病历书写规范与管理制度
I、病历书写制度
一、总则
1、为了规范我院医务人员的病历书写工作，提高医疗质量，促进医学科学的发展，保护医患双方的合法权益，保障医疗安全，根据我国有关法律法规，制定本制度。
2、病历是医、教、研工作和科学管理医院的信息资料，同时也是解决医疗纠纷和判定法律责任的重要法律依据。各级医务人员应从法律角度严肃对待，认真书写。
3、病历分为门诊病历、急诊病历以及住院病历。其中住院病历由医疗、护理工作记录、医患合同以及检验和检查报告单三大部分组成。
4、病历一律采用写实方法书写，并必须符合真实、客观、准确以及完整的原则。
5、本制度适用于我院各临床科室和医技辅助科室。
二、病历书写基本要求
1、病历书写应按照卫生部《病历书写基本规范(试行)》中有关质量要求进行书写。
2、所有病历一律用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔，严禁用铅笔。
3、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改时，应严格按照《校对符号及其用法》国家标准中的要求进行修改，并注明修改日期和签署全名。
4、病历内容应确切完整，层次分明，条理清晰，文句通顺，字迹清楚，标点符号正确。严禁弄虚作假，严禁涂改、剪贴。
5、每格病历无缺空，续页无空行，住院号、姓名、编页序号填写完整。
6、简化字应以1964年国家文字改革委员会颁布的第二批简化汉字表为准；中文缩写和外文缩写字母按国家规定或世界惯例书写；药名可用汉字、英文或拉丁文书写，不得使用自创字、符号、缩写字母及化学分子式，避免错别字。
7、记录应使用医学常用词汇、术语和国家法定的计量单位，不能使用方言、土语和使人不易理解的词语，患者叙述的诊断名词和药名应加引号。
8、诊断和手术名称应按《ICD一10》和《1CD一9一CM3手术分类》的统一规定，采用中文填写(个别尚无正式译名者除外)。
9、病历中各项、各次记录都要注明年、月、日，急诊患者和危重患者的记录，应注明时刻(X时X分)。记录结束后，书写处应签全名，且签名清楚易认；实习医生签名处有带教医生审阅签名。
10、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医护人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
11、同一事件时间记录必须做到一致性(如：死亡病人病程记录、死亡记录、封面、体温表等死亡时间应一致)。
三、门诊病历书写要求
l、门诊病历由病员填写好一般项目，医师书写现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、初步诊断及处理意见。
2、初诊或疑难患者的检查应比较全面，以便复诊时参考。如患者拒绝作必要检查时，应记录拒绝检查的名称。
3、旧病复诊时，现病史只书写上次就诊后到本次就诊前的情况，如诊断与初诊相同，可不再填写诊断。
4、旧病复诊时，如有检查结果，应在病历上记录；如系新病，则按初诊格式书写。
5、门诊患者需要住院进一步诊治时，应征求患者意见，如同意由医师签写入院证；如患者拒绝住院治疗，应在病历上注明患者拒绝住院治疗。
四、急诊病历书写要求
1、急诊患者由首诊医师负责书写急诊病历。
2、如属无名氏，且神志不清者，病历记录必须注明事由，同时应记录护送人的姓名及单位。
3、请他科会诊时，应记录请他科会诊的时间，会诊医师应记录会诊的时间和提出的诊治意见。
4、病历记录包括：
1)急救措施及实施时间，急救用药及药物剂量和使用方法。
2)向家属交待病情及家属的意见。
3)患者或家属拒绝必要的检查及治疗的记录。
5、抢救无效而死亡的患者，应记录抢救经过、抢救措施、死亡时间和死亡诊断。
6、急诊患者离院时，应记录离院时患者的情况，包括：生命体征、神志、离院时间以及医嘱。
7、需住院诊治的患者，应记录离科时患者的情况和时间。
8、留观患者的病程记录，按住院病历中病程记录的质量要求书写。
9、急诊科需妥善保存急诊病历。
五、住院病历书写要求
(一)书写时间和审阅要求
1、新入院患者由进修医师或住院医师在24小时内完成住院病历书写。
2、对入院不足24小时的患者，可只书写24小时出入院记录，但病程记录应详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、诊治经过、出院的理由以及患者或家属的签字。
3、入院不足24小时死亡的患者，可只书写24小时死亡记录，但病程记录必须详细记录主诉、入院时情况、查体、入院诊断、抢救经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断。
4、急症和危重患者入院后，值班医师要及时书写首次病程记录，在不妨碍抢救的前提下，尽快完成病历。
5、见习医师或进修医师书写的病历由本院住院医师修改、补充以及审阅签字。病房无住院医师时，则由主治医师负责修改、补充和审阅签字。低年资住院医师(毕业工作两年内)书写的病历，由主治医师修改和审阅。上级医师修改过多或书写不合格者应重写。
6、住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。阶段小结原则上由进修医师或住院医师按有关格式书写，主治医师负责审阅。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
