病案质量标准化管理出现的问题及对策分析
学号：2010110038班级：101002姓名：杨淑荷摘要：分析病案质量标准化管理过程中出现的一些问题，根据管理标准提出针对性的建议及对策，以提高病案质量标准化管理的质量，更加完善病案质量标准化管理体系。
关键词：病案质量，标准化管理，问题，对策，分析
1病案及病案质量标准化管理
病案是医院管理中的重要信息资料，是医院信息的重要组成部分，病案中的大量信息从一个侧面反映出了一个医院的管理水平和综合实力，是督促和检查医疗工作、进行科学管理的可靠依据。病案是医疗、教学、科研信息工作的重要载体，是医疗全过程的反映，是检验医疗质量的重要标准，它不仅可以反映出医院工作的规范化程度，从治疗方案上反映出医院的技术水平状况，还可以为科研服务提供原始资料，为临床医疗提供参考，为教学工作提供思维路径.医疗上，病案是病人的保键参考资料及疾病正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据。【8】
病案质量是指病案从建立、形成到归档、利用等一系列工作环节按照各项工作制定标准和要求衡量需要达到的程度。标准化管理是现代科学管理的一种重要方法，是职能部门人员以标准化作为形式进行计划、组织、协调和控制。病案质量标准化管理所强调的是比较全面、系统地应用标准化方法进行各项职能管理。病案管理质量标准化是科学管理病案。标准化管理是现代科学管理的基础，是质量管理的核心和手段。实行病案质量标准化管理，使病案管理达到科学化、规范化、信息化。病案管理质量标准化对于促进医院病案管理工作化、程序化，有着十分重要的作用。【9】
2病案管理中存在的问题主要表现在
1.书写问题 繁琐的病历书写给临床医生造成很大负担，如何帮临床医生“减负”是“质控中心”的一个重要任务。要知道该写什么，怎样写，减少重复！上级主管部门对病案的检查是终末质量检查，有的医院找优质归档病案受检，检查脱离实际；有的医院为迎接检查，上下动员，把病案大肆修改，更正错误诊断、不合理医嘱，补充漏掉的必要检查、诊断依据等，致使病案的某些内容失真。这些失真的病案如果用于医、教、医疗保险理赔，医疗事故处理和疾病、伤残鉴定等，其影响甚大，还可能造成假案、错案。一份完整的病案交到病案室，至少要经过住院医师、主治医师、科主任、病案质控人员四级人员的审签，理应成为高质量的病案，但事实并非如此，病案中仍存在不少问题。【2】
2.技术问题 复制导致的各类错误，低年资医生的基本功培养问题，随着医疗市场化，医院及临床科也越来越重视缩短平均住院天数和加快病床周转次数，而忽视病案质量与医疗质的关系，认为只要在病人治疗上不出问题即可，未认真落实有关病历书写的规章制度，对病历质量的管理措施不力，使不合格病历流出病房。【3】
3.安全漏洞问题 有些医生的工号密码保管不严, 为了方便, 常常把自己的密码告诉了下级医生, 下级医生或者是无处方权限的医生就可以下医嘱, 上级医生不可能做到时时处处把关, 以至于在医院管理年检查病历时发现有的病区几位住院患者连续几天，24小时医嘱均是一位医生的名字, 更有甚者医嘱单中出现了药物应用医嘱输入错误等严重问题。【4】
4.编码问题 如医务人员或病案管理人员工作疏忽，则易造成人院患者编号混乱，一个患者多个编号，导致同一个患者住院病案存放在多处位置，即不利于对患者病情的长期监控，也不利于地方流行病学调查及科研教学等。【5】
3提高病案质量标准化对策
案质量管理是医院质量管理的重要环节，是一项基础性工作。病案的真实性、准确性、
科学性、逻辑性构成一份完整的价值极高的医学资料,同时也是临床、教学、科研的宝贵资料,更是医院管理的重要信息来源。病案质量管理与医院管理之间存在着相互相成的关系，彼此相互渗透、相互影响、相互作用，联系紧密。【7】以上所列的问题是病病案质量标准化管理过程中经常出现的问题，针对这些问题应该采取合理的措施来加强并案的质量标准化管理。
1.加强病案管理人员的素质培养。病案管理是一门涉及多学科的边缘科学，病案管理人员也不再是一个单纯的保管者，而应该是随着医学科学技术的发展来研究病案管理专业新技术，不段提高管理水平的病案管理研究人员和科技工作者。因此，病案管理人员不仅具有一定的工作能力和文化水平，还掌握比较全面的医学科学知识、管理科学知识、电子计算机知识等；此外，病案管理人员还应能够对病案信息进行加工汇编，配合科研需求，开发各类病种资料的编研，从而达到有效地开发利用病案资源的目的。因此，提高病案管理人员的整体素质是一项任重道远的艰巨工作。【3】
