推荐第1篇：病案
眩晕 夏某某，女性，65岁。 初诊：2016年4月24日
主诉：反复头晕1个月，加重1天。
现病史：缘于1个月前无明显诱因出现头晕，自觉双侧手指麻木，右侧卧位及卧床起立时症状加重，无视物旋转，无恶心呕吐，无脚踩棉花感等不适，曾就诊当地社区医院行口服药物治疗（具体不详）后，双侧手指麻木症状消失，头晕缓解；1天前劳累后头晕症状加重，翻身及起床坐立时头晕更甚，不敢睁眼，片刻后稍缓解，伴颈部不适感，口干口苦，纳一般，寐欠佳，二便调。
既往史：否认“高血压病、糖尿病”等病史，否认手术史。 体格检查：神疲，BP132 78mmHg；舌质红，苔薄白，脉弦细。
辨证：患者为老年女性，肝肾渐虚，加之劳累后，肝肾之阴耗损更甚，不能上充于脑，脑髓失养，故发眩晕；肝阴不足，津液不能上承，可见口干、口苦；舌质红，苔薄白，脉细弦皆为肝肾亏虚之征象。 病位：脑、肝、肾 中医诊断：眩晕病 中医证候：肝肾亏虚 西医诊断：颈椎病
治法：补益肝肾、滋阴潜阳。以头颈部和足少阳经腧穴为主。 处方：
1、针刺
取穴：风池（双侧）、天柱（双侧）、完骨（双侧）、C
5、
6、7夹脊（双侧）
百会、四神聪、后溪（双侧）、悬钟（双侧）
操作：患者取俯卧位，穴位常规消毒后，采用30号毫针，百会、四神聪采用平刺法，并给予适当提插捻转手法；针刺风池时针尖朝向鼻尖方向直刺约0.8寸；针刺天柱直刺约0.8寸，针尖不可向内上方深刺，避免损伤延髓；完骨斜刺0.8寸，后溪直刺0.5寸，颈夹脊直刺约0.8寸，悬钟直刺1寸。诸穴得气后予提插捻转补法，留针30分钟。 方义：眩晕病位在脑，脑为髓之海，无论病因为何，病机皆为髓海不宁。故治疗首选巅顶之百会，该穴入络脑，配合经外奇穴四神聪，可清头目、止眩晕；风池、天柱、完骨均为近部取穴，后溪又为八脉交会穴之一，与督脉相通，配合可疏调太阳、督脉气机，通络止晕；颈夹脊具有疏理局部气血的作用；悬钟乃髓之会穴，充养髓海，为止晕之要穴。诸穴远近相配，以治标为主。
2、艾条灸
百会、四神聪配合艾条灸可起到温经通络之功效，操作时应注意温度，避免烫伤。
3、刮痧
采用补法为主，顺着经脉运行的方向由头颈部向肩背部方向刮治，操作时间宜短，力量渗透表浅。1周1次。
针后瞩患者畅情志、注意休息，睡适枕。
复诊：2016年4月27日
经过3天治疗后，患者头晕明显好转，翻身及起床坐立无明显头晕，精神转佳，饮食睡眠好转。
处方：守上方，加刺足三里（双侧）、肝俞（双侧）、肾俞（双侧）。
方义：患者目前标症得以明显缓解，可兼顾治本，足三里为能调节机体免疫力、补中益气、通经活络；肝俞、肾俞起到补益肝肾之功效。
以上治疗每日1次，继续治疗一个疗程后，诸症消失，随访半年病情稳定。
按语
眩晕病常见于西医学的美尼尔综合征、颈椎病以及贫血、高血压病、脑血管病等疾病。根据现病史及既往病史，考虑该患者属于颈椎病导致眩晕。针灸治疗本病的效果较好，但应分辨标本缓急，眩晕急重者，先治其标，眩晕较轻者可标本兼治。
眼睑下垂
黄某，男性，
初诊：2016年8月22日
主诉：突发右眼睑下垂4天。
现病史：缘于4天前无明显诱因出现右眼睑下垂，睁眼不能，无视物模糊，无视物重影，无额纹消失，无口角歪斜，无头晕、头痛，无肢体乏力等，曾就诊我院眼科诊断“右上眼睑下垂”，予药物口服（具体不详），症状未见明显好转。今为进一步治疗，就诊我科。辰下：右眼睑下垂，睁眼不能，纳可，寐安，二便调。
既往史：高血压病史10余年，最高血压不详，平素规律服药，自诉血压控制尚可；否认“糖尿病”等病史，否认手术史。
体格检查：神清，BP118 80mmHg；舌质红，苔黄腻，脉弦滑。
辨证：患者为老年女性，肝肾渐虚，加之劳累后，肝肾之阴耗损更甚，不能上充于脑，脑髓失养，故发眩晕；肝阴不足，津液不能上承，可见口干、口苦；舌质红，苔薄白，脉细弦皆为肝肾亏虚之征象。 病位：脑、肝、肾 中医诊断：眩晕病 中医证候：肝肾亏虚 西医诊断：颈椎
治法：补益肝肾、滋阴潜阳。以头颈部和足少阳经腧穴为主。 处方：
1、针刺
取穴：睛明（右侧）、攒竹（右侧）、丝竹空（右侧）、风池（右侧）、合谷（双侧）、足三里（双侧）
操作：患者取俯卧位，穴位常规消毒后，采用30号毫针，百会、四神聪采用平刺法，并给予适当提插捻转手法；针刺风池时针尖朝向鼻尖方向直刺约0.8寸；针刺天柱直刺约0.8寸，针尖不可向内上方深刺，避免损伤延髓；完骨斜刺0.8寸，后溪直刺0.5寸，颈夹脊直刺约0.8寸，悬钟直刺1寸。诸穴得气后予提插捻转补法，留针30分钟。 方义：眩晕病位在脑，脑为髓之海，无论病因为何，病机皆为髓海不宁。故治疗首选巅顶之百会，该穴入络脑，配合经外奇穴四神聪，可清头目、止眩晕；风池、天柱、完骨均为近部取穴，后溪又为八脉交会穴之一，与督脉相通，配合可疏调太阳、督脉气机，通络止晕；颈夹脊具有疏理局部气血的作用；悬钟乃髓之会穴，充养髓海，为止晕之要穴。诸穴远近相配，以治标为主。
2、艾条灸
百会、四神聪配合艾条灸可起到温经通络之功效，操作时应注意温度，避免烫伤。
3、刮痧
采用补法为主，顺着经脉运行的方向由头颈部向肩背部方向刮治，操作时间宜短，力量渗透表浅。1周1次。
针后瞩患者畅情志、注意休息，睡适枕。
复诊：2016年4月27日
经过3天治疗后，患者头晕明显好转，翻身及起床坐立无明显头晕，精神转佳，饮食睡眠好转。
处方：守上方，加刺足三里（双侧）、肝俞（双侧）、肾俞（双侧）。
方义：患者目前标症得以明显缓解，可兼顾治本，足三里为能调节机体免疫力、补中益气、通经活络；肝俞、肾俞起到补益肝肾之功效。
以上治疗每日1次，继续治疗一个疗程后，诸症消失，随访半年病情稳定。
按语
眩晕病常见于西医学的美尼尔综合征、颈椎病以及贫血、高血压病、脑血管病等疾病。根据现病史及既往病史，考虑该患者属于颈椎病导致眩晕。针灸治疗本病的效果较好，但应分辨标本缓急，眩晕急重者，先治其标，眩晕较轻者可标本兼治。
动眼神经损伤
林某，女性，51岁
初诊：2016年8月22日
主诉：右眼动脉瘤术后致右眼睁眼不能20余天。
现病史：缘于20余天前于福建医科大学附属协和医院行“右侧颈内动脉眼动脉瘤切除术+脑血管栓塞术”后出现右眼瞳孔散大，睁眼不能，眼球活动受限，视物重影，头部昏蒙不适，无视物旋转，无头痛，无恶心、呕吐，无口角歪斜，无偏侧肢体无力等不适，协和医院眼科会诊考虑“右侧动眼神经损伤”，予改善血管痉挛、营养神经等治疗后，症状稍好转。今为进一步治疗，就诊我科。辰下：右眼睁眼无力，瞳孔稍大，眼球活动不利，纳可，寐安，二便调。
既往史：否认类似病史。
体格检查：神清，BP103 65mmHg；舌质淡暗，苔薄白，脉弦细。
辨证：眼睑为五轮中之中的肉轮，内应于平脾；患者为中老年女性，脾气渐虚，气血生化不足，加之手术后耗伤眼部经络，气血阻滞不通，眼睑失于濡养，故见睁眼不能、活动受限；舌质淡暗，苔薄白，脉弦细皆为气虚血瘀之征象。 病位：上胞，涉及脾。 中医诊断：上胞下垂病 中医证候：气虚血瘀
西医诊断：右动眼神经损伤
治法：益气活血、化瘀通络。以眼部穴位为主。 处方：
1、针刺
取穴：睛明（右侧）、攒竹（右侧）、丝竹空（右侧）、合谷（双侧）、足三里（双侧） 操作：患者取仰卧位，穴位常规消毒后，采用1.5寸毫针，嘱患者闭目，医者左手轻推眼球向外侧固定，左手缓慢进针，紧靠眶缘直刺1寸。不捻转，不提插；出针后按压针孔5分钟，以防出血。针刺风池时针尖朝向鼻尖方向直刺约0.8寸；采用1寸针平刺攒竹、丝竹空；直刺合谷及足三里；留针30分钟。
方义：睛明归属于足太阳膀胱经，又是足太阳经与手太阳经、足阳明经、阴跷脉、阳跷脉的交会穴，阳明脉多气多血，阴跷脉、阳跷脉主眼睑开合，故睛明具有明目通络之功效；配合眼部局部穴位攒竹、丝竹空更能发挥明目之功效；“面口合谷收”，合谷为大肠经原穴，属阳主表，取清走表，宣通气血；足三里为能调节机体免疫力、补中益气、通经活络。
2、艾条灸
艾条灸眼部可起到温经通络之功效，操作时应注意温度，避免烫伤。
3、眼部按摩
眼部局部穴位睛明、太阳、攒竹、丝竹空等穴采用按揉，手法宜轻，以疏通局部经气。 以上治疗每日1次，并瞩患者畅情志、注意用眼卫生。
复诊：2016年9月22日
经过1个月治疗后，患者右眼睁眼无力症状明显改善，双侧眼裂基本对称，眼球各方向活动基本正常，双侧瞳孔等大等圆。
按语
动眼神经损伤多为后天性的，其主要临床表现为眼肌麻痹、复视、瞳孔大小的改变；结合该患者的病因及症状，可以明确其动眼神经损伤的诊断。吴明霞教授认为针灸治疗本病的关键穴位为睛明穴，该穴浅层有滑车上神经和内眦动脉的分支分布；深层有面神经颞支和动眼神经分布，并有滑车上、下神经和动眼神经经过。针刺此穴位可改善眼区的血液循环，促使局部新陈代谢。因为其特殊的解剖特点，故在针刺过程及针刺后应十分注意，避免出现“熊猫眼”，影响患者的美观及治疗的积极性。
推荐第2篇：病案管理制度
病案管理制度
病案管理工作是医院科学管理工作重要组成部分。为了能使病案管理工作更加科学化、标准化、规范化，使病案在医学科研及医院科学管理中发挥更大作用，依据《医疗机构病历管理规定》、《中华人民共和国档案法》、《医药卫生档案管理暂行办法》，结合我院实际特制定以下管理制度。
1、病案回收登记制度
(1)凡是出院病历应在病人出院前，由经治医生认真细致填写好首页各项内容及出院小结，主治医师检查后签字，主任签字，放固定位置上。出院后由病案室收回，并与临床科室人员做好交接登记。在此期间病历不能由病人本人或家属携带，不能外借。
(2)出院病历在7天内回收到病案室，死亡病例的病历要求1周内回收到病案室。回收病案时，病历质量管理人员要仔细检查，病历是否完整，有无缺章少页，字迹是否清楚、整洁，有问题及时通知其修改补充。
(3)回收到的病案在入院登记本上按病案号标明回收日期，并注明住院医师姓名。
(4)当日将回收到的病案按规定进行核对、检查，按顺序进行排列，并写封皮，核对后进行装订成册。
(5)及时认真将登记后的病案与病房日报上的出院病人一一核对，打好标记，做好记录；对拖欠的病历及漏报的病历及时通知临床纠正补充。
(6)建立与质控医生病案交接制度，由病案室人员和质控医生共同登记病案同期、科室、病案号返回时在交接本做标记，掌握病案的流动情况，防止病历丢失。
2、分类、编目及首页输入工作制度
(1)及时准确对病历首页上主要诊断及其它诊断、院内感染、在院并发症、术后并发症、病理诊断、中毒外伤外部原因分类等。要以国际疾病分类(ICD一10)方法进行编目工作。在编目时，要参阅病程记录中有关内容。
(2)对住院期间所做的各种手术操作的分类编目工作，一定要按ICD—9一CM3方法进行编目为确保手术操作分类准确，在分类时一定要查阅手术记录单，并以手术记录为准。
(3)为确保新追加编目正确，要求编码员一定要按规范的操作步骤进行，要由专人把关确定正确后，方可将其编码增加到疾病分类中，以防重复追加。
(4)认真准确地做好各类医师编号工作。主要包括经治医师、主任医师；手术医师、麻醉医师的编码工作。
(5)首页输入人员要认真、仔细、准确、熟练将首页上的内容，按程序输入微机，每输完一份病案要认真核对无误后再输入下本病案。
(6)每月末输完当月病案后，必须打出台账，并与病房日报核对，防止重输、错输、漏输，确保整体数量准确无误。
3、病历归档借阅工作制度
(1)凡是住院病历一律由病案室长期统一保管。一般都是按顺序号排列归档，归档装订排列顺序如下：
1．病历首页；2．住院病人费用分类汇总报表：3．出院诊断书：4．出院记录(或死亡记录及死亡病例讨论记录)；5．住院病历或入院记录(顺序，下同)；6．专科病历：7．病程记录(包括首次病程记录、转科及入科记录、交接班记录等)。注：手术患者病程记录排列顺序为：首次病程记录、手术前日常记录、术前小结、手术记录、术后记录(手术后日常病程记录)；8．特殊诊疗记录单(a麻醉|己录、b重症监护病房入出室记录、c特殊治疗记录、d科研统计表等)。(按时间顺序排列)；9．会诊申请单；10．责任制护理病历；11．临床护理记录单(顺序)：12．各种物理检查报告单；13．常规化验报告单：14．特殊检查报告单(病理活检等)：15．其它责任性文件(入院知情书、手术知情同意书等)；16．医嘱单(顺序)。(先为长期医嘱单、后为临时医嘱单)：17．体温单(顺序)：18．住院病历质量评定表：19．门诊病历或急诊病历；20．以前住院病历。按上述顺序排列后，应复查每页一般项目是否填全：遗漏的应补填。经上级医师审核签名后送病案室存档。
(2)住院病案不能从病房或住院处拿走。归档后的病案不能随意外借。
(3)二次住院病人，需借阅老病案时，必须由医生持本次住院的病历首页到病案室来办理借阅手续后，方可外借，并令其三日内返回病案室，做好借阅登记。
(4)死亡讨论或专题讨论用病案，须外借时，必须经科主任同意并盖主任名章后方可外借。
(5)凡是科研统计用病案及各种查阅、讨论等一律都在病案室内进行，不得泄漏患者隐私。
(6)凡是查阅病案，不得将自己的兜子带进阅览室内。非本室人员禁止入病案库内随意翻动私取病案。
(7)病历、病案的复印、复制的审批和管理应严格按照《医疗机构病历管理规定》执行。复印或复制的内容严格控制在《医疗机构病历管理规定》限定的客观病历资料，并逐页逐项做好登记。
(8)病案管理人员，工作要积极、主动、严肃认真，热情周到接待来访查阅病案的院内人员。
(9)病案管理人员，要经常到库房检查防火、防水、防潮、防尘、防虫等保护措施是否妥善，确保病案的保管质量、安全，延长保存时间。
推荐第3篇：病案管理制度
病案管理制度
1、按照《医疗机构病历管理规定》医院病案、；
/科负责全院病案的收集、整理、质控、调阅、复印和保管工作。
