我国医疗改革之我见
2010级预防医学
学号：2010302170056
姓名：刘凡
改革开放以来，中国取得了令世人瞩目的经济增长奇迹，中国的改革模式为发展中国家的发展提供了宝贵的经验。然而其间的不平衡发展状况也引起越来越多的重视，中国经济改革中医疗卫生制度的交化成为发展政策研究中被经常引用的反面案例 (World Bank，1997)。在2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的评估排序中，中国列188位，在191个成员国中倒数第4；在对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国仅列144位，结果令人深思。
近年来医疗改革成为社会各界的热点论题，对医疗领域究竟是否应该搞市场化的问题成为争论的焦点（例如王绍光，2005；国务院发展研究中心课题组，2005；顾昕，2005）。在探讨医疗改革方案时，有关政府主导抑或市场主导的道路之争早巳不是新鲜话题，但不少问题依然真伪莫辨，似是而非。我们在试图探讨中国医疗体制改革进程和发展前景的过程中，不可避免的必须关注以下几个主要问题：
首先，在体制改革和经济增长的背景下，医疗服务供给应如何与由此发生的健康转型相适应？其次，在过去的30年中，中国医疗卫生领域的问题根源何在，与市场化有怎样的关系？再次，医疗卫生领域改革中市场和政府应如何分工，以形成一个健康的、可持续的医疗服务供给和融资体系？
由此展开，我们才将能够在这些真伪莫辨，似是而非的问题中，把握中国医疗体制改革的脉搏，继而在错综复杂的历史和社会进程中直面我国医疗体制改革的现状，明确医疗体制改革的方向前景。
一、计划经济时期我国医疗体制改革的成就。
在计划经济时期，我国建立了城乡分割的二元医疗保障制度，在城镇实行针对工人的劳保医疗制度和针对干部的公费医疗制度，在农村实行针对农民的合作医疗制度，建立起以县医院为龙头、以乡(镇)卫生院为枢纽、以村卫生室为基础，集预防、医疗、保健功能于一体的三级医疗预防保健网。从1949年到1980年年
初，通过这种医疗制度安排，基本解决了当时缺医少药状况下的看病问题。
这一时期的主要经验有：
1、公平性——形成了广覆盖的医疗费用保障机制。其一，医疗保障体制获得了长足的发展；其二，公益性的医疗卫生服务体系本身具备很强的转移支付和医疗费用保障功能。
2、可及性——医疗卫生服务体系的布局与服务目标合理。通过政府的统一规划、组织和大力投入，医疗卫生服务体系得到了迅速的发展，形成了包括医疗、预防、保健、康复、教学、科研等在内的，比较完整的，布局合理的医疗卫生服务体系。在层次布局上注重基层医疗服务机构和农村医疗服务体系的建设。
3、效率——医疗卫生工作的干预重点选择合理。其一，突出“预防为主”，重视公共卫生事业发展：其二，基于医疗服务机构的公益目标定位，医疗领域的干预重点集中于成本低、效益好的常见病和多发病治疗上；技术路线选择上注重适宜技术，强调中西医结合。
二、改革开放后医疗体制改革的新变化
十一届三中会会以后，我国社会经济发展迅速，人民生活水平不断提高，与经济转型相伴随，健康转型逐步开始。健康转型对医疗体制改革的含义在于：
1、对医疗服务的需求增加，需要更多的资源投入在医疗卫生领域，完全由政府财政支出会出现供给不足。由此提出了市场和政府如何分工的问题。
2、需求的差异化和多元化要求医疗体系能够提供有差别的服务。改革前统一的医疗体系受到挑战。
3、贫困群体的医疗负担更加沉重，他们健康状况较差，但收入却相对低下，出现有病不医的情况。为此，建立和完善医疗保险制度十分有必要。
新时期下，我国医疗改革领域的新变化主要表现在：
在医疗卫生服务体制方面，医疗卫生机构的所有制结构从单一公有制变为多种所有制并存；公立机构的组织与运行机制在扩大经营管理自主权的基础上发生了很大变化；不同医疗卫生服务机构之间的关系从分工协作走向全面竞争；医疗卫生机构的服务目标从追求公益目标为主转变为全面追求经济目标，不仅非公有制的医疗机构如此，公立医疗服务机构乃至公共卫生服务机构也是如此。
在医疗保障体制方面，随着80年代初期人民公社解体，农村合作医疗制度在绝大部分地区迅速瓦解；由于该制度赖以生存的体制基础已经不复存在，各级政府及社会各界试图恢复合作医疗制度的努力一直未见明显成效。城镇地区，随着国有企业以及其他方面的体制改革，传统的劳保医疗制度和公费医疗制度也遇到了很大困难，经过多年的改革探索，目前确定了统一模式的、社会统筹与个人账户相结合的城镇企业职工医疗保障(保险)体制。
