仪陇县中医医院
申报“二级甲等中医医院”自查总结汇报
四川省中医药管理局：
仪陇县中医医院始建于1980年，经过30年的建设和几代人的努力，医院得以长足发展，于1995年评为国家二级乙等中医医院。目前医院规模、管理及诊疗水平、服务能力均有显著的提高，中医特色与优势突出。根据《四川省中医医院评审办法（试行）》和《四川省中医医院评审标准（试行）》，对照“医院申报等级评审中医特色优势基本准入标准”、“医院管理运行评审标准”和“单项否决标准”进行了自查。现将自查结果总结汇报如下。
一、医院概况及中医特色与优势
截止2011年12月31日统计，医院现有职工263人，分设金城和新政两个院区，占地面积60亩，建筑面积2.4万平方米；编制290张，开放床位320张，临床一级科室20个，临床二级专科5个，专病门诊16个，开设门诊诊室35个，2011年门诊人次9.5万人次，2011年住院人次6500人次，2011年业务收入2900万元，2011年平均每床日费用306元，2011年平均门诊（急）诊人次费用65元。
医院及各科室名称使用规范，坚持中医医院办院方向，制定中医特色优势建设规划并按年度实施，中医师比例为63.2%，中药专业技术人员占药剂人员比例为65%，临床科室设置中医科室比例为66%，市级重点中医专科1个，省级重点中医专科1个，省级重点中医专病1个，市级名中医1个，制定并实施重点中医专科优势单病种诊疗、护理常规5个，开设中医（中西医结合）
1 专科（专病）门诊15个，严格执行《中医、中西医结合病历书写基本规范》，医院中药（饮片）、中成药、院内中药制剂）的使用金额占医院药品使用金额的比例46.46%,门诊中医治疗率为89.8%，病房中医治疗率为65.3%，中医药技术运用率为93.7%；建有中药制剂并室有院内中药特色制剂达16种（审批制剂13种）。
二、医院管理
1.依法执业：我院严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。《医疗机构执业许可证》合法有效并按期校验。法人、床位数或诊疗科目等注册事项发生变化及时变更。无擅自改变或加挂机构名称。医院人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规及规章，认真学习并实施有关法律、法规。严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，无非卫生技术人员从事诊疗活动。
2、组织机构设置和管理：
（1）职能管理机构设置：医院设有院办公室、人事科、总务科、设备科、医务科、护理部、预防保健科、院感办、信息统计科、财务科、医保农合办、保卫科、药剂科、医疗质控办。设有党总支和支部、工会、团支部、女工委等党群组织机构。
（2）管理：组织机构设置能够满足医院各项管理工作的需要。行政、工勤技能岗位人员占职工人数的比例为17.1%。我院实行院长负责制，院级领导把主要精力用于医院管理工作，积极推进医院管理执业化进程。院级领导接受市级以上卫生行政部门组织的医院管理专业知识培训率达100%，了解和掌握国家有关卫生管理法律、法规和规章以及有关卫生政策。实行院、科两级管理责任制，落实奖惩制度。制定了医院及科室年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。
建立健全各级各类人员的工作制度、职责并认真落实，医院 2 经过两年时间精心编写、出版了《医院管理手册》（精装版），内容包含医院文化、工作制度、职责、质量管理、相关文件等。
3、人事管理
（1）各级各类人员配备结构比较合理，全院在岗职工263人，其中专业技术人员218人，占85.7%；医药卫生技术人员109人，占48.7%；中医药人员82人，占医药人员75.2%。市名中医1名，县级名医5人，县级拔尖人才4人，主任医师2人，副主任医师13人、主治医师21人，医师及以下专业技术人员126人，副高以上职称、中级、初级比例为1:10:22:63。
（2）各科室人力资源配备合理并满足业务工作需要，专业技术人员均具备相应岗位任职资格。各管理部门负责人按规定参加相应的管理和法律、法规、规章等管理知识培训率达100%。建立了卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。聘用的三级医师结构比较合理，护理人员占卫技人员36%。医疗技术人员本科以上学历占46%以上；有临床重点专科建设规划和实施方案。临床各专业学科带头人专业技术水平领先。严格实行岗位职务聘用制。对技术人员实行职称和职务评聘分离制。
4、医疗、医技、药事、输血管理：建立健全了医疗质量、病案、药事、感染、输血等管理组织及其工作制度，明确职能，履行职能，履行职责。建立了医疗风险预警机制，增强反应和处理能力。
5、应急管理：建立健全了重大抢救、医疗意外、重大院内感染及公共卫生事件等医疗风险的预警机制和应急预案。能承各级各类担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务，妥善处理院医院内部发生的突发事件。