2、病历只限本院医务工作者、公检法与上级行政主管部门在院内查阅或借调，医院工作人员不得委派患者或患者家属及其它人员借阅病案。
3、本院医师借阅病案，应在信息科办理借阅手续，借出的病案不得涂改，转借，伪造，隐匿，拆散和丢失，不得用于与医疗、科研无关的其它任何事物，严格履行借阅制度，服从病案统一管理并按期归还。
4、做好出科病历标准格式化的质控审核管理工作，要求纸质病案与电子病历格式相符，内容统一，不得缺页漏项，对于存在的问题做到逐份记录，每周反馈并落实限期整改。
5、涉及医疗纠纷或事故的病案以及因此而封存的病案，在未做出鉴定结论之前，应由信息科妥善保管，任何个人未经医院领导或司法机关批准，不得借阅、转抄、复制和私自拆封。
6、按照《医疗事故处理条例》等有关规定，医疗机构有义务受理病员、家属及公、检、法等相关人员对复印病历的要求。病员和家属不得擅自翻阅，转抄，抢夺，复制病案。
7、病案属于国家医疗文书卫生档案，是临床医学、科学研究、医疗鉴定的法律依据，任何人不得随意查询病人的个人资料，不得泄露病人隐私，不得侵占私毁病案资源，要严守病历资料的保密制度。
住院病历复印管理制度
1、按照《医疗机构病历管理规定》中第十二条“医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：
患者本人或其代理人；
死亡患者近亲属或其代理人；
保险机构。
2、医疗机构受理复印申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：
3、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（如：成人提供身份证；新生儿出示出生证；少儿提供户口本）。
4、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与代理关系的法定证明材料；
5、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
6、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
7、申请人为保险机构的，应当提供保险合同的复印件，承办人员的有关身份证明，患者本人或其代理同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属的法定证明材料。
8、如果是为工伤或事故（交通）鉴定提供住院病历复印件，除要求携带有效身份证件、住院凭据、住院号码外，还需携带由公安机关颁发的“道路交通事故鉴定书”、“鉴定委托书”等相关有效文书及患者本人书写并签名的委托书。
9、医院可以为申请人复印或复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院病历首页、住院通知单、入院记录、出院记录、体温单、医嘱单、化验单（检查报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术记录、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录。
10、医院受理的复印或者复制病历的资料，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供，对于未办理出院手续或仍在住院期间的病历，允许复印按规定已书写完成的部分或检查报告单。
11、复印或者复制好的病历资料，医院可以按照物价局收费标准规定收取工本费。
12、为了方便患者的需求，医院可以在患者提出书面申请、提供有效身份证明并审核无误的情况下，为患者办理病历复印件快递邮寄服务。
13、除上述法定规定外，任何个人及单位不得以各种理由私自复印患者病历资料，如有违反除担负相应的法律责任外，还需缴纳1000元以上的罚金。
住院病历封存管理制度
1、为了加强我院住院病历封存的管理，根据卫生部《医疗事故处理条例》和卫生部、国家中药管理局《医疗机构病历管理规定》等法规，制定本制度，本制度适用于我院各临床科室。
2、患者住院期间发生医疗纠纷时，当患方提出封存病历申请后，主管医师应及时向科主任汇报，并通知医务科、信息科。
3、患者住院期间，在医疗活动尚未结束而提出封存病历时，封存的病历可为原件或复印件。复印件包括：患者入院第一天至封存当日的有关病历资料。
4、医患双方可视需要在复印件上按手印或做其他标记封存原件时医院留存病历复印件一份，以供分析、讨论使用。
5、工作期间封存病历，应当在患者或代理人以及病房科主任、医务科或信息科人员在场的情况下进行，封存的病历由信息科保存。下班和节、假日期间封存病历，病房工作人员应通知科主任、医院总值班，医务科、协调信息科人员来院共同处理。
6、严禁对封存的病历涂改、伪造、隐匿或销毁，如发生抢夺病历情形的应立即通知保卫科安排人员护卫，并视情况处理或直接报警。
7、封存病历必须在医患双方均有2人以上在场的情况下共同进行，患方应出示身份证件以证明其身份或与患者本人的法定关系，并由医院保留其复印件。
8、病历封存采用医院的大号牛皮档案袋装封。封存时，档案袋正面填写科室、病人姓名、住院号及封存内容物，填写封存日期和时间。封口用白纸密封，医患双方人员共同在骑缝处签名、盖章、按手印确定封存内容。患者或近亲属亦可在封口处做其它标记。
9、病历封存后，严禁单方启封。如须启封必须在医、患双方及医务科、信息科人员在场的情况下进行。启封时，按照相关规定执行，应注意审核患方身份及有效法律证件。
推荐第4篇：病案管理
医院病案管理与国际疾病编码（ICD—10）
一、医院病案管理
概述
病案是临床医疗实践的案卷。现代病案的兴起可追溯到1900年以后，病案记录和格式及书写方法随西医传入我国，形成了现代病案的记录内容。至1913年，在美国医院标准化活动中，病案管理的议题才在医学会和医院协会中体现重要地位，随着1928年开始出现“病案管理协会”，1940年以后国际许多国家先后成立了病案管理学会组织。我国病案管理可追溯到上世纪二十年代，自北京协和医院成立组建病案室。标志着现代病案管理的起源，为中国病案管理奠定了基础。
1、“病案”和“病案管理”的概念
1.1病案名称的来历：“病案”名称缘于中国传统医学的病案史学，距今有两千多年的历史，古称“珍籍”、“脉案”、“病史”等。现代俗称“病历”。国外称“医学记录”（MedlcaIrecord）“健康记录”（Healthrecord）、“病例历史”（Casehistory）、等，其义亦同，都表示医疗案卷或医疗记录。1953年国家卫生部正式定名为“病案”，为中国病案学科的发展和病案管理工作奠定了标准化的基础。
1.2病案和病案管理：病案是医务人员在对患者进行问诊、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动中形成的文字、图表影像等材料，并经综合分析整理后归档的记录。
病案管理可使病案资料信息得以充分利用和发挥。它是用科学的管理方法，把医疗工作中产生的信息资料进行全面系统的收集、检查、整理、登录、编号
建立索引、排列上架、存储保管，进行医疗终末随诊、质量检查、计算机管理等活动。
1.3病案质量和病案管理质量：病案质量是指病案在形成过程中的各项内容、形成符合标准、规则和要求，以及医疗过程和医疗质量相一致的程度。
病案管理质量是指病案形成前、中、后一系列操作程序、管理方法是否科学、规范、标准。
1.4病案管理学科：它是一个历史悠久发展缓慢的新型边缘管理专业科学，主要研究病案史学理论及科学管理方法，是医院管理学的一个分支。
病案管理逐渐向现代化、标准化、规范化的模式发展，正在过渡和发展为病案管理系列化----即病案组织管理、病案质量管理、病案疾病分类编码和病案管理学科教育系列化。
国外病案管理已成为一门专业学科。设有病案管理专业院校，高层次的病案管理学校（院）学制为3-4年，低层次的病案管理技术学校，学制1-3年，还有病案管理函授教育，学完规定的课程，通过考试给予合格病案人员的资格。
2、病案的作用
2.1病案书写时医疗工作的重要环节，是临床工作的基本功之一。一份完整优良的病案，能够准确的反映医疗活动过程，真正体现医学学术思想水平，正确判断医疗效果和评价医疗质量，对医学科学技术发展起着推动作用。
2.2：病案内容来自于临床医疗实践，具体真实、及时可靠的病案，是教学工作的活教材;一份优秀的病案不仅是宝贵的医疗文件，也是难以从书本上找到的宝贵教学材料，对培养医师起着至管重要的重要。
2.3：病案是科研工作的基础资料和依据，通过一定数量的病案分析和研究，能总结出经验和科研成果，对指导医疗实践和提高医疗水平有着促进作用；病案是取之不尽，用之不竭的知识宝库，体现着重要的科研价值。
2.4：根据疾病的分布和死因分析，病案资料能够为社会带来提供疾病谱和死亡谱，为卫生防疫，医疗保健部门及领导机关提供计划、组织、指导、检查、监督和协调医疗卫生工作的依据，起到加强预防保健工作的作用。
2.5：病案不仅是各类医疗业务统计资料科学，可靠的原始依据，而且在管理工作中需要的许多信息、也可以从病案中查取。通过病案资料可以分析出医院的工作效率、医疗效果、医疗业务水平、服务态
度、卫生经济效益、监测和检查医院各部门各科室各环节的工作，考核医务人员，进行医院工作的质量分析和经济评估。由于病案历史的、全面的、系统的记录了疾病诊治工作的全过程，是法律依据的第一手材料，对医疗纠纷，伤残事故的处理提供重要内容，也是查询出生、病情、死亡、保险的有效证据。一个医院病案积累多少，保存年限的长短、保养的好差、也反映医院发展的历史和管理水平。
二、国际疾病编码（ICD---10）
国际疾病分类（interational aiaification of Diease、ICD）是依据疾病的某些特征，按照规则将疾病分门别类，并用编码的方法来表示的系统。目前全世界通用的是第10次修订本《疾病和有关健康问
(一)、加强病案管理，病案质量的优劣直接影响国际疾病ICD—10的准确性。
1、疾病诊断名称的书写规范与否，直接影响到病案编码的质量。
1.）临床医生书写疾病诊断时要尽量符合ICD—10的编码要求，疾病诊断书写不规范或医学术语不确切等原因都会给疾病编码工作带来困难。
1.1出院诊断中，主要诊断选择错误多种疾病同时存在时，应选择填写危害生命最大，花费医疗费用精力最多，住院时间最长的疾病为主要诊断。
例1：冠状动脉硬化性心脏病，急性前壁心肌梗死。这是最常见的错误，临床医师在首页填写中，没有遵循主要诊断选择原则，常错误的将“冠心病”作为主要诊断，把主要治疗的“急性心肌梗死”列为次要诊断。
例2：慢性喘息性支气管炎 慢性阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病根据ICD—10编码要求将慢性肺源性心脏病作为主要诊断，其次是慢性阻塞性肺气肿 慢性喘息性支气管炎（《在死亡医学证明书》上慢性肺源性心脏病为根本死因）
例3：Ⅲ级高血压、脑出血作为主要诊断（在《在死亡医学证明书》上脑出血作为根本死因。
1.2：诊断模糊，医生书写诊断不完整、不规范滥用简写、缩缩写忽略了解剖部位、性质、病理分期、肿瘤形态学病因等的描述。例如：copd(慢性阻塞性肺部疾病)TIA（消化道肿瘤）
关于病因方面：病案号13495,女性81岁出院的主要诊断为“尿潴留”这是一份没有病因的症状性诊断。查阅现病史是因突发性事件引起的应激反应，所以应按精神科编码，修正为急性应激反应（F43.000）其它诊断为尿潴留(R3301)。
以上这些模糊的诊断及没有病因的诊断会直接影响到编码的质量及国际疾病统计分类。
1.3：选择主要诊断，多发性（复合性）损伤应选择危及生命的器官和脏器损伤为主要诊断。
例1：肩部挫伤 上臂开放性伤口伴桡动脉断裂，主要诊断为桡动脉断裂 上臂开放性伤口肩部挫伤
例2：多发性肋骨骨折 肺挫伤 头皮裂伤 创伤性脾破裂，主要诊断为创伤性脾破裂 多发性肋骨骨折 肺挫伤 头皮裂伤
（二）编码人员应具有一定的专业素质和水平，疾病编码是一项科学性，技术性较强的工作，涉及疾病分类的理论和方法，编码时除了要对ICD—10分类原则，分类方法有全面了解外，还要掌握一定的解剖学、疾病诊断名称和医学基础知识。
1：解剖学在ICD中的应用
例：病志号为“9262”主要诊断为双下肢深静脉血栓形成：属于循环系统“I”打头其它诊断为广泛性皮下血肿。属于损伤系：“S”打头查现病史为为车辆伤，阅彩超见：“腘静脉内径增宽血流缓慢。”
故修正主要诊断为腘静脉损伤S85.501.2：查找病因不能把症状性诊断作为主要诊断：
例：病志号31046
出院诊断为
1、上消化道出血(K92.204)
2、失血性休克（K57.101）
3、牙髓炎（K04.005）
查：现病史：患者因牙髓炎而口服止痛片致呕血100ml便血300ml。
查：既往史：有脾切除史。
故应修正编码为：1.外因的其它和未特指效应的后遗症。(T98.101)
2.牙髓炎并且予以首页致病的外部原因：在治疗中使用药物而引起的有害效应。Y88.00
1例2：病志号为39378.西医诊断：1.慢性肾功能不全（尿毒症期）N18.90
32.冠状动脉硬化性心脏病I25.10
5查：现病史：该患者因风湿长期口服由南方邮购的抗风湿药物（具体名称不详）于半年前出现头晕乏力恶心浮肿心悸。故用ICD—10修正诊断为1.抗风湿药导致的毒性效应的后遗症（T9601）
2.冠状动脉硬化性心脏病（I25.105） 并且予以中毒的外部原因：在治疗中使用药物引起的有害效应。Y88.001
(三)、各科室常见的ICD编码系统标志
外一： KNCDIST
外二： STHJ
