广西机电职业技术学院
学生顶岗实习请假申请表
尊敬的领导、老师：
我系广西机电职业技术学院艺术设计系2011级专业班学生， 现因原因，需要向学院请假，请假时间为20年月日至20年月日。
请假期间我承诺：
1．按照《广西机电职业技术学院顶岗实习管理办法》的规定主动完成各项学习任务；
2．按时参加学院组织的各项活动（包括毕业生信息核对、办理户口档案落户事宜、返校办理毕业手续等）；
3．严格遵守国家法纪法规和学校及用人单位的各种规章制度，注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；
4.经常和校内指导教师或辅导员联系；每两周主动联系家长告之实习情况；
5．因个人原因违反以上承诺造成的各种后果由自己本人承担。
最后，我恳请学院能够批准我外出参加顶岗实习。谢谢！
请假人姓名：_______________学号：______________
本人联系电话：_____________家长联系电话：______________ 家庭详细地址：_________________________________
请假去向：
实习单位名称：______________________________单位联系人：实习单位地址：单位联系电话：_____________
学生签名：
年月日
辅导员签名：系领导签名：
年月日年月日
请假说明：
1.须提供顶岗实习证明（就业协议、实习证明或学院招业就业处提供的聘用名单等）；
2．本请假表一式两份，辅导员、学生本人各执一份。
《6.顶岗实习请假申请表.doc》
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