临床疗效、整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、目标任务。
- 1
工作过程中，注重把持续改进与 “三好一满意”活动、中医特色专科重点专科建设结合起来。各科室、各部门对照细则，查找存在问题，认真落实计划方案与具体措施，将监督检查与持续改进作为工作的重要手段并贯穿始终。结合医院的具体情况，每月有工作重点，每月有检查考核结果，加大管理考核力度。按照科室职能职责，抓好、落实好以下工作：
（1）加强中医药文化建设，构建和谐医院。医院每位职工立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，为民健康，从我做起，构建和谐医患关系。
（2）严格执行中医诊疗、中医护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院-职能部门-科室三级考评，实现制度管理、规范管理。
（3）认真落实院科两级管理责任制，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开和科务公开，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。
（4）发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药事、院感、输血等管理委员会的职能和作用；医院及科室的质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动。各科室、各部门认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度、操作规程、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量
- 3
结果、对考评结果实行评比奖罚。
4、办公室在完成现有部分的补充资料外，对领导小组检查反馈结果和整改意见建议，反馈科室，加以整改，重点是核心要素的落实。
五、创建工作重点。
（一）理清工作思路，全面加强医院管理。
1、明确发展目标，确定发展方向。医院班子坚持“质量办院，特色办院，和谐办院，勤俭办院”的办院方针，秉承“厚德、精术、传承、创新”的工作理念，坚持“一切为了病人，视病人为亲人”的服务理念，以发挥中医药特色优势、推广中医药适宜技术为突破口，以人才队伍建设为关键，以重点专科、特色专科建设为重点，坚持走中医药特色的发展之路。
2、以制度化建设为基础，全面构建医院管理体系。医院根据新的形势，重新调整完善药事委员会、院感委员会、医疗质量管理委员会等质量安全管理组织。围绕医疗核心制度，补充制订管理制度和员工手册，细化工作程序、工作流程、工作标准。各管理组织制订了严格的检查评比标准，注重中医特色优势的发挥，注重中医适宜技术推广，注重科室内部管理，完善奖罚办法，直接与季度绩效考核挂钩。
3、注重行风建设、廉政建设。院党支部能够针对行业特点，通过行风教育、制度化建设，强化医务人员转变行业作风、廉洁从医，自觉与各种不良现象作斗争。通过党政联席会、班子成员
- 5
医院通过外出进修、邀请专家指导、岗位自学、中医师承教育等办法，加强人才引进和培养。
1、每年对全体医护人员开展中医三基、院感、病历书写考核，对非中医类别医师开展中医药知识专项培训，合格率百分之百。
2、每年选派5名医务人员，积极参加中医学经典、骨干医师培训等活动。
3、积极开展五级中医师承教育，2015年1名省级学员顺利毕业。目前1名指导老师、1名学员承担市区两级师带徒活动，同时积极选拔高年资中医师开展院内师带徒活动。
4、强化医务人员继续教育工作，鼓励医务人员参加各种学术研讨、短期进修活动。
5、有效开展新进人员岗前培训，强化“三基三严”、卫生法律法规知识培训，要求过关。
6、积极开展学术研究。医院采取资助科研费用、论文发表全额报销的鼓励办法，支持医务人员开展医学科研。2015年底在4个学科新立项8个科研项目，在治疗中得到广泛应用。
（四）规范科室设置，优化就医流程。
全院共设门诊科室13个，住院科室10个，医技科室8个，职能科室9个。按照《关于中医院与临床科室名称的通知》要求，规范名称和诊疗范围。设置专职导诊人员，方便群众诊疗。
（五）加强科室建设，提高医疗质量，保障医疗安全。
- 7
服务理念。
2、对门诊、住院部、药房、治疗室等场所，合理规划，制作并悬挂体现中医文化、核心价值、诊疗行为规范、中医药文化、养生保健、中医名言警句等牌匾，营造中医文化氛围。
3、体现公益性。每月定期组织医务人员开展基层健康快车义诊、中医文化社区大讲堂活动。开展对乡镇社区下级机构的技术指导和业务帮扶，开展对口帮扶、扶持专科建设等活动。
4、充分利用报纸、广播等媒体，宣传医院的诊疗范围、特色优势，扩大医院社会影响力和认知度。
（八）强化应急建设。
成立应急工作领导小组，制定各项规章制度，明确部门职责及适应范围，完善了各类突发事件预警机制，并成立单双月卫生应急领导小组，及时处置本院职能范围内预防和医疗卫生突发事件。医院定期组织学习相关法律法规及应急程序，提高职工日常卫生应急意识，加强卫生应急处理工作。
（九）加强财务管理，强化后勤体现，营造良好的医疗环境。
1、严格采购审批程序，药品、设备、后勤物资在各委员的集体决策下，严格按照法规、规章、程序办事，及时公开“三重一大”决策事项，规范运作。
2、积极倡导人性化后勤服务，公布服务电话，优化服务流程，提供轮椅担架、微波炉等便民措施，优化绿色通道，方便患者就医。各种办事程序，办公场所明确标识。
- 910 -
推荐第6篇：中医医院持续改进检查评估工作自查报告
武威市中医医院
开展持续改进检查评估工作自查报告
为巩固我院三级乙等等级医院评审成果，进一步加强内涵建设，突出我院中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，根据甘肃省卫生厅《转发国家中医药管理局关于印发三级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则的通知》（甘卫中函„2013‟173号）要求，切实做好检查评估阶段各项工作，对照《三级中医医院、中医专科医院持续改进省级检查评估实施细则》，我院专门成立持续改进检查评估工作领导小组，并在近日，在全院范围内进行了全面细致的自查，现将自查报告汇报如下：
一、医院基本情况
医院现占地面积18000㎡，建筑面积28000㎡，固定资产约7546万元，拥有职工411人，卫生专业技术人员362人，其中高级职称28人，中级职称80人，中医药人员占专业技术人员的82.1%。有甘肃省中青年学术技术带头人2名，甘肃省名中医2名，武威市名中医2名。医院核定床位400张。设有15个职能科室、32个专病门诊，设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、针灸科、推拿科、骨伤科、肛肠科、康复科、麻醉科、血液净化科等16个临床科室，30个二级临床专业。并附设有凉州区社区卫生服务中心2所及武威市体检中心和武威市康复中心。医
- 12
种实行中医临床路径管理并制订了本科室的中医临床路径和实施方案。
5.积极开展中医护理辨证施护和中医护理技术操作，每科室均开展4项以上中医护理操作技术。
（二）中医药特色核心指标
1.我院共有执业医师93人，其中中医类别执业医师56人，中医类别执业医师占执业医师总人数60.2%。
2.全院范围内采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥ %。
3.门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例为50%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例30%。
（三）持续改进
1.自我院2012年7月份迎接国家中医药管理局三级中医医院评审后，医院根据评审小组反馈的意见，针对存在的问题，制定了整改计划和措施，由相关负责人主要负责整改和落实。并根据制定的整改计划逐步进行实施，各项存在的问题已初步得到改善。
三、存在的问题
通过自查，我院尚存在一些问题和不足。主要表现为以下几方面：
1.学科发展不平衡，人才结构也有待于进一步优化。发挥中医药特色优势作用及效果与中医药品牌有待进一步加强和着力
打造。
2.部分病历文书书写欠规范，部分病历书写过于简单。
3.医院感染管理仍需进一步加强，仍需进一步加强对抗生素临床用药管理，加强传染病报告制度，强化全院感染防控意识。
4.各项规章制度需进一步完善和落实。
5.中医在疑难、危重症病人诊治过程中的指导作用有待进一步加强。
尽管我院各项工作取得了较好的成绩，但与党和人民的要求仍有不少差距。面对新的形势和新的任务，面对严峻的挑战和考验。我院将严格按照《中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案》要求，加强内涵建设，全面提高医疗质量，努力造就一支人民满意的德技双馨的医疗技术队伍，尽职尽责为保障人民的健康服务。
武威市中医医院 2015年4月27日
- 5 -
推荐第7篇：张家界市中医医院创建三级中医医院工作总结
张家界市中医医院创建三级中医医院工作总结
2012年10月20日-21日，国家中医药管理局组织18位相关专家到我院进行了三级中医医院评审工作，专家通过查看相关资料以及现场考核，经全面评审后，顺利通过三级中医医院评审。取得这样的好成绩，除了有以曾院长为首的优秀领导班子正确领导外，还与全院广大干部职工共同努力分不开。
自2008年我院投入使用仲景楼后 ，医院的业务量猛增，从以前的年收入3000 多万到现在7000多万，为了医院的发展，更好的为人民服务，2010年我院院党委决定并一致通过要创建三级中医医院，成为张家界地区首家三级甲等医院，并安排布署创建工作。全院上下一心，从基础建设抓起，抢抓机遇，积极投入华佗楼的建设，2012年9月正式投入使用，极大的改善了患者的诊疗环境，为我院创建三级中医医院工作打下了坚实的基础。医院成立了以曾文胜院长为组长，党委委员伍庆国、覃宏松、龙星儒、欧少福、孟永红为副组长的创建领导小组，由业务院长主抓创建工作，领导小组下设办公室，抽调4名精干人员组成创建办公室工作成员，创建办公室直接对领导小组负责，各职能科室、临床、医技及相关科室对创建办负责，各科室负责人均是分解任务的第一责任人，严格按照《三级中医医院评审标准与细则》的内容和要求，保质保量的完成创建工作。一是创建工作领导小组实行例会制，对创建工作开展情况进行定期收集、定期整理、定期分析、定期反馈。二是全院各科室从“特色、质量、安全、服务”上入手，按照《三级中医医院评审标准与细则》的内容和要求，将创建三级中医医院的内容规范落实，成为医院建设和发展的长效机制，增强全院职工的主动参与意识。三是实行责任分解制，各司其职，各尽其责，一级对一级负责，一级指导一级，形成了“管理责任大家挑，人人肩上有指标”的工作局面。四是领导小组成员定期深入科室督导整改，并通过院例会进行通报。逐渐形成了自查、督导、整改、完善提高的工作制度，取得了实效。
2012年7月，距离我们评审的日期只有短短的三个月，时间紧，任务重，标准高，但我们张家界市中医医院的广大干部职工有顽强不屈的精神，我们谨记“弘扬中医、厚德济生、敬业创新、仁爱和谐”的院训，紧扣《三级中医医院评审标准与细则》，人人都是得分手，全院干部职工在创建活动中所表现出的工作热情和凝聚力空前高涨，令人振奋。全院干部职工团结一致，上下齐心，挖掘潜力，形成活力，坚决打好创建三级医院攻坚战。在攻坚时期，全院取消了双休日和节假日，工作不分昼夜，手机实行24小时开机，随叫随到，每个部门、科室的办公室处处可见加班的身影；我们熟背优势病种和临床路径，掌握科内开展疾病的诊疗常规；科内需要掌握开展的中西医操作我们毫不含糊的做到人人过关；各职能部门、科室对准检查标准，力求做到最好，都以为院争分为荣，丢分为耻，在全院形成新一轮的学习高潮。
聚精会神做准备，一心一意谋创建，把创建工作放在首位，是我们取的成功的必经之路。我们分5个小组，曾文胜院长亲自挂帅综合组，宣传发动组由孟院长牵头，医疗护理组由龙院长指挥，设备药事组由伍院长负责，后勤保障组由秦院长牵头，还有欧院长监管全院的纪检组。只要是有利于创建的事情，我们的领导都会冲锋前阵，为我们的创建顺利保驾护航。在督导过程中，我们又分成了7个小组：资料审核组、病历质量组、重点专科组、临床考核组、门诊处方组、医院文化组、临床护理组。针对存在的问题，我们派人豋点指导，逐一排除困难，大大提高了医院的医疗质量，提升了我们医院的服务形象。
10月中旬，我们全力一赴投入迎检工作，集思广益，力求完美，制定评审陪检方案，使检查团在检查工作之余还能感受到我们中医院人的热情和无微不至的关怀，树立我们张家界的良好形象。
虽然这次我们通过了三级中医医院评审，但我们一定要深刻认识我们还存在的不足之处，在今后工作中，医院将以《三级中医医院评审标准与细则》为目标，形成长效机制，针对评审反馈存在的问题，写出整改计划和方案，并有效落实，医院要以强化内涵建设，细节管理为抓手，建立健全医院各项制度、标准和措施，进一步完善各类考核办法，真正做到“突出中医药特色，结合当地旅游经济，走中医治疗、中医康复、中医养生、中医养老、中医药旅游的发展道路。加强内涵建设，打造中医药旅游文化品牌，努力争创全面领跑湘西北的现代化中医医院。”发展战略目标，全面提升医院形象，为群众提供更加优良的医疗卫生服务。
推荐第8篇：持续改进
持续改进提案制度（试行）
1、目的
激励、鞭策员工在工作中不断地发现改善机会，创造性的解决问题，减少变差，预防浪费，降低成本，创造卓越。
2、适用范围：公司全体员工。
3、职责
3.1生产总监组织编制提案制度。
3.2综合部组织成立提案评审小组。
3.3综合部负责收集提案的相关信息资料及发布。
3.4提案评审小组对所有提案进行评估。
3.5各岗位员工上交提案或以班组为单位提交提案。
4、操作程序
4.1提案评审小组的组成
组长一名，副组长一名，组员6—8名，含各部门、岗位生产技术骨干组成。
4.2提案评审小组的工作程序：
4.2.1制定和修改制度细则。
4.2.2每月第一周搜集汇总上月提案并作出评审计划。
4.2.3提供提案活动必要的援助，召集小组成员对提案进行评审，公告评审结果。
4.2.4对提案的数量、质量评估收集，每季度评比一次，公布结果。
4.2.5跟踪提案实行绩效，统计存档有关纪录及结果。
4.2.6每年形成总结报告，提交总经理。
4.3提案评审小组成员的权责
4.3.1组长：总理小组事务，组织审核、校对提案奖励事宜。
4.3.2副组长：协助组长管理事务，组长因故不能执行事务时，代理其职。
4.3.3组员：参加提案审议，提供改进意见，各类提案的推进活动，参加组织内的规则、活动计划及预算。
4.4提案的申报
4.4.1提案的分类
4.4.1.1提案分个人提案及集体提案，均以一件处理集体提案参评，集体提案需选定一名代表代理。
4.4.1.2提案内容雷同，亦视同一件处理，由提案评审小组提交代理人代理。
4.4.2提案范围：凡对公司经营有益的可行性改善提案都包含在内，一般涉及以下几种：
4.4.2.1与品质管理有关；
4.4.2.2与生产、制造及工艺流程有关；
4.4.2.3与安全生产和工作环境有关。
4.4.3提案上报程序
4.4.3.1员工通过《改善提案建议书》的形式向组长、主管或直接向提案评审小组成员提交。
4.4.3.2评审小组于每月最后一周收集统计，并列出评审报告于次月第二周公布结果。
4.4.3.3提案一经推广使用，评分在50—70分之间，可获10元现金奖励，若提案建议成效显著，评分在70分以上，予以20—100元奖励，并列入个人绩效考核成绩。
4.5提案评审程序
4.5.1评审程序：直接主管初审——上级主管二审——部门主管再审——提案小组审定——公司主管审批（必要时）
4.5.2提案实施效果评估：一般以实施运行一个月为限，测算提案效果。
4.5.3提案人配合评审过程，不参与最后评定。
4.5.4提案人可以针对提案提出补充提案。
4.6评审标准
4.6.1评审小组按如下列表综合评分
4.6.2提案评分按《提案建议评分标准》评定。
4.7提案等级及奖金发放
4.7.1经推广使用的提案，由提案评审小组申报奖金，适时发放给提案人或小组。
4.7.2提案成果奖：是指提案项目经实施三个月后，经济效益显
著者，给予的特别嘉奖。可给予提案者一次奖励1年产生的预期效益的10%（由总经理审定）
4.7.3由总经理提案，提案奖励办法由总经理确定。
4.8生产组或个人义务
4.8.1各班组或部门应做好本制度的宣传，组织初审工作，鼓励员工多提方案。
4.8.2各班组、部门之间进行提案数量、质量竞赛，公司将对提案活动开展好的部门、班组或个人予以表扬或奖励，对提案活动采取消极对待或敷衍了事的部门或个人予以通报批评。
（附：《改善提案建议书》《提案建议评分标准》《提案处理通知》《提案初步鉴定表》《提案实施跟踪表》《提案成果鉴定表》《提案收集表》《提案纪录表》）
推荐第9篇：持续改进
持续质量改进
1、完善质量控制体系 ⑴建立质控网络
1995年建立护理部主任-科护士长-护士长为框架的三级质控网，2002年逐步修订完善了质控网的各级工作职责及管理原则，注重规范工作流程，进行护理的零缺陷控制。
⑵完善各项质控规章制度
根据1995年制定的《护士手册》及1997年制定的《护士管理条例》，2003年护理部组织各护士长重新修订《护士管理制度》，并同期印发了《疾病护理常规》以及《护理技能操作规范》，内容含概了各项护理规章制度、各类护理人员岗位职责、护理安全防范措施、各类疾病护理常规、临床常见护理技能操作规程等，使管理者对护理质量管理目标更加明确，也使护理工作的各个环节始终处于受控状态，从而有效发挥质控职能作用。
2、增强质量控制意识 ⑴发挥护士的主观能动性
护理质量的标准和规章制度再完善，护士的能动性未发挥，一切工作就难以落实。三级质控体系下，各科设立专门质控护士，协助护士长每日督促检查本科护理工作。护士长充分发挥以人为本的管理职能，充分发挥护士的主观能动性，自觉地依照标准和制度，对自身行为进行约束和控制，实行全员参与质量控制，将质量管理的环节落实到小组、个人。院、科质控组织定期或不定期进行检查，护理部组织各科护士长每季度进行一次互查，对每次检查中发现的问题进行登记、分析、总结、反馈，并找出原因，提出解决措施，做到层层把关，从而确保护理活动的质量，减少差错事故的发生。 ⑵树立“以病人为中心”的质量意识
2000年以来随着整体化护理模式的开展，护理部本着把时间还给护士，把护士还给病人的原则，由护理员协助护士做好基础护理工作，并改进了护理文书书写要求，使护士有更多的时间下到病房为病人做健康宣教，把工作落到实处。为提高服务质量，护理部结合国际“微笑服务”行动，在全院开展微笑服务活动，要求大家使用文明用语，并组织护士学习护理心理学等方面的知识，掌握与不同病人及家属交流的技巧，以增强护患之间的关系。