外三： STML
内一： JIKCDT
内二： IGF
内三： CZ
K:消化系统疾病
N：泌尿生殖系统疾病
C：恶性肿瘤
D：良性肿瘤
I：循环系统疾病
S：损伤
T：损伤中毒和外因的其它后果的后遗症
M：肌肉和骨骼系统和结缔组织疾病
J：呼吸系统疾病
L：皮肤和皮下组织的其它疾病
G:神经系统疾病
F：精神和行为障碍
Z：手术后对症治疗、放、化疗及体检等疾病
(四)、居民死亡医学证明填写规范和概要
为了使生命统计工作达到国际化标准要求并能够与世界各国的资料直接进行交流和比较，现制订《居民死亡医学证明书填写规范》
1.凡属在本院死亡或去医院途中死亡病人，一律由诊治医生及时认真填写好《居民死亡医学证明书》或经认真询问家属后填写。对于原因不明的猝死的病人，需要诊治医生据情推理根本死因。
2.确认根本死亡原因：
进行死亡原因统计时，如果只涉及到一个原因，则填写该原因为根本死亡；如果死亡由俩个或多
个疾病促成，则从防止死亡的角度来寻找带有根本性的，引起一系列疾病并最终导致死亡的那个原因，不管那个原因发生在死前多少时间都应给予记录。那个原因可能是一个明确的疾病诊断，也可能是意外的损伤或中毒，也可能是不明确的医学情况。
例1：某人因20年前患乙型肝炎，10年前出现肝硬化，一周前肝昏迷死亡。导致此人死亡的一系列关系为乙肝---肝硬化-----肝昏迷---死亡，只有按顺序报告这些情况，才能判断此人的根本死因为乙型肝炎。
例2.：某人在路上行走时以外的被卡车撞倒，因脑挫裂伤伴有硬膜下血肿→死亡。此人的根本死因为行人被卡车撞倒（机动车交通事故）
最早发生的疾病，引起其它疾病，期间存在因果关系，那个最早发生的疾病九被确认为根本死因。 下列情况除外：
例1.某人患有慢性喘息性支气管炎→肺气肿→肺心病→死亡，此人的根本死因为肺心病 例2.某人患有高血压→脑出血→死亡，此人的根本死因为脑出血
例3.某人患有肺癌经手术治疗后自觉症状明显缓解2天后突然死亡，死亡前不支持心肌梗
死死亡诊断，那么导致此人死亡的一系列关系为肺癌→手术后的对症治疗肺栓塞（不
明确的医学情况）→死亡，此人的根本死因为肺栓塞，（肺癌经手术后可以治愈或好转）
综上所述：根本死因主要诊断（损伤中毒除外）
3.致死的主要疾病诊断填写
致死疾病诊断分为ⅠⅡ部分。
Ⅰ部分分A B C三栏，应详细填写，导致死因的一系列病态事件的发展过程或相互之间的逻辑关系是 C病 根本死因----B病 中介死因 A病 直接死因------死亡；各病发生至死亡的时间间隔一般是C病程长，B病次之， A病最短
根据疾病发生发展的过程可以填A项或A、B二项也可以填ABC等多项
例1.填写例2.填写
A、肝昏迷K72.903一周A、肺栓塞I26.9012小时
B、肝硬化K74.601 10周B、手术对症治疗Z48.9012天
C、乙型肝炎 B18.102 20年C、肺癌C34.901半年 例2.某人院外死亡，疑是急性心肌梗死，那么可以直接填写A、急性心肌梗死。
当填写的死亡是涉及损伤和中毒时，除了应填写导致死亡的某种损伤或中毒，还要进一步把损伤和中毒的外部原因填写清楚。
例1某人在行走时被卡车撞倒致复合伤死亡，那么在A栏中填写复合伤T06.80
1在B栏填写行人被卡车撞倒V04.101
行人被卡车撞倒是根本死因。
例2.某人因情志不畅而口服有机磷中毒死亡。那么在A、栏中填写有机磷中毒T60.00
2B、栏中填写因情志不畅而自杀X68.00
1情志不畅而自杀为根本死因。
《居民死亡医学证明书》第Ⅱ部分是对第Ⅰ部分的补充，可根据情况填写其它促进死亡的疾病或情况如果没有可以不填。
例：某人因癫痫大发作而猝死，可直接填写A、癫痫大发作G
4.必须填写导致死亡的疾病详细名称，对根本死亡原因，不能仅填写临床症状死前症状和并发症。如：高热、消化道出血、休克、肝昏迷等症状；或濒临临床死亡前出现的症状。如：呼吸衰竭、循环衰竭、电解质紊乱、败血症、尿毒症等并发症。
例1.病志号为39782所填写的死亡前的临床症状为呼吸衰竭，根本死因为呼吸衰竭。查阅现病史：该患者是一个劳改犯，面容极其消瘦，故更改病志的主要诊断为重度营养不良致代谢紊乱。其死亡栏为：
A、代谢紊乱未特指
B、重度营养不良
根本死因为重度营养不良。
例2.某人出院诊断为
中毒性休克
腹膜炎
肠梗阻
这是一份外一科的死亡病例，是某敬老院一位精神不正常的病人，显然这是一份没有病因的诊断，也就是没有主要诊断。
查现病史为因多食梨而导致的肠梗阻→肠绞窄→中毒性休克→死亡。用ICD—10编码修订主要诊断为外因的特指效应的后遗症。
2.对于各类心脏病死亡的要填写心脏病的类型如肺心病、高心病、心肌梗死等.3.凡以明确非正常死亡者，除填明死因外，还应填明造成死亡的因素：如车祸、自杀等。
4.对于门急珍来院已经死亡病人，接诊医生应根据家属诉述病史死者体症推断根本死因，不能笼统填写院外死亡。
推荐第5篇：病案论文
病案质量标准化管理出现的问题及对策分析
学号：2010110038班级：101002姓名：杨淑荷摘要：分析病案质量标准化管理过程中出现的一些问题，根据管理标准提出针对性的建议及对策，以提高病案质量标准化管理的质量，更加完善病案质量标准化管理体系。
关键词：病案质量，标准化管理，问题，对策，分析
1病案及病案质量标准化管理
病案是医院管理中的重要信息资料，是医院信息的重要组成部分，病案中的大量信息从一个侧面反映出了一个医院的管理水平和综合实力，是督促和检查医疗工作、进行科学管理的可靠依据。病案是医疗、教学、科研信息工作的重要载体，是医疗全过程的反映，是检验医疗质量的重要标准，它不仅可以反映出医院工作的规范化程度，从治疗方案上反映出医院的技术水平状况，还可以为科研服务提供原始资料，为临床医疗提供参考，为教学工作提供思维路径.医疗上，病案是病人的保键参考资料及疾病正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据。【8】
病案质量是指病案从建立、形成到归档、利用等一系列工作环节按照各项工作制定标准和要求衡量需要达到的程度。标准化管理是现代科学管理的一种重要方法，是职能部门人员以标准化作为形式进行计划、组织、协调和控制。病案质量标准化管理所强调的是比较全面、系统地应用标准化方法进行各项职能管理。病案管理质量标准化是科学管理病案。标准化管理是现代科学管理的基础，是质量管理的核心和手段。实行病案质量标准化管理，使病案管理达到科学化、规范化、信息化。病案管理质量标准化对于促进医院病案管理工作化、程序化，有着十分重要的作用。【9】
2病案管理中存在的问题主要表现在
1.书写问题 繁琐的病历书写给临床医生造成很大负担，如何帮临床医生“减负”是“质控中心”的一个重要任务。要知道该写什么，怎样写，减少重复！上级主管部门对病案的检查是终末质量检查，有的医院找优质归档病案受检，检查脱离实际；有的医院为迎接检查，上下动员，把病案大肆修改，更正错误诊断、不合理医嘱，补充漏掉的必要检查、诊断依据等，致使病案的某些内容失真。这些失真的病案如果用于医、教、医疗保险理赔，医疗事故处理和疾病、伤残鉴定等，其影响甚大，还可能造成假案、错案。一份完整的病案交到病案室，至少要经过住院医师、主治医师、科主任、病案质控人员四级人员的审签，理应成为高质量的病案，但事实并非如此，病案中仍存在不少问题。【2】
2.技术问题 复制导致的各类错误，低年资医生的基本功培养问题，随着医疗市场化，医院及临床科也越来越重视缩短平均住院天数和加快病床周转次数，而忽视病案质量与医疗质的关系，认为只要在病人治疗上不出问题即可，未认真落实有关病历书写的规章制度，对病历质量的管理措施不力，使不合格病历流出病房。【3】
3.安全漏洞问题 有些医生的工号密码保管不严, 为了方便, 常常把自己的密码告诉了下级医生, 下级医生或者是无处方权限的医生就可以下医嘱, 上级医生不可能做到时时处处把关, 以至于在医院管理年检查病历时发现有的病区几位住院患者连续几天，24小时医嘱均是一位医生的名字, 更有甚者医嘱单中出现了药物应用医嘱输入错误等严重问题。【4】
4.编码问题 如医务人员或病案管理人员工作疏忽，则易造成人院患者编号混乱，一个患者多个编号，导致同一个患者住院病案存放在多处位置，即不利于对患者病情的长期监控，也不利于地方流行病学调查及科研教学等。【5】
3提高病案质量标准化对策
案质量管理是医院质量管理的重要环节，是一项基础性工作。病案的真实性、准确性、
科学性、逻辑性构成一份完整的价值极高的医学资料,同时也是临床、教学、科研的宝贵资料,更是医院管理的重要信息来源。病案质量管理与医院管理之间存在着相互相成的关系，彼此相互渗透、相互影响、相互作用，联系紧密。【7】以上所列的问题是病病案质量标准化管理过程中经常出现的问题，针对这些问题应该采取合理的措施来加强并案的质量标准化管理。
1.加强病案管理人员的素质培养。病案管理是一门涉及多学科的边缘科学，病案管理人员也不再是一个单纯的保管者，而应该是随着医学科学技术的发展来研究病案管理专业新技术，不段提高管理水平的病案管理研究人员和科技工作者。因此，病案管理人员不仅具有一定的工作能力和文化水平，还掌握比较全面的医学科学知识、管理科学知识、电子计算机知识等；此外，病案管理人员还应能够对病案信息进行加工汇编，配合科研需求，开发各类病种资料的编研，从而达到有效地开发利用病案资源的目的。因此，提高病案管理人员的整体素质是一项任重道远的艰巨工作。【3】
2.修订病案质量管理制度。要完善制度、规范行为。加强病案管理是一个系统管理过程，必须按照有关法律的要求并结合单位实际，制定于病历的记录、医务人员保存、传递、利用、病案建立、保管、查阅、复制利用相对应的可行性规章制度和有关提供服务的具体程序，做到有法可依、有章可循。病案的建设是指病案资料的收集、整理、编号、装订、登记、归档和排列、编制索引的过程。病案管理人员要及时查收每一份病历，发现缺陷及时通知科室并兑现奖惩措施，按规定顺序整理编码、装订成册、编号排存、上架并确保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立现案供应登记、借阅登记、科研教学病案阅览登记和入、出院病案登记等登记工具，便于查阅又确保万无一失。【4】
3.注重病历质控的人性化管理是主观能动地提高病历质量的成功尝试。人性化管理就是将“尊重和服务”的理念贯穿于质控全过程,充分调动临床医务人员的主动性、积极性,使其自觉加入到病历质量管理中。病历质量管理通常以惩罚居多,容易使临床医务人员产生逆反和抵触情绪,无形中激化了病历质控医生与临床医生间的矛盾,管理效率因此受到影响。【1】
4.病案检查与奖罚结合。对病案终末质量评价, 能更好地评估环节质量效果, 调整环节质量管理措施, 增加环节质量内容。医院安排2 名副主任医师, 对每份出院病案实施全面评价。将病案检查评分纳入科室目标管理责任和质控考核中，在病历书写优秀的科室和个人给予一定的奖励。建立科室医师病历重大缺陷档案，通报和处罚出现病历重大缺陷的科室和个人，同时接受质控科培训。
5.加强病案质量的安全性管理。为保证。为保证电子病案记录的原始真实性, 我们建立了一套系统安全技术。我们建立了一套系统安全技术。在管理层面, 对医师等级权限进行设置; 系统层面, 建立安全日志, 记录每位医师登陆和退出时间、打开文件、书写、修改、保存、签字等操作, 并保持每次修改痕迹在服务器中。对查阅、输入、修改电子病案要有严格的分级授权, 以保证电子病案的安全性。【3】
6.推进病案管理信息化。选择高水平计算机网络系统，采用条形码代替手工操作，改变原始的工作状态，进行病案的追踪管理，采用计算机光盘或缩微胶片来代替固定的或密集的病案架保护病案并可将部分信息送到工作台，通过信息这条高速公路，使全院的医护人员在不出科室的情况下就可以查阅患者的住院动态和历史资料。尤其对于二次住院的患者，不再通过手工到病案室调阅病历，这样既方便了医护人员又减少医疗纠纷。另外通过信息我们可以进行国内、国际信息交流、远程会诊等工作，为早点实现轨迹病案管理创造环境。【5】总之，我们在提高病案质量的同时必须加强病案管理工作，这二方面是互为促进的，只
有真实、准确、完整的病案才能得到社会的认可，为临床教学、科研、法律和保险提供宝贵的原始资料，进而为医院的发展起到积极的推动作用。病案质量管理是不断完善、持续改进的过程。在科学发展观的指导下, 结合卫生部医院管理年和创建人民满意医院的活动, 医院病案质量管理应当转变观念,清理发展思路, 创新完善管理体制和运行机制。坚持以人为本的宗旨, 坚持以质量管理为核心的发展战略, 使医院病案质量管理纳入持续改进的长效机制中, 全面提升质量建设水平。【10】
参考文献
【1】汕头大学医学院第二附属医院信息科,王宇红,冯家琳,陈文权,陈丹盈, 病案质量控制管理的方法与效果研究,中国病案，2009,10（8）
【2】医资病-案质量控制中存在的问题及改进措施
【3】杨莉，电子病案质量控制中的问题及对策，江苏卫生事业管理，2010，2（21）
【4】南昌大学第一附属医院质控科，伍姗姗，杨旭丽，刘钰，电子病案质量缺陷分析及对策研究，中国病案，2010，11（3）
【5】黑龙江省绥滨县人民医院医务科， 李咏梅，医院病案管理存在的问题及对策，中国煤炭工业医学杂志，2010，13（2）
【6】毛忠强，张兰孝，唐鹏举，韩淑惠，病案质量整体管理的做法，Chinese Journal of Ho spital Administration,May 1997, Vo l 13, No.
【7】陆从娟.浅谈医院病案管理[J].中国农村卫生事业管理，2002，22（8）:40.