6、信息管理：能够系统、及时、准确的收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用和绩效的信息。信息系 3 统能满足医疗管理和临床工作需要。
7、财务管理：只设置了1个财务管理部门，并按工作需要科学设置会计岗位。医疗的一切财务收支、核算工作均纳入财务部门统一管理。按照有关规定设置会计科目，建立账簿，进行会计核算、编制会计报表。建立了医院内部财务管理和内部稽查、控制制度。加强医院成本核算，降低运行成本。建立了规范的经济活动决策机制和程序。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任落实到人。建立了医院奖金分配综合目标考核制度。严格执行国家价格政策，严格管理医疗服务收费和药品价格。
8、建筑、设备和后勤管理：医院的发展建设符合区域卫生规划和医疗机构设置规划。医院的建筑布局体现了“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务程序需要。医院建筑、装修、布局突出中医药文化特色。建立健全医疗设备采购、保养、维修与更新制度，设备均处于完好状态。后勤工作保障满足了临床工作需要。
9、医疗仪器设备管理
设立了相应的医疗设备管理机构，有专人负责医疗管理工作；有设备采购、验收、领发等管理制度；设备管理和维护技术人员数达到床位数的2—3%，有相应的专业知识和技能，其人员有相应的专业知识和技能；普通设备好完率＞90%，急诊设备完好率100%；设备使用率＞90%；贯彻《计量法》，计量器具强检率100%，计量器检合格率＞95%；设备的档案资料和建卡率100%；万元以上的设备档案资料完整（申请、论证、审批、合同、验收、发票复印件、操作规程、使用维修技术资料、专用档案袋）；设备管理有登记，有效益分析等。
10、实施院务公开，患者对医院服务的满意度99.4％、对院务公开的满意度98.5％,职工对医院领导班子满意度99.6％、4 对院务公开的满意度98.8％。
11、医疗纠分（事故）处理：医院及相关职能部门能及时、妥善处理医疗纠纷，协调医患关系。2009年1月至今我院共发生医疗纠纷5起。全部通过院患双方协商达到最终解决协议，医院赔付各种费用共计人民币16.3万元。无一例医疗事故，无因医疗纠纷（事故）处理不当而影响医院正常工作。
12、科室建设：
（1）科室设置：临床一级科室20个（中医15个：内科、外科、妇科、儿科、针灸科、推拿科、康复科、肛肠科、骨伤科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、急诊科、治未病科。西医5个：外科、妇产科、手术麻醉科、ICU、CCU），临床二级科室5个（心脑血管病科、烧伤科、脾胃病科、肾病科、椎间盘专病科），中医特色的专科（专病）门诊16个（乳腺病诊断室、眩晕病诊断室、脾胃病诊断室、便秘病诊断室、腰椎间盘专病诊断室、石淋病诊断室、肝病诊断室、股骨头坏死病诊断室、痛经病诊断室、烧烫伤诊断室、胸痹病诊断室、咳嗽病诊断室、圆翳内障病诊断室、带下病诊断室、顽癣病诊断室、肺炎喘嗽病诊断室）。
（2）重点专科发展迅速。心脑血管病科建筑面积1200平方米，日均住院病人由2008年前的15人增加至45人，专业技术人员增加30%，人员结构基本合理，中医治疗率达70%以上。先后获市级科研成果1项，在开市级科研课题1项。
（3）医技科室：设有医学影像（普放和CT）、检验、超声、输血科（在建）、心电图室、电子胃镜室、体外震波碎石治疗室、红外线乳腺检测室、经颅多普勒室等功能检查科室，有各类诊疗设备2000余万元，其设置能满足医疗业务工作的需要。
（4）急诊科：我院设有急诊科，按照有关规定进行急诊科基础设施、人力、设备配备建设，实行24小时值班，诊治范围 5 含盖内、外、妇、儿、骨科等，医技科室能提供24小时的服务。
13、科教工作：
（1）继续教育有规划、计划、实施细则，专业技术人员继续教育每年学分达率大于90%。
（2）院内外业务培训有规划、计划、实施细则，严格按要求实施。对未学习中医理论的医护人员进行中医培训，医师、护士达到规定学时，医师受训人员≥80%，护士受训人员≥70%。
（3）承担并完成大专院校医、护、药学生临床实习（中、西）、教学和基层医生的进修、培训任务。对基层医院讲课、技术指导、查房、会诊，接受转诊。
（4）院内学术交流：每年≥1次，中医论文达70%。重点专科在国家级刊物或学术会议交流发表论文达标。
三、医疗护理质量管理与改进
1、建立健全院、科二级质量管理组织：医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全。院长作为医院医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管工作。各科室主任全面负责本科室医疗质量管理工作。医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。医疗质量管理实行责任追究制。