3、把好环节关
⑴发挥护士长质量控制主体作用
护士长是医院护理系统中最基层的管理者，护士长在规范护理管理体系，保证护理管理的有效性和适宜性实施过程中起着非常重要的作用。护理部要求护士长对其科室的护理工作进行循环式的自查、自评，做到质控指标人人心中有数，达到全员参与质量控制。同时，护士长要做好几个重要环节的质量控制，控制好高危环节(抢救病人、使用特殊用药、更换床位)、高危人群(危重病人、年老体弱、小儿、新上岗护士)、高危时间(交接班、节假日、夜间工作人员少时)，把好病人入院、治疗、护理、出院重点环节关，确保护理安全和护理质量的落实。 ⑵建立、健全护士长夜查房制度
2005年改变以往每周两次不定期护士长夜查房制度，实行每日夜查，及节假日日查夜查相结合的制度，护理部要求护士长夜查房时主要坚持各岗位职责履行情况及危重病人护理落实情况，做到白天护理工作质控与夜间护理质量控制相结合，使全院护理质控工作形成一个自查、自审、日查、夜查相结合的质控网络。 总之，质量控制是护理管理中的基础，建立标准化、统一化的质量管理体系，规范护理管理，落实以人为本的管理职能，树立“以病人为中心”的质量意识，加强环节质量控制，做好质量控制反馈，认真落实前馈控制、同期控制和反馈控制的各项措施，才能持续提高护理质量，实现零缺陷的管理目标。
二、加强安全防范
1、护理安全隐患
⑴护士的法律意识和自我保护意识淡薄
护士在校所受的教育和在职教育中缺乏法律知识教育，长期以来医疗传统习惯使护士工作处于医疗服务的主导地位。护士只重视解决病人的健康问题，而忽视潜在的法律问题。例如，在床头交班时没有顾及病人是否愿意而随意暴露病人的躯体，有的把病人的隐私在不适宜的场合谈论， 就侵犯了病人隐私权和保密权。在实际护理过程中缺乏自我保护意识和证据意识，忽视证据的收集和管理。 ⑵护士的综合知识水平偏低
护理人员技术水平低、经验不足、协作能力不强等因素都可能对患者的安全构成威胁。特别是随着新技术、新项目大量引进与开发，护理工作中技术复杂程度高、技术要求高的内容越来越多，不仅对护理人员带来较大的工作压力，而且可能导致护理工作中技术方面的风险加大，从而影响护理安全。护士护理缺乏业务知识，工作经验不足，技术水平低或不熟练，与他人配合较差，不重视学习和业务技术培训，违反技术操作规程，将导致操作失误或操作错误从而发生事故。 ⑶护理职业的特殊性
护士在很多时候是一人值班，许多护理行为只有护士和病人参与，所有的谈话和操作不可能都叫病人签字或知情，例如对昏迷病人的护理等，护理操作有许多环节是在治疗室内进行，病人和家属对期间的操作可以质疑，护士夜间巡视病房虽有记录，但没有旁证。
⑷护理人员的配置不能满足病人的需要
护理人力资源的缺乏，尤其是病人的护理需求增多，使护士超负荷从事繁重的工作，造成工作责任心不强，注意力不集中，环节质量无法控制，服务不到位，给病人带来不安全感。 ⑸质量管理体系不健全
质量管理体制是护理安全管理的核心，管理制度不完善，质量监控不力都是造成护理不安全的重要因素。管理层不重视各种制度的建立健全，约束力不够，对病人存在的安全隐患预见性差，以及护理人员配置不合理，重视成本核算减员裁员等。
2、加强安全管理的对策 ⑴重视在职护士的法制教育
组织护士学习各项法律法规尤其是2002年9月1日起正式实行的《医疗事故处理条例》，观看《警钟长鸣——血的教训》等录象片，通过法制教育，引导护士学法、懂法、知法，依法行医，严格执行规章制度。让护士认识到违法的后果，加强责任感，使护士懂得自己该做什么，如何去做，从而维护了病人和自己的权益。
⑵提高护士的整体素质
护理人员不仅要加强专业理论的继续学习，还要培养自己的操作技能，护理部每月组织一次全院性质的护理查房和业务学习，鼓励护士参加多种形式的继续教育，拓宽护士的知识面，获得国内外的新知识、新动态、新观念。对新护士每季进行三基考核，专业技术操作考试，对护理人员的成长进行动态观察。护士还要有侧重地学习心理、人文、社会科学知识，提高与病人的沟通能力。 ⑶合理配置人力资源，改善超负荷工作状态
护理部要根据每个科室的具体情况，合理配置护理人力资源。对工作量较多的外科增派护理员协助做好基础护理并协调外勤工作。护士长对排班模式进行改革，实行新老搭配、弹性排班。根据不同时间段护理工作量的变化，动态安排人力资源，中午班、夜班要增加人员，或安排帮班协助工作。当天的突发事件发生或为重病人的抢救都可以实行动态排班，多种方法解决护士的超负荷工作。 ⑷加强护理安全管理措施，创建护理服务的证据系统
针对医院护理安全质量方面存在的隐患，要结合医院实际工作，重新修订《护理管理制度》，制定《疾病护理常规》、《护理技能操作规范》、《突发事件紧急预案》等，规范工作流程的各个环节。质控小组加大监控力度，发现问题及时纠正处理。加强夜间查房工作，系统地观察护士自律性。在对护士执行规章制度操作流程的同时，必须加强证据的收集和管理，创建护理服务的证据系统。严格护理文书书写规范，体现文书书写的及时、客观、真实、准确，规定对一些关键操作、创伤性的护理操作，不管病人是否选择都要在有关记录上签名以示知情同意，重要的告知教育内容要在护理记录中体现。 ⑸开展护理安全月活动
2006年2月中旬至3月中旬，我院护理部组织全院护士开展以“护理安全、护理质量、护患和谐”为主题的“护理安全月”活动，在活动期间各科室首先自查自整，全院共提出安全隐患？条，整改措施？条，护理部举办了《护理差错的分类及预防》、《护理安全与护理质量》、《医院感染与医疗安全》等讲座，并不定时组织人员到各科室进行督促检查，全院掀起了一股“确保护理安全，和谐护患关系”的高潮。2006年5月中旬护理部朱海萍主任又召集全院护士长召开了护理安全月“回头看”座谈会，进一步巩固了安全月活动的成效。
总之，在医疗市场竞争日趋激烈的情况下，在《医疗事故处理条例》实施后，护理安全质量是患者选择就医的标准之一。抓好护理人员的安全教育，排除隐患，提高护理质量是医院工作质量水平提高的前提。
我院通过不断持续质量改进，恪守“零缺陷”目标，护理人员服务态度大有改善，护理质量明显提高，而且护理群体里展现了良好的团结协作精神以及良好的安全文化氛围，使我院护理工作步入制度化、规范化、良性循环的轨道。
推荐第10篇：持续改进
安全生产标准化持续改进报告
一、充分认识开展安全标准化活动的目的和意义，增强工作的责任感和紧迫感
党中央国务院、省、市、县政府都高度重视企业安全生产标准化建设，对推进安全生产标准化提出了明确的要求。开展安全生产标准化建设，是落实企业安全生产主体责任的有效途径，是实现安全生产长治久安的重要手段，是强化企业安全生产基础工作的长效制度。实施企业安全生产标准化的精神实质，既是企业通过建立健全安全生产责任制、制定安全管理制度和操作规程，彻底排查治理隐患过程；也是建立预防机制、规范生产行为、使各生产环节符合有关安全生产法律法规和标准规范要求的过程；更是推进全员、全方位、全过程安全管理，确保人、机、物、环处于良好的生产状态，实现安全生产最高目标的过程。同时，也要清醒地认识到，开展安全生产标准化是一项系统工程，也是一项持续改进、不断完善、持之以恒的具体工作。完成安全标准化创建任务，不仅需要有关企业加快对标、达标步伐；更需要各级有关管理部门加强指导、跟踪督办，需要企业全员有深刻的认识，切实增强责任感和紧迫感，高度重视，加强领导，把安全生产标准化建设摆在重要的工作位置，加快推进安全生产标准化建设工作进程。
二、采取有效措施，加强安全标准化工作的全面推进
（一）学习先进，切实加强对标准化建设工作的领导
事实证明，切实推进安全标准化工作，能够使企业容貌、设备设施，到管理制度、员工的安全意识和操作行为，焕然一新。要做到这一点，最关键、最重要、最直接、最有效的经验，就是企业的领导要认识程度高、工作力度大、投入精力多、措施得力。只有企业领导高度重视，加大安全投入；没有主要领导的督办和指导，就不会有企业安全标准化创建工作的高标准；没有主要领导亲自挂帅、直接指挥，就不会有达到较好的创建速度和效果。要充分学习在安全标准化建设工作取得突出成绩的宝贵经验，并把经验，转化为本企业业推进安全标准化建设的实际行动。集中精力抓隐患问题整改、抓对标达标，确保全面完成安全生产标准化创建任务。
（二）坚定信心，加快推进安全标准化建设工作
在安全标准化建设上，通过持续工作，行业内基础较差的的许多企业已经走到了前列，特别是一些老国有企业，通过努力，也跨进了安全标准化企业行业。同时，也证明了实现安全标准化，不是望尘莫及、高不可攀的。只要坚定信心、下定决心，正确理解和把握安全标准化的深刻内涵，把安全标准化工作当作提升企业管理水平的内在需要，尽快消化、领会先进企业的创建经验，修订、完善本单位安全生产标准化建设实施方案，明确安全标准化建设工作的时间表，落实达标的具体措施。要采取主要领导挂帅指挥、并提供必要条件，分管领导具体组织实施，部门有效指导督办，车间班组积极落实达标工作。各单位的有关部门进一步加大推进力度，安全标准化创建任务，就一定能够如期完成目标。
（三）坚持标准，努力打造出一批本质安全型企业
开展安全标准化工作，需要有明确的标准。国家陆续出台了各种行业企业安全生产标准化评定标准。这些标准和细则是开展安全标准化工作的重要尺度，必须严格遵守。工作中，要坚持精、细、实抓安全，既要提高员工的安全意识，又要调动他们主动参与安全生产标准化建设的积极性，真正使企业逐步形成安全生产岗岗有标准、人人有规范、处处有监督、事事有考核的安全生产规范性管理，增强企业抓好安全工作的号召力、执行力、服从力和落实力。作为烟草企业，要在主管部门的督促下，不断提高工作的积极性、主动性和创造性，做好自查自纠，及时发现问题、及时整改隐患，推动此项工作顺利开展。要通过安全生产标准化建设，实现本质安全，促进企业更好更快、又好又快发展。
（四）持之以恒，用安全标准化实现企业长治久安
安全标准化是企业一以贯之的工作方针和制度，必须长期坚持，一抓到底。只要有企业存在，就必须有安全标准；只要有生产经营活动，就必须坚持安全标准化。近年来的实践证明，安全标准化是企业实现安全生产的必然选择，必须长抓不懈。国家对安全生产工作要求的内容和标准，只会越来越细、越来越严、越来越高。烟草企业要以严肃的工作态度、严谨的工作作风、严格的工作制度、严密的工作部署，把安全标准贯穿到企业生产经营的全过程中，贯穿到企业改革发展的始终。企业的安全管理部门，要在安全监管部门和具有安全监管职责的部门的指导下，不断切实转变工作作风，在增强服务意识，积极参与和指导企业安全生产标准化建设的同时，要依法进一步加强企业安全监管，努力实现从人治，向法治转变；从被动防范，向源头管理转变；从突击活动，向抓好日常管理转变；从事后查处，向强化基础转变。通过持之以恒抓安全标准化建设，不断夯实安全基础，全面提高企业的安全生产管理水平，实现长治久安。
三、要认清形势，着力推进安全监管的相关工作
总体看，服装行业前三个季度安全生产形势比较稳定，但同时也存在以下问题： 一是安全生产责任制在一些部门和单位还没有得到真正落实，日常监管力度需要增加，隐患排查治理不深入。
二是安全生产监管队伍建设发展不够平衡。主要表现在专业人员少，人数相对不足等。
三是个别员工对安全标准化创建工作重视程度不够，推进落实力度亟待加强。四是国庆节已经过去，即将年终岁尾，有部分生产处于收尾阶段，这一时段的安全生产工作，必须给予高度重视。为此，要做好以下几点工作：
（一）要从全局和战略的高度，充分认识加强安全生产工作的极端重要性。切实做好安全生产工作，各员工必须从全局和战略的高度，充分认识安全生产工作的极端重要性，自觉坚持“安全第
一、预防为主、综合治理”的方针，把生命高于一切的理念落实到生产、经营、管理的全过程，坚决守住安全生产这条红线。
（二）做好今后一个时期的安全生产工作。各员工要切实增强做好国庆节后至两节期间的安全生产工作的责任感和主动性，继续严格落实安全生产责任，主要负责人要亲自部署，要把安全责任落实到每个环节、每个岗位和每个人员。各单位要结合安全生产大检查工作，组织力量深入生产一线，深入基层，深入安全生产的重点部位和薄弱环节，加强督促检查，加强领导带班、值班值守工作，严防发生生产安全事故。
（三）强力推进安全生产大检查和隐患排查治理活动。成立联合检查组，广泛深入地开展一次拉网式排查，对本单位的安全隐患要切实做到胸中有数。对重大安全隐患要及时制定治理方案，加大隐患治理资金的投入。同时，企业的安全监管部门要切实负起责任来，认真组织开展大检查和隐患排查治理活动。检查工作中要做到“三结合”，即
一是检查与隐患排查治理相结合，对检查和隐患排查中发现的隐患，必须责令存在隐患的单位采取落实资金、落实责任人、落实整改时间、落实整改措施、落实应急预案等“五落实”要求进行整改，做到既诊断又下药；
二是检查和隐患排查与“打非”相结合，对检查和隐患排查中发现的非法违法生产经营建设行为，要坚持“四严”的原则和“四个一律”的要求，进行严厉打击和问责；
三是检查和隐患排查治理与达标创建工作相结合，通过检查和隐患排查治理，进一步发现问题、整改隐患、完善安全生产条件，有效促进达标工作。
（四）强力推进安全生产管理队伍建设。企业的安全管理部门是本单位的安全生产执法队伍，必须严格按照国家安全生产的相关法律法规，配齐配强工作人员，确保安全管理人员够用、管用、能用，关键时期能够拉得出、打得赢、用得上。
（五）严格执行建设项目安全设施“三同时”制度。实行建设项目安全设施“三同时”制度是安全生产标准化的一项具体标准，是有效防止建设项目设计、建设缺陷的有效手段，具有非常重要的现实意义。要真正落实企业安全生产主体责任，正确履行“三同时”工作的义务，主动执行和做好“三同时”工作，防患于未然，不断提高企业本质安全的程度。企业安全管理部门要结合“打非”工作，对企业所有建设项目认真进行梳理，对未履行建设项目“三同时”而开工建设的，要立即责令其停止建设，并按有关要求进行上限处罚。
（六）要进一步认真落实安全生产监管责任。今年以来，煤矿、化工等行业发生了多起环境保护及人员伤亡等事故.纵观各行业发生的安全生产责任事故，都与监管不到位直接相关.这些事故的发生，充分暴露了安全责任落实不到位、防范措施不到位、治理整顿不到位等突出问题带来的危害，教训极其深刻。要切实加强和落实企业自身的监管责任，严防失控漏管。
四、要进一步强化安全生产应急工作。
事实证明，健全应急组织、修订应急预案、组织应急培训、开展应急演练、进行经常性应急管理检查，对遏制重特大生产安全事故、减少人员和财产损失具有十分重要的作用。因此，要积极推动应急预案的编制、评审、发布、备案、培训、演练和修订等工作，把加强应急救援建设作为安全发展必不可少的基础性保障，而且只能加强、不能削弱，必须完成每年的演练计划。
五、要不断强化安全生产信息沟通。
要及时了解掌握企业内安全生产工作信息，特别是突发重大事件和事故信息，要及时向企业安保部报告，以利于企业及时组织协调，妥善处理，避免损失和影响扩大化。
总之，安全生产标准化工作是一项长期而艰巨的任务，要通过企业安全标准化标准，实行更加严格的企业安全管理，建设更加坚实的技术保障体系，实施更加有力的监督管理，采取更加过硬管用的措施，使公司的安全生产标准化建设取得显著成效，使安全生产基础性工作扎实有效，积极为企业社会安全发展营造和谐氛围，努力为公司安全生产形势持续稳定好转，为实现企业安全生产标准这一伟大目标做出新的更大的贡献。
第11篇：持续改进
持续改进控制程序
1 目的：
为确保本公司的产品质量、质量管理体系运行的有效性不断地满足顾客的要求，必须切实做到持续改进。本程序对持续改进的各项活动实施规范化管理。
2 适用范围
本程序适用于本公司质量管理体系覆盖产品所涉及持续改进的各个方面，如质量方针、质量目标的实施，审核结果、数据分析、管理评审、纠正和预防措施及质量改进攻关等活动的管理，以改进质量管理体系的有效性。
3 职责
3.1 公司总经理负责在全公司范围内营造持续改进的氛围，对重大改进项目进行决策。
3.2管理者代表和技术部是质量管理体系持续改进活动的责任对象及部门。
3.3生产部门是产品质量和制造过程改进活动的责任部门。
3.4 各有关部门和基层单位负责组织改进项目的实施。
4 措施和方法
4.1总则
改进应着眼于改善产品特性以及提高过程的有效性和效率，改进的基础在于过程。为此，可采取的措施有：
1）测量和分析现状，找出薄弱环节和制约产品特性、过程效益发挥的关键。
2）确立改进目标，即改进的预期效果。
3）研究可能的解决问题的方案。
4）评价和选择方案。
5）实施所选定的方案。
6）测量、验证和分析实施的结果。
7）使成功的措施规范化，即纳入文件的永久更改。
必要时对结果进行评审，以确定进一步改进的机会。改进应是持续的活动，以确保产品、过程、体系的不断完善，不断提高公司在市场中的竞争力。
4.2 持续改进的策划公司质量管理体系持续改进的策划和管理由厂务部实施。 4.2.1 策划的依据
公司质量方针、目标、管理评审和内部审核结果，纠正和预防措施以及其他信息反馈和数据分析结果，是策划持续改进的基本依据。
4.2.2 策划的内容
改进策划除遵循质量策划的一般原则外，应侧重主攻目标、活动过程及其职责。现就体系、产品、过程改进分别规定如下：
（1）质量管理体系的改进
质量管理体系改进涉及的主要内容有：质量方针、目标及其管理，组织结构，资源配备及其管理，测量及评价活动以及质量管理体系的其他过程活动。
（2）产品的改进
产品改进策划涉及的主要内容有：各阶段产品质量特性改进目标、针对产品的主要缺陷状况所采取的技术措施，提高产品可靠性的措施，以及相应的资源保障 （3）过程的改进
产品实现过程的改进，涉及质量管理体系并纳入质量管理体系改进一并考虑、在其技术和业务方面主要涉及的内容有：生产过程控制的改进，过程实现手段的改进，人员素质的提高，作业方法的完善，工作环境的改善等，以及提高效率和降低成本，从而实现更多的增值。
4.2.3 纠正措施和要求
对发现不合格、缺陷的责任部门必须分析原因，及时采取针对性的经济、有效的纠正措施，明确期限及责任者，并对实施结果进行验证。
4.2.4 纠正措施信息来源可包括：
a.顾客投诉或意见反馈的产品不合格、产品交付或售后服务中的不符合问题；
b.内审不合格报告；
c.管理评审输出，报告中由管理者决策需采取的纠正或改进措施；
d.内部审核报告中提出的纠正措施要求；
4.2.5 纠正措施的评审、确认、实施、验证、形成标准文件同《纠正与预防措施控制程序》。
5 例外处理 5.1 顾客投诉时，责任部门或人员可立即采取纠正措施，首先解决顾客投诉的问题，而后按本程序第4章规定执行。
5.2需要当场实施的纠正措施，责任部门负责人可先组织实施后再按本程序第4章规定执行。
6 预防措施和要求
对发现潜在不合格、缺陷的责任部门必须分析原因，及时采取有针对性的经济、有效的预防措施，明确期限及责任者，并对实施结果进行验证。
6.1预防措施信息来源可包括：
a.顾客需求和期望；
b.市场分析；
c.管理评审输出；
d.数据分析的输出；
e.顾客满意度的测量；
f.顾客信息的汇总系统； 6.2 预防措施提出的方式