【8】第三军医大学西南医院信息科，段凌霞，病案管理中存在的问题及对策
【9】辽宁省人民医院，李静娴，于杰，病案管理质量标准化探讨
【10】北京回龙观医院，孙静，病案质量管理持续改进的思路，中国病案，2006 ，7 （7）
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病案管理（质控）员职责
1．在医务科领导下进行工作。负责编报上级规定的报表和提供康益德领导及医疗、科研需要的统计资料，所需资料准确、完整，按期上报。
2．经常检查各科病历书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。
3．负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。
4．负责病案资料的索引、登记、编目工作。
5．查找再次入院和复诊患者的病案号，保证病案的供应，办理借阅病案的手续。
6．提供教学和临床经验总结等使用的病案。
7．做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂，虫蛀和火灾。
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实习病案
（肝硬化患者）
（一） 病因：20—69胡景先，女，55岁，因与朋友喝完酒
后身体不适被送往医院，于2012-02-09门诊以乙肝肝硬化收入。
（二） 主要表现：肝区间断性不适，腹胀、胃酸、乏力、
口干苦、寐差、小便黄、大便正常，乙肝病史12年，阑尾炎术后31年，否认其他病史，无食物及药物过敏史.T36.0 P74次/分 R20次/分 BP100/65mmHg。
（三） 辅助检查：（1）理化检查：提示为转氨酶胆红素高。
（2）超声：提示为肝硬化，腹水少量。
（四）护理诊断：（1）营养失调
（2）腹水，与体液过多有关
（3）知识缺乏：缺乏对肝病知识的了解
（4）潜在并发症
（五）护理目标：（1）认识到合理营养对疾病康复的重要性，自觉遵守饮食计划，摄入的营养物质能满足机体需要，营养状况好转。（2）能主动配合治疗，腹水及水肿减轻，身体舒适感增加。（3）通过讲解，患者对相关知识有所了解。（4）通过护理，患者未发生出血和感染。
（六）护理措施：（1）一般护理：保持病室气氛轻松、安静舒适，避免不良刺激，注意观察疼痛部位、性质、程度、规
- 1 -
律、时间，做好必要的生活护理。分散患者注意力，鼓励听音乐、看书和病友聊天，同时保证充足的休息，注意休息，以缓解肝区不适。（2）心理护理：给病人以理解，同情和关心，耐心解释肝硬化的有关知识，鼓励病人说出心中的感受，对其提出的问题给予解答。指出良好的治疗护理及必要的自我保健，能使病情缓解。帮助病人树立战胜疾病的信心和勇气，保持愉快心情，安心休息，积极配合治疗。（3）饮食护理：饮食以高热量、高蛋白、适量脂肪、高维生素、易消化，根据病情及时调整为原则。多食一些水果蔬菜，吃一些粗纤维的蔬菜，如：韭菜、菠菜、芹菜等。防止便秘的发生。忌食一些坚硬的食物，如：瓜子、核桃、榛子等。（4）皮肤护理：保持皮肤清洁，每日温水沐浴，水温不宜过高，避免使用有刺激性的皂类和沐浴液。皮肤瘙痒者，嘱病人勿用手抓挠，防止损伤皮肤，并遵医嘱给予止痒处理。受压部位给予热敷和按摩，以促进血液循环，以免局部组织长期受压，发生压疮和感染。（5）病情观察：注意观察大便的颜色，保持大便通畅；注意有无鼻出血、牙龈出血、皮肤黏膜出血点、紫癜；观察有无少尿、无尿、肾衰竭等表现；观察有无发热、腹痛、咳嗽等感染表现。
（七）健康指导：（1）向病人及家属阐明身心两方面的休息对疾病康复的重要性，养成良好的生活起居习惯，注意劳逸结合，遇事豁达开朗，正确应对不利于个人和家庭的各种不
良因素，保持身心愉快。（2）指导病人遵循并保持正确的饮食治疗原则与方法，帮助他们制订合理的营养食谱，教给他们一些特殊的饮食烹调方法，少食含钠较高的食品、饮料。
（3）向病人详细介绍所用药物的名称、剂量、给药时间、给药方法、疗效及不良反应。嘱病人遵医嘱用药，不随意加用药物，以免加重肝脏负担和导致肝功能损害。（4）向病人及家属介绍并使其掌握本病有关知识和自我护理方法，注意保暖，防止感染。学会早期识别病情变化，及时发现并发症征兆。（5）指导病人定期门诊复查和检测肝功能以监测病情
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遵义市骨科医院 病案管理制度
一、日常管理
（一）病案管理员负责集中管理全院病案。
（二）病房凡出院病案，应于病人出院后三日内、死亡病案七日内全部回收病案室。
（三）病案管理员负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。
（四）病案管理员认真进行病案录入及核对工作。
二、病案保管与供应
1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。
2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。
3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。
4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。
5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。
6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。
7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。
8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。
9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。
10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
11、提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时，须经医政处批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。
12、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。
13、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因需要，须经医政处或医患办签字。
14、复印归档病历，按卫生部《医疗机构病历管理规定》要求可以复印2002年9月1日后归档病历。复印时，病案室工作人员根据复印证患者或家属到指定地点，按规定复印相关内容，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。
15、任何科室及个人在病案室内讨论、查阅病案必须办理手续。
16、病人及其陪护人员不得翻阅病案。病案在院内各部门间的流动，应由有关工作人员传递，不要让病人或其陪护人员携带。
附1： 病案借阅管理制度
为保证病历资料客观性、公正性和做好保护性医疗措施，进一步做好病案管理工作，根据《医疗机构病历管理条例》等有关法规，特制定如下规定：
一、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员及因科研教学需要外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。
二、借阅病历前，必须办理借阅手续，并报请医教科同意后方能查阅。
三、除再次入院患者的旧病历外，其他病历一律不得外借。借阅者只准在病案阅览室查阅，阅后立即归还，不准泄露患者隐私。
四、爱护病历，人人有责。查阅时严禁在病案上划线，涂改、污损，更不能抽折，撕下和缺损。
五．如有违反上述规定者，依情节轻重给予不同程度的处罚。 六．公安司法机关，保险公司以及患者及其检查代理人来查阅或复印病历者，必须出示相关证件并经本院医教科同意盖章后，才准予。否则一律拒绝。
附2： 病案复印管理制度
一、只受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请： 1． 患者本人及其代理人； 2.死亡患者近亲属及其代理人； 3.保险机构及公检法部门。
二、申请人按照下列要求提供有关证明材料： 1.申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
2．申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
3.申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料；4.申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者及其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
5.申请人为保险机构的，应当提供保险机构与患者签定的保险合同复印件，患者本人或者其代理人的授权同意书，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。6．公安、司法机关因办案需要复印病案资料的，应出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。
三、可以复印病案资料内容包括：门（急）病历、住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录,以上内容属于客观部分。死亡病历讨论和病程记录等主观病历不能复印 。
四、复印病案应在申请人在场的情况下进行,复制后申请人核对无误，医疗机构加盖证明印记。医疗机构可按规定对申请者收取工本费。
五、正在住院患者病历资料原则上不予复印，如遇特殊情况经管上级医师应请示医务科同意后指定病区医务人员携带病历到病案室按规定复印。
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病案质量管理小组检查考核、管理制度
1、建立健全病历管理组织体系,设立院科二级病历管理组织,院方由医务科组织检查、考核,各科设病历质控医生和质控护士,负责病历质量管理工作。
2、院、科二级组织全体医护人员应认真学习卫生部和四川省卫生厅《病历书写规范》,各级各类医务人员严格按《病历书写规范》要求书写病历。
3、科室病历质控医生、护士、医疗组长、护士长、科主任严格按《病历书写规范》要求检查每份病历后再签字。应及时发现、记录存在问题,并及时整改。
4、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
(1)、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容,应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写,如第一助手为进修医师,须由本院医师审查签名。
(2)、平诊患者入院后,主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者,住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成,因抢救患者未能及时完成的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
(3)、新入院患者,48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录,一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录,并加以注明。
(4)、重危患者的病程记录每天至少1次,病情发生变化时,随时记录,记录时间应具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录;对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录。
(5)、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴,严禁丢失。外院的医疗文件,如作为诊断和治疗依据,应将相关内容记入病程纪录,同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料,如需作为诊断或治疗依据时,应请本院相关科室医师会诊,写出书面会诊意见,存于本院住院病历中。
(6)、出院病历一般应在3天内归档,特殊病历(如死亡病历、典型教学病历) 归档时间不超过1周,并及时报病案室登记备案。
5、医院每季度对各科的现病历、每季对各科的存档病案,组织有关人员进行检查评分。医务科每季对全院的病历进行质量分析,并及时将存在的问题反馈到科室。科室必须制订整改措施,并加以落实。
6、病历质量检查评分与医院奖惩规定、医疗组长考核、科室目标责任及职工年度考核挂钩。
推荐第10篇：病案管理制度
关于对出院患者病历归档情况审核结果的规定
一、住院患者应有完整的病案。患者出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写，病案需在病人出院后一周内完成并上交。上交时注意检查首页各栏是否完整，同时要做好分类，依序整理，装订成册。
二、本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还病案室，病案室做好相应的记录，设定归还时间。对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。跨年度病案一律不准出借，必要时需经医务科批准，当场摘录病史。
三、各科室病历质控员要严格审核本科室病案质量，如被医院质控部门再次审核发现病案问题，将直接计入季度考核中，不再提示！
四、此规定自2018年2月8日起实行。
宁夏张氏回医正骨医院
医务科 2018年2月8日
第11篇：病案工作制度
病案室工作制度
一． 病案室主要负责全院的病案管理，包括对病案的回收、装订、编码、归档、上架、病案查询、复印，为外来办案人员、参保人员、临床科研等提供可靠资料、同时进行病案质量控制，提高病案书写水平。
二． 观察室和住院病员应有完整的病案，病员出院（死亡）时由医师按规定的格式填写，病案室定期回收并注意检查各项、各栏是否完整，整理装订、编码、微机首页录入、装袋上架存档。
三． 归档病案不得私自复印，外借，特殊情况必须经医务部批准方可进行。
四． 按医院规定对各科室病案进行评审、判分。反映存在问题及改进意见。与各科室保持密切联系。监督检查指导工作，保证病案质量。
五． 认真做好病案的回收、整理装订、归档和保管工作。做好病案资料的编码，首页微机录入。
六． 查找两次住院和复诊病人的病案号，保证病案的供应、办理借阅手续。
七． 提供教学、科研、临床经验总结、办案人员等使用的病案，需要时经医务部批准给予复印。
八． 保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。 九． 病案装订岗位职责：
（一）负责对每份出院病案进行整理，按省“病案书写规范”要求，按程序进行编排，保证病案完整，不错装、漏装。
（二）对缺损病案，进行修补，不能修补的通知该病区进行更换。
（三）要熟练、准确掌握ICD—10编码。准确率达98%，对每份出院病案，其主要诊断及手术名称，进行编码，同时做好损伤、形态及补充编码。
（四）字迹工整、清晰、清洁、不准涂抹。
（五）为医疗、科研、教学迅速准确提供资料。
病案归档制度
一、出院病人的电子病历和纸质病案必须在病人出院后72小时内提交，死亡病案为7天（应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料）。
二、纸质病案经由质控医生和质控护士审核无误后由我室派专人回收。
三、实行《病案签收单》制度，病案室与各科室接收病案时，均要逐份登记核对并在签收单上签字。
四、病案室必须在病案回收后第二天整理录入归档完毕。
五、病案室认真检查病案的完整性及首页填写情况，并妥善保管。
六、病案室定期清查未归档病案，打印并下发各科室未归档者名单，每周2次，并及时催回病案。
七、要求病案三日归档率达到100%，对未及时归档的科室及个人进行批语教育及罚款。
八、任何科室和个人不得截留私藏病案。
病案查阅制度
1、患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
2、提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经领导批准。
3、非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。
4、下列情况可提供病案，但必须于当日归还：尸体解剖；核对标本；医疗纠纷（经医
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务科批准后，可提供复印材料）。
5、有下列情况之一的，可按规定办理病案借出手续： 5.1临床教学 5.2死亡病例讨论 5.3疑难病例讨论
5.4病人再次入院需查阅上次住院病历 5.5卫生行政部门的有关检查
6、借出的病案，只限于涉及患者实施医疗活动的医师或相关职能部门管理人员，实习生及其他人员无权借阅。
病案借阅管理制度
1、所有借阅病历均要办理登记手续。
2、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员及因科研教学需要外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。
