河北青年管理干部学院 学生申请顶岗实习审批表
姓名 班级 QQ
专业 学号 学生电话 实习单位地址
实习单位
名称 实习单位 联系人 家长姓名
申请
原因
个人
承诺 申请原因：
市 县 区
路 号
实习单位联系办公电话：
手机： 人电话 家长电话
1．已联系好毕业实习单位并能提供本人实习的条件、工作岗位。 2．不需要学院推荐实习单位，并保证在 年 月 日前交回“顶岗实习协议书”。
1、严格遵守国家法律法规，严格遵守学院和实习单位有关
顶岗实习的管理规定；
2、按学院统一安排返校参加毕业前各项活动；
3、保证按时完成各项教学任务，按时完成毕业设计，实习结束时提交《学生顶岗实习鉴定表》；
4、因实习需要在外住宿，需特别注意个人人身财产 安全，预防意外事故发生。
学生签名： 年 月 日
家长
意见
同意子女自行联系单位实习
家长签名： 年 月 日
实习单位 意见
我单位同意接收该同学自 年 月 日至 年 月
日在 部门从事工作。负责该同学在工作时间内的人身安全以及思想教育、专业指导和实习鉴定工作。
单位人事部门负责人签名（单位盖章）：
年 月 日
辅导员
意见
辅导员签名：
年 月 日
系（部） 意见
系主任签名：（盖章）
年 月 日
教务处
意见 教务处处长签名：（盖章）
年 月 日
学院意见
学院领导签名：（盖章）
年 月 日
《自行顶岗实习申请表反正面打印.doc》
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