6.2.1 口头方式：有关人员可以以口头方式向有关领导提出预防措施建议；管理人员在其职权范围内可以以口头方式向下属提出预防措施命令。口头提出的，一般限于轻微的、容易消除的、或急需解决的不合格、缺陷。
6.2.2 书面形式：当不合格、缺陷较严重，或在内审中发现的问题或专题调研的结果时，一般采用书面方式，由技术部出具《纠正与预防措施报告单》，相关责任单位填写原因分析、纠正措施及完成日期、预防措施及完成日期。技术部负责对纠正与预防措施的技术验证。
6.3 预防措施的评审、确认、实施、验证、形成标准文件同《纠正与预防控制程序》。
7 相关引用文件
《纠正与预防措施控制程序》 《文件管理与控制程序》 《纠正与预防措施报告单》。
第12篇：持续改进
持续改进，创优服务，让群众满意
---竹山县中医医院 “三好一满意”活动经验交流
“服务好、质量好、医德好、群众满意”，是全国卫生系统近四年来创建活动的主旨。为此，自“三好一满意”活动开展以来，我院在认真落实三个阶段工作的同时，始终抓住“持续改进提高，创优服务环境，让人民群众满意”这一主线，把“三好一满意”活动与二甲医院创建、中医药文化建设和行风评议工作有机结合起来，在规范医院管理、完善服务功能、改进服务流程、突显中医文化等方面下功夫、抓落实，各项工作取得了明显成效。现将我们的具体做法向各位领导和同仁汇报如下：
一、广泛动员，全员参与。
在宣传动员阶段，我们在认真传达学习县卫生局动员会和工作方案的基础上，结合实际，成立了领导小组，研究制定了《活动方案》，召开了动员大会，安排部署了工作内容、步骤和要求，强调了开展活动的目的和意义。通过标语、电子显示屏、宣传栏、电视台、网站等信息平台广泛开展宣传，实行全员承诺服务，设置意见箱，公开举报电话，营造了浓厚的宣传氛围。
二、边查边该，重在实效。
在自查自纠阶段，我们要求全体干部职工对照“八查八看”内容，结合岗位工作实际深入开展自查自纠，人人撰写分析检查报告及整改措施。医院通过班子成员深入科室调研、召开科室负责人会、医患共学会和发放征求意见表等形式，共征求到意见建议45条，梳理汇总为8条：
1、有些病历书写不规范，如病历涂改；
2、个别病例抗生素应用不合理；
3、个别患者宣传介绍
1 落实不到位；
4、有些核心制度落实不到位，如查房制度；
5、中医特色不明显；
6、物价收费；
7、病区没有晾晒衣服的设施；
8、住院病人需要自己煎药。针对这些意见建议，我们按照落实责任领导、责任科室、责任人、整改时限和整改目标的办法，及时进行了整改，达到了目标要求，并要求长期坚持，不断改进。
三、狠抓三个结合，促进全面规范
1、与二甲医院创建相结合，规范医院管理
一是进一步规范了临床科室、床位设置和人员、设备配置，形成了科室、床位、人员、设备配备合理、功能任务明确、规模建设适度的发展格局。
二是积极开展公益活动。始终坚持“以病人为中心、诚信为本、仁德为先、人性关怀、科技兴院”的服务宗旨，以“诚信、敬业，博爱、济民”为院训，以“仁、和、精、诚”为核心价值理念，以“中西医并重，突出中医药特色，科学发展”为办院方向，以提高中医药防病治病能力和临床疗效为发展目标。坚持每年开展义诊活动8次以上，坚持科室每月一期中医药保健知识宣传，坚持推行专科病种健康指导，坚持深入社区、学校开展健康教育大课堂活动。在切实做好对大庙、潘口和文峰卫生院的对口支援和对扶贫联系村的扶贫帮扶工作的同时，医院还成立了爱心社，组织职工捐款捐物帮扶困难学生和特困群众，三年来共捐款6万余元，帮扶困难学生25人、特困群众30户。
三是修订、完善了《医院工作手册》，严格按照执业许可范围执业，严格实行资格准入制度等，形成了一整套制度规范、管理规范、行为规范和服务规范体系。
四是通过加强人才队伍建设、特色专科建设、医疗护理质量管理、抗生素临床应用管理、病历处方质量管理等，各
2 项指标达到二级甲等中医医院标准要求，于去年8月底顺利通过省厅评审。
2、与中医药文化建设相结合，创优服务环境
1、以先进文化为导向，大力改善就医环境。研究制定了《中医药文化建设实施方案》，具体了医院功能定位、院训、宗旨、价值理念、发展方向，明确了任务、目标和措施，制作了院歌、院徽。投资80多万元对医技一楼、门诊楼进行了中医文化装修，设置了养生堂、三个名中医工作室，利用走廊、楼梯间墙面宣传中医药保健知识、古代名医、典籍介绍。同时通过保洁公司抓好病区等公共场所美化、绿化、亮化、净化工作。
2、以方便病人为导向，大力改进诊疗服务。坚持门（急）诊、影像、检验24小时接诊制，为各病区配备了烧水、热饭设备和多功能煎药罐，在门诊输液大厅设置了饮水机，为针灸推拿科、B超室等科室配置了隔离屏风，在妇产科增设了温馨病房，在走廊坡道安装了扶手，在临床科室安装了病人回访电话。坚持每月组织患者及其家属座谈，背对背了解患者对临床医护人员的服务态度、技术水平和对医院的意见建议，坚持执行“护理人员十个一”和“中医护理特定礼仪”服务等，进一步促进了医患沟通。
3、以减轻病人负担为导向，坚持落实惠民措施。落实了特困病人诊疗费用减免规定，开展了惠民病床、免费送医送药、药品降价、免费为贫困患者提供早餐活动，每年减免费用达30余万元。开展了治理药品比重偏高、单病种例均费用偏高专项活动，落实了处方及病历点评制度，坚持费用一日清单制度和新农合及医保病人费用控制。
3、与行风评议活动相结合，创建群众满意医院
3 通过经常调查研究，及时整改提高，全员公开承诺，以确保服务好；通过落实医疗护理质量持续改进，以确保质量好；通过落实医院制定的《医护人员十严规定》，以确保医德好。在开展一系列创先争优活动中，涌现出了一大批先进典型，如普外科主任刘自忠经常自配小药方为患者治病，全县十大健康卫士杜香林不滥开检查、不开大处方，院内名中医蔡华坚持每天免费为群众提供中草药茶水，各病区护士坚持按时为住院患者修指甲、洗头等等。他们的行为已在全院上下形成共识共为，得到社会群众的普遍认可，医院形象明显提升。今年第一季度门诊人次同比增长10％，收治住院病人同比增长15％，开展手术同比增长13％，群众满意度达到99%。
四、工作体会
转变作风、求真务实，是我们执行工作纪律、强化医院管理的保证；全员参与、持续改进，是我们规范服务行为、赢得群众满意的基础。
在今后的管理和服务工作中，我们将继续深入查找问题，边查边改，继续全面落实“以病人为中心”的服务理念，继续全面落实服务好、质量好、医德好、群众满意目标要求，在切实解决患者“看病难、看病贵、服务质量低、服务态度差”等方面持续改进，为维护群众利益、满足患者需求、融洽医患关系作出不懈努力。
2014年4月15日
第13篇：三级中西医结合医院“持续改进”方案细则—文字版
三级中西医结合医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案
实施细则
一、发挥中西医结合特色优势的措施（50分）
1.1 医院落实发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的具体措施。（8分）
1.1.1 医院年度工作计划中有应用中医临床路径和诊疗方案、中西医结合诊疗方案等的具体措施，并落实。4 1.1.2科室综合考核目标中有应用中医临床路径和诊疗方案、中西医结合诊疗方案等的相关指标，并落实。4 1.2 建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。（37分）
1.2.1 中医类别执业医师或中西医结合人员门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维。30 1.2.2 制定体现中西医结合医院特点的规章制度和《员工手册》，并开展培训。4 1.2.3编写体现中国传统文化（包括中医药文化）核心价值观念的读本，并开展培训。3 1.3 积极开展中医药、中西医结合对口支援工作，开展对基层医疗机构推广应用中医临床路径和诊疗方案、中西医结合诊疗方案的指导工作。（5分）
二、队伍建设（60分）
2.1 落实加强中医药、中西医结合人员配备的相关措施，中医药、中西医结合人员配备符合要求。（21分）
2.1.1中医类别中医或民族医专业执业医师（含执业助理医师）和中西医结合人员占执业医师比例≥60%。7 2.1.2中医类别中医或民族医专业执业医师（含执业助理医师）和中西医结合人员占执业医师比例＜60%，临床科室（口腔科、麻醉科、产科、心外科、神经外科除外）不得招聘临床类别医师（中西医结合人员除外）。2 2.1.3中药专业技术人员的配备与医院的规模和业务需求相适应，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥40%。2 2.1.4院级领导中中医药、中西医结合人员的比例≥60%。2 2.1.5临床科室科主任（口腔科、麻醉科、产科、心外科、神经外科除外）中应有具备高级专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别中医或民族医专业执业医师或中西医结合人员。5 2.1.6 医院落实优化中医药和中西医结合人员结构、加强中医药和中西医结合人才队伍建设的具体措施。3 2.2 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。（9分）
2.2.1病房护理人员与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1。5 2.2.2 ICU护理人员与床位数的比例不低于2.5-3:1。 2.2.3手术室护士与手术间之比达到3:1。
2 2 2.3根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。（6分） 2.4积极开展中医药和中西医结合人员中医药继续教育与培训及非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训。（24分）
2.4.1 临床科室非中医类别执业医师（中西医结合人员除外）中医药基本知识与技能培训考核比例达到100%。
5 2.4.2 医院开展中医临床路径和诊疗方案、中西医结合诊疗方案的培训。2 2.4.3中医类别中医或民族医专业执业医师、中西医结合人员掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。
9 2.4.4护理人员系统接受中医药、中西医结合知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。
2 2.4.5制定护理人员中医护理方案培训计划，定期考核，措施到位。6
三、科室建设与管理（180分） 3.1 医院名称和科室命名规范。（5分）
3.1.1医院和临床科室命名符合规定，科室名称不得含有“中医”、“西医”、“中西医结合”等字样。
3 3.1.2 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。2 3.2参照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理，加强重点专科建设。（50分）
3.2.1门诊、病房、急诊的设臵、设施符合相关要求。5 3.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。
5 3.2.3 不同层次中医或中西医结合人员的中医或中西医结合临床水平和能力达到要求。 20 3.2.4按照相关要求开展中医特色服务项目。5 3.2.5上级医师正确指导下级医师进行中医药或中西医结合诊治工作。8 3.2.6及时开展病例讨论，提高中西医结合诊治急危重症、疑难病的水平。7 3.3积极配备应用中医诊疗设备，积极开展中医诊疗技术项目、中医综合治疗和多专业一体化服务。（48分）
3.3.1按有关要求，合理配臵、应用中医诊疗设备。10 3.3.2开展中医医疗技术项目≥40种。
10 3.3.3采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥7%。10 3.3.4门诊设立中医综合治疗区。设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的50%，中医综合治疗室（区）建设符合相关要求。10 3.3.5至少选择一个病种开展多专业一体化诊疗服务试点，为病人提供全面、全程、全方位的服务。
8 3.4研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。（31分）
3.4.1常年应用的医疗机构中药制剂≥20种（有中药制剂批号但未生产的品种不计算在内）。
7 3.4.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医疗机构中药制剂）处方比例≥40% 。 12 3.4.3中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥20%。12 3.5参照中医医院环境形象建设范例，开展中西医结合医院环境形象体系建设。（16分）
3.5.1门诊走廊、候诊区宣传中医药、中西医结合知识，并与所在科室特色相结合宣传中医药、中西医结合相关知识。
6 3.5.2 住院部走廊宣传中医药、中西医结合知识，并与所在科室特色相结合宣传中医药、中西医结合相关知识。
6 3.5.3 中药候药区宣传中医药相关知识。 4 3.6 按照中医医院治未病科建设与管理指南要求规范提供治未病服务。（30分）3.6.1 治未病科基础设施、设备、人员配备等符合要求。8 3.6.2 开展中医体检和评估，提供治未病干预服务（包括中医健康教育和指导，中医技术方法干预等）。
8 3.6.3 至少制定3个以上高危人群中医治未病服务技术方案，并实施。7 3.6.4 收集整理治未病服务的健康管理资料；开展健康改善情况、服务满意度评价等效果评估。
四、中医临床路径和诊疗方案、中西医结合诊疗方案推广实施（540
分）
4.1实施国家中医药管理局制定中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。（130分）
4.1.1开设病房的科室，每科室实行中医临床路径管理的病种数不少于1个，或医院实行中医临床路径管理的病种数≥15种，并制定中医临床路径实施方案。50 4.1.3 每年对中医临床路径实施情况进行统计分析（如入组率、完成率、疗效水平等），提出完善和改进路径标准的建议。
50 4.2在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际实施中医诊疗方案，总结评价中医临床疗效。（150分）
4.2.1 在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际，每个科室至少选择1个病种组织实施。
4.2.2 中医诊疗方案在临床中得到应用。
10 70 4.2.3 按照国家中医药管理局相关要求，对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估。50 4.2.4 中医类别执业医师熟练掌握本科中医诊疗方案和临床路径，正确应用并不断提高临床疗效。
20 4.3结合本院实际，制定并实施中西医结合诊疗方案，总结评价中西医结合临床疗效。（180分）
4.3.1每个科室制定至少2个以上常见病、中西医结合优势病种中西医结合诊疗方案，体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。30 4.3.2诊疗方案在临床中得到应用。70 4.3.3对中西医结合优势病种诊疗方案实施情况及疗效进行分析、总结及评估。50 4.3.4医师掌握本专科中西结合诊疗方案，正确应用并不断提高临床疗效。30 4.4在国家中医药管理局印发的中医护理方案的基础上，结合本院实际实施优势病种中医护理方案，积极开展辨证施护和中医护理技术操作。（80分）
4.4.1 在国家中医药管理局印发的中医护理方案中至少选择30个组织实施。15 4.4.2 组织落实中医护理方案，体现辨证施护。45 4.4.3 科室至少开展4项以上的适宜的中医护理技术。20
五、药事管理（60分）
5.1 制定中药饮片质量控制体系，确保中药饮片质量。（24分）
5.1.1建立中药饮片采购供应制度，供应商资质齐全，采购程序符合相关规定。4 5.1.2制定各供药企业药品质量评估管理细则，采取质量评估措施。医院根据对供药企业的评估结果及时调整供应单位和供应方案。
6 5.1.3购进国家实行批准文号管理的中药饮片，验证注册证书并将复印件存档备查。 4 5.1.4中药饮片验收制度健全并落实到位，入库记录与不合格中药饮片的退货记录完整。 6 5.2 按照要求积极使用小包装中药饮片。小包装中药饮片品种不少于300种，且小包装中药饮片处方数占门诊中药饮片的处方总数（不含代煎处方数与配方颗粒处方数）的比例≥30%。（5分）
5.3 制定并落实处方点评制度，合理应用抗菌药物。（31分）
5.3.1医院配备5名以上专职从事临床药学工作的药师或每100张病床与从事临床药学工作的药师配比≥0.6，提供药学服务，促进中药合理使用。7 5.3.2按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对中药处方（病历）进行评价，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为，发布结果，对不合理处方进行干预。
7 5.3.3医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理,并落实。
3 5.3.4医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。 6 5.3.5 抗菌药物使用强度（DDD）≤40；门诊患者抗菌药物使用率≤20%；住院患者抗菌药物使用率≤60%；Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率≤30%。8
六、其他（110分）
6.1制定并落实保证患者安全的查对制度，手术安全核查、风险评估制度，危急值报告制度等核心制度。（15分）
6.1.1 在诊疗活动中，确立查对制度，识别患者身份。至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。5 6.1.2建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程，并落实，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。5 6.1.3根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 5 6.2加强医院检验、影像、病理质量与安全管理，开展室内质量控制并落实到位。（30分） 6.2.1 建立医院检验质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标。 3 6.2.2 实验室进行生物安全分区，并合理安排工作流程以避免交叉污染。3 6.2.3 开展多场地检测统一质量管理工作。所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，参加室间质评。
