病案管理委员会工作制度
一、病案管理委员会负责听取病案管理工作的汇报，对病案管理工作提出改进意见和要求。
二、病案管理委员会负责拟定和审查有关医疗统计工作的各种数据，保证规范统一。
三、讨论制定病案书写和评审标准，及时提出对临床医师在写好和用好病案方面的要求。
四、采取各种形式对病案质量进行检查，通过病案小组将改进意见及时反馈到科室，并监督改进。
五、在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，以推动相互的密切协作，促进病案书写和管理质量不断提高。
六、每半年组织评审一次，并按我院奖惩标准给予奖惩。
病历书写基本规范与管理制度
一、病历书写的一般要求
⑴ 病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏史，需用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴，医生应签全名且能够辨认。 ⑵ 各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
⑶ 病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
⑷ 简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。 ⑸ 度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。 ⑹ 日期和时间写作举例 2006—9—30 14：00。
⑺ 病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。 ⑻ 要突出中医或中西医结合的特色。
二、门诊病历书写要求
⑴ 要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，有医师签全名。
⑵ 初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。 ⑶ 重要检查化验结果应记入病历。
⑷ 每次诊疗完毕做出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
⑸ 病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
⑹ 根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。
⑺ 门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。 ⑻ 门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
三、急诊病历书写要求：原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点。 ⑴ 应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。 ⑵ 必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。
⑶ 危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。
⑷ 对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。
四、住院病例书写要求：按《中医住院病历书写规范》进行书写。
病案管理制度
1、日常管理
① 病案室负责集中管理全院的住院病案资料。
② 凡出院病案，应于病人出院后72小时内全部回收到病案室，及时完成病案的整理、编目、核对、入档等工作。
2、病案保管制度
① 严格执行病案院内交接制度。
② 住院病案不外借，复印病案按《病案复印制度》执行。 ③ 使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。 ④ 保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。 ⑤ 严守病案资料保密制度。 ⑥ 住院病案保存30年。
⑦ 急诊病历留观在病人死亡或出院后，由经治医师整理后交病案室保存。
3、病案供应制度
① 患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。 ② 因书写在住院志的原因需要借阅病案时，要有科室提交申请，到病案室办理借用手续。
③ 因尸解、病历讨论、科研等工作需要调阅病案时，须经医务科长批准按《病案借阅制度》执行。
4、编目工作制度
① 编目人员根据首页的诊断、手术名称，按照ICD——10编码规则及时完成编目工作。
② 认真审核首页信息的正确性，确保医疗信息的准确无误。
病历回收制度
（1）所有病历执行72小时归档制度，即患者出院后72小时（工作日时间）住院病历应回收至病案室。遇五
一、十
一、元旦、春节等长假可适当顺延，但应在正常上班第一日归档。
（2）部分病历病理报告、化验检查报告归档时仍未能回报者，亦应先将病历归档，并在病历中做好明显标记，待结果回报后前往病案室将病历补充完整。
（3）死亡患者病历要求执行72小时归档制。进行死亡病例讨论需由科室重新将病历自病案室借出，借阅执行《病历借阅制度》中相关规定。
（4）病案室工作人员应做好病历回收登记工作。
（5）各病区在病历归档时应填写出院病人登记本，已归档的病历不得私自取走。
（6）所有归档病历均要求住院医师、主治医师及质控医师签字在归档前完成。主任医师首页部分的签字可在1周内到病案室完成，但病程部分应在归档前完成签字，不能完成者按未及时归档病历处理。
（7）超过时限未能归档的病历，按评分标准实施相应的处罚。
病历借阅制度
（1） 病历属于医院的特殊归档资料，实行封闭式管理模式。
（2） 患者无权借阅及携带本人病历。
（3） 其它医疗机构无权借阅医院病历。
（4） 所有借出病历1周内必须归还，如需再次使用，应办理续借手续。其中医务科、医保办调阅的病历应在检查完毕后当日归还。
（5） 借阅病历时需填写《住院病案借出登记》，按要求如实填写、字迹工整、易于辨认。
（6） 病历封闭式管理中根据特殊要求保留3个出口，原则为只能借阅归档后的病历，对于未归档的病历一律不得借出。
