病房工作制度
第一节
住院管理处工作制度
1、在护理部、住院部护士长领导下进行工作。
2、坚守岗位、衣帽整齐、文明礼貌、态度和蔼、服务用语规范。
3、热情接待入院病人，耐心解答患者提出的问题。积极向住院患者宣传卫生常识，做好健康教育。
4、认真核对入院证件，详细登记有关项目，测量体温、脉搏、呼吸、
血压、体重，建立住院病历。
5、发放患者生活用品（病员服、脸盆、毛巾、餐具等）。
6、告知患者除生活必须用品外，棉被、靠背椅、折叠床不应带入病房，取得患者及家属配合，请其带回或存放到住院处库房内。
7、及时与病区联系，做好接待准备。所有病患者均应有专人送至病区。与病区护士详细交接后，与患者道别并祝早日康复。
第二节
病房管理制度
l、在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。
2、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。
主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。
3、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。
4、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。
5、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。
6、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。
7、护士长全面负责保管病房财产，设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。
8、定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。
9、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。
10、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水、长明灯。
11、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。
第三节
病房一般消毒隔离管理制度
1、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。
2、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。
3、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡
4、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。
5、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。
6、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入
黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。
7、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。
8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。
9、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。
10、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。
11、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床湿式清扫，做到一床～巾，每日l～2次。
12、重点部门：如手术室、中心供应室、治疗室、口腔科等执行相应部门的消毒隔离要求。
13、特殊疾病和感染者按相关要求执行。
第四节
分级护理制度
分级护理是患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。护理级别由医生以医嘱的形式下达，分为：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。
（一）特别护理
l、适用对象：
(1)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
(2)重症监护患者；
(3)各种复杂或者大手术后的患者；
(4)严重创伤或大面积烧伤的患者；
(5)使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
(6)实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者：
（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
2、护理要求：
(1)严密观察患者病情变化，监测生命体征。病情变化随时记录，生命体征至少每小时记录一次或遵医嘱记录，发现异常及时通知医生：
(2)根据医嘱，及时、正确、有计划的实施治疗、给药措施：
(3)根据医嘱，准确测量并记录出入量：
(4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理措施，如口腔护理、皮肤黏膜护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施，减少和防止护理并发症；简明扼要的记录护理措施。
(5)保持患者的舒适和功能体位；
(6)对清醒患者保持必要的交流，减少患者的不良心理反应；
(7)实施床旁交接班。
（二）一级护理
l、适用对象：
(1)病情趋向稳定的重症患者：
(2)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
(3)生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
(4)生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
2、护理要求：
(1)每小时巡视患者，密切观察患者病情变化，发现病情变化及时通知医生，并根据病情加强巡视；
(2)根据医嘱及患者病情，测量生命体征并准确记录；
(3)根据医嘱，及时、正确、有计划的实施治疗、给药措施：