4 6.2.4根据医院规模和任务配备医学影像技术人员，人员梯队结构合理。5 6.2.5医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。5 6.2.6具有与开展病理工作的功能和任务相适应的工作场所及专业技术设备。5 6.2.7病理人员配备和岗位设臵应满足工作需要，岗位职责明确，相关人员知晓并履行本岗位工作职责。5 6.3加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症。（10分）
6.3.1医院临床输血管理委员会有工作职责和年度工作及培训计划，开展对临床医护输血知识的教育与培训，特别是新的献血法的培训。建立院内输血工作规范和流程。5 6.3.2制定临床用血前评估和用血后效果评价制度，建立院内临床科室与输血科定期沟通机制，严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血。5 6.4按照要求开展医院感染管理工作，落实重点环节、重点人群、高危险因素的医院感染监测与防控工作。（15分）
6.4.1 成立医院感染管理委员会，设臵独立的职能部门，负责医院感染管理日常工作 5 6.4.2 根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门（如重症医学科、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、新生儿病房、产房等）的消毒与隔离制度，并落实到位。 5 6.4.3开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。重点部门（手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等）分区、布局符合院感要求。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。5 6.5 实行责任制整体护理，开展护理岗位管理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（20分） 6.5.1 医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。5 6.5.2优质护理服务病房覆盖率达到100%。
5 6.5.3根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。10 6.6 对医院评审中发现的问题进行整改。（20分）
6.6.1 根据医院评审中发现的问题制定整改计划和措施。5 6.6.2 制定的整改措施逐条实施，并落实到位。 15
第14篇：某中医院二级中医医院持续改进检查工作汇报材料
xxx中医医院
二级中医医院持续改进评审工作汇报材料
尊敬的各位领导、各位专家：
首先欢迎各位莅临我院检查指导工作！
按照国家中医药管理局的要求，为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的指导意见》和《国务院关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》精神，继续推进公立中医医院改革，巩固中医医院管理年活动和中医医院评审工作成果，进一步加强内涵建设，突出中医药特色，发挥中医药优势，提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，为人民群众提供更加优质的中医药服务。国家中医药管理局在全国范围内组织开展的中医医院管理年活动和2012年启动的新一轮中医医院评审工作，对引导中医医院保持发挥中医药特色优势发挥了重要作用。在中医医院管理年活动和评审工作基础上，针对存在的问题和有关重点工作，国家中医药管理局决定开展“中医医院‘以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效’为主题的持续改进活动”，推动中医医院进一步突出特色、提高疗效、促进发展、深化改革、加强管理。按照xx省中医药管理局要求，我院全体职工积极行动起来，围绕二甲持续改进这个中心任务，认真按照《xx省二级中医医院持续改进检查评估工作方案》的通知要求，严格对照国家中管局《二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》开展院内自查自纠和整改工作，在推进公立中医医院改革中加强内涵建设，突出中医药特色，发挥中医药优势，
1 提高中医临床疗效，提高整体服务和管理水平，为人民群众提供更加优质的中医药服务。现将我院的持续改进工作汇报如下：
一、基本情况
xx县地处xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。 xxx中医医院成立于19xx年x月，经过几代xx中医人的不断努力，现已发展成一所科室齐全、设备精良、技术力量雄厚的集医疗、教学、科研、预防保健为一体的综合性中医医院。医院现有编制床位460张，实际开放600余张，是省卫生厅首批评定的“二级甲等”中医医院，是xx县城镇职工、城镇居民、新型农村合作医疗、工伤保险定点医院。同时也是xx中医学院教学医院，xx市高等医学专科学校实习定点医院。
医院目前拥有新、老两处院区，老区位于县城中心xx街xx号，占地2.58亩，病人就诊极为方便；新区位于县城以北的xxx大道xx号，占地25亩，建有门诊大楼、内科大楼、外科大楼、辅助用房等医疗设施，交通便利、环境优美、病房设施富于人性化。
医院拥有一只技术力量雄厚的专业技术人才队伍，截止2015年10月31日，有在职在编职工208人，其中卫生技术人员197人，其他技术人员4人，工勤人员7人；正高职称2人，副高职称28人，中级职称39人，助理级职称97人，员级26人，试用期人员5人；工勤人员7人。聘用编制外卫生专业技术人员206人。
2 医院现设临床科室19个，行政职能科室11个，医技功能科室3个，辅助科室4个。2014年门诊20余万人次，住院病人2万余人次，手术2700余台次。
医院拥有1.5T西门子核磁共振1台、螺旋CT2台、西门子“DR”X线机2台、飞利浦及日立高端彩色超声诊断仪4台、全自动生化分析仪、电化学发光仪、特定蛋白仪、多普勒彩色超声诊断仪、高清腹腔镜、骨科专用C型臂、呼吸机、体外震波碎石机、钬激光碎石机、电子胃（肠）镜、红外线乳腺诊断仪、电子阴道镜、宫腔镜、尿道膀胱镜、直（结）肠镜、输尿管镜、急诊血液透析机、中心供氧、传呼系统、各类功能监护仪及治疗仪等先进医疗设备200余台（件）。
能独立开展颅脑外科手术、脊柱手术、断指（肢）再植术、各种复杂骨折的内外固定术、肺叶切除术、肝叶切除术、胃肠肿瘤切除术、肾（输尿管）气压弹道碎石术、前列腺等离子电切术、腹腔镜胆囊摘除术、腹腔镜阑尾切除术、腹腔镜成人疝修补术、腹腔镜小儿疝修补术、腹腔镜胃肠穿孔修补术、腹腔镜直肠癌根治术、腹腔镜胆总管切开取石术、腹腔镜妇科肿瘤摘除术等20余种腹腔镜微创手术，骨科每年开展数十例髋（膝）关节置换术、颈椎手术及颈腰椎间盘微创手术，妇科各种手术以及内科各种疑难病症的治疗。
二、等级医院持续改进重点工作。
1、理清工作思路及措施，发挥中医药特色优势。
3 （1）坚持中医为主的办院方向，制定了医院中长期发展规划，确立了发展目标。依据规划制定年度计划，制定中医重点专科发展计划，有明确的资金投入和落实措施。每年对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的原因进行分析，提出整改措施。在医院管理体系中，完善了“发挥中医药特色优势的15项具体措施与考核奖惩办法”，医院与科室签订了院、科两级管理目标责任书，在目标责任书中将发挥中医特色优势作为主要责任目标纳入院对科目标管理责任书，按季度或按月定期进行考核，并与科室绩效工资挂钩予以体现。通过实施这些激励措施，中医药“简、便、验、廉、优”的特点不断的得到发挥，老百姓得到了更多的实惠。
（2）设立中医基层指导科，积极开展中医对口支援工作，制定对口支援工作方案，积极开展中医药技术帮扶支援。积极组织完成国家五部委实施的“基层中医药服务能力提升工程”和基本公共卫生服务项目中的“65岁以上老年人和0～3岁儿童的中医药服务”；多次组织医院中医药技术骨干到基层实施现场帮扶；对乡村医生进行中医药适宜技术培训；将我院比较成熟的优势病种中医诊疗方案向基层进行推广；免费接纳基层医院、乡村医生来院培训进修。
2、优化人员结构，抓好中医人员队伍建设。
（1）截止15年10月底，医院有执业医师90人，临床人员中中医人员48人，西医人员42人，中医人员占比为53.33%。
4 药学人员13人，中药学人员8人，占61.5%。临床人员每年接受国家中医药药管理局远程网络中医药知识和技能培训的比例为100 %。护理人员222人，护理人员系统接受中医药知识和技能培训的比例达到70 %以上。
（2）院领导及医务、护理等职能部门的主要负责人均经过了省级以上中医药政策、知识和管理知识的培训。临床科室负责人具有中医执业医师资格或系统接受中医药培训两年以上的比例为100%。临床科室人员配备符合科室建设与管理指南的相关要求。医院确定了学科带头人和继承人，积极开展师承教育、名老中医工作室学术传承和中医药继续教育培训。医院两次邀请xx中医学院继续教育学院到我院短期中医培训班及开设“专升本”学习班，国家中医药药管理局中医远程网络知识培训及观看网络视频平台讲座等形式提高医院职工的中医理论水平和临床运用能力。全院临床中西医专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。医院定期开展医师考核、加强“三基三严”培训，提高了整体素质及运用中医药能力。
3、规范科室设置，丰富中医诊疗服务项目。
（1）医院科室设置合理，按照国家中医药管理局规定，重新规范科室名称，制作更换了具有中医特色的导向标识、标牌。医院门诊、病房、急诊的设备、人员配备符合要求，上级医师能够正确指导下级医师进行中医诊治。严格中医病历书写基本规
5 范，中医处方开写符合要求。严格执行《中成药临床应用指导原则》，辩证使用中成药，临床用药配伍合理。
（2）制定了《中医优势病种诊疗方案与临床路径管理年度综合考核方案》与《中医临床路径管理实施方案》，按照两个方案的要求，每个临床科室至少实施3个优势病种中医诊疗方案和1个病种临床路径管理，并定期分析、评估，不断完善优化总结，将成熟的中医优势病种诊疗方案向基层推广应用。2015年3月进行了2014年度执行情况的考核并将考核结果兑现到科室。
（3）目前医院中医诊疗设备达到13类28种，开展的中医诊疗技术项目50项。2014年门诊非药物中医治疗占门诊人次的10.16%，门诊中药处方比例为64.96%，中药饮片处方占门诊处方总数的比例为36.01%。医院在10个科室设立了中医综合治疗室，占全院临床科室的59%，在门诊楼三楼设立了门诊中医综合治疗区。
4、加强重点专科建设，坚持突出中医临床疗效。目前，医院有省级重点专科（针灸推拿科）1个，今年申报创建省级重点中医专科1个，重点专科在床位、设备、人员、业务技术等均达到规定要求。制定了专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势的具体措施。医师能熟练掌握本专业常见病中医诊疗方案，有临床疗效评价、中医治疗解决难点的思路和措施，并定期分析总结及评估，不断优化，提高了重点病种的辨证论治水平，中医治疗率均达90％以上，优势病种中医治疗率达100%以上。
6
5、加强中药药事管理，确保临床用药安全有效。（1）医院药事管理委员会制定药事质量管理、考核办法，定期进行监督、评价和指导。中药房、库房、调剂室、煎药室等均达到规定要求，设备、人员配备适合。中药房负责人具备主管中药师职称，中药饮片质量验收人员具备丰富的饮片鉴别经验。
（2）中药饮片采购验收制度齐全，供应商资质合格。毒性及按麻醉管理的中药饮片符合国家法律法规。煎药室布局配备合理、管理规范、记录完整。常年使用的中药饮片品种516种，小包装中药饮片品种数达到349种，常年使用的医疗机构中药制剂12种。中药房面积为新区为97.42平方米、老区110平方米。
6、积极开展中医护理，彰显中医特色护理优势。实行二级护理管理体制，护理部职能和管理人员的职责明确。医院举办国家中医药管理局制定的中医护理方案的培训，制定了培训计划，定期考核措施到位，选择了20个病种中医护理方案组织实施。狠抓中医传统技术操作培训，每个科室开展了4项中医护理技术操作。护理人员系统接受中医药知识和技能培训时间大于100学时，比例大于70%。医院把优质护理服务作为护理工作的重点，优质护理服务覆盖率为93.75%。医院开展“一针见血”服务承诺8年来，护士的静脉穿刺技能得到了明显提高，减轻了患者的痛苦，深受患者好评。
7、加强中医药文化建设，传播中医药传统优秀文化。
7 （1）重视中医药文化建设，医院结合自身特点，凝练出具有中医特色的医院宗旨、发展战略、院训、院徽，形成医院核心价值体系。制定了《员工手册》，形成了特有的员工行为规范体系和特定礼仪，通过教育培训考核等多种途径，形成共识，人人知晓，工作中自觉落实。
（2）在院内走廊、候诊等区域悬挂宣传和普及中医药文化知识的展板、名老中医塑像、建设中医药文化长廊，使用规范的中医病名和中医术语，多形式全方位营造中医药文化氛围。在医院门诊和住院大厅安装大屏幕展示牌，滚动播出相关中医药文化知识及政策法规。
（3）严格中医师诊疗行为规范的管理与培训。医院高度重视中医师诊疗行为规范的管理，制定了《关于进一步加强中医师诊疗行为规范的实施方案》，请xx省中医院的专家到医院传授、讲解中医师诊疗行为规范的相关要求。并组成院内专家组，对全体中医师进行培训考核，人人考试过关，在随后每月的医疗护理质量检查活动中分派专人负责持续督导检查。
8、开展治未病服务，努力打造中医药保健品牌。完善中医预防保健服务体系，成立治未病科，为体检者提供个体化的中医养生调养方案，建立健康管理数据库，制定了高血压和糖尿病2个病种高危人群中医治未病服务技术方案并实施。
9、注重医疗安全，不断完善各项管理制度，定期监督考核。
8 （1）加强首诊负责制等14项医疗安全核心制度的培训与考核落实，建立手术安全核查、风险评估等工作制度，每月进行严格的考核，保障医疗安全。
（2）根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，每月定期考核，促使相关人员掌握应用本制度与流程。
（3）制定并落实处方点评制度，加强抗生素合理用药管理，每月进行点评及考核，促进合理用药，抗生素管理达到国家相关要求。
（4）开设绿色通道，定期进行急救演练，加强急诊设备与药物管理，使医院始终处于良好的应急状态。
（5）制定多项惠民措施，向社会公开承诺，诚信实施，让老百姓得到实惠。
10、加大基础设施建设及信息化建设。为提高医疗质量和效率，满足医务人员工作需要，我院于2012年投资400余万元建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统。目前已成功运行医疗管理系统、医技管理系统、运营管理系统、决策支持系统、合理用药监测系统、外部接口系统、临床信息系统（CIS）、医学影像系统（PACS）、临床检验系统（LIS）等相关功能。提高了医院运行效率,降低了医疗成本,提高了服务质量。
三、等级医院持续改进工作部署。
1、对评审中发现的问题进行整改。2013年7月11日至1
39 日，xx省卫生厅组织等级医院评审专家组一行15人，对我院创建等级医院工作进行评审验收，根据评审专家组反馈的意见建议，医院在评审结束后及时召开专题会议，对评审中存在的问题进行认真总结，形成《xxx中医医院二级中医医院评审工作总结报告》，针对总结报告中归纳的问题，医院于2013年9月1日制定并下发《xxx中医医院二级中医医院等级评审工作整改实施方案》，各部门、各科室按照方案要求进行扎实整改，圆满完成各项整改工作，形成《xxx中医医院二甲评审工作整改落实情况报告》。
2、按照二级中医医院持续改进工作要求，认真进行整改。医院高度重视等级医院持续改进工作，等级医院评审结束后，根据医院实际，继续保留“等级医院办公室”，相关人员职责不变，继续负责组织协调医院的持续改进工作。于2014年4月21日制定了《xxx中医医院等级医院持续改进活动方案》，按照方案的要求对国家中医药药管理局制定的《实施细则》各章节逐条分解，责任到人，分步组织实施，实行动态考核。于2015年6月30日组织院内自查，自查评分为972分，并于2015年7月4日将《xxx中医医院持续改进活动院内自查报告》上报省中医医院集团办公室。根据院内自查情况，医院再次制定了《xxx中医医院院内自查存在问题及整改方案》，安排落实整改，相关问题责任到人，限时整改，最后形成了《xxx中医医院二级中医医院持续改进院内自查整改报告》。
10
3、2015年10月15日医院再次组织最后一次的院内自查，本次自查对照《二级中医医院、中医专科医院持续改进省级检查评估实施细则》进行，本次院内自查自评分为95.5分。
总之，我院在落实等级医院持续改进工程中，各项管理工作持续发展，取得了一定的成绩，但还有很多不足，有待继续努力改进。如：
1、中医人员比例有待进一步提高，需进一步引进中医类别人才，院级领导班子的中医人员结构有待进一步优化。
2、临床路径管理工作及优势病种中医诊疗方案优化工作有待进一步加强。
3、中医药服务能力，中药使用率及治疗率有待进一步提高。
4、医院管理有关的各项规章制度有待进一步完善。我们深信通过这次专家评审，经过专家们的倾心指导，必将对我院今后的工作起到积极的推动作用，我们将以此作为今后工作的新起点和新动力，珍惜这次学习机会，不断持续改进，始终坚持标准，不断强化内涵建设，更好地为人民群众健康服务。
敬请各位领导、各位专家评审指导！
xxx中医医院 2015年11月2日
11
第15篇：某医院二级中医医院持续改进自查整改报告
富源县中医医院2015年
二级中医医院持续改进整改计划及措施
根据国家中医药管理局《中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案》的要求，xxxx 年为二级中医医院检查评估阶段。为迎接检查评估，进一步提高医院依法执业、医疗质量、人才队伍、技术水平、文化建设、医院服务、中医药文化建设活动水平，突出医疗质量与医疗安全的管理和持续改进，医院严格按照《二级中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》的要求，结合医院实际，开展了自查整改，现将整改计划及措施制定如下：
