延安市农村社会发展考察报告
摘要：本文是中国社会科学院党校第22期干部进修班延安考察团分农村社会发展考察报告。本报告考察了影响延安市农民增收和农村社区公共服务发展的主要问题，提出在营销环节上要大力发展农民营销合作社，政府要为其让出空间，将那些由政府部门翻牌而成的行政性公司或脱钩或解散；农村社区公共事业缺乏资源的主要原因，一是县乡两级的事业单位体制占有了财政资源，二是村级财政缺乏农民组织治理下的公地制度，需要进行事业单位体制和政府体制的彻底改革。
2002年5月20日至27日，中国社会科学院党校第22期干部进修班延安考察团分成城乡就业、农村社会发展和生态环境三个主题下到县、乡、村进行考察调研，现将农村社会发展课题组的考察情况报告如下。
一、考察方式
尽管时间紧迫，任务繁重，在市政策研究室的精心安排和严密组织下，在延安市各有关局的大力协作下，在延安的3县7乡12村的紧密配合下，课题组的调研活动基本上取得了预期的成果。
本次调研时间虽短，却形成了一套行之有效的高效率调研模式。
第一，为了在最短时间内取得尽可能大的收效，课题组明确了此次调研的三个方向，分别是农村社会组织、农村社会公共事业、农村文化建设，并依这三个调研方向将课题组再分为三个小组，社科院的学者和延安市局工作人员依各自的研究或工作方向混合编组，形成双方密切合作的组织形式。事实证明，这种组织方式能够充分发挥本地干部情况熟、语言通、了解政策、沟通便捷等特点，对于帮助社科院的学者迅速进入情况、拉近与调研对象的距离、缩短主题调研的准备时间起到了至关重要的决定性作用。
第二，鉴于延安市地广人稀，我们这次考察确定的3个县又是从北到南、纵贯全区，
为了节省时间，在延安市政策调研室的帮助下，每到一县所辖区域，均按照远近顺序，沿途先进乡（镇）看点、下村、入农户访谈，再回乡镇座谈。到县城后也先看点，把听取县里全面情况介绍和座谈讨论放在该县考察的最后。这种安排方式科学计划了所有的工作时间，并使得调查过程先具体后抽象，符合从感性到理性，自然提升、形成概念的基本认识规律。
第三，5天调研时间一般只能走马看花，为了对于调研对象的了解尽可能深入，社科院提出，入农户调查的第一手资料是极其珍贵和必要的。在市政策调研室的努力下，自第2天起就将下村调查的重点放到了入户调查（包括田间地头找农户调查）。每次农户调查均按照农村组织、农村社会公共事业、农村文化三个小组分别进行，调查内容在了解农户基本状况基础上各有所侧重。结果不仅扩大了调查面，而且有益于对三个重点调研方向加深理解。三个小组在3县5乡6个村庄共调查了30户农户，力争做到了下马看花。
二、营销是影响农业生产和农民增收的主要环节
延安市近年来大力开发林果、畜牧、棚栽三大产业，规模和效益不断提高。产业开发使农业经济结构发生重大变化，粮经比达到48：1：51.9，粮食作物产值占农业总产值的比重下降到31.4%，非粮作物产值年均递增11.1%.发展非粮农业的政策，不仅解决了长期困扰的农民吃饭问题，还对于农民增收、生活有余发挥了重要作用。1997年以来，延安市积极实施山川秀美工程，加大退耕还林还草力度，全面推行封山禁牧，舍饲养畜，使得生态环境恶化的势头得到初步遏制，一些重点治理区域的生态开始恢复，这为未来林业、畜牧业等非农产业的发展开辟了广阔空间，给农民的长远增收提供了根本的保障。所以，农民对于新的产业格局衷心拥护并对未来的生活怀有憧憬和渴望。
延安非粮农业的三大产业——苹果、蔬菜和畜牧业，有两大产业的主要矛盾都在于营销，畜草业目前还没有形成规模，如形成规模后未来的主要矛盾也将集中体现在市场营销环节。
市场营销是延安市农业发展和农民增收的主要瓶颈。而将分散的小农户生产方式的农产品推向现代化销售市场，面临着双重矛盾：一是产品品质差异性很大的分散的小农户生产方式与产品规范化标准化的现代化生产方式的矛盾；二是收购、储运、上市分散化的营销模式与集中化的公司营销模式。这两重矛盾又以市场的最后检验功能统一起来，非标准产品的市场接受程度低，售价上不去。所以，解决这双重矛盾的最佳模式，在国际社会已有公论，即规模化的农场生产与规模化的公司营销。但是，这种模式与我国人口众多、特别是农业人口过剩的现实发生冲突，我国必须探索另外的道路。即在保障就业人口能够获得就业岗位——不论这类岗位是否经过结构调整的前提下，推动规模化的生产与营销。
1、规模营销的现状、经验与启示
在延安，规模化生产的矛盾相对解决的较好。目前，洛川、富县的苹果、安塞、甘泉的蔬菜规模生产都已经成形。矛盾突出表现在产量集中、保鲜周期短（蔬菜保鲜周期更短），果菜的商品转换率低，市场销售压力大。为了解决规模营销的问题，不少县份由政府机构直接成立果菜销售公司，在收获季节突击销售。还建立销售经纪人制度，协调果商和果农的矛盾。农村专业技术协会也在其中发挥作用，在收获季节起到了类似销售经纪人的作用。