(4)全面评估患者病情，正确实施有效的基础护理和专科护理措施，如口腔护理、皮肤黏膜护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施，减少和防止护理并发症；
(5)评估患者疾病知识、用药知识及康复知识的掌握情况，提供护理相关教育和指导。
（三）二级护理
l、适用对象：
(1)病情稳定，仍需卧床的患者;
(2)生活部分自理的患者。
2、护理要求：
(1)每2小时巡视患者，注意观察患者病情变化，发现病情变化及时通知医生，并根据病情加强巡视；
(2)根据医瞩及患者病情，测量生命体征并准确记录；
(3)根据医嘱，及时、正确、有计划的实施治疗、给药措施；
(4)全面评估患者病情，正确实施有效的护理措施和安全措施，满足患者不能自理部分的护理需求。
(5)评估患者疾病知识、用药知识及康复知识掌握情况，提供护理相关教育和指导
（四）三级护理
1、适用对象：
(1)生活完全自理且病情稳定的患者；
(2)生活完全自理且处于康复期的患者。
2、护理要求：
(1)每3小时巡视患者，注意观察患者病情变化，发现病情变化及时通知医生，并根据病情加强巡视；
(2)根据医嘱和患者病情，测量生命体征并准确记录；
(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
(4)评估患者疾病知识、用药知识及康复知识掌握情况，提供护理相关教育和指导。
护士在工作中应当关心和爱护患者，注意患者心理变化，加强心理护理。
第五节
交接班制度
1、病房护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患者。
2、每天展会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护埋等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。
3、交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、以及有特殊情况的患者进行床头交接班。
4、对规定交接班的毒、麻、剧、限药及医疗器械、备用被服等当面交接清楚并签字。
5、除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前10-15分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿患者以及新入院患者进行床头交接。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。
6、值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。
7、交班内容
患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科（院）等及急救药品器械、特殊治疗和特
殊标本的留取等。
8、交班方法
(1)文字交接：每班书写护理记录单，进行交班。
(2)床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者。
(3)口头交接：一般患者采取口头交接。
注：为保证交接班质量，护理人员做到六个不交不接：
1、本班任务未完成不交接。
2、办公室、治疗室、处置室不整洁不交接。
3、危重患者护理不周不交接。
4、仪表不整洁不交接。
5、用过物品不清洁不交接。
6、常用的器械（物品）、急救药物不齐不交接。
第六节
查对制度
l、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。医嘱要班班查对，每天总查对，每周大查对一次，护士长参加并签名。每次查对后进行登记，参与查对者签名。
2、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。
三查：操作前、操作中、操作后查对。
七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间，用法、浓度。
3、一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，护士执行时必须复诵一遍，确定无误后执行，并暂保留用过的空安瓿。抢救结束后及时补开医嘱（不超过6小时）。
4、输血：取血时应和血库发血者共同查对。
三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；
八对：姓名、床号、住院号、瓶（袋）号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。在确定无误后方可取回，输血前由两人按上述项目复查一遍。输血完毕应保留血袋12-24小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。
5、使用药品前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求者不得使用。摆药后须经两人查对后再执行。
6、抽取各种血标本在注入容器前，应再次查对标签上的各项内容．确保无误。
7、手术查对制度
(1)六查十二对：
六查：到病房接患者时查、患者入手术间时查、麻醉前查、消毒皮肤前查、开刀时查、关闭体腔前后查。
十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。 （2）手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。 (3)手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。
(4)严格执行卫生部下发的手术安全核查制度，认真填写手术安全核查表。
8、供应室查对制度
(1)回收器械物品时：查对名称、数量、初步处理情况、器物完好程度。
(2)清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度、浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。
（3）包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。
(4)灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器 各种仪表、程序控制是否符合标准要求。
(5)灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色均匀、有无湿包。植入器械是否每次 灭菌时进行生物学监测。