7、医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录；接班后，由接班医师及时完成接班记录。
8、患者转科时，由转出病房医师及时书写转科记录，接收病房医师于患者转入后24小时内完成接收记录。转科患者属危重患者者，应及时完成接收记录。
9、凡手术结束后转入ICU者，ICU经治医师应记录术后情况。在ICU治疗24小时以上患者转科时，应书写转科记录。
(二)病程记录书写要求
1、凡下了病危通知的患者，每日均应有记录；危重患者或病情变化时应随时记录，对病重患者至少2天记录一次，对病情稳定的患者，至少3天记录一次，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次。
2、患者入院当天由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成首次病程记录。其书写内容包括病例特点、诊断及必要的鉴别诊断以及诊疗意见。
3、日常病程记录由实习医师、进修医师或住院医师书写。记录内容包括：
1)上级医师对诊断和鉴别诊断的分析，当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊疗意见。
2)患者病情发展或变化(主要症状和体征的判定，处理情况及治疗效果)。
3)与治疗和预后有关的重要化验结果和特检报告，应有确切的记录。
4)重要治疗的名称、方法、疗效以及反应重要医嘱的修改及理由的记录。
5)凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时，应及时进行修正并记录修正诊断的依据和理由。
6)胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心包穿刺、肾穿刺、床旁静脉切开等各种诊疗操作经过均按统一格式记录书写。
7)胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜；膀胱镜、肝穿刺等重要操作后，均应有术后情况记录。
8)患者以及其委托人(代理人)拒绝治疗或检查，应有相关的记录，并说明拒绝的理由以及患者或其委托人(代理人)的签字。
9)患者死亡后，其委托人(代理人)拒绝尸解，应有相关记录。
10)与患者委托人(代理人)交谈的主要内容以及对其交待的特殊事项应有记录；手术患者应有与其委托人谈话主要内容的记录。
11)手术患者术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应有委托代理人同意的记录和签字。
12)患者出院当日应有记录，重点记录患者出院时的情况。
13)自动出院者，应记录注明，并有患者委托代理人的签名。
4、新入院患者两天内，主治医师应进行首次查房。3天内应完成三级医师查房记录，查房记录重点记录主治医师对诊断的分析依据和治疗用药的依据，对依据少而属推测性或臆想性的诊断分析，一律不作记载。凡记录上级医师查房内容时，均应注明查房医师的职称。
5、上级医师查房后24小时内应检查审阅记录是否完整、准确并签字。
6、凡实习医师书写的记录必须由上级医师审阅签字。
7、患者住院期间需他科医师协助诊治时，按《会诊制度》规定进行会诊，同时，分别由申请医师和会诊医师书写申请会诊记录和会诊记录。
8、大查房和多科会诊时，由主管医师按统一书写格式要求书写大查房记录和多科会诊记录。记录中，一律不记录每个发言医师的分析，而只记录较统一的总结性诊断和诊疗措施意见。
9、凡危重、急症患者的病程记录中，必须有三级医师的查房记录。记录时，应写出查房医师的姓名和相应职称。
10、危重患者抢救记录必须反映出整个抢救过程，包括：上级医师的指示、抢救治疗使用的药物、抢救措施、患者病情的转归等。
11、在实施保护性医疗措施时，经治医师按有关法律法规征询患者委托代理人意见后，决定是否告之患者本人。其决定意见应当及时记录，并有患方委托代理人签名认可。
(三)专项记录书写要求
1、手术患者必须填写“手术同意书”，急诊手术患者可不书写术前讨论，但术前必须有中级职称以上医师查看患者的分析、诊断以及需施行手术治疗指示的记录。
2、外科手术患者均由麻醉医师填写表格式麻醉记录。
3、在术后24小时内，手术医师必须完成手术记录，同时应有主刀医师的签名。
4、患者死亡后，由经治医师在24小时内，按统一格式填写死亡记录，并在一周内完成死亡讨论和死亡讨论记录。
5、患者出院后，经治医师应在24小时内完成出院记录。
6、病历首页一律由经治医师按要求负责填写，主治医师签审。首页的入院诊断以患者入院第一次主治医师查房诊断意见为准。
7、病历首页疾病的治愈、好转判定标准，一律按照卫生部《病种质量评定标准》填写，危重患者抢救成功标准按照《急症抢救标准和抢救成功标准》填写。
8、每例出院患者，必须按有关文件要求填写《医院感染个案登记表》。
(四)护理记录书写要求
护理记录按要求进行书写。
(五)医患合同书写要求
1、在签署各种医患合同时，经治医师应向患者、患者法定代理人或委托人告之签署该种医患合同的目的、内容以及可能出现的风险，并就这些问题与患方进行沟通。