一、指导思想。
以国家中管局XXXX年《持续改进活动方案实施细则》为标准，以提高医疗质量、保证医疗安全、提升服务水平为核心，以等级医院评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院中医水平，促进医院管理、医疗质量、中医护理、中医医疗服务、医疗安全、中医诊疗效果、重点专科建设、中医适宜技术和中医药文化建设有明显提升；不断完善医院科学管理长效机制，提高医院中医特色优势和提高临床疗效、整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、目标任务。
全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的人才队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术
- 1加大管理考核力度。按照科室职能职责，抓好、落实好以下工作：
（1）加强中医药文化建设，构建和谐医院。医院每位职工立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，为民健康，从我做起，构建和谐医患关系。
（2）严格执行中医诊疗、中医护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院-职能部门-科室三级考评，实现制度管理、规范管理。
（3）认真落实院科两级管理责任制，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开和科务公开，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。
（4）发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药事、院感、输血等管理委员会的职能和作用；医院及科室的质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动。各科室、各部门认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度、操作规程、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量管理、医院感染控制、输血管理、医疗安全管理等。为病人提供优质安全的服务。
（5）加强细节管理，全面提高工作质量。加强基础医疗护理质量和安全管理，强化零缺陷意识，全面提高医院各项工作质量。
（6）加强重点专科建设，围绕人才、学科、团队，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院可持续发展。
（7）加强财务管理，改善基础保障设施。进一步加强新医院基建工
- 3关键，以重点专科、特色专科建设为重点，坚持走中医药特色的发展之路。
2、以制度化建设为基础，全面构建医院管理体系。医院根据新的形势，重新调整完善药事委员会、院感委员会、医疗质量管理委员会等质量安全管理组织。围绕医疗核心制度，补充制订XXX项管理制度和员工手册，细化工作程序、工作流程、工作标准。各管理组织制订了严格的检查评比标准，注重中医特色优势的发挥，注重中医适宜技术推广，注重科室内部管理，完善奖罚办法，直接与季度绩效考核挂钩。
3、注重行风建设、廉政建设。院党支部能够针对行业特点，通过行风教育、制度化建设，强化医务人员转变行业作风、廉洁从医，自觉与各种不良现象作斗争。通过党政联席会、班子成员会、院务会、中层干部会，及时研究解决管理中存在的问题。“三重一大”专项集体决策，公开透明，注重发挥工会组织的作用。管理、决策的科学化水平有了一定提高。
（二）采取切实有效的措施，充分发挥中医特色优势。
制订发挥中医药特色的鼓励措施和考核制度，加大宣传力度、加快人才培养，将中医特色优势指标纳入目标考核、绩效考核分配向中医特色优势科室倾斜等方面，促进医院特色优势的发挥。
1、在已建成的市级中医特色专科：骨伤科、针灸理疗科、肛肠科、心脑血管科的基础上，XXXX年新创建XX个省级暨市级重点中医专科建设单位-针灸科，扩大了中医服务内容，提升了专科中医服务内涵。
2、每个住院科室设立XX个非药物中医适宜技术治疗区，每个科室推广使用XXX项特色服务项目，全院共开展XXX项非药物中医疗法。同时，对于每个科室新增设的中医服务项目，半年内全部收入留科室作为奖励基
- 5识培训，要求过关。
6、积极开展学术研究。医院采取资助科研费用、论文发表全额报销的鼓励办法，支持医务人员开展医学科研。近几年发表论文XXX篇，完成科研3次。其中，XXX同志主持研究的《XXXXXXXX》在治疗中得到广泛应用。
7、与XXX市中医院建立帮扶协议，在技术支持与指导、人员进修培训等方面得到了上级业务单位的指导和帮助。
（四）规范科室设置，优化就医流程。
全院共设门诊科室XX个，住院科室XX个，医技科室XX个，职能科室XX个。按照《关于中医院与临床科室名称的通知》要求，规范名称和诊疗范围。设置专职导诊人员，方便群众诊疗。
（五）加强科室建设，提高医疗质量，保障医疗安全。
1、确定中医优势病种XXX个，分别制定中医诊疗方案，护理常规和工作流程，同时确定XX个临床路径病种组织实施。
2、高度重视医疗质量和医疗安全。建立健全院科二级质控体系，修订完善科室绩效考核方案，突出基础质量、环节质量、终末质量、中医特色发挥的督查。
3、严格执行单病种费用控制措施，缩短住院天数、降低门诊、住院费用，切实保障患者利益。
4、落实质控措施，定期召开院感、质控、药学、护理各委员会会议，解决存在的问题和不足。
5、所有医师参加甘肃省医疗责任保险。畅通投诉渠道，化解医疗风
- 7围，完善了各类突发事件预警机制，并成立单双月卫生应急领导小组，及时处置本院职能范围内预防和医疗卫生突发事件。医院定期组织学习相关法律法规及应急程序，提高职工日常卫生应急意识，加强卫生应急处理工作。
（九）加强财务管理，强化后勤体现，营造良好的医疗环境。
1、严格采购审批程序，药品、设备、后勤物资在各委员的集体决策下，严格按照法规、规章、程序办事，及时公开“三重一大”决策事项，规范运作。
2、积极倡导人性化后勤服务，公布服务电话，优化服务流程，提供轮椅担架、微波炉等便民措施，优化绿色通道，方便患者就医。各种办事程序，办公场所明确标识。
（十）加大硬件投入，提升服务能力。
在上级的大力支持下，XXXX年总计投入XXXXX元，用于改善诊疗设施。先后购置DR摄像系统、全自动生化仪、彩色超声、中医理疗、康复、药蒸药浴等设施，投资近XXX元改造医院信息管理系统，医院的硬件条件有了一定改善。
（十一）认真整改落实二甲评审中存在的不足。临床组：
1、针对病历中医特色不明显（住院证缺少中医诊断、首程中医诊断不明确、饮片使用少、三级查房和病例讨论缺少中医内容）。医务科、护理部、药械科利用运行病历、归档病历督查，强化督导检查，切实完善病历中医书写内容。目前所有归档病历中医内容能达到无缺项。
- 9员整体素质。
3、针对中医特色不明显，中医护理常规落实不够到位。临床科室加强了学习特色病种中医护理常规，并切实落实护理常规和分级护理，加强了医护配合，能根据病情给每位患者进行辩证施护和中医护理项目，体现中医护理特色。
药事组：
1、针对处方未按《处方管理办法》要求分色。医院已购置相应的处方纸：麻醉、精一药品处方为淡红色、急诊处方为淡黄色、儿科处方为淡绿色、普通处方为白色。并在处方右上角以文字注明。
2、针对加强中药饮片调剂分剂量准确度。药械科院定期抽查，对未达到控制要求的进行责任人处罚。
3、针对在库药品定期养护工作不到位。药库人员每月养护在库药品并做好记录。
4、针对在库药品分类摆放混乱。药库人员按功效分类摆放在库药品，每月查对效期。
5、针对滞销药品（有效期六个月）未及时退回库房做退药处理。每月清查滞销药品，及时退回库房做退药处理。
6、针对病区、门诊退药记录不完整，未专区放置。药房加强了病区、门诊退药登记，并专区放置。
7、针对处方每日未分类装订，相关数据上报不及时。要求药房处方每日分类装订，相关数据及时上报。
8、针对临床药学工作薄弱。临床药学工作人员增加XX人，完成了处
- 11科、检验科、住院部）手卫生观念淡薄，手卫生工作欠缺。加强培训学习，提高医护人员院感防控意识，促进手卫生制度的实施，同时加强对医护人员手卫生的督导，养成良好的工作习惯。
医技组：
1、针对人员配备不合理。引进医技人员，由高年资医技人员带教，强化医技队伍。
2、针对质控项目部分参加室间质评。现全部质控项目已100%参加省内室间质评。
XXXX年以来，通过等级医院创建工作，强化和规范了医院管理，持续改进和提高了医疗质量，中医特色优势更加明显，服务能力、服务水平有了大幅度提高。虽然我们做了艰苦的努力，但与标准要求相比，我们清醒的认识到仍然存在一些问题和不足。我们有决心、有信心，在区委区政府的领导下，在上级业务部门的指导下，伴随新院建设同步加强软件建设，力争尽早建成综合服务能力强，中医特色明显的二级甲等中医医院。
XXXXXX医院 XXXX年XX月XX日
第16篇：三级中医医院评审标准
三级中医医院评审标准
（初稿）
目 录
第一章 基本要求
一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求
二、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
三、应急管理
四、临床教学
五、科研及科技成果
第二章 中医药文化及医院服务
一、中医药文化建设
二、医院服务 第三章 患者安全
一、严格查对制度及正确执行医嘱
二、执行手术安全制度和手卫生规范
三、建立“危急值”报告制度及提高用药安全
四、防范意外事件及报告医疗安全事件 第四章 人力资源管理
一、建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度
二、重视人才培养和卫生专业技术人员中医药知识和技能培训
三、贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育
第五章 医疗质量管理
一、临床科室质量管理
二、重点专科质量管理
三、医技科室质量管理
四、其他科室质量管理
五、医疗技术管理
六、医疗质量管理组织与制度 第六章 药事管理
一、医院药事管理工作和药学部门设臵符合国家相关法律、法规及规章制度的要求
二、中药房设臵达到《医院中药房基本标准》
三、严格执行《医院中药饮片管理规范》、《关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题的通知》，按照要求积极使用小包装中药饮片
四、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》
五、按照《关于加强医疗机构中药制剂管理的意见》开展中药制剂管理相关工作
六、加强临床药学的建设与管理，促进安全与合理用药 第七章 中医护理管理与质量持续改进
一、护理管理组织
二、护理人力资源管理
三、临床护理质量与安全管理
四、建立健全特殊护理单元质量管理与监测制度 第八章 中医预防保健服务
一、积极发展中医预防保健服务
二、合理设臵和建设中医预防保健服务平台
三、规范提供中医预防保健服务 第九章 医院管理
一、依法执业
二、坚持发挥中医药特色优势的发展方向
三、医院信息化建设
四、院务公开管理
五、医院社会评价
第十章 日常统计学评价指标
一、医院运行基本监测指标
二、住院患者医疗质量与安全指标
三、单病种质量监测指标
四、重症医学（ICU）质量监测指标
五、合理用药监测指标
六、医院感染控制质量监测指标
3
第一章 基本要求
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
（一）坚持以中医为主的发展方向。
（二）医院的功能、任务和定位明确，医院的服务范围能覆盖多个区域，以提供高水平中医药特色医疗服务为主，并兼顾预防保健和康复服务，承担相应的高等中医（医学）院校教学和科研任务，是区域性的中医医疗、预防、康复、教学和科研相结合的医疗技术中心。
（三）医院科室设臵、床位、人员配备和设备、设施符合《三级中医医院基本标准》，技术能力和服务水平符合中医药管理部门相关规定。
（四）医院承担急危重症和疑难疾病诊疗服务，有相应的设施、设备、人员队伍，建立院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接工作流程，能提供24小时急诊医学影像和临床检验服务。
二、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
（一）开展中医药对口支援县级中医院、乡镇卫生院和社区卫生服务工作，有工作计划和实施方案，专人负责。
（二）承担政府分配的中医类别全科医师规范化培训等为社区、农村基层培养卫生人才指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
（三）根据《传染病防治法》等相关法律法规承担传染病的发现、报告、防治等任务。
（四）开展中医药预防保健服务（“治未病”）健康教育、健康咨询等多种形式的公益活动。承担政府分配的妇幼保健、慢病防治等公共卫生服务。
（五）在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。
（六）根据《统计法》与卫生、中医药管理部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。
三、应急管理
（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。
（二）认真执行《关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的通知》要求。明确医院需要应对的主要突发事件策略，提高快速反应能力。建立医院应急管理的评估与持续改进机制。
四、临床教学
（一）教学师资、设备设施符合中医药院校教育、毕业后医学教育和中医药继续教育的要求。
（二）承担本科、研究生临床教学和实习任务。
（三）承担中医住院医师规范化培训和中医类别全科医师培训任务。
（四）开展中医药继续教育工作，承担省级和国家级继续教育项目。
（五）开展基层卫生技术人员进修、培训工作，指导和培训下级医疗机构专业技术人员提高中医药服务水平，推广中医药适宜技术。
五、科研及科技成果
（一）确定与中医临床密切结合的科研方向。重点专科（学科）的研究方向稳定，主要研究课题与重点病种相结合。
（二）有提高中医临床疗效的研究成果，有鼓励将成果转化为临床应用的激励机制。
第二章 中医药文化及医院服务
一、中医药文化建设
（一）贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》及
5 相关文件要求。
（二）构建以医院宗旨、院训、院歌、院徽、发展战略等组成的医院价值观念体系，充分体现中医药文化。
（三）建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化，制定体现中医医院特点的《员工手册》并开展培训，医院员工诊疗行为和言语仪表规范。
（四）医院环境形象体系建设体现中医药文化，建筑风格、内部装饰、医院标识、庭院有中医药文化特色。门诊部大厅、走廊、候诊区、诊室、候药区，住院部大厅、走廊、病房、医生办公室、护士站、治疗室，办公区域等通过包含中医特色元素的平面立体装饰，营造氛围、传播理念、宣传知识、彰显特色。
（五）为患者提供就诊接待、引导、咨询服务，急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识，有保护患者的隐私设施和管理措施。
二、医院服务
（一）开展预约诊疗服务。
１.有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。
２.有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，开设晚间门诊和节假日门诊。
（二）优化门诊、住院、转诊、转科服务流程。
１.优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待。
２.公开出诊信息，提供咨询服务，根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。
３.完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
6 ４.加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
（三）加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者
１.落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。
２.实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先就诊后付费，保障患者获得连贯医疗服务。
（四）完善基本医疗保障服务管理，维护患者的合法权益、加强投诉管理。
１.有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施。严格收费服务管理，公开医疗价格收费标准，公示基本医疗保障支付项目。
２．建立相关制度，保障患者及其家属对病情、诊疗措施、医疗风险的知情同意权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。
3．对医护人员开展培训，能用患者易懂的方式、语言开展医患沟通，规定事项履行书面同意手续。尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰
4．实行“首诉负责制”，公布投诉地点及方式，加强投诉管理，及时处理患者投诉。
第三章 患者安全
一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份
（一）对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码等）管理。
（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、性别2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（三）实施有创（包括介入）诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其家属告知。