(6)发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。
(7)随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。
(8) 一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。
(9)及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。
第七节
给药制度
l、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。
2了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用， 向患者进行药物知识的介绍。
3、严格执行三查七对制度。
三查：操作前、操作中、操作后查。
七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。
4、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。
5、给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时做过敏试验）并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。
6、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶
口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍 禁忌。
7、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置
引起药物污染或药效降低。
8、护士到药房取药须对药房摆药进行认真的核对，准确无误后方可取回。
9、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯
定期清洗消毒备用。
10、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释
工作。
第八节
患者健康教育制度
1、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。
2、健康教育方式
(1)个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。
(2)集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。
(3)文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行。
3、对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。
(1)门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。
(2)住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。
第九节
各项护理操作前告知制度
l、落实各项护理操作前告知，向患者讲解该项操作的目的、必要性及配合方法。
2、操作前使患者了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得患者配合。避免不必要的误会。
3、严格遵照各项操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范。
4、操作中不得训斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心的对待患者，护士应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。
5、无论何种原因导致操作失败时，应有礼貌的道歉，取得患者谅解。
第十节
重要护理操作告知制度
l、对高难度、风险性的有创操作，实施前必须提前告知。
2、操作前向患者告知该项操作的目的、必要性和操作方法以及由此带来的不适或意外，取得患者配合。
3、由患者本人或委托人签字。
4、操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。
第十一节
标本送检制度
1、检验单上各种项目均应逐项填写清楚正确，并有医生签名，护士在申请单左上角注明检验项目申请号。
2、如急需检验，应在申请单左上角加注“急”字。
3、检验标本送检时，应该在标本容器上写清楚科别、床号、姓名。
4、各种标本的数量与质量均应符合检验要求。
5、送检标本要做好登记，并由接收科室签名。
第十二节
手术部位确认标识制度
l、术前1日，责任护士遵医嘱对手术患者进行查对（内容包括：床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位）。
2、经查对确认无误后，对手术区域进行皮肤准备。
3、在患者手腕上戴上腕带，标明床号、姓名、手术名称、双侧手术部位注明左、右。
4、夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医嘱相符。
5、患者到手术室前，值班护士再次核对手术患者的床号、姓名、手术名称及部位，再次检查皮肤准备情况。
6、手术患者确认程序：
(1)接患者时，当班护士和手术室人员共同核对床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称，确认无误后双方签字，将患者送到手术室。
(2)由手术室巡回护士核对签字。
(3)麻醉师与患者沟通确认后并签字。
(4)手术医生术前再次核对患者的姓名、性别、年龄、手术部位（尤其是左右侧），确认无误后签字。
第十三节
抢救工作制度
l、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。
2、抢救时做到明确分工、密切配合、听从指挥、坚守岗位。
3、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。
4、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。
5、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。
6、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
7、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。