除此之外，政府对医疗卫生事业的行政管理体制、药品生产与流通体制等等也都发生了非常大的变化。在医疗卫生事业的行政管理及资金投入方面，中央政府的统一协调职能不断弱化，各种责任越来越多地由地方政府承担。药品生产与流通走向全面市场化。
由此引发的我国医疗体制改革的困局主要表现在诸如医疗服务价格上涨过快；政府投入减少，个人负担加重；城市卫生资源的相对饱和；城乡医院资源的配置不平衡；医院资源利用效率逐年下降；医药不分形成“药品暴利”等各个方面。进一步加大了我国现有医疗体制和全民健康的困局，医疗体制内部矛盾日显。
三、医疗改革问题的根源分析：
一系列问题和医疗卫生领域的改革之问有何必然的联系？市场机制和政府在其中是否发挥了作用以及发挥了怎样的作用？
国内现有研究表明，导致我国医疗卫生体制改革现状的主要原因根源在以下方面：
1、疗服务市场的扭曲导致以药养医的局面。导致这一现象的一个十分重要的原因是医疗机构面临一种扭曲市场化局面，医院一方面需要从市场上获取其收入的90％的资源，在很大程度上是一个以追求利润为目标的经济组织；另一方面，医院管理者的自主权并不完全，尤其是在人事制度、分配制度等方面。
2、医疗保险助长了医疗费用的上涨。医疗保险使得病人在金钱方面的约束比原来放松了，这样医院就有机会在原来的基础上提高费用，比如延长病人的住院时间、增加检查项目、增加药品用量，选择较贵的药品等。因此，如果没有有效的费用控制机制，医疗保险就可能会导致医疗费用的上涨，并不一定会缓解看病贵的难题。此外，费用上涨的另一个渠道是医疗设备的投资。
3、医疗服务市场的垄断性损害了医疗公平性。为改善医疗卫生领域的公平性，医疗改革中一个重要的内容是对弱势群体进行补贴，新型农村合作医疗就是改革中的一项制度创新。但如果在提高政府补贴的同时，医疗价格也随之增加，那么相当于一部分政府补贴转移给了医疗部门。
综上所述，当前医疗卫生的领域的问题和医疗市场化进程的确有着密切的联系，但并不能由此否定市场化的改革方向，而是需要对市场化的方式进行反思。
四、推动医疗体制改革的动力分析
中国医疗卫生制度的转型与国家经济体制改革密切联系，至2003年，经历了两次医疗卫生体制改革。第一次卫改主要是把经济部门放权让利的改革形式引入了医疗卫生领域。而第二次改革则是在经济制度再次创新的前提下，进行医院市场化的改革。这两次改革的核心理念也是在医疗卫生领域引进市场模式。第三次改革始于2006年国务院召开卫生工作会议并提出重点发展社区和基层的医疗卫生服务，降低医疗费用，保障居民基本医疗的可及性，并将此作为有效解决居民“看病难、看病贵”问题的主要途径。
在政府不断推进经济体制改革的进程中，为适应社会主义市场经济体制的发展，医疗体制改革同样经历了一个不断发展、深化的过程。先从调整医疗服务和药品价格开始，逐步发展到全面改革。2007年以来，中国政府逐步推进新的医疗卫生体制改革，新医改以提倡政府主导和公益性为方向，进一步深化了医疗体制改革，中国的医疗卫生体制进入一个新的时代。
从以上改革历程中我们不难发现。毋容置疑，政府与市场是推动体制转型的两大主力。其中，政府是制度变迁的决定性力量，在发展中国家的体制转轨过程中，通常由政府主导进行制度变迁，而且政府往往是最核心的变革因素。在改革过程中，由政府主导采用各种方式进行制度变革，而旧有体制和既得利益集团又往往成为变革的障碍，在此情况下，另一种推动体制转型的力量就显得尤为重要，那就是市场，市场及其利益集团和市民社会在制度的变迁过程中起到非同一般的作用。
五、我国医疗体制改革前景展望：
1、明确医疗卫生改革目标定位。中国应该尽快建立起一个保障所有老百姓都能享受到的基本医疗卫生保障体系。“优先保障所有人的基本医疗需求，在此基础上，满足更多社会成员熙多的医疗卫生需求”。
2、操作方法。当当前形势下基于卫生资源的有限性与公众医疗卫生需求的无限性的矛盾，要实现这个目标必须的方法就是“合理选择医疗卫生的干预重点和干预方式”。选择的唯一标准是使有限的医疗卫生投入获得尽可能大的增进全面健康效果。选择的基础则是在不同的医疗卫生干预目标、干预成本和效益之间进行比较。
3、强化政府职能是核心。基于医疗卫生体系的特殊性，无论是基本保障目标选择还是干预重点选择，靠市场都无法自发实现合理的选择。强化政府职能就成为了核心问题。政府的职责主要体现在以下两个方面。一是强化政府的筹资和分配能力。二是全面干预医疗卫生体系的建设和发展。