3、除再次入院患者的旧病历外，其他病历一律不得外借。借阅者只准在病案阅览室查阅，阅后立即归还，不准泄露患者隐私。
4、再次入院的病历可以借出病案室，借出的病历不得随意转借他人。
5、科研病历一律不借出病案室，有特殊需要者，应经医务科批准，并办理有关手续。
6、对出院仍在原出院科室保留的病历，其他科室人员急需应用该病历时，可与病案室联系借用，由病案室提前回收后再办理借阅手续，用完归还病案室。
7、病案资料只限相关科室临床医技人员查询、借阅，其他人员须经医务科审批方可借阅。实习、进修医师借阅病案时须经带教老师签字同意后，经病案室核准后，方可借阅。
8、外单位或个人申请查阅、复印病案资料时须单位介绍信或有效证件，填写申请单，经医务科严格审批，方可查阅病案资料，复印国务院卫生行政部门规定可以复印的病历资料。
9、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，在医务科审核公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
10、患者及家属不得借用病案，如需要可按相关规定办理复印手续。
11、借阅病案过程中，借管双方都应在提交与归还过程中核对病案号与数量是否相符，并签字。借阅者应妥善保管和爱护病案，任何人不得在原始病案资料上涂改、标注、污损、撕毁或遗失。不得私自复印、不得超越借阅的目的、不得进行与医疗无关的商业行为。
12、病案室应做好病案借阅、登记、催交工作，借阅后的病案归还时由病案人员审核后放在指定位置，由病案管理人员归档上架。
医院病案复印制度
1.下列人员和机构如需要可以申请复印或者复制《医疗事故处理条例》规定的病历资料：
(1)患者本人或者代理人；
(2)死亡患者近亲属或者代理人； (3)保险机构；
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(4)职称评定机构； (5)公安、司法机关
2.受理申请时，申请人应当按照下列要求提供有关证明材料：
(1)申请人为患者本人的，应当提供身份证或户口本（现役军人应提供军人证）原件。
(2)申请人为患者代理人的，应当提供患者本人及代理人的身份证或户口本（现役军人应提供军人证）原件。申请人与患者代理关系的法定证明材料。
(3)申请人为死亡患者近亲属的，应提供患者死亡证明及近亲属的身份证或户口本原件，并提供申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。
(4)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的身份证或户口本原件，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，并提供死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。
(5)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员的工作有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料，合同或者法律另有规定的除外。
(6)公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
(7)申请人为公安、司法机关的，应提供公安、司法机关出具采集证据的介绍信、执行公务人员的工作证（至少同时两人进行采集），并经医务科审查批准。 3.患方申请复印或者复制病历资料应填写《病历复印申请表》，由医务科统一审批，由病案室人员在申请人在场的情况下复印或者复制，经核对无误后，医务科加盖病历复印专用章。
4.医院受理复印的病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
未经医务处批准，病历原件不得拿出医院，住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
5.复印内容根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》，患者有权复印或者复制病案的内容有：
(1)门(急)诊病历 (2)住院病历或入院记录 (3)体温单（4）医嘱单 (5)化验单(检验报告) (6)医学影像检查资料 (7)特殊检查同意书 (8)手术同意书 (9)手术及麻醉记录单
(10)病理资料 (11)护理记录 (12)出院记录。 6.复印收费
复印收费标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定。复印收费内可包括复印纸张、病案调用、拆装费用，复印机及人工成本等构成。目前我院收费标准为0.5元/页。
病案安全防护制度
一、防火：病案室不准用明火、吸烟，下班前切断电源，并配备消防器材，灭火器。
二、防水、防潮：病案室密集架不直接落地，以防病案跟地面直接接触。
三、防尘：定时进行卫生打扫，擦拭密集架等。
四、防虫：定期用杀虫剂进行杀虫处理。
五、防光：配备遮阳设施。
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六、防有害气体：病案室每天进行空气流动，无异味，保持空气清新。
七、防不适宜的温、湿度：病案室配备专业的除湿器和温度计，保持室内干燥，特别是在梅雨季节。
八、防有害微生物：定期对病案室进行消毒处理。
九、防盗窃、防止丢失：做好防盗门窗等防盗设施，下班前检查门窗、锁好门。收取或归还病历做好登记工作，借阅病历办理相关手续。
十、防止伪造、篡改或者销毁病历资料，保护病案信息的安全性。不得随意谈论或非法借阅、使用病历资料，防止患者隐私的泄漏。
病案保管的物质条件：
一、病案库房：病案库宽敞，保持空气的流通
二、病案装具：牛皮纸袋，密集架，和选择质量和耐久性好的纸张和墨水材料。
病案安全管理应急预案
一、编制目的
最大限度地防止灾害对病案资料可能造成的损害，提高对各种险情的应急救援能力，达到快速有效救援，减少损失，切实维护病案资料的实体安全。
二、工作原则
1、病案优先。面临其他财产损失和病案安全的选择时，要把保障病案的安全作为自然灾害紧急处置的首要任务，最大限度地减少自然灾害对病案材料的影响。
2、以防为主。把突发事件预防作为病案安全工作的中心环节和主要任务，完善工作机制，强化安全管理，完善防范手段，建立安全预报机制，提高对自然灾害的紧急处置能力。
三、组织领导
1、成立医院抢险救灾领导小组(领导小组由病案管理委员会成员担任)。
2、协调指挥：抢险救灾领导小组负责抢险救灾工作的决策与协调，具体负责救灾现场的组织实施与指挥，现场工作人员必须绝对服从，不得各行其事。
四、病案救灾应急预案的目标
1、在应急的情况下，采取最有效行动消除对病案资料的威胁。
2、保护未受损的病案、资料。
3、抢救已受损的病案、资料。
五、抢险救灾的重点重点监视区：病案库房，病案办公室。
六、备灾工作
1、强化抢险救灾的日常训练工作：所有人员均应熟悉自己的抢险岗位、职责、消防器具的存放位置、使用方法等，真正做到责任到人，措施到位，方法得力。
2、完善抢险救灾器材配置，保障后勤供给。消防器具应每年检查一次，保证消防通道畅通。
3、建立病案安全检查制度，把安全工作的重点从事后处理转到事前防范上来，树立预防重于抢险的思想。库房管理人员应对库房安全情况进行检查，加强对重点部位的检查，发现问题和隐患要及时整改。
七、对灾害采取的行动
1、现场第一人应立即拉响警报，在可能的情况下利用一切应急抢险工具阻止灾情，保护未受损的病案，并及时向领导汇报。
2、办公室应协调消防、搬运等环节的组织实施和后勤保障工作。
3、凡发现库房任何部位有被烧烤异味或库房屋顶地面漏水等异常现象，每个人都有责任立即告知周围其他人，共同查险源。如果险情不大，自己能处置的，除发出警报
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外，要立即采取切实可行的办法迅速扑灭险情。
4、凡发现病案的资料库区灾险情况较严重，搞不清虚实、或估计依靠自身力量不能处理的，应立即发出警报，呼叫抢险救灾工作队全体人员参加抢险。有关责任人指定专人迅速完成以下工作：
5、消防队到来之后，应及时简介险情，一切听从消防人员的指挥。
6、发现库房进水时，应立即通知办公室或安全责任领导，查找原因，排除隐患，堵塞漏洞。并先利用现有人员采取一切排水措施，以保障档案资料的安全。
八、非工作时间责任人及责任
1、凡在工作时间以外，如双休日、节假日时间出现灾情时，值班人员及带班领导为直接救灾责任人，其责任是：
2、落实24小时值班和领导带班制度，确保通信畅通，各部位做到勤转、勤看、勤检查。
3、拨打电话报警。
4、拨叫电话通知医院领导或其他责任人。抢险救灾工作队员接到救助电话应迅速到达指定地点。
5、抢险结束后，负责向领导报告发生灾情情况。
九、灾情消除后，立即作好以下工作
（1）抢救能够补救和修复的病案。
（2）将灾害发生原因，造成损失及处理结果报告上级。
十、奖惩
根据情况对抢险救灾有功人员进行表彰和奖励，对消极冷漠，贻误战机，不听指挥者给予处分，对有关事故责任人将按有关规定严肃处理。
病案室工作人员职责
1、在医务科长领导下进行病案管理工作。
2、负责病历资料的收集、整理、归档、存储、供应、分类、编码、索引登记、医疗统计、统计分析和信息提供，并做好保密工作。
3、负责检索病案首页的数据资料，为医院的管理、医疗、科研以及保险公司、公安机关、上级医疗部门提供相关的病案资料。
4、负责查找再次入院和复诊病员的病案号，保证病案的供应，办理病案借阅手续。
5、按《病案管理制度》、《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等相关规定做好病案复印工作。
6、负责协助医务科的归档病历质量检查工作，每月进行一次归档病案单项抽查，超时归档、借阅的病案上报医务科，按医院规定进行扣罚和管理。
7、经常检查各科病历书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。
8、刻苦钻研业务，不断提高业务水平，努力做好病案管理和病历统计工作。
9、完成领导临时交办的其他工作任务。
10、每月定期检查病案完成的及时性、临床适当性、医疗准确性，包括教学、科研和医学法律等方面的问题，并提供教学、科研、临床经验总结和医院管理等所需的病案。
病案统计人员职责
1、负责全院医疗信息统计资料的收集、整理和汇总，及时、准确地做好各种医疗统计报表，每月向院领导及时提供准确的统计数据。
2、定期进行医疗工作效率和工作质量的统计分析，并能运用收集到的统计资料研究医
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院临床工作的质量及发展趋势。
3、负责做好医院统计资料及病案的保密性工作。
4、做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥、防火、防霉、防虫蛀、防强光及防丢失。
5、每月将门诊、病房及各科室登记好的原始材料，按上级和本院有关规定，分别进行统计，按月、季、半年度等分别对比分析，并做好疾病分类统计工作，按规定时间报送各类报表。
6、做好病案、统计室的管理工作，保持室内清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀和火灾。
病案管理委员会职责
1、制定病案管理制度、办法和病案质量评分标准，负责医院病案的质量控制，技术咨询及缺陷管理。
2、负责《病历书写规范》的培训教学与临床指导。
3、组织病案质量检查，纠正病历书写缺陷，提高病历书写合格率。
4、审定病案质量检查评分结果，并定期通报。
5、开展病案管理方法研究，不断提高病案管理水平。
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第12篇：病案管理办法
病历资料管理办法
第一章 总 则
第一条 为规范病历资料管理，维护医患双方合法权益，根据国家关于病历管理有关规定，结合我院实际，制定本办法。
第二条 本办法所称病历是指医务人员记载患者疾病发生、发展、诊疗经过及转归的医疗记录，是在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历、住院病历。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第三条 医院成立病案管理委员会，负责病历管理工作的监督、检查、指导、咨询。包括审定病历管理工作规章制度；组织、协调科室病历管理；审定和规范全院各种医疗用表册、纸张；审定和统一疾病名称和手术操作名称；检查评比病历书写质量；针对病历管理工作中发现的问题及时研究改进措施并组织实施。
医务部是病历管理的业务主管部门，负责规章制度的制定、行使审批和验证手续以及相关规章制度的检查落实。
病案室是病历管理的具体承办单位，负责
病历资料的保管、供应、回收、整理、归档、借阅、复印以及疾病和手术操作分类（ICD编码）、随访、质量检查等工作；应当建立病历管理制度。病历资料保存的库房应当保持室内整洁，温度适宜，有防潮、防火、防尘、防虫、防霉、防鼠和防盗等相应措施。
第四条 本办法涉及管理的病历资料，是指由我院负责保管的在我院建有门（急）诊病历档案的门（急）诊档案病历（以下称“档案病历”）、住院病历、医学影像检查的存档资料、病理切片和蜡块。
第二章 门（急）诊病历资料管理 第五条 门（急）诊病历为门诊诊疗记录手册，由患者自行保管。
第三章 住院病历资料管理
第六条 患者办理住院手续时，如果需要既往相关病历资料，由住院处向病案室提供有关信息，病历传送员在20分钟内将需要的病历送至住院处，并办理交接手续。住院处工作人员负责将病历随住院患者一同送至入院科室，并与主班或值班护士办理交接手续。
第七条 科室主班或值班护士接收病历后，应当及时将病历移交给经治医师并做好登
记、签字。
临床科室应当配备病历资料柜，分别存放住院病历和既往住院病历、医学影像检查资料，并加锁管理，钥匙由相应班次医护人员保管。
第八条 住院期间各种病历资料原则上不得带离所在病区。如患者前往专科会诊或治疗时，由病区安排医护人员携带相关病历资料，护送患者前往；因复印、复制等需要将病历资料带离病区时，科室应当指定专人负责携带和保管。
第九条 患者需要转入其他科室继续治疗时，科室应当及时完成病历资料的书写、整理和审签工作，由护理人员陪送患者前往转入科室，同时移交病历资料，并与该科主班或值班护士办理登记、签字手续。不能当时移交的病历内容，转出科室的经治医师应当在患者转出后24小时内完成，并送交转入科室的经治医师。
第十条 患者出院后，各级医师应当按要求完成病历资料的书写、整理和审签工作，由经治医师将完整病历资料交主班或值班护士，并做好移交、登记、签字手续。主班或值班护士负责将病历资料依据《医疗护理技术操作常
规》按规定顺序进行整理、排列。
第十一条 出院患者病历归档后，科室收到的诊疗结果报告单应当及时送交病案室，归入病历。
第十二条 临床科室应当安排专人及时将出院患者病历送到病案室，并与病案室办理交接、登记、签字手续。如病历有缺项或缺陷（打印字迹不清或不全等），病案室有权暂不回收，延误归档时间由相关临床科室承担相应责任。
第十三条 回收病历资料应当包括：住院申请单、病案首页、死亡报告单、入院记录、病程记录、出院记录或死亡记录、会诊记录、知情同意书、病危通知书、特殊治疗记录单、病理报告单、检查记录单、检验报告单、医嘱记录单、体温单、护理记录、住院告知书等。
第十四条 一般出院患者的病历应当在出院后3个工作日内归档；死亡患者的病历应当在7个工作日内归档。如行死亡患者尸检，病理科应当将尸检报告发往患者生前住院科室，科室阅读后负责转交病案室，并做好签收记录。
第十五条 因处理医疗问题影响病历归档，相关科室应当经医务部批准，由医务部通知病案室病历延期归档。
第十六条 住院病历保存期限不得少于30年。超过保存期限需要销毁的，由病案室造册登记，经院病案管理委员会审定并报院领导批准。
第四章 病历资料的复印和复制
第十八条 提出复印、复制病历的患方申请人应当符合以下条件：
（一）患者本人或其代理人；
（二）死亡患者近亲属或其代理人；
（三）保险机构。
第十九条 提出复印、复制病历资料的患方申请人应当提供以下证明材料：
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与其近亲属
关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第二十条 复印或复制病历资料应当遵守以下程序：
（一）医务部工作人员根据国家有关规定验明申请人身份，符合条件者予以签字到病案室办理；
（二）复印或复制病历资料经双方核对无误后，由病案室工作人员加盖“与原件相符”章；
（三）按规定收取工本费并出具收据凭证，病案室保存申请者提供的有效证件和委托书的数据图像备查。
第二十一条 可以复印或复制的病历资料范围包括：门（急）诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、
医学影像检查结果报告单、有创检查和治疗知情同意书、手术和麻醉知情同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
第五章 病历资料的封存
第二十二条 发生医疗事故争议时，医务部负责在患者或者其代理人在场的情况下，对在规定时限内必须完成的死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等主观病历资料予以封存。
第二十三条 患者诊疗过程尚未完结的，为保证医疗工作的连续性，应当封存复印件。
第二十四条 封存的病历资料由医务部负责保管，启封时必须有医院相关工作人员和患者或其代理人在场。