2、各种医患合同中，凡需患者填写的内容必须由患者签署；需其法定代理人或委托人填写的，则由其法定代理人或委托人签署。
3、具备完全民事行为能力的患者，因文化水平低不能完成签署者，可由他人代写，但患者必须用右手食指在其名字处按红色印记。
4、不具备完全民事行为能力的患者，则由其法定代理人或近亲属签署有关医患合同。
5、患方签署医患合同时，医务人员应在当天病程记录中，如实记录拒签时间、合同名称及其理由。
6、各种医患合同中各项内容，必须填写完整、准确。
(六)检验和检查报告单书写要求
1、各种检验和检查报告单必须填写该种报告单的名称、受检人的姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号以及报告单编号。
2、报告项目应与送检或申请检查项目一致。
3、检验报告单要填写具体的量化或定性数据或数值，同时应有参考值。
4、检验报告单除有报告人签名外，应有审核人签名或印章。
5、各种报告单字迹要清楚，字句通顺，书写无涂改。
6、影像学和病理学报告结果如证据不足，原则上不报告疾病诊断，但影像和组织细胞形态学具有特异性者除外。
7、凡医技辅助科室的报告单上，不得使用“建议进一步做XX检查”之类的语言，并严禁书写“此改变可能系XX损害”等推论性语言。
8、所有检查资料和报告结果应有存档，并妥善保存。
9、进修医师和低职称医师不能单独出报告，其签署报告结果必须有上级医师复核签字。
10、凡计算机打印的各种报告单，必须有报告人亲笔签字。
Ⅱ、病历管理制度
(一)病历保管管理
1、患者住院期间，病历由病房负责保管。
2、患者离院后，病历由病案科负责集中统一保管。
3、住院期间发生医疗纠纷争议时，复印件由医务科负责保管。
4、若发生医疗纠纷时，纠纷患者病历由医务科负责保管。
5、病案科必须按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。
6、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病案丢失。
7、如病历发生丢失或患方抢夺情况，病历保管单位应及时向医务科和保卫科报告备案。
8、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。
(二)病历归档管理
1、患者出院后，一般出院病历3天内，死亡病历7天内归档。
2、病案科收集人员到病房收集归档病历时，应与各临床科室病历管理人员认真清理核对后当面签收。
3、病案科内部各组交接病历时，应认真清点，双方当面签收。
4、各病房在收到住院患者的各种检验和检查报告单后，应在24小时内归入病历中。
5、对已归档病历而滞留在病房的各种检验和检查报告单，病房应每天移交给病历收集人员，并履行移交手续。
6、病案科收集人员负责将滞留病房的各种检验及检查报告单粘贴和归入该患者的病历中。
7、患者出院后，主管医师应及时整理病历，并在医院规定时间内归档。如延长归档时间，则给予当事人罚款。
(三)病历查阅管理
1、凡到病房查询住院患者病情者，查询人须出示患者或委托人同意的字据及查询人有效身份证明，患者主管医师方能接待。
2、公安、司法机关因司法需要到病房调查患者病情时，须经医务科同意，并出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明，患者主管医师方能接待。
3、严禁医务人员向任何无关人员泄露患者病情。
4、除涉及患者疾病诊治和护理的医务人员外，其他机构和个人不得查询患者的病历相关资料。
5、病房和病案科不准擅自接待无相关证明手续的机构和个人查询患者的病历资料。
6、本院医务人员因医、教、研工作需要查阅病历者，一律凭科主任签字方能查阅。
7、家属或单位一律不准查阅病历。
8、除特殊情况外，病历一律不得借出院外。
9、科研和教学查阅病历一次以30份为限，且仅供在病案科内指定地点使用，不得拿出病案科。因医疗工作需要查阅单份病历时，须经科主任签名核实，派专人到病案科办理查阅手续，查阅期限为3天。
10、医院职能部门因管理工作需要查阅病历，不受份数限制。病案科应在规定时间内及时提供所需病历。如无特殊情况，查阅部门应在三周内归还。
11、公安、司法部门因司法需要查阅病历者，需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明到病案科科长办公室办理查阅手续，再由查阅组工作人员提供所需病历。
12、本院工作人员因工作调离、外出进修、出国等离院时，必须办妥病历归还手续，有关部门应根据病案科认可印章后，再办理相关离院手续。
13、如病历查阅者私自将病历借出院外或作为它用，如造成不良后果，除取消查阅资格外，并承担相关法律责任。
(四)病历复印管理
病历复印应严格按照《病历复印管理规定》执行。
(五)病历质量管理
1、病历质量必须符合《住院病历质量评分标准》中有关的质量要求。
2、医院实行三级质控网络对病历质量进行全面质量控制管理工作。
3、发现病历质量缺陷按“医院奖惩条例”、“医疗质量奖惩办法”执行。
(六)法律责任
出现下列情况者，当事人承担全部法律责任：
1、违反病案管理制度、泄露患者住院资料、造成侵犯患者隐私权者。
2、涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料者。
3、抢夺病历者。
4、遗失病历者。
