住院病人意外事件危险因素评估表
（事件类别：跌倒□坠床□ 自伤□ 管路滑脱□ 其它）
一、病人信息
病区________床号________姓名________性别________年龄________住院号________诊断________
二、评估表
项目 年龄 意识 感觉 精神 行动 药物 其它
病情
＞75岁或＜10岁
认知异常 视觉异常 躁动、燥狂 重度抑郁、焦虑 需要协助（人或物）
使用（利尿剂、镇痛剂、降压药、降糖药等 ）
实际分值
记分 1 1 1 4 4 1 1
得分
备注：
1．根据病情，选择评估的意外事件项目（在相应的事件类型选项框内打勾）。 2.总分≥4分提示为高危人群。
三、预防措施落实：
预防措施
使用手标带 使用床栏给予保护 使用保护性约束 使用相应的警示标牌 开具陪护证，由家属陪护 告知病人及家属有关注意事项 落实相关护理记录 其他：
落实情况（打√表示）
首次评估日期____年____月____日时间________评估护士签名____________ 护士长签名__________时间________科护士长签名__________时间________
四、随访情况
随访日期
转归日期
撤消
患者目前 评估分值
转科
预防措施落实
情况
建议
继续随访出院
死亡 撤消
科护士长 签名
《住院 病人意外事件危险因素评估表.doc》
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