（四）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
（五）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。
（六）职能部门要落实其督导职能，并有记录。
二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱
（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。
（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。
（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。
三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。
（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。
（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
（一）按照手卫生规范，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
（二）医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。
五、规范特殊药物的管理，提高用药安全
（一）高浓度电解质、听似（看似）药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
六、建立临床“危急值”报告制度
（一）根据医院实际情况确定“危急值”项目。
（二）有临床“危急值”报告制度与工作流程。
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
（一）对跌倒、坠床的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取有效措施防止意外事件的发生。
（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。
八、防范与减少患者压疮发生
（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
（二）实施预防压疮的有效护理措施。
九、主动报告医疗安全（不良）事件
（一）有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程。
（二）有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全（不良）事件报告系统》网上自愿报告活动。
（三）将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
十、鼓励患者参与医疗安全活动
（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。
（二）鼓励患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。
第四章 人力资源管理
一、建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度
（一）人力资源配臵符合中医医院功能任务和管理需要和《关于中医医院突出中医药特色优势加强人员配备的通知》要求。医院管理人员、技术人员的配备以中医药专业技术人员为主，结构合理。
1．中医药专业技术人员在院级领导、临床科室负责人、药剂部门和医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人中的比例达到要求。
2．中医药专业技术人员在执业医师（含执业助理医师）、药学专业技术人员中的比例达到要求。
3．护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间不少于100学时）的比例达到要求。
４.按照《中医预防保健服务提供平台建设基本规范（试行）》配备从事中医预防保健服务的专职人员。
（二）有符合国家规定的中医药专业技术人员资质认定、聘用、考核、评价管理体系，对其他卫生专业技术人员的聘用、考核、评价有中医药的内容和要求，建有专业技术档案。
二、重视人才培养和卫生专业技术人员中医药知识和技能培训
（一）有中医药人员队伍建设中长期规划和计划，有中医重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并认真组织实施。
（二）有以中医药内容为主的卫生专业技术人员岗位培训和住院医师规范化培训、中医药继续教育和人才梯队建设制度并组织实施。
（三）有中医药专业技术人员“三基”培训和中医药新技术培训，开展各层次师承教育和西医人员学习中医等教育培训计划并组织实施、定期考核。
三、贯彻与执行《劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害防范的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。
第五章 医疗质量管理
一、临床科室质量管理
（一）临床科室规模布局、设备设施、人员配备符合中医医院临床科室建设与管理指南（试行）的要求，开展的诊疗技术及服务项目满足临床诊疗需要。
1．科室布局合理，门诊及病房的设臵符合相关要求，按要求设臵急诊。
2.设备、设施满足本专业临床需要。按有关要求，合理配臵和应用中医诊疗设备。
3．人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。
4．具备本科常见病、多发病诊治的能力，并开展本专业疑难、急危重症的诊疗工作。
5．开展中医诊疗技术项目，应用中医非药物治疗方法。研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数的比例达到规定要求。
（二）制定并实施常见病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况、中医药特色及疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案，制定改进措施。
1．制定完善的常见病及中医优势病种中医诊疗方案。
2．定期对诊疗方案实施情况及中医优势病种的疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。
3．诊疗方案在临床中得到应用并持续改进。
（三）严格执行《中成药临床应用指导原则》，按照中医药理论和原则，辨证使用中成药。
1.辨病辨证使用中成药。
2.门诊用药合理配伍，无重复用药。3.中成药使用剂量用法正确。
（四）不断提高中医诊疗水平和临床疗效
1.中医类别执业医师掌握本专科的中医基础理论、基本知识与基本技能。
2.对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。
3.上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。4.使用中医药治疗的，辨证准确、理法方药一致。 5.手术病例能正确配合使用中医药治疗。
（五）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，保障患者的安全，定期评价质量，促进持续改进。
二、重点专科质量管理
（一）省级以上中医重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。
1.专科数量、床位、设备、人员达到相关规定要求。2.专科诊断水平和疗效水平较高。
3.专科服务量在国内中医、中西医结合同专业科室中领先。
（二）制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势的具体措施。确定的重点病种应具有明显的中医药特色优势，主要研究课题应针对中医治疗重点病种的难点。
（三）制定并实施本专科常见病及重点病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价，分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。
1.研究制定本专科重点病种和常见病种的中医诊疗方案，突出中医药诊疗方法的综合运用。
2.规范应用本专科中医诊疗方案。
3.定期对主要病种和重点病种的诊疗方案实施情况和中医临床疗效
12 进行分析、总结和评估。
4.分析、提出重点病种的中医治疗难点，并有明确的解决思路和措施。
（四）按照有关规定推广应用中医诊疗方案和临床路径。
（五）开展本专科临床经验整理与应用。
1.开展名老中医学术经验继承，对本专业有代表性的老中医的学术思想及实践经验进行系统性整理与应用，培养专科学术继承人。
2.开展本专科领域文献记载的诊疗方法进行发掘、整理与应用。3.对民间具有价值的方药、诊疗经验和方法进行收集、整理、应用和提高。
（六）开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。
（七）建立重点专科研究室和专科信息库，开展提高临床疗效的专科研究工作。
三、医技科室质量管理
（一）临床检验质量管理
1．临床检验部门设臵、布局、设备设施符合《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能开展生化、免疫、血清体液检查、微生物学等项目，能提供24小时急诊检验服务。
2．有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。
3．由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解读检验结果。
4．检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。 5．有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。
6．科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按规定进行比对和质量控制。
（二）病理质量管理
1．病理科设臵、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。
2．从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。
3．有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。
4．及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。
5．临床病理医师能解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持下级医院解决病理诊断问题。
6．科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。
（三）医学影像质量管理
1．医学影像（普通放射、CT、MRI、超声、核素成像等）部门设臵、布局、设备设施符合《放射性同位素与放射装臵安全防护条例》、《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。
2．执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。 3．提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。
4．有医学影像设备定期监测制度、受检者防护制度和措施，遵照实施并记录。
5．环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。
6．科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。
四、其他科室质量管理
（一）手术治疗管理
14 1．实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。
2．实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。
3．患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。
4．医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。
5．手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。 6．手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。
7．做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。
8．建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。
9．科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，定期评价质量，促进持续改进。
（二）麻醉治疗管理
1．实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。
2．实行患者麻醉前病情评估制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。
3．患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。 4．实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。
5．有麻醉复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。
15 6．建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。逐步提高自体输血率。
7．建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，能有效地执行。
8．科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。
（三）输血质量管理
1．落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。
2．设立输血科或血库，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。
3．严格掌握输血适应症，根据临床用血需求制定合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血；开展对医务人员输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。
4．开展输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。
5．落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和发放管理。
6．输血前向患者及其家属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。
7．有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施。 8．科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开展室内质控，参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，促进持续改进。
（四）重症医学管理
1．重症医学科室布局、设备设施、专业人员设臵及医院感染控制符
16 合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
2．患者入住、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。
3．对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到《重症医学科医护人员基本技能要求》，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责。强化理论和技能培训，提高业务水平和运用中医药知识技术的能力，提高中医药在重症抢救过程中的参与程度。
4．设备、药品配臵达到《重症医学科基本设备》的要求，处于完好备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，定期评价对紧急事件处理的反应性。
5．对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
6．科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障患者的安全，定期评价质量，促进持续改进。
（五）血液净化质量管理
1．专业设臵、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《血液净化标准操作规程（2010版）》的要求，满足医院功能任务要求。逐步提高腹膜透析患者比例。
2．有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。 3．执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。
4．血液透析机与水处理设备符合要求。
5．透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。
6．执行《血液透析器复用操作规范》。
7．透析中并发症紧急处理预案（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤搔痒、失衡综合症、透析器反应、心律失
17 常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血），医师与护士均能熟练掌握。