8、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。
第十四节
病房安全制度
l、物品固定放置，便于清点，保证患者行动安全。
2、病房内禁止吸烟与饮酒，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。
3、加强对陪住和探视人员的管理。
4、贵重物品不可放在病房内。
5、病房晚九点应及时清理病房内探视人员，并督促患者休息。
6、加强巡视，如发现可疑人员，及时通知保卫处。
7、空置病房要及时上锁。
8、按要求畅通消防通道，通道内不堆放杂物。
9、消防设施完好、物品齐全，如有损坏及时上报保卫部门。
第十五节
患者身份识别制度
1、住院患者必须建立床头卡。
2、对于治疗、护理时不能配合医护人员进行有效核对的患者，如：昏迷、神志不清、语言交流障碍、儿童、危重、手术及无自主能力的患者等必须使用腕带。
3、腕带填写应字迹清晰规范、准确无误。填入腕带的识别信息必须经两名医护人员核对后方可使用；若损坏需要更新时，需经两人重新核对。转床、转科时，必须及时更新腕带信息，并做到二人核对。
4、患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损。
5、患者身份识别方法有床尾卡核对、双向式核对（开放式询问核对）、腕带核对。
6、在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，并至少同时使用两种患者身份识别方法（禁止仅以房间或床号作为识别依据），准确识别患者身份。
7、对实施手术、昏迷、神志不清、无自主能力的患者在诊疗活动中使用腕带作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨别病人的一种必备的手段。
8、转送、接收患者时，交接双方必须认真识别患者身份，确保患者身份识别信息与腕带信息一致。
第十六节
住院患者外出管理制度
1、患者住院期间未经医生许可不得私自外出。
2、住院患者外出须经医生批准，护士在体温单上相应时间内写“请假”二字，并记录在护理记录单内。
外出期间如发生病情变化或其他意外一律由患者本人负责。
3、住院患者外出之前护士交待注意事项，将服用药物交给患者。
4、住院患者外出期间不得将机密文件、贵重物品及现金放在病房，否则后果一律由患者本人负责。
5、住院患者外出期间，如有身体不适必须及时返回医院住院治疗。
6、外出患者应按时返院。
7、对违反规定者，视为自动出院。
第十七节
病房药品管理制度
1、病房内所有基数药品，只能供住院患者按医嘱使用，其它人员不得私自取用。
2、病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。
3、每日清点并记录，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。
4、中心药房负责对病房内存放的药品定期检查，并核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象。
5、抢救车内必须放置抢救药品，定量、定位，有定位图示，标签清楚，每班交接，保证急用
6、特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。
7、需要冷藏的药品（如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等）要放在冰箱内，以免影响药效。
8、患者专用的药物，停药后及时退药。
9、病房毒麻药管理要求：
(1)病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。
(2)应严格执行《麻醉药品和精神药品管理条例》，实行双人双锁管理。特殊药品和精神类药品放在保险柜内，每班核对毒麻处方和空安瓿数量，发现不符查明原因。
(3)医生开医嘱及专用处方后，方可给该患者使用，使用后保留空安瓿。
(4)建立毒麻药品使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士正楷签名。
(5)如遇必要时医嘱且当患者需要使用时，仍需有医生医嘱，且专用处方，并保留空安瓿，并及时补齐。
10、高危药品的存放有规范，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，有醒目的标志，并有使用剂量的限制。
11、对夜间、节假日的临时紧急用药应能及时从药学部门获得。
第十八节
物品保管制度
1、护士长对物品、器材全面负责领取、保管、报损、应建立账目，分类保管，定期检查，做到帐物相符。
2、各类物品制定专人管理，每月清点一次，每年与有关部门核对一次。
3、凡因不负责任或违反操作规程而损坏医疗器械，应根据医院赔偿制度进行处理。
4、注意各类物品酌性能，分类保管，定期保养，及时维修，防止生锈、霉烂、虫蛀等现象，提高使用率。
5、借出物品必须登记，经手人签字，贵重器械经护士长同意后方可外借，抢救器械一般不外借。
6、护士长调动时必须做好移交手续，交接双方共同检查性能并签字。
7、精密仪器必须有专人保管，应经常保持仪器清洁干燥，除颤仪保持充电状态，
每日应用100J测试一次，用后经保管者检查性能并签字。
1、一次性用品加强管理，防止浪费，丢失和漏费。
第十九节
被服管理制度
l、各病区根据床位数确定被服基数及机动数，有责任护工管理，做到每班清点， 每月清查一次，如数目不符，必须追查原因，并报告护士长。
2、患者入院时，值班护士应介绍被服的管理制度，以取得患者的合作，妥善保管。
3、患者出院时值班护士与护工将被服点清收回，不得丢失。
4、用后被服与洗衣房应当面点清。
5、按季节向被服库交回或领取被服。
6、病区备用被服由护士每班交接，用后及时增补。
第二十节
器械管理制度
1、科内医疗器械，由专人负责保管，定期维修保养，消毒，保证使用。每班认真清点交接，并填写物品交接本。
2、使用时了解其性能及保养方法，严格遵守操作规程，用后清洗、消毒后归还原处。
3、各种仪器按其不同性能妥善保存，定期保养、维修。精密光电仪器，必须指定专人负责保管，用后保管者应检查性能并签字。
第二十一节
治疗室工作制度
1、治疗室专人负责，进入治疗室必须衣帽整齐。非工作人员不得进入。
2、严格执行无菌技术操作原则，操作前后须洗手或手消毒，操作前戴口罩。
3、严格执行三查七对，操作期间不得接、打电话。
4、保持室内清洁，每完成一项工作，要随时清理，每班清洁一次。每周彻底清洁、消毒一次，并做好日常清沽、消毒登记。
5、治疗室物品分类放置，标识明显，字迹清楚。毒、麻、限、剧及贵重药应加锁保管，严格交接。
6、无菌物品、药品放置符合要求，应在有效期内使用。