2、实施全程医疗质量管理：制定全面、系统的医疗质量管理和持续改进计划。认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，能有效的防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。医务人员经考核“三基三严”人人达标。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。
3、医疗技术管理：医疗技术管理符合国家有关规定。具有 6 与开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案。对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程跟踪管理和评价。及时发现医疗技术风险，并采取相应措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。无未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。
4、主要专业部门质量管理：
（1）临床综合科：所有住院患者均有适宜的诊疗计划。诊断及时、准确，检查合理、适宜，治疗规范、恰当。
（2）临床手术科：住院患者均有适宜的诊疗计划。诊断及时、准确、检查合理、适宜，治疗规范、恰当。实行手术分级管理制度，围手术期管理措施到位，麻醉工作程序规范。无合并症的技期手术患者术前住院日不大于3天。根据诊疗常规，合理评价住院患者的诊断、治疗质量和医疗安全相关内容。
（3）门诊管理：根据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量，三次无效病例转上级医师诊治率100%。
（4）急诊管理：急诊专业设备合理，人员相对固定。值班医师能够胜任急诊抢救工作，力所能及地运用中医药疗法于急诊工作中。建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务能及时、安全、便捷、有效。急危重患者抢救成功率为81%。急救设备齐全、完好，较好的满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用急救设备。
（5）临床检验实验室设置集中，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一控制，保证质量。认真贯彻落实《病原微生物实施室生物安全管理条例》等有关规定。临床检验项目满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。检验报告及时、准确、规范，有严格的审核制度。
7 （6）输血科认真落实《输血法》和《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定，无非法擅自采血事件发生。满足临床24小时用血需要。制定并实施了控制输血感染的方案。能很好的掌握输血适应症，科学、合理用血。
（7）医院感染管理：认真落实《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》，加强对医院感染控制重点部门的管理，全院医务人员均严格执行无菌技术操作，消毒隔离工作制度、手卫生规范。医院有医疗废物管理的规章制度，医疗废物按国家规定分类收集，密闭运送。有污水管理制度、处理设施及专业负责，污水排放符合国家标准。按规定可重复使用的医疗器械严格控制的消毒或灭菌。一次性使用无菌医疗用品使用、存放符合国家标准。合理使用抗菌药物，开展耐药菌株检测。医院有职业暴露感染后的紧急预案、措施及登记制度。有职来暴露防护的专项经费。
（8）病案管理：贯彻落实《医疗事故处理条例》、《中西医结合病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关规定。医疗文书书写及时、准确、完整、规范。建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度。建立了病案管理制度。为医疗、医学会、保险机制、公安、司法等部门复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私。
（9）各种医疗指标和质量指标达标：甲级病历达91.3%以上，无丙级病历；病床周转次数19次/年，住院者平均占用床日19.7日；单病种中医治疗率达到同级医院水平；医疗事故为0；传染病登记报告100%，不良医疗事件报告率100%。