8．科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进。
（六）医院感染管理
1．有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。
2．开展医院感染防控知识的培训与教育。
3．按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。
4．执行无菌技术操作、手卫生规范、职业暴露防护制度，实施依从性监管与改进活动。
5．有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。
6．应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。 7．消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；口腔科、手术室、骨科、眼科、针灸科、介入室、重症监护室、内镜室、消毒供应中心等重点部门、重点部位的管理符合要求。
8．科主任与医院感染管理组织对监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。
（七）传染病管理
1．执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范。建立健
18 全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。
2．感染性疾病科或传染病分诊点设臵符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。
3．根据标准预防的原则，采取标准防护措施。按照《医疗废物管理条例》处理废物。
4．开展对传染病的监测和报告工作，有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。
5．定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。 6．开展中医、中西医结合传染病防治技术并及时总结提高。
五、医疗技术管理
1．医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。
2．医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。
3．有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处臵预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。
4．不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。
5．对实施手术、介入等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。
6．继承发扬中医传统诊疗技术，积极探索临床诊疗新技术。
六、医疗质量管理组织与制度
（一）有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等，定期研究医疗质
19 量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。
（二）有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，医院指定专职部门负责对全院医疗、护理、医技质量管理活动实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，负责指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。
（三）建立与执行首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度（包括外出会诊）、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度等医疗质量管理核心制度，建立与执行医疗、护理、药事、医技等各项操作规范，建立与执行病种的诊疗规范（指南）。
（四）建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。
（五）定期进行全员医疗质量和安全教育。
（六）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制定质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。
七、病历（案）、处方质量管理
（一）病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、《中医病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。
（二）病历记录四诊资料完整、理法方药一致。
（三）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合《中医病历书写基本规范》要求的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性
（四）保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。
（五）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。
（六）采用疾病分类ICD-
10、TCD与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。
（七）严格执行借阅、复印或复制病历制度。
（八）推进电子病历，电子病历符合《中医电子病历基本规范（试行）》。
（九）中医方药记录格式及中药饮片处方书写及格式符合要求。
第六章 药事管理
一、医院药事管理工作和药学部门设置符合国家相关法律、法规及规章制度的要求
（一）根据《医疗机构药事管理暂行规定》，建立与完善医院药事管理组织及相关的制度。
（二）医院药事管理组织定期对临床用药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的药物。建立由科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，实施全面质量管理。
（三）根据《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，结合本院的用药情况建立基本药物使用的相关规章制度，保证基本药物的优先合理使用。
（四）药品的采购、贮存、调剂、核发等环节均有相应的规章制度与质量控制措施，并落实到位。
（五）特殊药品（麻醉药品、第一类精神药品等）管理与使用应符合国家的相关法律法规与医疗机构制定的各项规章制度。
二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》
（一）中药房的基础设施应齐全，部门和使用面积设臵应符合相关规定。
设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。中药房应当远离各种污染源，有有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。中药饮片调剂室的面积不低于100平方米；中成药调剂室的面积不低于60平方米。中药房、中成药房、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。
21
（二）各岗位从业人员资质应符合相关的规定，有与医院业务量相适应的从业人员。制定并落实在职教育培训制度。
1中药专业技术人员占药学专业技术人员比例至少达到60%。具有大专以上学历的中药人员不低于50%。
2中药房主任或副主任中，应当有副主任中药师以上专业技术职务任职资格的人员。
3中药饮片调剂组、中成药调剂组、库房采购组负责人至少应具备主管中药师以上专业技术职务任职资格。
4中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。
5中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格。
6煎药室负责人应为具有中药师以上专业技术职务任职资格的人员，煎药人员须为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。
（三）中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。
三、严格执行《医院中药饮片管理规范》、《关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题的通知》，按照要求积极使用小包装中药饮片。
（一）建立中药饮片采购制度，进货渠道符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。
（二）中药饮片验收制度健全并落实到位，有完整的相关记录。
（三）中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。
（四）毒性饮片、按麻醉药品管理的饮片管理符合国家的相关法律法规。
（五）建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核。
（六）能够开展临方炮制，院内中药传统加工，受患者委托，按医师处方（一人一方）应用中药传统工艺加工等服务。
22
（六）按要求积极使用小包装中药饮片。
（七）严格执行《关于中药饮片处方用名和调剂给付有关问题的通知》。
四、严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》
（一）有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。
（二）煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程合理。
（三）煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。
（四）煎药操作方法如药物浸泡、煎煮次数、煎煮时间、特殊煎法等符合要求。
（五）煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。
五、按照《关于加强医疗机构中药制剂管理的意见》开展中药制剂管理相关工作
（一）中药制剂的使用管理规范，符合相关规定。
（二）委托加工的制剂须经相应部门批准，按照相关的规定执行。
六、加强临床药学的建设与管理，促进安全与合理用药
（一）配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药
（二）建立药物安全性监测管理和药品不良反应/事件报告制度，按规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历之中。
（三）按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，开展抗菌药物临床应用监测，结合细菌耐药监测情况，定期公布医院抗菌药物信息和临床应用分析报告，并提出相应的干预措施。
（四）成立处方评价工作小组，定期开展处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交代等行为。
（五）定期进行合理用药知识宣传与教育。
23
第七章 中医护理管理与质量持续改进
一、护理管理组织
（一）按照《护士条例》和《中医医院中医护理工作指南（试行）》的规定，实施护理管理工作。
（二）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。
（三）执行三级（医院-科室-病区）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系。
二、护理人力资源管理
（一）护理人力资源逐步实行垂直管理，护理部对护理人员全院统一调配。
（二）护理人员配备符合相关规定。
（三）医院有根据危重患者的比重、床位使用率与专科专病特点对护理人力资源实行弹性调配机制。
（四）配有机动护理人员，有紧急状态下调配护理人力资源的机制。
（五）有护士的岗位职责、工作标准和定期考核和改进机制。
（六）有中医药知识与技能的培训计划，保障措施到位，并有实施记录。
三、临床护理质量与安全管理
（一）根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。
（二）开展整体护理，落实责任护士对患者实施全面全程护理的职责，为患者提供符合护理等级规范的护理服务。
（三）执行《中医护理常规 技术操作规程》，积极开展辨证施护。
（四）制定并完善专科专病（常见病种）的辨证施护措施，开展专科（专病）中医特色护理，并对中医特色护理进行评价，持续改进。
24
（五）积极开展刮痧、拔罐等中医护理技术操作，每科室 开展中医护理技术项目达到一定数量。
（六）护理人员的中医药知识和技能满足岗位需要，掌握中医护理常规、操作规程，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。
（七）按照《中医病历书写基本规范》书写护理文件。
（八）建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。
（九）有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，有护理风险防范措施，改进措施到位。
四、建立健全特殊护理单元质量管理与监测制度
有手术室、消毒供应中心（室）、重症监护室、血液透析室、急诊科（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
第八章 中医预防保健服务
一、为发展中医预防保健服务提供支撑
（一）医院的中长期发展规划和年度工作计划中有发展中医预防保健服务的计划，有明确的发展目标。
（二）依托医院学科、专科优势，在中医预防保健服务技术方法、产品及其标准、服务规范、质量控制、效果评价方法和指标体系等研究领域有重点研究方向或课题，为建立和完善中医预防保健服务模式、服务规范、服务内容提供技术支撑。
（三）开展中医预防保健服务人员培训，指导基层医疗卫生机构开展中医预防保健服务。
二、合理设置和建设中医预防保健服务平台
（一）医院临床科室设臵有中医预防保健服务科室，人员配备、设备配臵和服务区域设臵符合《中医预防保健服务提供平台建设基本规范（试行）》。
25
（二）院级领导班子有专人负责中医预防保健服务，组织协调中医预防保健科室的业务与医疗、医技科室有机联系。
三、规范提供中医预防保健服务
（一）中医预防保健服务流程合理，符合《中医特色健康保障—服务模式服务基本规范（试行）》。建有健康管理数据库，以中医理论为指导，提供针对人体健康状态动态辨识、评估、干预及其效果的动态再评估等中医预防保健服务。
（二）建立并执行基本服务规范、技术操作规范，人员岗位责任制度、继续教育培训制度、人员考评制度。
（三）按照相关规定，规范开展膏方、足疗等中医预防保健服务技术。
第九章 医院管理
一、依法执业
（一）依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名符合《国家中医药管理局关于规范中医医院与临床科室名称的通知》的有关规定。
（二）在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。
（三）由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。
（四）按照规定申请医疗机构校验、发布医疗广告。
（五）有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。
二、坚持发挥中医药特色优势的发展方向
（一）依据医院的功能与任务，确定医院的发展战略和中长期发展规划，并体现发挥中医药特色优势的医院发展方向，具有明确的发展目标。
（二）围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医
26 药特色优势的具体措施，并按照年度进行定期评价，确保得到落实。
（三）医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势的考核和鼓励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势作为重要指标，考核结果在科室分配方案或其他鼓励措施中有体现。
（四）认真组织实施中医药特色优势建设相关项目。积极促进将取得的中医药特色优势建设成果转化为临床诊疗规范和适宜技术加以推广。
三、医院信息化建设
（一）医院将信息化建设列入医院建设的总体目标，并制定长期规划和年度工作计划。
（二）有以院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，有与信息化建设配套的相关管理制度。
（三）医院信息化建设符合《中医医院信息化建设基本规范（试行）》，医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享，并符合国家及卫生部、国家中医药管理局相关的卫生、中医药信息标准和规范，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑。
（四）实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。
（五）医院为信息化建设持续提供资金和人力资源保障。硬件设施、软件系统和信息专业技术人员资质符合《中医医院信息化建设基本规范（试行）》要求，与医院信息系统规划、建设、维护和管理的需要相匹配。
（六）有针对临床、教学、科研和管理需要，收集中医药相关的诊疗信息和文献的工作计划并组织实施，能够多层次、多种方式地为读者提供服务，提高信息资源的利用率。
四、院务公开管理
（一）按照国家有关规定，开展院务公开工作。
27
（二）建立健全信息发布保密审查机制，明确审查的责任和程序。信息公开前，有依照国家保密法律法规和有关规定对拟公开的信息进行保密审查的工作制度及负责人。
（二）按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》规定，医院及时向社会及患者公开规定公开的信息，并遵循公正、公平、便民的原则建立信息公开的有效方式与渠道，做到公开内容真实，公开程序规范。