2.修订病案质量管理制度。 要完善制度、规范行为。加强病案管理是一个系统管理过程，必须按照有关法律的要求并结合单位实际，制定于病历的记录、医务人员保存、传递、利用、病案建立、保管、查阅、复制利用相对应的可行性规章制度和有关提供服务的具体程序，做到有法可依、有章可循。病案的建设是指病案资料的收集、整理、编号、装订、登记、归档和排列、编制索引的过程。病案管理人员要及时查收每一份病历，发现缺陷及时通知科室并兑现奖惩措施，按规定顺序整理编码、装订成册、编号排存、上架并确保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立现案供应登记、借阅登记、科研教学病案阅览登记和入、出院病案登记等登记工具，便于查阅又确保万无一失。【4】
3.注重病历质控的人性化管理是主观能动地提高病历质量的成功尝试。人性化管理就是将“尊重和服务”的理念贯穿于质控全过程,充分调动临床医务人员的主动性、积极性,使其自觉加入到病历质量管理中。病历质量管理通常以惩罚居多,容易使临床医务人员产生逆反和抵触情绪,无形中激化了病历质控医生与临床医生间的矛盾,管理效率因此受到影响。【1】
4.病案检查与奖罚结合。对病案终末质量评价, 能更好地评估环节质量效果, 调整环节质量管理措施, 增加环节质量内容。医院安排2 名副主任医师, 对每份出院病案实施全面评价。将病案检查评分纳入科室目标管理责任和质控考核中，在病历书写优秀的科室和个人给予一定的奖励。建立科室医师病历重大缺陷档案，通报和处罚出现病历重大缺陷的科室和个人，同时接受质控科培训。
5.加强病案质量的安全性管理。为保证。为保证电子病案记录的原始真实性, 我们建立了一套系统安全技术。我们建立了一套系统安全技术。在管理层面, 对医师等级权限进行设置; 系统层面, 建立安全日志, 记录每位医师登陆和退出时间、打开文件、书写、修改、保存、签字等操作, 并保持每次修改痕迹在服务器中。对查阅、输入、修改电子病案要有严格的分级授权, 以保证电子病案的安全性。【3】
6.推进病案管理信息化。选择高水平计算机网络系统，采用条形码代替手工操作，改变原始的工作状态，进行病案的追踪管理，采用计算机光盘或缩微胶片来代替固定的或密集的病案架保护病案并可将部分信息送到工作台，通过信息这条高速公路，使全院的医护人员在不出科室的情况下就可以查阅患者的住院动态和历史资料。尤其对于二次住院的患者，不再通过手工到病案室调阅病历，这样既方便了医护人员又减少医疗纠纷。另外通过信息我们可以进行国内、国际信息交流、远程会诊等工作，为早点实现轨迹病案管理创造环境。【5】总之，我们在提高病案质量的同时必须加强病案管理工作，这二方面是互为促进的，只
有真实、准确、完整的病案才能得到社会的认可，为临床教学、科研、法律和保险提供宝贵的原始资料，进而为医院的发展起到积极的推动作用。病案质量管理是不断完善、持续改进的过程。在科学发展观的指导下, 结合卫生部医院管理年和创建人民满意医院的活动, 医院病案质量管理应当转变观念,清理发展思路, 创新完善管理体制和运行机制。坚持以人为本的宗旨, 坚持以质量管理为核心的发展战略, 使医院病案质量管理纳入持续改进的长效机制中, 全面提升质量建设水平。【10】
参考文献
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【2】医资病-案质量控制中存在的问题及改进措施
【3】杨莉，电子病案质量控制中的问题及对策，江苏卫生事业管理，2010，2（21）
【4】南昌大学第一附属医院质控科，伍姗姗，杨旭丽，刘钰，电子病案质量缺陷分析及对策研究，中国病案，2010，11（3）
【5】黑龙江省绥滨县人民医院医务科， 李咏梅，医院病案管理存在的问题及对策，中国煤炭工业医学杂志，2010，13（2）
【6】毛忠强，张兰孝，唐鹏举，韩淑惠，病案质量整体管理的做法，Chinese Journal of Ho spital Administration,May 1997, Vo l 13, No.
【7】陆从娟.浅谈医院病案管理[J].中国农村卫生事业管理，2002，22（8）:40.
【8】第三军医大学西南医院信息科，段凌霞，病案管理中存在的问题及对策
【9】辽宁省人民医院，李静娴，于杰，病案管理质量标准化探讨
【10】北京回龙观医院，孙静，病案质量管理持续改进的思路，中国病案，2006 ，7 （7）