第二十五条 患者住院期间要求封存病历时，临床科室主管医师应当向医务部书面报告，经批准后由主管医师通知病案室封存。书面报告留病案室备案。
第六章 病历资料的借阅
第二十六条 出院病案一经转入病案室归档，就由病案室负责保存管理，非特殊情况不得以任何理由外借。
一般情况下，科室医生或其它医院工作人
员只限于在病案室阅读、摘录患者病案。
特殊情况下，外借的病案需满足以下条件：
（一）患者在住院期间死亡的病案。
（二）医务部、维权部由于工作需要借阅的病案。
（三）科研报奖病案，须经所在科主任、科教科在《科研病案调阅申请单》上签字后，方可借阅，并办理押金手续。
（四）如不满足以上三类条件，须所在科主任申请，医务部审批后方可外借。
第二十七条 借阅者要在病案借阅登记本上进行登记，并同时递交押金50元/份和借条（借条要注明：借阅病案的住院号，科室，借阅者，借阅日期，归还日期，押金额，联系方式），借条字迹工整，易于辨认。
第二十八条 限制一次使用病案的数量，较大量的借阅病案可采取分批供应的办法。 第二十九条 借阅者对借阅的病案应妥善保管，禁止涂改、拆散、抽换、损坏、丢失、转借他人、私自入库抽取病案、私藏或复制，如出现此类情况，经核实后将按医院相关规定追究当事人责任。
第三十条 病案归还后，归还者需在借阅
登记本上签名，并在其借条上签名和注明已还日期，复印人员检查无误后，退还其押金，借条不得销毁，由病案室留存。
第三十一条 医务部和维权部借阅病案时，必须在病案借阅登记本上登记。
第七章 奖励与处分
第三十二条 对在病历资料管理工作中做出突出贡献的单位和个人，依据相关规定，给予奖励。
第三十三条 医务人员未按规定书写病历，或者泄漏患者隐私，或者擅自修改、删除、销毁病历并造成严重后果的，依据相关规定，给予处分；构成犯罪的，依法追究其刑事责任。
第三十四条 对病历资料管理不善、渎职、失职，导致病历资料被涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺和窃取并造成严重后果的，对负有领导责任的主管人员和其他直接责任人员，依据相关规定，给予处分，构成犯罪的，依法追究其刑事责任。
第八章 附 则
第三十五条 本办法由医务部负责解释。医院以往规定与本办法条款不一致时，以本办法为准。
第三十六条 本办法自批准之日起施行。
第13篇：病案管理制度
病案管理制度
一、门(急)-诊病历管理制度
1．门(急)诊病历封面印制“本病历具有法律效力，就诊时请携带此病历，遗失自负”须知，明确告知患者对保管门(急)诊病历的权力、责任及义务。
2．就诊结束后，医师立即将门(急)诊病历交给患者保管。
二、住院病历管理制度
1．病历回收制度
(1)出院病历山病案室负责回收集中、统一管理。
(2)出院病历回收时间：山病案室派专人回收3天前出院的病历，死亡病历7天内回收(应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料)。
(3)各病区医师在患者出院3天之内，按规定完成病历资料的书写及收集、整理、完成出院讨论。
(4)病案管理人员按规定对回收的病历做好回收登记，并核对出院人数。
2．病案借阅制度
(1)借阅权限：仅限于涉及患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员。实习医护人员无权单独借阅病历。
(2)借阅时限：一般病历为2周，科研病历为一个月。
(3)借阅办法：
①有借阅权的医务人员，只能借阅本科室的病历，凭病历借阅证借阅，借阅证只限持证人使用，不能转借他人。所有借阅病历均要办理借阅登记手续。
②病历借出后一律要在病案架上使用示踪卡，借出、归还病历要登记。
③再入院病人的既往病历、病例讨论所需的病历、教学病历可借出病案室，借出的病案不得转借他人。
④科研病历一律不借出病案室，有特殊需要者，应经医院科研管理部门(科研部)批准，并办理有关手续。
⑤对病人出院72小时内仍在原出院科室保留的病历，若其他科室人员急需应用该病历时，可与病案室联系借用，山病案室提前回收后再办理借阅手续，用完归还病案室，否则作原出院科室遗失病历处罚。
⑥公安、司法机关因办理案件，需查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
⑦病历在院内传递应由院方指定专人负责。
⑧借出的病历要按时归还。否则，按医院有关规定对责任人予以处罚。
⑨借出病历超过半年不归还者，按遗失病历处理。
3．病历复印制度
按照《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》(卫医发[2002)193号)中关于病历复印的有关规定，病案室负责受理病历复印申请．并按以下要求进行操作：
(1)验证申请人所提供的有关证明材料：
①申请人为患者本人的，应提供身份证或户口本(现役军人提供军人证)原件。
②申请人为患者代理人的，应提供患者本人及代理人的身份证或户口本(现役军
人提供军人证)原件，并提供患者本人的授权委托书。
③申请人为死亡患者近亲属的，应提供患者死亡证明及近亲属的身份证或户口本原件，并提供申请人与死亡患者近亲属关系的法定证明材料。
④申请人为死亡患者近亲属代理人的，应提供患者死亡证明、死 2 亡患者近亲属及其代理人的身份证或户口本原件，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，并提供死亡患者近亲属的授权委托书。
⑤申请人为保险机构的，应提供保险合同复印件，承办人员的工作证，患者本人或其代理人同意的授权委托书(患者死亡的，则为死亡患者近亲属或其代理人的授权委托书)，及经信息技术部审查批准的签字证明。
⑥申请人为公安、司法机关的，应提供公安、司法机关采集证据的介绍信，执行公务人员的工作证(至少同时有两人进行采集)，并经信息技术部审查批准。
(2)复印范围：
包括门(急)诊病历，住院病历中的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影象检查报告、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录
单、病理报告、护理记录、出院记录。
(3)注意事项：
①病历复印应在医务人员按规定时限完成后予以提供；
②病历复印应在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下进行，病历复印件经申请人核对无误后，加盖信息部技术部证明印章。
③病历复印后，应将申请人所提供的有关证明和／或复印件放人病历中备案；
④住院病人病历因复印、复制等需要带离病区，应经主管医师签字同意后，山病区指定专人负责携带，并陪同患者或其代理人到指定地点进行复印。
第14篇：护理病案
上消化道出血个案护理
上消化道出血的定义：是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是常见的急症，病死率高达8%～13.7%。
关键字：上消化道出血
病人资料：蒲明兵，男，27岁，工人
病情：患者3天前饮酒后出现中上腹疼痛，不剧，呈阵发性，进食后明显，无头晕头痛，无呕血黑便，无恶心呕吐，无胸骨后疼痛及烧灼感，无牙限渗血以及皮肤瘀点瘀斑，无黑朦晕厥，无出汗，无胸闷心悸，无畏寒发热等不适，病初未予重视，未就诊治疗。3天来上症反复出现，未见明显加重与缓解，－直未就诊治疗，8小时前无明显诱因下出现解黑便1次，量约80g，仍有中上腹疼痛，遂来我院门诊就诊，查大便常规＋隐血：黃色软便，隐血＋＋＋。为进一步诊治，门诊拟“上消化道出血原因待查”收入院。既往史：体健。否认“高血压病、糖尿病、心脑血管病、肺病、肾病”等重大疾病史。否认“伤寒、结核、肝炎”等传染病接触史：否认重大手术、外伤史，否认输血史，有青霉素类过敏史，皮试阳性，否认磺胺类等药物及食物过敏史：预防接种史不详。个人史：出生并生长于原籍，初中文化，操作工；来宁波11年，否认其他异地长期居住史，吸烟4年余，20支／天，未戒烟，偶有饮酒。婚育史：21岁结婚，育有1子，配偶及儿子均体健，家庭关系和睦。族史：父母亲均健在，1妹，体健，否认家族内传染病史，否认二系三代内遗传病、精神疾病、肿瘤及似疾病史。
初步诊断：上消化道出血原因待查：消化性溃疡伴出血？急性胃黏膜病变伴出血？胃癌伴出血？
于2016-11-07入院，入院时T36．6℃，P102次／分，R19次／分，BP110／69mmHg，查体：神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，睑结膜、甲床、口唇无苍白，未见肝掌及蜘蛛痣，颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等全身浅表淋巴结未扣及肿大，双肺呼吸音清未闻及明显干湿性啰音及胸膜摩擦音，心率102次／分，律齐，心音中等，各膜未闻及明显病理性杂音，腹壁未见静脉曲张，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音5次／分，移动性浊音（－），四肢肌力V级，肌张力正常，双下肢无水肿中，生理反射存在，病理反射阴性。辅助检查：（2016－11－07本院）大便常规＋隐血：黄色软便，隐血＋＋＋；彩超：肝光点密集，双肾结晶。
入院后医嘱：
1、内科护理常规，Ⅰ级护理，禁食，监测血压脉搏。
2、完善各项辅助检查
3、予抑酸护胃，止血，抗氧化及补液补钾补充能量等对症治疗。目前存在的主要护理问题：
1、疼痛与中上腹疼痛有关
2、体液不足与上消化道出血有关
3、营养失调与禁食有关
4、焦虑与患者担心疾病加重，及担心疾病预后有关
5、知识缺乏与患者缺乏疾病相关知识有关
6、有窒息的危险与上消化道大出血有关 护理措施：
1、安静卧床，保温、防止着凉或过热，一般不用热水袋保温过热可使周围血管扩张，血压下降，避免不必要的搬动，呕血时应立即将病人头偏向一侧，以免血液呛入气管而造成窒息。
2、给予精神安慰，解除病人恐惧心理。
3、立即建立一条静脉通路，开始输液宜快，做好血交错试验，备输，输血量及速度，可依据出血的程度而定。
4、止血措施： （1）按医嘱给止血药。
（2）如在紧急情况下，进行纤维胃镜检查者，应做好术前准备。
5、饮食护理，在呕血、恶心、呕吐和休克的情况下应禁食。待上述症状缓解后，溃疡病病人应给牛奶、蛋糕或豆浆等富于蛋白质的流质饮食，以后再改变饮食种类和增加食量，食管下端静脉曲张破裂出血病人的饮食，应根据其肝功障碍程度予以调节，下三腔管的病人，出血停止24h后从胃管内注入流质饮食，有意识障碍的病人，应给予无蛋白质饮食，有腹水者，应适当限制钠盐摄入。
6、做好口腔和皮肤的护理，因出血病人口腔有腥臭味，应每日三次清洗口腔。浮肿病人应加强皮肤护理，防止发生褥疮。
7、严密观察病情：
（1）注意测量体温、脉搏、血压的变化，如发热者，可给物理降温，记录24h出入水量，尿比重。
（2）注意呕吐物及粪便的性状，量及颜色，呕血及便血的颜色，取绝于出血量的多少及血在消化道内停留的时间，如出血量多，停留的时问短，颜色新鲜或有血块，出血量少，停留时间长则颜色比较暗或黑色，伴有呕吐者，一般比单纯黑便者出血量大，当病人出现口渴、烦躁，出冷汗、黑朦、晕厥等症状时，应考虑有新鲜出血。
病史继续汇报：患者入院后辅助检查入院后辅助检查：血常规：WBC10．44×10°L，N81．30％，Hbl63g／L，CRP1．61mg／L。肾功能＋电解质：未见异常。类便常规＋隐血：黄色软便，隐血弱阳性。血生化：高密度脂蛋白0．93mmol／L，低密度脂蛋白3．41mo1／L．，余未见异常。心电图：窦性心律。中上腹增强CT（CT－53254）示：脂肪肝。股膜后及右下腹多发淋巴结显示，请结合临床。胃镜（ES－25483）：
1、慢性浅表性胃炎伴胃底糜烂
2、hP阳性。2016-11-13复查大便常规+OB示：隐血阴性。患者症状较前缓解，情况稳定，予以今日出院，嘱其出院后按时规律服药，2周内消化专科门诊复诊，不适随诊，3月后复查胃肠镜。门诊抗HP感染治疗。
出院医嘱：
1、出院带药：奥美拉唑镁肠溶片20 mg qd po（2盒）、瑞巴派特片0．1 tidpo（2盒）、康复新液10 ml tid po（4盒）
2、1周门诊复诊及复查血常规、大便常规：3月后复查胃镜，不适及时就诊。
3、康复指导：（1）软食3周忌辛辣粗糙食物，平时避免进食粗糙、辛辣、过酸、过甜等刺激性食物：（2）避免重体力劳动，消化内科随诊，建议择期胃窦息肉切除。（3）注意观察类便颜色，定期门诊检查类便常规＋潜血。
心得体会：对于上消化道出血的患者来说，突然未知的大出血容易影响患者的生理和心理等反应，容易产生恐惧、紧张和焦虑。因此在治疗的同时要关注患者的心理变化，及时做好心理护理。这样能使患者消除恐惧紧张，从而配合医护人员的治疗。能及早的让患者战胜疾病。
内二科护理胡秋红
第15篇：病案讨论
Case 1
A teenage boy is seen at the office of a dental surgeon for extraction of an impacted wisdom tooth.He is so nervous that the dentist decides to administer a sedative to calm the boy.After intravenous administration of the sedative (promethazine) , the boy relaxes and the extraction is accomplished with no complications.However, when the boy stands up from the dental chair, he turns very pale and faints.Lying on the flow, he rapidly regains consciousne, but has a rapid heart rate of 120 bpm and a blood preure of only 110/70 mm Hg.When he sits up, his heart rate increases to 140 bpm, his preure drops to 80/40 mm Hg, and he complains of faintne.He is helped to a couch in the reception area, where he rests for 30 minutes.At the end of this time the boy is able to sit up without symptoms and, after an additional 15 minutes, is able to stand without difficulty.question
1.What autonomic effects might promethazine have would explain the patient’s signs and symptoms?
2.Why did his heart rate increase when his blood preure dropped?病案 2
患者，男，57岁，1年前无明显诱因出现左眼视物不清，在医院就诊，诊断为“左眼急性闭角型青光眼”，医院建议手术治疗，患者拒绝后，医院给予盐酸卡替洛尔滴眼液、毛果芸香碱治疗，患者好转后自己停用。近来患者自觉视力继续下降，就诊于我院，查体：体温36.4℃，脉搏每分钟80次，呼吸每分钟18次，血压120/70mmHg。
一般状况可，心肺腹（—），眼压：右眼16mmHg，左眼24mmHg，黄斑中心凹光反射消失。诊断为“双眼急性闭角型青光眼，左眼急性发作期”，给予毛果芸香碱、乙酰唑胺（加用碳酸氢钠片）等治疗，患者病情稳定。 问题
1青光眼的治疗可以采用哪些药物？
2.毛果芸香碱治疗青光眼的作用和作用机制为何？
3.乙酰唑胺是哪一类药物，它治疗青光眼的作用机制是什么？
病案 3
患者，女，70岁，1天前无明显诱因出现上腹部持续性绞痛，伴阵发性加重，无反射痛，疼痛与进食无关系，平卧位疼痛加重，屈曲位上腹疼痛可稍减轻。伴恶呕吐1次，呕吐物为胃内容物。来我院急诊，
查体见体温36.8℃，脉搏每分钟86次，呼吸每分钟18次，血压160/80mmHg。心肺（—），腹部平坦，无肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在，腹壁柔软，无压痛、反跳痛。肠鸣音正常。
查血常规：WBC10.96×109L-1， NE 73.7%， Plt 215×109L-1，Hb 136g/L。血淀粉酶62U/L，尿淀粉酶76 U/L。尿常规：酮体阴性。腹部B超：脂肪肝、腹部肠管胀气。立位腹平片：阴性。
诊断为腹痛待查，胃肠炎。
给予头孢呋辛酯、山莨菪碱、葡萄糖酸钙等治疗，患者腹痛缓解。
问题与思考
1.患者为何使用山莨菪碱？其作用机制和临床应用是什么？ 2.其他常用的解痉药还有什么？作用机制为何？
3.本案例用抗生素是否合理？头孢呋辛酯是哪一类药物？ 病案 4
• 患者，男，3岁，3天前出现咳嗽、鼻窦，伴发热。因其有哮喘病史，家人给予沙丁胺醇喷雾剂2.5mg，每天2次，以及抗过敏药和布洛芬治疗。近24小时内，患儿明显烦躁不安、食欲不振，小便次数减少，每天仅有2～3次。昨天晚上开始，患儿喘息明显，伴呼吸困难，且随活动加重。体温39.0℃，心率每分钟138次，呼吸每分钟51次，体重14kg.双肺呼吸音低，可闻及呼气相哮鸣音。WBC 6.5×109L-1，RBC 3.83×1012L-1，Hb 100g/L, Plt 251×109L-1，初测血氧饱和度为88%。胸部X线示片状渗出。鼻拭子呼吸病毒检测：3型副流感病毒阳性。入院诊断为重症哮喘伴肺炎。给予吸氧1.5L/min，沙丁胺醇/异丙托溴铵喷雾剂3次，口服强的松龙15mg，对乙酰氨基酚210mg.由于患儿呼吸音及血氧饱和度未改善，遂予以沙丁胺醇5mg持续雾化治疗1小时。之后转入儿科重症监护病房，以求进一步治疗。 问题与思考：