（四）医院有保障广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开的相关制度和措施并得到落实。
五、医院社会评价
（一）医院有定期收集院内、外对医院服务的意见和建议的方式和渠道，了解社会对中医药服务的需求，持续提高医院服务质量。
（二）按照医院为患者服务的流程，社会对中医药服务需求满足程度的感受，设计与确定的医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。
（三）建立社会评价的质量控制体系与数据库，以确保社会评价结果的客观公正。
第十章 日常统计学评价指标
一、医院运行基本监测指标
（一）资源配臵
1．实际开放床位、省级以上重点专科实际开放床位,急诊留观实际开放床位。
2．全院员工总数、卫生专业技术人员数（其中：医师数、中医类别执业医师数、药学人员数、中药人员数、护理人员数、系统接受中医药知识和技能培训的护理人员数、医技人员数）。
3．医院业务用房建筑面积。
4．医疗设备数，中医诊疗设备数，医疗设备总值。
5．中药饮片品种数，中成药品种数，医疗机构中药制剂品种数
28
（二）工作负荷
1．年门诊人次、健康体检人次、中医体检人次，年急诊人次、留观人次。
2．年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。 3．年住院手术例数、年门诊手术例数。
（三）治疗质量
1．住院患者死亡与自动出院例数。 2．住院手术例数、死亡例数。 3．住院危重抢救例数、死亡例数。 4．急诊科危重抢救例数、死亡例数。 5．辨证论治优良率
（四）工作效率
1．出院患者平均住院日。 2．平均每张床位工作日。 3．床位使用率%。 4．床位周转次数。
（五）患者负担
1．每门诊人次费用（元），其中药费（元），中药费（元）2．每住院人次费用（元），其中药费（元），中药费（元）3．平均每张中药饮片处方费用(元) 4．平均每张中成药处方费用(元) 5．平均每张西药处方费用(元)
（六）资产运营
1．流动比率、速动比率。 2．医疗收入/百元固定资产。 3．业务支出/百元业务收入。 4．资产负债率。 5．固定资产净值。
29
。 。 6．医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。
（七）科研成果（评审前五年）
1．国内中医药研究论文数 ISSN、国内中医药研究论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI 收录中医药研究论文数。
2．承担与完成国家、省级中医药科研课题数。 3．获得国家、省级中医药科研基金额度。
（八）其他指标
1．医院领导班子成员中中医药法规和中医药政策知晓率 2．医院职能部门负责人相关管理知识水平考核合格率 3．医院临床科室负责人配备标准符合率 4．中医住院医师规范化培训考核合格率 5．省级以上重点专科（专病）数 6．中医诊疗技术项目数
7．中医非药物疗法治疗人次占治疗人次的比例
8．门诊处方中，中药（饮片、中成药、医疗机构中药制剂）处方比例
9．门诊处方中，中药饮片处方比例
10．中药（饮片、中成药、医疗机构中药制剂）收入占药品收入比例 11．中药饮片收入占药品收入比例 12．住院病人中药汤剂使用率 13．中药饮片调剂符合率 14．急诊应用中医诊疗技术数 15．危重病人中医药使用率
二、住院患者医疗质量与安全指标
（一）住院重点疾病：（从重点专科确定的92个病种中选择，待补充）
（二）住院重点手术：
（三）麻醉 1．麻醉总例数。
30 2．由麻醉医师实施镇痛治疗例数。 3．由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数。 4．麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理。 5．麻醉非预期的相关事件。 6．麻醉分级(ASA病情分级)管理。
（四）住院患者安全类指标
1．住院患者压疮发生率及严重程度。 2．医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度。
3．择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率。
4．产伤发生率。
5．因用药错误导致患者死亡发生率。 6．输血∕输液反应发生率。 7．手术过程中异物遗留发生率。 8．医源性气胸发生率。
9．医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。
三、单病种质量监测指标
四、重症医学（ICU）质量监测指标
（一）非预期的24/48小时重返重症医学科率%
（二）呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防
（三）呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率‰
（四）中心静脉导管相关性血行性感染率‰
（五）导尿管相关的泌尿系感染率‰
（六）重症患者预期死亡率与实际死亡率（APACHE II评分）%
（七）重症患者压疮发生率（APACHE II评分）%
（八）各类导管管路滑脱与再插率%
（九）人工气道脱出例数
31
五、合理用药监测指标
（一）中成药辨证使用率
（二）中药处方数/每百张门诊处方
（三）中药饮片处方数/每百张门诊处方
（四）抗生素处方数/每百张门诊处方
（五）注射剂处方数/每百张门诊处方
（六）药费收入占医疗总收入比重
（七）中药（中成药、饮片、医疗机构中药制剂）收入占药费收入比重
（八）饮片收入占中药收入比重
（九）抗菌药占西药出库总金额比重
（十）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例
六、医院感染控制质量监测指标
（一）呼吸机相关肺炎感染‰
（二）留臵导尿管所致泌尿系感染‰
（三）血管导管所致血行感染‰
（四）手术部位感染%（按手术风险分类）
32
第17篇：持续改进措施
护理质量与安全管理和持续改进方案
护理质量是医疗质量的重要组成部分，护理质量直接关系到病人的生命和健康，关系到医院在社会公众中的形象。加强护理质量管理，不断提高护理服务质量，使病人满意是护理管理的中心任务。
检查标准1：护理理组织 ① 严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施；② 根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系；③ 护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确；④ 护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。
考核方法：查阅文件及资料，了解护理管理组织体系情况。 改进措施：在前期工作的基础上，进一步完善护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程，重新修定标准护理计划，制定各工作环节交接流程。同时督促护理人员加强制度的学习，特别是核心制度要做到熟练掌握，如查对制度、差错事故报告制度、分级护理制度、抢救制度、交接班制度、消毒隔离制度等。
检查标准2：护理人力资源管理：① 有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准；② 对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求；③有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。
考核方法：查阅文件及资料，了解护理人力资源管理情况。 改进措施：修订紧急状态下护理人力资源调配制度，以确保等级护理要求和患者安全的需要。临床科室实行弹性排班制，逐步达到科学合理使用人力资源的目标。制定各护理工作岗位任务和目标，逐步实行护理人员分层次使用。加强年轻护士的 “三基”训练，拟订“三基”训练计划，每季度进行理论和技能考试。
检查标准3：护理质量考核标准：有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。定期与不定期对护理质量标准进行效果评价；按照《病历书写基本规范（试行）》书写护理文件，定期质量评价；护理工作流程符合医院感染控制要求。
考核方法：查阅资料，现场抽查。
改进措施：① 在以完善各项质量考核标准的基础上，要严格落实查对制度、分级护理制度、安全管理制度和病人跌倒、坠床、导管脱落上报制度，学习掌握常见应急预案；② 加强护理安全教育，提高风险意识，及时发现和处理一切不安全因素，确保病人就医安全；③ 充分发挥护理质量管理委员会的作用，定期进行护理质量监控，并做到及时反馈，要克服敷衍了事的工作作风，切实发现质量问题，促进护理质量不断提高；④及时纠正护理疏漏，杜绝差错隐患；⑤ 护理部强化质量意识，抓好安全管理，倡导护士“慎独”精神，严格监督约束机制，对护理质量监控要做到平时督导和定期检查相结合，加强对高风险科室和危重病人的巡查，了解临床护理工作中护士的思想动态和工作中遇到的困难，及时疏导、及时协助解决，指导护理人员和护士长做好临床护理工作，确保临床护理质量不断提高；
检查标准4：临床护理管理：① 体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务；②护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务；③ 提供适宜的康复和健康指导；④ 各项特殊检查护理措施到位；⑤ 密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。
考核方法：查阅记录，现场查看。
改进措施：加强住院病人用药指导、饮食指导、检查前后指导等健康教育工作，护理人员要加强学习，掌握专科知识和预防保健知识。
第18篇：持续改进计划
原材料仓库管理规定
版本号：1.0 DKJC/GD-003 1 目的
保证按质按量按时供应生产所需物资，合理储备和节约使用物资，加速资金周转，降低产品成本，
保证物资质量，减少浪费，提高企业经济效益。
2、工作程序 2.1 物资验收
2.1.1仓库管理员需凭税务认可的正式发票、购货合同进行验收，必须清点材料数量、金额、规格型
号是否与发票、合同相符。
2.1.2材料验收应由相关部门参与，即原料、设备备件、包装材料质量要求严格的材料必须由质量技术管理部门或设备管理部门检验后才能开具验收单，对于质量要求不高的材料由申请人确认后就可验收入库；在验收中发现数量、质量和单据不符等情况，应报告有关部门，查明原因、及时处理。 2.1.3验收单一式三联，第一联存根联，第二联财务记帐联，第三联采购部门；财务部门凭第二联作为材料已验收入库、发票报销挂帐的依据，材料管理员凭第一联登记台帐，月末编制材料收发存表。
2.1.4材料已入库而发票未到的主要材料，材料管理员月底需进行估价验收，开具估价验收单。
2.2 物资领用
2.2.1 领料员根据生产需要填写领料单，经部门负责人签字核准后，才可到仓库领料。 2.2.2仓库管理员应按“先进先出”原则发料，避免材料存放时间过长而造成质量损失。 2.2.3领料单需正确填写，领用单位、用途、材料名称、规格型号、数量、单位必须填写清楚。 2.2.4领料单一式三联，第一联存根联，第二联财务记帐联，第三联领料部门；材料管理员凭第一联登记材料台帐，月末编制收发存表，财务部凭第二联稽核材料报表，编制材料分配表。
2.2.5报表及相关原始单据应25-26日报送财务部。
2.3 物资保管
2.3.1材料验收后应根据其物理特性、化学成分、体积大小、包装等情况按不同要求分区分内存放；做到便于发放、检验、盘点，防水、防潮、防腐、防锈、防尘等。
2.3.2物料管理应做到“四号定位、立牌立卡”。即按序号、架号、层号、位号对物资统一编号，并与帐页上的编号接口；对各内类物资建立料牌和卡片。
2.3.3仓库管理员必须做好材料明细台帐，及时掌握和反映库存情况，随时向管理部门提供库存信
息，并协助采购人员制定合理库存。
2.3.4仓库应配备相应的防火、防盗器材，保证物资安全完整。
2.4 清仓盘点 2.4.1仓库管理员应不定期对库存材料进行盘点、抽查，对材料的数量、质量进行检查，防止材料的积压与毁损造成浪费，及时进行清理或办理报废手续，做到“材料清、规格清、品种清”，“帐、卡、物”
三一致。
2.4.2仓库管理员应在每月25日对库存材料进行实盘，编制材料收发存表，将帐面数与实盘数进行
核对，说明盈亏原因。
2.4.3 仓库管理员应对盘点结果的准确性负责，并在25~26日间将盘点报表报财务部。
附：收料单
领料单 盘点表 收发存表
第19篇：持续改进计划
持续改进计划
为了加强实验室的规范管理，持续提高实验室检验质量，现有如下持续改进计划：
一、购置设备：为检验科增添一些安全防护设施，如酶标仪、生物安全柜等。
二、加强做好室内质控工作：由于经验不足，室内质控做得不够到位，以后在每年年底就必须做好下年度的质控品购置计划，并一次性购入至少半年的相同批号质控品，每天都必须随标本检测，发现失控项目按失控处理程序及时处理，每月结束都须将数据收集并由项目负责人划好质控图交科主任审核后写好质控小结并存档。
三、人员编制不足且相应级别的技术人员未达到要求，请求相关领导解决实际问题。增加检验科工作人员，招聘一名具有主管技师职称的检验人员来弥补实验人员的不足。
四、建立全面的质量管理体系：实验室质量管理小组已制订好质量管理计划，按层次建立起质量手册，程序性文件，各检验项目的SOP文件，并在日常工作中严格执行。
五、积极参加省临检中心的室间质评及各种学习培训：实验室在做好室内质控的基础上以后每年都须参加省临检中心的室内质评，进一步提高我实验室检验结果的准确性。
第20篇：输血持续改进
输血是治疗疾病、挽救患者生命的重要手段之一，但是，输血可能引起多种不良反应，传播血源性疾病，甚或直接危及患者的生命。因此，必须加强临床治疗用血和成分输血的技术指导和管理。随着临床用血量的逐渐增加，如何科学合理地利用宝贵的血液资源，确保临床用血安全，是每一名医务工作者应该重视的问题。为此，作者对临床输血质量管理存在的问题进行分析，并提出相应的对策，与广大同仁探讨。
1临床输血质量管理存在的问题 1．1责权不分，输血风险控制缺失
医学科学的发展具有一定的局限性，某些病原体如HIV、HBV、HCV在机体内存在“窗口期”，此时供血者检验为阴性，仍存在输血后感染病毒的可能，同时，由于试剂灵敏度的问题有时漏检难以避免，因此，可以说没有绝对安全的血液。为了尽可能降低输血风险，《临床输血技术规范》对临床输血指征作出了严格的规定，坚决杜绝不必要的输血；规定用血机构必须设立临床输血管理委员会，负责临床输血的技术指导、监督管理、疗效和质量评估，确保输血安全，合理、有效。但是，在实际工作中，不分临床医师对输血风险认识不足，没有严格把握输血指征和正确选择血液成分，为了追求最大化的经济利益，常常出现输“保险血”、“营养血”和。人情血”等不恰当的输血现象；临床输血管理委员会能够履行的职责很少，没有很好地行使监督管理职能。由于缺乏权威性监管机制，临床用血几乎处于放任状态。 1．2管理人员素质偏低
临床输血质量管理人员以低学历、低职称为主，合格的高层次技术人才相对短缺。很少有医院设立专职管理人员，即使有专职管理人员，也多为因年长、体弱从其他岗位调整而来的护理或其他专业技术人员，临床或输血技术说平偏低。由于缺乏专职机构，管理人员素质偏低，管理职责往往难以落实，临床输血技术指导和技术实施以及科学、合理用血措施的执行等均难以开展。
1．3医院临床用血相关硬件设施不足
绝大部分医院血库没有专用房屋，设备简陋，有的医院没有专用储血冰箱，甚至使用家用冰箱储血。输血科(血库)建设和发展缓慢，与卫生部要求不相符，影响了临床医学和输血医学的发展和进步。
1．4临床用血管理不严
主要表现在临床用血不规范，成分输血存在误区，不做临床用血计划，不储存血液及其制品，临床医师输血适应证把握不严，人情输血、安慰输血时有发生。这导致医院一袋一袋的要血，血站只能被动按照要求送血。 1．5临床用血不规范
主要表现在输血前交叉配血和化验检查不全，输血记录单记录不全，输血台账登记不全，血样采集、保存和血袋处理不合要求，医疗垃圾处理不符合要求。 2临床输血质量管理对策 2．1强化法律法规意识 临床输血管理必须严格遵守《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》， 《临床输血技术规范》和《医疗事故处理条例》等相关法律法规，树立法律法规理念，并组织广大医务工作者尤其是从事临床输血的工作人员认真学习和贯彻相应法规，并制定本单位的管理制度。
2．2规范临床输血行为
应向医护人员进行临床输血相关知识的专题讲座，建立规范化的操作流程。每周检测血型鉴定试剂的抗体效价，交叉配血试验检查IgG血型抗体试剂每周进行检测，对患者红细胞ABO血型鉴定进行正定型和反定型、Rh(D)血型鉴定，交叉配血试验两人互相核对签字，节假日或夜间一人值班时，自己核对结果并开展和加强室内质量控制工作。要积极参加国家级和省级临床检验中心的血型室内检查工作。 2．3建立临床输血质量管理流程
要遵循PDCA等质量管理原理，成立质量管理小组，建立临床输血质量管理方案和流程，合理设定质量控制目标，制定质量控制方案，定期对临床输血质量进行检查，对存在的问题进行分析总结并及时整改，为临床输血提供强有力的技术支持，逐步提高临床输血质量。 2．4提高工作人员的业务素质
必须注重工作人员的业务培训和继续医学教育工作。每年都要制定包括培训内容和考核评价在内的培训和教育计划，使工作人员掌握临床输血的基础知识、基本理论、基本技能和有关法律法规知识，明确每个人应当承担的职责，使之能够按照质量管理体系文件的相关要求开展各项工作，保证科室质量目标的实现。工作人员要与医护人员进行积极有效的沟通和协调，主动深入到临床科室主动征求意见并及时改进工作；要与相关部门联合召开会议，相互听取意见，研究整改措施，逐步提高临床输血工作质量，以最大程度地维护患者的身心健康。 2．5注意原始记录和资料的保存
和临床输血质量有关的记录和资料包括：血液出入库记录、血型鉴定结果记录、交叉配血结果记录、冰箱温度记录．血液质量观察记录、输血不良反应记录、交接班记录等，书写时必须遵循真实性、完整性、科学性、规范性和可溯性的原则。这些资料是已经完成的活动达到的结果的客观证据，必须按照要求保存10年。因为一旦发生医疗纠纷，按照《医疗事故处理条例》中关于举证倒置的规定，如果没有很好地保存和临床输血质量有关的原始记录和资料，必将承担相应法律责任。