7、已用过的一次性输液器、注射器、针头等，分离后分类放入处置间内黄色医疗废物专用包装袋和利器盒内，按医疗废弃物处理，不得返回治疗室。
第二十二节
换药室工作制度
l、严格执行无菌技术操作原则，非工作人员不得入内。
2、除固定敷料外（绷带等），换药用物品均需保持无菌，并注明灭菌有效日期，无菌溶液（生理盐水、呋哺西林等）定期检查，无过期物品。
3、换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。
4、特殊感染伤口不得在换药室内处理。
5、污敷料放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理。
6、换药室每班清洁；每周彻底清洁、消毒一次；消毒有记录及签名。
7、换药时，根据伤口情况，换药物品依先后顺序一次各齐，保持台面整洁。
8、做到操作轻柔，程序规范，处置准确，包扎符合要求。
第二十三节
一次性医疗用品使用管理制度
1、领取的一次无菌物品，必须证件、标识齐全，包装严密，无破损，无过期，符合要求。
2、一次性物品应分别放置，贵重物品加锁保管，应放在阴凉干燥处。
3、使用前仔细检查小包装有无破掼、失效，产品有无不洁净。
4、使用时若发生热原反应，感染或其他异常情况时，必须及时留取标本，详细记录，通知医院感染管理科、设备采购部门。
5、-次性无菌医疗用品使用后，必须按照“医疗废物管理条例、医疗废物分类目录”分类弃置，由医疗废物处理中心统一回收，无害化处理，禁止重复使用和回流社会。
6、领取一次性医疗用品时，领取数量保持一定基数，科室不得超量存放，以防过期或污染。
7、所有一次性物品按规定使用，包装上显示一次性的不得重复使用。
第二十四节
病区医用冰箱管理规定
l、冰箱要设专人管理，每周由分管护士负责冰箱的清洁、除霜。
2、冰箱内药物、试剂等物品要分类放置有序，标签清楚，定期进行清点、检查， 贵重药品要登记。
3、冰箱内物品要做到无过期、无受潮、无霉点及无丢失。
4、冰箱内禁存私人物品。
5、需低温保存配制好的液体，有效期不超过24小时，如肝素封管液、青霉素皮试液应现配现用，并注明药物名称、配制时间、配制者。
6、抽吸好的针剂，需低温保存，应放在铺好的无菌盘中，注明床号、姓名、药名、抽吸时间，做好交接班。
7、若有血标本、病理标本应加封保存，防止倾倒污染其它物品，做好交接班，及时送检。
8、冰箱内严禁放置痰标本、大、小便标本和易燃、易爆等危险品。
第二十五节
导管滑脱管理制度
（一）导管滑脱防范制度
1、认真评估患者是否存在管路滑脱危险因素。
2、对高危患者应及时制定防范计划与措施，并做好交接班。
3、对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防管路滑脱的重要意义。
4、护士应熟练掌握导管脱落的紧急处理，当发生导管滑脱时，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者的损害或将损害降至最低。
5、护士长要组织科室工作人员认真讨论，总结经验，不断改进工作。
6、护理部定期组织有关人员对导管滑脱原因进行分析，制定防范措施，不断改进。
（二）导管滑脱报告制度
l、当事人要立即向护士长汇报导管滑脱的发生经过、患者状况及后果。
2、病区护士长于24小时内上报科护士长并按规定填写不良事件报告单。
3、科护士长于48小时内报护理部。
4、发生管路滑脱的个人或科室，有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。
第二十六节
压疮管理制度
（一）压疮防范制度
l、对新入院、转入、转科、大手术的患者，护士应认真检查、当面交接和确认患者皮肤情况，并做好记录，交接双方签名。
2、对假体丰胸、吸脂术后卧床患者，责任护士要有预见性地及早采取有效预防措施，进行重点护理，避免压疮发生。
3、对高危患者制定并落实皮肤护理计划，严格床边交接班，密切观察局部皮肤变化，及时、准确记录。
4、对已经发生的压疮，科室要及时组织讨论，分析原因，制定并认真落实皮肤护理计划，促进压疮尽
早愈合。
5、护士长及科室质控小组应加强监控与指导。
6、做好患者及家属相关疾病知识教育，取得其配合，积极预防压疮的发生或加重。出院病人有压疮者要与家属交接皮肤，交代注意事项并请家属在护理记录单上签字。
（二）压疮登记报告制度
1、住院患者发生压疮，无论是院内发生还是院外带入，均要登记上报。当班护士要详细记录皮肤情况并认真交班。
2、责任护士要立即向护士长汇报，
病区护士长应24小时内报科护士长，科护士长48小时内报告护理部。
3、及时填写压疮报告表，报护理部：
(1)根据压疮危险因素评估表对患者进行评分；
(2)填写发生压疮的部位、面积及压疮分级：压疮来自院内或院外，来自院内的则须报告发生时间；
(3)护理措施栏内填写护士长组织科内会诊，针对患者压疮情况提出护理措施；
4、护理部接到科室报告后于48小时内派人到科室核查，提出会诊意见，指导皮肤护理。
5、压疮报告表由科室保管，患者转科时，双方科室详细进行皮肤交接，并将报告表带至所转科室。
6、压疮愈合或患者出院、死亡，科室需在结果跟踪栏内填写压疮的转归情况，并将压疮报告表及时交回护理部备案。
7、患者出现压疮未及时上报，通过其他途径被护理部发现者，应逐级追查责任， 并按医院相关规定进行处理。
第二十七节
坠床与跌倒管理制度
（一）坠床与跌倒防范制度
1、准确评估患者的危险因素，确立坠床与跌倒的高危人群。
2、对高危患者应做好警示标识，病室、病人床头悬挂警示牌。
3、加强对坠床或跌倒高危患者的护理，降低跌倒的发生的危险因素。
（二）坠床与跌倒处理程序
l、一旦患者不慎坠床或跌倒，护士应立即到患者身边，检测生命体征。
2、通知并协助医生迅速查看患者伤情。遵医嘱实施必要的急救措施。
3、加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情变化，发现病情变化，及时向医生汇报。
4、及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。
（三）坠床与跌倒报告制度
l、患者发生坠床或跌倒时，责任护士首先应协助医生处置患者，随即向护士长汇报发生经过、患者状况及后果。
2、病区护士长应24小时内报告科护士长，并按规定填写患者不良事件报告表。
3、科护士长于48小时内报护理部。
4、发生病人坠床或跌倒的科室，有意隐蹒不报，一经发现将严肃处理。
第二十八节
输血、输液反应处理报告制度 l、患者可疑或发生反应时，及时报告值班医生，
2、减慢输入速度或停止输入，启用新的液体及输液器。
3、保留血袋或液瓶、输液（血）器，并通知药剂科和输血科。
4、观察病人病情变化，并记录。
5、填写输血、输液不良反应报告表按程序上报。