1.可用于治疗哮喘的β受体激动药有哪些？
2.本案例为何不用异丙肾上腺素？异丙肾上腺素的作用和应用有哪些？ 病案 5 患者，男，58岁。吸烟20年，发现高血压10年，高脂血症5年，曾不规律用药3小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，疼痛较剧烈，伴大汗，息与口含硝酸甘油均不能缓解，遂到我院就诊。
查体：体温36.9℃，脉搏每分钟96次，呼吸每分钟21次，血压110/70mmHg。心电图示ST段抬高、T波倒置和室性早搏. 心肌酶CK192（正常值24～195）U/L，CK—MB 105（正常值2～25）U/L。 诊断：
①急性前壁心肌梗死
②酒石酸美托洛尔注射液15mg，分3次静脉注射 ③皮下注射依诺肝素60mg，每天2次，共8天； ④硫酸氯吡格雷片75mg,每天1次； ⑤酒石酸美托洛尔片50mg,每天2次；
⑥稳定斑块、改善循环治疗。患者胸痛较前缓解，后无胸痛发作，14天后出院。 问题与思考：
1.急性心肌梗死的抢救措施有哪些？
2.β受体阻断药治疗心肌梗死的作用机制是什么？
第16篇：见习病案
病案一妊娠期妇女的护理
某某，35岁，中学文化，工人，5月28日门诊检查，孕34周，Bp150/90mmHg。以妊高征收住院。但孕妇未来住院。6月11日来门诊检查，仍以妊高症收住院，患者仍未来。6月25日，患者自觉头昏、眼花，要求住院。
查体：T，R正常Bp160/100mmHg。水肿（+），视力模糊，眼底无异常。
病案二分娩期妇女的护理
患者：22岁。因足月产后20天，反复阴道大流血，于10月12日由基层医院转入。患者20天前在基层医院自然分娩1活女婴，产时顺利。胎儿娩出20分钟后胎盘未娩出，即行人工剥离。产时出血不多，产后7天阴道突然流血，量约200ml，在当地医院疑胎盘残留，即行清宫术，术中出血约300 ml。给予输液、抗感染、促宫缩治疗，阴道流血减少，3天后出院。一周后再次流血，量多，又回医院行清宫。术中大出血，约800 ml，伴休克。给予输血600 ml及抗休克治疗，病情稍有好转，但阴道流血未见明显减少，即转入我院。既往体健，G1P1 ，孕期无异常。
入院查体：体温36.8℃,脉搏116次/分,呼吸32次/分,血压90/60mmHg。急性重病容，重度贫血貌，一般情况极差。半卧位，呼吸困难，全身皮肤无黄染及出血点。心肺听诊无异常，呼吸浅快。腹软，无肌紧张，压痛、反跳痛、移动性浊音
（一），肝脾未扪及，子宫耻骨上可触及，双肾无叩痛，神经系统病理反射
（一）。妇科检查：外阴左侧有一手术切口，已愈合，阴道有较多血凝块，清除血块后见阴道、宫颈无异常。宫口开大可容两指。有较多血流自宫腔流出。子宫约3月孕大小，软，后壁不规则，无压痛，双侧附件无压痛及包块。实验室检查：红细胞1.67×1012/L,Hb62g/L,WBC11.4×109/L,中性0.83,血小板110×109/L，尿常规（—），尿HCG（+），DIC全套检查（—）。肝肾功能正常。B超检查：子宫12cm×9cm×6cm，子宫肌层回声不均匀，后壁肌层可见多个杂乱的减弱回声，形态不规则。
病案三女性生殖系统肿瘤病人护理
罗XX，49岁，两年前月经开始不规律，每次月经总量提持续10——20天不等，并且近4个月月经量增多，是以往月经量的1——2倍，来院就诊。
妇检：阴道，外阴：
（一）
宫颈：Ⅰ°糜烂，已产型。
子宫：质硬，大如孕三个月大小，表面不平，活动度差，无压痛。附件：未见异常。
查体：体温36.8℃,脉搏68次/分,呼吸18次/分,血压90/60mmHg，贫血貌，一般情况可，心肺听诊无异常，腹软，无肌紧张，压痛、反跳痛、移动性浊音
（一），肝脾未扪及，子宫耻骨上可触及，双肾无叩痛，神经系统病理反射
（一）。
第17篇：病案管理制度
病案管理制度
1、病案室负责全院病案的收集、整理和保管工作。
2、患者住院期间病历由各临床科室负责保管，病历应保持整洁、排列有序、符合要求，科室应对住院病历严格管理，严防丢失、损毁，未经批准住院病历不允许查询或者复印、复制。
3、各临床科室设立病历质量管理小组，由住院总医师、主治医师、科主任组成。住院总医师每周检查一次管辖病区现住院病历，并有检查结果详细记录，平时由各临床治疗小组主治医师重点把关，出院时治疗小组负责人（副主任以上医师），最后把关。
4、患者出院时科室质控医师、质控护士应对病历质量进行评价，按照规定格式、次序、时间整理病案，由科室制定专人送住院处。
5、出院病历在办理出院结算手续后由病案室及时收回，死亡病历在7天内收回（科室完成死亡讨论，并按照规定记录死亡病例讨论），病案室对病历及时审查并通知相关人员根据规范及时改正后入室存档，原则上永久保存，至少不低于30年。教学需要、特殊情况、特殊保健对象病历和涉及重大医疗过失或医疗事故处理终结后病历单列保存。
6、病案室回收病案时对病案内容进行核对，党患者出院时尚未发出检查报告的，其报告单要做登记，待取得报告结果后应及时归档。由病案室按规定对号粘贴到患者病历中。
7、病案实行个人唯一编码制，每个住院患者每次住院使用同一编码，如办理入院手续是出现两个编码，病案归档时应合并为一个编码。
8、病案室应检查首页各栏填写是否完整，同时填写完成卡片、病案号码，按照国际疾病分类法做好手术和疾病分类，并将病案整理装订成册，登记存档。
9、符合相关法律、法规和规章规定需要查询复印病历和复制病历材料时，按照并按复印管理制度办理。
10、病案借阅按照病案借阅制度执行。
11、病案室应保持清洁整齐，病案室内禁止吸烟。病案借阅制度
1、病案室应清洁卫生，严禁烟火，严禁喧哗，保持安静，为借阅者提供舒适的查询、借阅环境。
2、病案一律在病案室内阅读、摘录、病案带出病案室需由医务部批准，病案室备案后方可带出病案室。
3、患者本人或其代理人、院外医疗单位、保险机构、司法机关灯单位人员须持有效证件，经医务部批准，方可阅读、摘录或复印病案的客观部分，包括：住院病例或入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理检查报告、护理记录、出院记录。
4、病案资料只限相关科室临床医技人员查询、借阅，实习、进修医师借阅病案时须经带教老师签字同意后，报请医务部批准，经病案室核准后，方可借阅。
5、为了保证病案的有序供应，大批量或多部门集中借阅时需事先预约，病案室按优先原则，时间顺序、日阅读量等，合理分批提供所需病案。
6、病案室管理人员应将有关借阅资料登记清楚，完整，核对所借病案页码、页数，规定借出时间。
7、借阅病案过程中，借管双方都应子啊提交与归还过程中核对病案号与数量是否相符，并签字。
8、借阅者应妥善保管和爱护病案，任何人不得在原始病案资料上涂改、注标或污损、撕毁、遗失病历。不得私自复印，不得超越借阅的目的，不得进行与医疗无关的商业行为，并按时归还。
9、病案室应做好病案借阅、登记、催交工作，借阅后的病案归还时由病案人员审核后放在指定位置，由病案管理人员归档上架。病案室管理人员应核清归还病案的完整性，方可销毁借条。
病案复印管理制度
1、如有需要，下列人员和机构可以申请复印或者复制《医疗事故处理条例》规定的病历资料：
（1）患者本人或代理人；（2）死亡患者近亲属或者代理人；（3）保险机构、律师事务所；（4）职称评定机构；（5）本院医务人员用于医疗、教学、科研时；（6）公检法部门。
2、受理申请时，申请人应当按照下列要求提供有关证明材料： （1）申请人为患者本人的，应提供其有效身体证明。
（2）申请人为患者代理人的，应提供患者及其代理人的有效身份证明，申请人与患者代理关系的法定证明材料。
（3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效证明。申请人事死亡患者近亲属的法定证明材料。
（4）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明，死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者于其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。
（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料，合同或者法律另有规定的除外。
（6）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
3、医务部受理申请后按照规定进行审批，给予同意复印或复制的病案的相关手续。
4、病案室依据医务部审批同意书，提供相关的病案资料，复印或复制内容必须严格按照《医疗事故处理条例》中的相关规定执行。
5、病案复印或复制必须由病案室工作人员将所需复印或复制的病案资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人，医务部工作人员共同在场的情况下复印或复制，经核对无误后，加盖病历复印专用章。
6、当发生医疗纠纷时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录等应在医患双方代表共同在场时进行封存，封存的病案资料可以是复印件，由医疗机构保管。
第18篇：病案管理制度
细柳中心卫生院病案管理制度
一、病案室负责全院病案（门诊、住院）收集，保管工作。
二、住院病历应有完整的格式、顺序、时间整理好到月末由护理部送交病案室，进行登记编号、装订存档。不合格病历，病案室有权退回原科室，重新整理后交回。
三、本院医生借阅病案，要办理借阅手续，按期归还，任何个人不得将住院病人病案外借。
四、凡对借用的病案，应妥善保管和爱护、不得涂改、转借、拆散或丢失。
五、住院病案原则上永久保存，特殊病案特殊保管。
六、涉及医疗纠纷的病案一定要注意保密性，没有司法部门的介绍信不得借阅或外传。
七、病案室不得私自外借病案，必要时须经医务科批准方可借阅。
长安区细柳中心卫生院
2011年
会诊委托协议书(表样)
甲方：西安市长安区细柳中心卫生院 乙方：
为解决甲方长期聘请医疗会诊的问题，本着互惠互利双向转诊的原则，根据卫生行政部门的相关管理规定，并结合甲、乙双方医疗水平的实际情况，甲方委托乙方协助完成甲方内科、外科、妇产科、麻醉科的临床会诊工作，经双方友好协商，制定本协议。 甲方的权利和义务
第一条：甲方提供乙方医务人员开展工作所需的药品、相关的设备以及与患者有关的病案材料。
第二条：如有意外发生，甲方全力协助乙方做好意外的抢救工作，并承担相应法律责任。
第三条：会诊结束后，甲方向乙方支付会诊费。 乙方的权力和义务
第四条：乙方须向甲方提供具有合法医疗资质的专业技术人员及表明其医疗资质的相关证件。
第五条：在不影响乙方正常工作的前提下，乙方尽可能地给甲方提供临床会诊工作。 第六条：如发生意外，乙方应积极协助甲方进行处理。 补充说明
第七条：如果双方因履行本协议产生争议，由双方协商解决。
第八条：该协议自双方签订之日起生效，长期有效。 第九条：该协议一式两份，双方各执一份。 第十条：未尽事宜由双方协商解决。
甲方签字（印章）： 时间：
乙方签字（印章）： 时间：
第19篇：病案管理制度
病案管理制度
一、日常管理
（一）负责集中管理全院病案。
（二）凡出院病案，应于病人出院24小时内（死亡病历一周内）全部回收病案室。
（三）负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接按规定签字。
二、病案保管与供应
1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。
2、负责办理经过医务科同意的外调接待工作。
3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。
4、把好病案书写质量的终末关，促进病案书写质量的不断提高。
5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。
6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。
7、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。
8、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。
9、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
10、晋升职称等因医务人员个人需要的病案，原则应在病案室复印后及时归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。逾期不能归还者，应到分管院长审批续期，但原则不得超过一个月。
11、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修、实习医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。
12、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因需要，须经医务科或质管办审批。
13、复印时，病案室工作人员按相关规定提供复印件，按规定复印相关内容，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。
14、病人及其陪护人员不得翻阅病案原件。病案在院内各部门间的流动，应由有关工作人员传递，不得让病人或其陪护人员携带。
第20篇：病案管理
二、病案管理制度
（一）病案管理制度
一、病案借阅制度
1、可借阅病案的人员有：
（1）本院医务人员、进修、实习人员可在病案管理科内阅读、摘录病案。
（2）患者本人或其代理人、院外医疗单位、保险机构、“公检法” 机构等单位人员须持有效证件，经医务处批准，可以阅读、摘录（或复印）病案的客观部分，包括：住院病历或入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、麻醉同意书、病理资料、护理记录、出院记录。
2、上述第（1）类人员须在病案管理科办理有关借阅手续，方可将病案借出病案管理科。
3、病案管理科工作人员应将有关借阅资料登记清楚、完整、核清所借病案页码、页数、限时外借。
4、病案外借时，借方应妥善保管，不得涂改、换页、转借、拆散、损坏、丢失，并应按时归还。
5、病案管理科工作人员应核清归还病案的完整性，方可销毁借条，归档入库。
二、病案复印管理制度
1、可提出申请复印或复制病案的人员及机构有： （1）患者本人或其委托代理人 （2）死亡患者近亲属或其代理人 （3）保险机构、“公检法”机构
（4）本院医务人员用于医学、教学、科研时
2、病案管理科按有关规定予以办理同意复印或复制病案的相关手续。
3、病案管理科复印或复制的内容须严格按照《医疗事故处理条例》中的相关规定执行，按规定可提供复印的资料仅限定为死亡病历中得门诊病历、入院志或入院录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录。
4、病案管理科工作人员将需要复印或复制的病案资料在指定地点并在申请人及院方人员共同在场的情况下复印或复制。
5、发生医疗争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录等应在医患双方代表在场的情况下封存或启封，封存的病案资料可以是复印件，由医疗机构保管。
6、复印或复制病案可以按照有关规定收取工本费。
三、安全管理制度
1、病案管理科全体人员应严格遵守各项安全操作规程，病案管理科科长为安全管理第一责任人。
2、严格遵守防火、防盗安全制度，严禁用火，严禁在科室内吸烟，科室应装有防盗门、窗。
3、病案库房应备有灭火器材，每位工作人员都应掌握现有消防器材的使用方法，并经常维护保养。
4、电器设备和供电线路须经常检查，破损设备和电线须及时维修和更换。
5、病案管理科的排水管路须经常查看、维修，确保存放病案的库房干燥。
6、做好防尘、防虫、防光、防辐射、灭鼠等工作。
7、保持工作间的清洁，不得将可燃、易燃物品与病历资料混存。
8、工作人员下班前须进行防火、防盗等安全检查，切断电源及供水阀、关好门、窗才能离开。
四、存档管理制度
1、在病案管理科科长的领导下，病案管理人员对病案进行有序地回收、整理、保管工作。
2、出院病案按江苏省《病历书写规范》中所规定的排列次序逐页排序整理、装订成册，在完成编页、编码、索引、病案质量检查人员检查、医生修正、计算机录入后放入病案袋。
3、按住院号顺序依次上架存档。
4、在规定时间内完成上述工作，不得遗失或随意取消病案。
5、依照《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条规定，出院病历至少保存30年，死亡病人病案要附门诊病历。
（二）病案科工作制度
1、病案科工作人员应认真执行各项规章制度。
2、病案管理人员应注意保护病人隐私，不得随意泄露患者病历内容。
3、严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病人的病案，不得随意将病案资料带出病案室。
4、病案科负责全院病案的建立、供应、收集、整理、归档、保管、复印、借阅、登记和疾病分类统计等工作。
5、病案科工作人员须检查病案的完整性，发现病案资料不全，应及时联系相关部门补齐。
6、病案科应对出院病案首页签字完成情况进行检查，对未按时完成的病案，定期统计并向医务处汇报。
7、涉及医疗纠纷或事故的病案，在妥善处理前，应由医务处妥善保管，任何个人未经医务处领导批准，不得借阅、转抄或复制。
8、病案质控人员应按照《病历书写规范》规定的内容检查病案书写质量，对有缺陷病案应及时反馈科室，限期整改。质控人员应按规定将诊断质量、治疗结果、手术质量，每月总结后报医务处。
9、为确保病案首页录入质量，录入人员应做到: （1）熟悉病案首页管理信息系统，掌握计算机知识，熟练使用计算机。