（10）护理质量管理与改进：护理管理部门结合院实际情况制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确的要求。对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量 8 与患者安全的需要。制定了紧急情况下的护理人员资源调配预案。有“三基三严”培训计划，院内年培训率70%，院外培训率10%。护理部具备护理科研能力。有健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等文件。护士按照《病历书写基本规范（试行）》进行护理文书书写，护理文件书写（医嘱执行单、医嘱单、一般病人护理记录、体温单）危重病护理记录合格率为90%，每月有一次质量评审。制定落实了基础护理质量评审标准，基础护理合格率达91.7%。临床护理工作体现了人性化服务，体现患者知情同意权与隐私权，护理服务质量满意率均在95%。基础护理与等级护理的措施到位。有护理安全管理制度及措施，制定并实施护理缺陷报告和管理制度，完善专项护理质量管理制度，能够应对护理差错评审的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。护理部对急诊科、手术室等部门重点管理，定期检查、改进。保证了对危重患者实施安全的护理操作。能为患者提供适宜的中医康复和健康指导。保证各种医技检查的护理措施到位。能按常规落实危重患者护理，措施具体，记录规范完整。
开展整体护理和中医辩证施护，整体护理病历合格率99%；护理技术操作合格率98.97；特护病人合格率≥90%；一级护理病人合格率≥90%；医院感染发生率＜8%；褥疮发生率0；护理事故发生率0；急救物品完好率100%；急救设备完好率100%。
（11）预防保健：开设了治未病中心，开展了中医药预防保健工作、健康体检、体质辨识、膳食指导、体疗康复指导工作。同时还开展了传染病管理、免疫规划接种、妇女保健、儿童保健、健康档案、健康教育等工作。
（12）药事质量管理
A、药事人员、科室、组织机构设置符合管理有关要求，有独立的药剂科，科负责人分工明确，各专业科室有主任分管，工 9 作制度、职责健全，有各专业科室工作制度及操作规程；药剂人员人员编制、总数能满足临床工作需要。
B、药品采购严格执行上级有关规定。
C、药房管理基本符合达标要求，领药制度：专人，专帐及核对制度落实。
D、设有中药库，西药库，制剂室，设有饮片炮制室，煎药室，传统制剂室，临床药学研究室。
F、药品实行微机管理，药物调配与管理符合标准要求；处方计价率≥95%。
（13）基层指导工作：我院承担了11个乡镇卫生院和2所社区卫生服务中心的区域行政管理工作，承担了全县58个乡镇卫生院的中医药业务指导工作。同时对口帮扶了3个中心卫生院，帮助指导业务工作。
四、医疗安全
1、医院开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识。卫生人员培训率达90%以上。针对所发生的医疗事故、争议进行分析，发现医疗安全隐患，提出相应的整改措施。制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。有防范非医疗事故因素引起的意外伤害事件的措施。有保护医务人员职业安全的措施。
2、建筑、设备、设施安全。设备、设施安全运转，无漏电、漏气、漏水等。消防设备齐全，通道通畅，标志醒目，专人管理，并设有消防预警系统。有自备发电配送电能力，保证重点部门的用电需要。医院绿化总体布局合理，维护良好。
五、医院服务
1、维护患者的合法权益。尊重患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利，患者进行手术、检查、特殊治疗、使用医用材料 10 及特殊药品均获得患者的书面知情同意。及时、妥善处理和反馈患者的投诉。定期收集病人对医院服务中的意见，每月至少进行一次全院病人满意度调查，对病人提出的意见和建议，能及时得以改进并反馈给病人。
2、规范服务行为和医德医风。能做到尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明服务。有医德风建设的制度、奖惩措施。无使用无批号、过期、变质、失效药品，无未经批准擅自生产、销售、使用未经批准的制剂。制定廉洁行医的规定和制度工，有督察措施。无各种名义、形式给予的回扣、统方费、开单提成等。无通过各种渠道收取回扣或提成。落实首诊负责制。患者和社会对医疗服务比较满意。
3、优化服务环境和完善服务流程。门诊设有就诊咨询、导医台以及其他便民措施。服务环境和设施清洁、舒适，医院标识清楚、醒目。医院布局合理，缩短患者等候时间。采取措施提高医技科室工作效率，大大缩短了出具检验、检查报告时间。会诊医师按规定及时到位。