① 医院经治医师调阅再次入院病历时，借阅者必须为经治医师，如为非经治医师或实习（进修）医师，则须持有经治医师经治签字的借条，执行双签字后方可借阅。
② 进行临床教学或死亡（疑难）病历讨论时，借阅者必须为死亡（危重、疑难）患者所在科室医师，如为实习医师或进修医师执行双签字后方可借阅。
③ 特殊情况需借阅病历的，需持有医务科盖章的借阅申请方可借阅。 （7）除第六条规定的三种情况外所有病历流出病案室，包括以下情况。
① 病历的返回完善。
② 护理部及各病区护士（长）对护理纪录进行质控检查。
③ 药学部查阅相关资料。
④ 医保办、物价、审计等部门检查。
⑤ 所有病历复印工作。
⑥ 本院医师从事科研课题研究需查阅病历时，仅允许在病案室内查阅本人经治患者的病例。
⑦ 除此以外未说明的其他情况。
8）对借阅的病历应妥善保管，严令禁止涂改、拆散、丢失、转借他人、带离院外，复印或者复制，如出现此类情况，经核实后依法追究当事人责任，并予以相应处罚。
病历复印制度
（1）主管医师填写《病案复印申请》：填写时须将各项内容填写齐全，复印申请人签字栏必须有申请人本人签字；复印申请人填写与患者关系；主管医师将需要复印的化验单、医学影像检查资料做出标记（报告单右上角打√）。
（2）住院病历及门（急）诊病历因复印需要带离病区或诊室时，应当由部门相关工作人员负责携带和保管，并将复印申请人带至复印地点；复印时，申请人必须在场。严禁将病历资料交给患者或其代理人或其他非本院医务人员。如患者或代理人自己携带病历资料要求复印时，病案室有权拒绝复印，并将病历资料扣留，情节严重者追究相关人员责任。
（3）受理复印申请，应在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
（4）公安、司法机关因办理案件，需要复印病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
(5）受理复印申请人范围
① 患者本人或其代理人。
② 死亡患者近亲属或其代理人。
③ 保险机构。
（6）复印时需要提供的证明材料
① 申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。
② 申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。
③ 申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。
④ 申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。
⑤ 申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 （7）复印的病历资料经复印申请人核对无误后加盖医院证明印记，病案室经手人员填写《复印记录一览表》备案。
（8）复印范围 门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院纪录）、体温单、遗嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理纪录、出院总结。其余部分不予复印。
（9）发生医疗纠纷事故争议时的封存病历复印件执行《医疗事故处理条例》中相关规定。
（10）复印地点住院病案室。
（11）收费标准：该项收费为经营服务性收费，根据物价局相关文件规定， 订为： A4 0.5元/张；B5 0.4元/张。
（12）复印时间 周一至周五上午8：30-11：00，下午14：30-16：30。
病例讨论制度
为解决疑难危重病例的诊断、治疗难题，以典型病例促进业务水平提高、培养住院医师的临床技能水平，加强临床教学内涵，形成良好的学术氛围，不断提高医疗质量，特制定病例讨论制度。
一、死亡病例讨论时限
（1）凡死亡病例均应在1周内进行病例讨论。尸检病例待病理报告后进行，不迟于2周。必要时，请医务科派人参加。
（2）疑难危重患者各临床科室应进行定期或不定期的临床病例讨论。
二、讨论病例的确定
（1）死亡患者病例。
（2）入院后疑似诊断、待查诊断、出入院不符诊断、更正诊断超出两周者。
（3）患者入院后2周以上经治疗疗效不佳或病情恶化者。
（4）病情复杂，病情较重 ，或有复杂合并症，诊断治疗难度大，预后差急慢性患者。
（5）虽然诊断、治疗均已明确，但属罕见病种或现象，有学术或教学意义的病例。
三、病例讨论
要求由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持。开会时必须事先做好准备。主管医师将有关材料加以整理。做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，或者以多媒体形式展示。
病例讨论可以跨科讨论，或以会诊的形式进行讨论。参加人数不限，最低3人即可以组成讨论。
四、病例讨论记录
病例讨论应有记录，记录可归入病历，也可专门记录于科室《病例讨论记录本》（或其他相关的专门记录本）中。如记入病历者，要求将患者基本情况（如姓名，病历号等）及病例讨论简单摘要记录在科室《病例讨论记录本》（或其他专门的记录本）中以便查阅检索。
五、病例讨论记录的格式
（1）讨论时间、参加人员姓名及技术职务、主持人姓名及技术职务。 （2）经治医师汇报病历摘要，提出讨论与需要解决的问题与看法。 （3）参加人员发言记录（如实记录）。
（4）主持人对讨论病例的总结。
（5）记录医师签名。
每月由医院质量检查组对科室执行《病例讨论制度》情况进行抽查，不合格者将向院公布。
住院病历终末质量评分标准
（1） 住院病历终末质量评价每月进行1次
（2） 住院病历终末质量评价实行百分制，评分由终末书写质量、首面签字、回收率三项内容组成。
（3）病历终末书写质量占总分权重0.8。病历质量评分依据卫生部《病历书写基本规范》及相关评分标准中规定进行。
（4）首页质控医师签字是病历质量控制的一个重要环节，体现了科室对病历的质量管理，是三级医师负责制的具体表现，胡列为评价内容之一，占总分权重0.1。具体执行方式为在规定时限内每缺一个签字记录一次，至月末未签字总数占该科室总出院人数应签字总数在百分比即为该科室该项目得分，未及时归档病历视为无签字。
（5）回收率占总分权重0.1，病历回收执行《病历回收制度》，未能及时归档病历数占科室出院总数的百分比即为该科室项目得分。
（6）终未质量评分由质控办负责，首面签字及回收率评分由住院病案室负责。由质控办将三项评分汇总并负责填写《住院病案质量评价表》，该表在《质量信息简讯》上进行通报。