（2）认真、准确、完整、及时录入住院病案首页信息。
（3）按系统及统计要求录入数据，编码要求准确。疾病分类、手术操作分类应严格按照国际疾病分类要求进行编码，必要时须翻看病历或与主管医生讨论。
10、病案录入人员要妥善保管好个人的登录密码，录入工作结束要及时退出登录界面，防治患者信息外泄。
11、病案库房管理规范，做到防火、防虫、防潮、防盗。未经病案科工作人员允许，任何人员不得进入病案库房。
（三）病案服务管理制度、规范及程序
为了更好的为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，特制定病案服务管理制度，明确相关服务规范与服务程序。
一、服务对象
病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其委托代理人，公安机关、检察院、法院等有关司法机关及医疗保险机构相关人员。
二、病案服务管理制度
（一）依照法律、法规和规章为患者及其委托代理人、司法机关和医疗保险机构相关人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。具体细则参照我院《病案借阅复印制度》。
（二）制定回避与保护患者隐私的规范与措施。具体细则参照我院《病案及信息安全管理制度》。
（三）病案服务登记信息必须完整，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。
（四）严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
三、病案服务规范与程序
（一）复印或复印病历资料的申请：
1、患者本人或其代理人
2、死亡患者的代理人或其近亲属
3、保险机构
4、公安、司法机关
（二）为患者提供复印或复制病历资料服务的具体操作程序： 申请人提出申请→提供有关证明材料→病案科复印→申请人缴费→病案科盖章
（三）由病案科负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：
1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
（四）受理复印或复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。由病案科工作人员在病案科，将需要复印或者复制的病历资料在申请人在场的情况下复印或者复制。
（五）复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，由病案科加盖证明印记。
（六）因科研、教学需要查阅病历的，需经医务处同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。
（七）病案科复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。
（四）病案管理规范与工作流程
一、住院病案管理规范
1.病案室工作流程：住院病案形成——病案室回收——完整性检查——整理装订——用ICD-10/ICD-9给疾病/手术分类编码——计算机录入出院病案信息——病历质控——病案装袋——归档——借阅
2.住院病案在各临床科室的收集和管理
2.1病案在形成过程中，临床医务人员需及时收集、整理病人住院期间的医疗记录和护理记录以及各种检查结果报告单；护理组长负责保管住院病历。
2.2病人住院期间，病案排列顺序如下： 2.2.1 住院病案首页
2.2.2 出院（死亡）记录 ž 24h内出入院或入院死亡记录 2.2.3 住院病案或入院记录 2.2.4 病程记录
2.2.5 术前小结 ž 手术审批书 2.2.6 手术同意书
2.2.7 植入性器材协议书 2.2.8 麻醉同意书
2.2.9 麻醉前小结 ž 麻醉记录 ž 麻醉随访记录 2.2.10 体外循环运转记录单 2.2.11 手术记录单 2.2.12 手术护理记录单 2.2.13 手术后病程录
2.2.14 死亡病例讨论记录 2.2.15 病危 ž ICU检测记录单 2.2.16 会诊单 2.2.17 委托书
2.2.18 医患沟通备忘录（协议书） 2.2.19 输血同意书 2.2.20 特殊检查同意书 2.2.21 特殊治疗同意书 2.2.22 自费药品同意书 2.2.23 特殊治疗同意书 2.2.24 一般护理记录单 2.2.25 危重护理记录单 2.2.26 病理报告单
2.2.27 影像（功能）检查报告单 2.2.28 器械检查报告单（贴纸）
2.2.29 血尿粪常规检验报告单（贴纸）
2.2.30 生化 ž 免疫 ž 微生物及其他检验报告单（贴纸） 2.2.31 长期医嘱单 2.2.32 长期医嘱执行单 2.2.33 临时医嘱单 2.2.34 体温单
2.2.35 门诊病历（死亡患者）
3.住院期间各种检查报告单，会诊记录单等须及时收集在病历里。所有记录应由住院医师每日检查，主治医师巡诊时检查，主任医师巡诊时检查，以保证病案质量。
4.患者出院时，由住院医师填写病案首页，科主任医师审查与质控后签名，由护士长或值班护士按出院病案排放次序整理后交病案管理科。
5.患者转科、会诊或到他科治疗时，其住院病案应由工作人员递送，不得交给患者或亲属携带。
二、住院病案资料管理工作操作规范 1.回收：
1.1住院病案要求在患者出院后的3个工作日内收回。1.2每日病区派专人将出院病案送病案管理科。
2.整理：检查完的病历，按下列出院病案顺序排列： 2.1住院病案首页
2.2出院（死亡）记录 ž 24h内出入院或入院死亡记录 2.3住院病案或入院记录 2.4病程记录
2.5术前小结 ž 手术审批书 2.6手术同意书
2.7植入性器材协议书 2.8麻醉同意书
2.9麻醉前小结 ž 麻醉记录 ž 麻醉随访记录 2.10体外循环运转记录单 2.11手术记录单 2.12手术护理记录单 2.13手术后病程录
2.14死亡病例讨论记录 2.15病危 ž ICU检测记录单 2.16会诊单 2.17委托书
2.18医患沟通备忘录（协议书） 2.19输血同意书 2.20特殊检查同意书 2.21特殊治疗同意书 2.22自费药品同意书 2.23特殊治疗同意书 2.24一般护理记录单 2.25危重护理记录单 2.26病理报告单
2.27影像（功能）检查报告单 2.28器械检查报告单（贴纸）
2.29血尿粪常规检验报告单（贴纸）
2.30生化 ž 免疫 ž 微生物及其他检验报告单（贴纸） 2.31长期医嘱单 2.32长期医嘱执行单 2.33临时医嘱单 2.34体温单
2.35门诊病历（死亡患者）
3.病案管理员在整理过程中，必须严格按照病案排列顺序进行排列，逐页检查姓名、病案号等，看是否存在资料不全、遗漏或缺页，以及非本份病案的夹带。如存在差错，立即通知床位医师到病案管理科进行增补。
4.装订及粘贴：
4.1装订方法：
在整理好的病案顶侧由左到右用钉书机钉两针，较厚的病案在顶侧由左到右打两个孔，然后用书钉装订好。
4.2在病案袋封面加盖“病案号”和“姓名”。4.3登记：按出院日期先后顺序，录入电脑系统。
三、疾病分类、首页入机、统计分析操作规范 1.疾病分类
1.1在进行疾病分类工作之前，要检查病案首页书写项目的准确、完整，与疾病是否相符。上述工作完成后对出院诊断进行疾病分类编码。
1.2编码人员根据《国际疾病分类》第十版（即《ICD-10》）和《手术及医疗操作分类》（即《ICD-9-CM-3》）的疾病及手术分类编码原则，理清出院诊断和手术分类结构，对出院诊断（包括主要诊断和次要诊断）和手术名称作出相应分类编码。
1.3对于疾病名称不规范的诊断和手术名称，经询问其床位医师后，采用变通编码方法给予分类编码。
2.入机
2.1将首页中各项数据完整的录入电脑，按期完成输入输出工作，确保病案信息的有效存贮工作。
2.2维护病案首页信息系统，禁止未授权人员进入系统。
（五）病案（病历）封存、启封制度
一、报告。当患方要求封存病案（或病历，以下统称病历）时，由主管医师报科主任、投诉接待办、医务处，病历已经归档到病案室的，同时报请病案科协助办理。严禁涂改、伪造、隐匿或销毁病历，发生抢夺病历情形的立即报保卫处，由保卫处视情况处理或直接报警。病历原件、复印件应由医务人员保管，并同患者或近亲属一起到投诉接待办，在医患双方共同在场的情况下进行封存。
二、复印。封存时，应在医患双方都在场的情况下，复印需要封存的病历资料。曾发生抢夺病历情形或患方在场3人或3人以上时，应报保卫处安排人员护送。患方要求留存病历复印件的，应按病历复印管理制度执行。
三、封存。封存的病历一般为病历原件，严禁涂改或做任何标记。医院工作人员在封存件正面写清病案号、患者姓名、科室、封存日期，在封口处盖章。患者或近亲属在封口处签字、按手印或做其他标记。
四、保管。封存的病历由病案科保管，任何人不得私自拆封。
五、启封。当患方要求启封封存病历时，或因鉴定或诉讼程序需要启封封存病历时，患方应表示同意，在医患双方再次的情况下现场启封，病历启封后恢复启封前的管理状态，继续纳入正常的病历管理程序。
（六）住院病历回收制度
一、认真执行《病案管理制度》，按时到临床科室回收住院病案。
二、回收的病历应是临床科室交给整理好的住院病历，科主任未签字的病历不得回收。仔细核对住院号、患者姓名等内容，防止张冠李戴及将多份病历合订在一起等情况发生。
三、在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记后由交接双方签字。
四、要准确查对回收病历与记录回收病历的份数，两者必须完全相同，否则直到查对准确为止。
五、对于科室没有提交超过回收期限的超期病历，按照规定上报主管科室给予经济处罚。
六、定期与不定期的清查归档病案，患者入院时间较长尚未收回的病历，通知相应科室清查，确保每份住院病历的归档，防止病历丢失。
（七）病历保管制度
一、门(急)诊病历必须有连续的页码，由病员自行保管。急诊留观期间，急诊留观病历由急诊科负责保管。
二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。急诊留观病历由病案科负责保管，年限不少于5年。病员出院后的住院病历由病案科负责保管，年限不少于30年。
三、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
四、病历在科室、病案科的流通过程中，应严格执行签收。
五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。
六、病历借阅：
1、可借阅病案的人员有：
（1）本院医务人员及进修、实习人员可在病案科内阅读、摘录病案。
（2）患者本人或其代理人、院外医疗单位、保险机构、“公检法”等单位人员须持有效证件经医务处批准，可阅读、摘录（或复印）病案的客观部分，包括：住院病历或入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录。
2、上述第（1）类人员持医务处同意书至病案科办理有关借阅手续，方可把病案借出病案科。
3、病案科管理人员应将有关借阅资料登记清楚、完整，核清所借病案页码、页数，限时外借。
4、病案外借时，借方应妥善保管，不得涂改、换页、转借、拆散、损坏、丢失，且应按时归还。
5、病案科管理人员应核清归还病案的完整性后方可销毁借条，归档入库。
七、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：
1、可提出申请复印或复制病案的人员及机构有： （1）患者本人或其代理人；
（2）死亡患者近亲属或其代理人； （3）保险机构、“公检法”机构；
（4）本院医务人员用于医疗、教学、科研时。
2、病案科受理申请后按有关规定予以办理同意复印或复制病案的相关手续。
3、病案科复印或复制的内容须严格按照《医疗事故处理条例》中得相关规定执行。按规定可提供复印的资料仅限定为门诊病历、住院病历或入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录。
4、病案科管理人员将需要复印或复制的病案资料在指定地点，并在申请人及院方人员共同在场的情况下复印或复制。
5、发生医疗争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录等应在医患双方代表在场的情况下封存或启封，也可封存整份病历。封存的病案资料可以是复印件，有医疗机构保管。
6、复印或复制病案可以按规定收取工本费。
7、出院日期在四年或者以上的病案需复印或者复制的，申请人提出申请后第二天到病案科复印或复制病案。
附：复印病案申请人为患者本人时必须持本人身份证；若为患者直系亲属或其代理人则要同时持有患者身份证和委托书、证明亲属关系的户口簿、亲属或其代理人身份证。保险机构、律师事务所另需持有效证件和介绍信。
（八）病案借阅使用范围及期限的规定
一、使用范围
1、科研、教学使用
2、医疗纠纷使用
3、职称晋升使用
二、使用期限
1、科研、教学使用的应在本次科研、教学活动结束后24小时内归还病历。
2、医疗纠纷使用的应在本次纠纷解决完毕后归还病历。
3、职称晋升使用的在本次职称晋升完毕后归还病历，最长不超过4个月。
（九）病案及信息安全管理制度
一、病案资料除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历（包括患者及其家属）。
二、涉及医疗纠纷或事案，在未作出鉴定处理之前，应由病案科妥善保管，任何个人未经病案科负责人批准，不得转借，转抄或复制。
三、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当有病区床位医师负责携带和保管。
四、医务人员借阅病案必须办理借阅手续，对借阅的病案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失。对丢失或损毁病案者按情节轻重进行扣罚。
五、住院病案一般不准外借。如公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料时，必须经医务科批准，并出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料。
六、病案科应当受理（出具相关证明）下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：
（一）患者本人或其代理人；
（二）死亡患者近亲属或其代理人；
（三）保险机构；
（四）公安司法机关。
七、复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，复印件需经病案科盖章。
八、病案管理人员必须做好病历整理、登记、归档及自查工作，发现问题及时处理，应及时向病案科负责人反馈上报，不允许出现空号病历（有号无病历）。
九、住院病案保存年限不得少于30年，留观病案保存年限15年，遵守病案资料的保密制度，保证病案资料的完整无损。
（十）病案保护及信息安全应急预案
总则 第一条
为保障病案科在自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后各项救援工作迅速、高效、有序地进行，快速有效救援，减少损失，切实维护病案资料的实体安全，切实提高病案科工作人员预防和处置突发事件的能力，根据医院的有关规定，结合科室工作实际，特制定本预案。
第二条
本应急预案适用的范围为病案科及信息科办公区域中遭遇、发生的各类突发事件，其中病案库房，病案办公室为重点监测部门。
第三条
应急救援工作的原则是：统一领导、分级负责、自救与团结救助相结合，明确职责、落实责任、依靠科学、反应及时、措施果断，要坚持先主后次、先急后缓、先重后轻的原则，重点保护病历。
第四条
医院成立病案保护及信息安全应急领导小组（以下简称医院应急领导小组），对医院病案保护及信息安全突发事件应急工作实施统一指挥、监督和管理。
第五条
本预案的目标为：在应急的情况下，保护病案优先，采取最有效行动消除对病案资料的威胁；保护未受损的病案、资料；积极抢救已受损的病案、资料，尽可能恢复病案材料的原貌。 组织机构及职责
成立医院抢险救灾领导小组(领导小组由病案管理委员会成员担任)。 应急领导小组的职责是：
（一）修订医院病案保护及信息安全突发事件应急处理预案；
（二）研究制定医院病案保护及信息安全突发事件应急处理工作措施和程序；
（三）负责指挥医院病案保护及信息安全突发事件应急处理工作，协调有关部门的关系，确保应急处理工作快速有效开展，控制危害扩大，最大限度地减少损失；
（四）负责医院病案保护及信息安全突发事件应急处理专业队伍的建设和培训；
（五）定期或不定期督查病案科的日常预防及预警工作，提高科室成员的应急处置能力。
预防与预警
（一）提高警惕，强化病案保护及信息安全意识，始终把保护病案及信息安全突发事件预防作为病案科的中心环节和主要任务。
（二）严格执行病案防护及信息安全制度，做好病案的防火、防水、防潮、防尘、防虫、防光、防有害气体、防不适宜的温度湿度、防有害微生物、防盗窃、防止丢失工作，做好病案的查阅、借阅、复印、保存工作，严格病案资料保密和信息安全。
（三）强化抢险救灾的日常训练工作：所有人员均应熟悉自己的抢险岗位、职责、消防器具的存放位置、使用方法等，真正做到责任到人，措施到位，方法得力。
（四）完善抢险救灾器材配置，保障后勤供给。消防器具应每年检查一次，保证消防通道畅通。
（五）建立病案安全检查制度，把安全工作的重点从事后处理转到事前防范上来，树立预防重于抢险的思想。病案科管理人员应对库房安全情况进行检查，加强对重点部位的检查，发现问题和隐患要及时整改。
（六）建立健全预警报告机制，工作时间内自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生后，发现人员要在第一时间向科室领导或分管院长报告，同时积极组织自救。节假日、下班后期间自然灾害、事故灾难、公共卫生等突发事件发生值班后，人员要在第一时间向科室领导和相关报警部门报告，同时组织保安人员自救。