4、严格价格管理，杜绝了不合理收费。无自定收费项目，无超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等现象。无帐外帐和“小金库”等现象。严格执行国家有关药品、高值耗材集中招标采购政策规定，对中标药品、高值耗材按照合同采购，合理使用。建立了价格公示制、查询制、费用清单制。患者费用结算便捷。
六、医院绩效
1、医院在医疗服务过程中，始终把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。
2、完成政府指令性任务，积极参加政府组织的社会公益性活动，完成卫生行政部门下达的城市支援农村和社区等指令性任 11 务。为下级医疗机构提供技术指导，三年内对区域内乡镇卫生院进行业务指导110次，培训基层中医药人员953人次，接受基层中医药人员在我院临床实践45人次，推广中医药适宜技术25项，培训420人次；中高级中医药人员下乡支援20人次，共计120个月，赠送X光机、病床等医疗设备价值20余万元。三年来未受任务行政处罚。医院与社区卫生服务机构开展了双向转诊。
3、履行公共卫生职能，开展重大疾病、传染病以及慢性非传染性疾病的防治工作。承担突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急医疗援救任务。参与各种突发公共卫生事件的救援、出诊、会诊、中药预防药品发放等，仅2009年我院在防控甲型HINI流感中，发放预防中药2多万人次，金额达3万元。
4、平均住院日7.3天，术前住院日2天，平均开放病床数275.8张、实际开放总床日数54750，病床使用率86.2%，病床周转次数35.75次/年。
七、技术水平
1、医院收治病种数125种，其中中医病种89种，占收治病种的71.2%。
2、重点中医病种收治：收治重点病种有中风病、冠心病、糖尿病、慢性肾脏病、肝病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺病、高血压病、骨退行性病变、骨折、慢性盆腔炎、胃肠炎、腰椎间盘突出症、老年性白内障、烧烫伤等疾病收治率是55.8%。
3、中医特色病区1个。
4、中医优势单病种13个。
5、区域外住院患者比例为7.8%。
6、西医科室、技术项目达到同级同类综合医院水平。
八、自查得分、存在的问题及扣分点
（一）医院中医特色优势基本准入标准部分：应得分100分， 12 自查得分96分，扣分4分。存在的问题及扣分点：无院内中药制剂。
（二）医院管理运行部分
1、医院管理：应得分200分，自查得分177.5分，扣分22.5分。
存在的主要问题及扣分点：因个别岗位成熟专业技术人员数不足，个别专业技术岗位的助手资质未达标准。医院人力资源配置有缺陷，人才梯队不完善。投诉调查不完整。氧气相关操作人员无培训证明及上岗证，工作体系人员结构、预案、现场演练工作有缺陷，日常运行检查维修有缺陷。访谈医院文化建设的规划可能存在个别职工理解不全面，中医药文化不足。
2、医疗质量管理：应得分380分，自查得分302.8分，扣分77.2分。
存在的主要问题及扣分点：目前重症监护病房正在建设中；全称医疗质量管理可能存在个别员工对培训内容、中医、中西医等有关医疗技术操作知晓不全面。医疗技术管理审批资料不完善。重点专科质量管理的专科发展规划落实工作存在不足，个别学科带头人职称不符合要求，研究课题不达标，病历辩证不准确，中成药处方比例未达要求，我院目前暂停院内制剂生产。急诊科个别负责人职称不符合要求，中药使用率小于30%。门诊导诊未购置触摸屏。重症监护室正在建立中，微量、鼻饲及心排血量测定装置未达要求，质量管理、个别病历书写有缺陷。护理质量管理中，医疗文书书写个别诊断书不规范，特殊岗位的护理专业人员未取合格资质，病房床位与护士比是1：0.29，但是能够满足需求，专项护理质量管理、实施有欠缺。
3、医疗安全：应得分100分，自查得分88分，扣分12分。 存在的主要问题及扣分点：医疗安全管理组织开展工作但有 13 缺陷；医院建筑2处不符合最新的流程标准，设备维修记录不完整；个别部门存放发现安全隐患。
4、医院服务：应得分50分，自查得分44.4分，扣分6.5分。
存在的主要问题及扣分点：措施不完善，目前未成立病区配餐室，病历检查有缺陷，有两项等候时间超过规定时间。
5、医院绩效：应得分70分，自查得分63.5分，扣分6.5分。存在的主要问题及扣分点：专家出诊、巡诊工作制度未落实；科教未落实专项经费；择期手术平均术前住院日＞3天。
6、技术水平：应得分200分，自查得分187分，扣分13分。 存在的主要问题及扣分点：少1个市以上重点中医专科；医院中药收入点医院药品收入的比例为46.5%，不足55%；个别病例和用药辩证不准确。
（三）单项否决指标：无
经过我们全面自查评估，医院中医特色优势基本准入标准得分96分，医院管理运行得分析868.65分，无单项否决指标。根据《四川省中医医院评审办法》的有关规定，我院已达到“二级甲等中医医院”的标准，因此，特向贵局提交“二级甲等中医医院”评审申请。
二〇一二年三月十日