但是，以行政手段直接干预市场销售，尽管在市场不发达的阶段可以部分替代市场的功能，见效快，不过其负面影响却十分深远。不仅占据了市场发育的空间，阻碍了市场竞争，还侵占了本应归属农民的所得。
据调查，荆尧科村所在的旧县镇，在2001年以协会与果农合作方式共修建群库5座，并且还以农民出地、果商出资的方式建成了6座果库，目前全镇的果库已经建设了二百
七、八十个，总库容量占到年总产量的三分之一。从解决果农销售难问题开始的农民建群库，将苹果产业的生产环节延伸到储存环节，从而造就了苹果常年销售无淡季的新的营销方式，有效地提升了苹果的销售价格，带动了仓储、运输、批发、零售等一系列新的产业的发展。这种抓住关键环节延伸产业链条，拓宽增收渠道的做法，目前正在洛川县进一步推广。
再以甘泉县城关镇姚店村蔬菜协会为例。该协会是全县第一家专业协会，会员10人，均为种菜能手，有县里发的农民技术员证书。协会的主要任务是为本村人进行技术指导和新品种引进示范，义务服务，不收费。在蔬菜销售上，协会会员发挥中介作用，为菜商和菜农牵线搭桥，收取相当于售价5%的差价作为报酬，相当于蔬菜销售经纪人。据调查，该村蔬菜总量的约90％通过协会会员的中介作用销售。
上述两类专业协会不仅组织方式不同，一为农民自愿参与的合作组织，一为技术能手的专业组织，而且功能结构也不同，前者以营销功能为主，后者以技术指导为主。显然，以营销为主的协会给农民带来了看得见的利益，能够得到农民的衷心拥护。
政府如何在营销环节上功夫，洛川旧县镇的经验给我们提供了启示。第一，并非只有政府才能搞规模营销，公司＋农户并非等于政府＋农户。协会＋农户甚至是农民营销合作组织＋农户完全有可能搞规模营销。第二，政府需要摆正与市场和农户的关系，抛弃以往直接干预市场和农户的经济统治模式，改换角色，实行以规范市场、提供技术与信息服务，运用政策引导和发动农民自组织合作机构搞规模营销的治理模式。
2、农业产业化初期，规模营销是否必须依靠政府进行？
不搞清这个问题，就无法认识农业经济治理模式的关键在于发育农民合作营销组织。
从规模营销的农业产业的性质上看，为了完成政府调控的目标，如粮棉油等国家调控价格的生产项目，一般需要通过政府的服务补偿市场服务的不足。此时，政府加农户的模式具有必要性。不过，延安的果菜业、畜草业产品并非属于政府调控范围之列，可以完全由市场调节。在市场可以做也做得到的领域，以政府加农户的方式规模营销，后果非但达不到帮助农民增收的目标，反而以政府帮助的名义占有了农民原本可能得到的利润，结果导致手段与目标的错位。如果政府本来能够生成利润的那部分涉农的空间也占满了，将可能生成利润的领域都垄断了，利润都进了政府或政府官员的口袋里，农民到哪里去找增收的门径呢？
所以，在政府以行政力量大力推进行政性销售公司和农技协时，的确需要拷问一下自身，出现这种政企、政社职责不分，以政代企、以政代社的现象，到底有多大成分是为了农民的利益，又有多大成分是为了自己——以突出政绩换取进阶的速率。如果真正为农民利益着想，起码需要承认对于农民增收这个目标而言，行政化手段不过是饮鸠止渴而已。更为长远性的政策应该是：由政府构建起一个市场体系；规定对这个体系施加影响和取向的社会经济政策；通过法律和政策对于市场进行整合与管理。
在这方面，洛川县创造了有效的经验，他们组建了苹果交易批发市场、苹果交易仲裁委员会和苹果交易信息服务中心，还建成了一厅式办公的苹果交易信息平台，将各地的苹果交易信息以大屏幕展示出来。苹果交易仲裁委员会由县工商局主管，县法院、植保站、苹果检疫站、苹果产业局、以及公安、技术监督局和工商局共同参与，专门解决交易过程中的各种纷争和矛盾。
3、如何发育农民合作营销组织
首先是这类合作组织的定位问题。我们所言的农民合作营销组织，是前述洛川县旧县镇荆尧科村果农协会一类的组织。它到底属于社团还是企业，农民和干部们都存在不同看法，导致这类组织在开发各类服务和经营活动中的合法权益很不明确。例如，荆尧科村的果农协会正在向着以销售为主导、以市场为导向的企业化组织转变，经营和获取利润成为促进这种组织发展的动力。但是协会的组织成本目前主要依赖领导人的志愿和奉献精神化解，该会会长——一个很能干的农民告诉我们，果协需要向企业化发展，否则无法继续支持。可见，组织起来的农民已经意识到，为了适应农村非农产业进一步发育、农民进一步增收的需求，企业化道路非走不可。
那么，这类组织的企业化道路是否通向市场上的专业销售公司呢？能不能找到一种既能够帮助农民方便和低成本地进入市场，获取收益，又能够保持其团体内部的自助、自保、自我监督、民主决策的社会组织的品质呢？找到这条道路，不仅是政府制定规模营销政策的需要，对农业经济实施有效治理的需要，更是农民公众进行自我管理的需要，因此，它关系到延安市未来长远的社会经济结构和社会体制的变革。
我们认为，这类组织的最佳模式是农业营销合作社。农业营销合作社是每个社员以劳动参与的平等的自治、自助经济联合体[1]，是一种不同于专业公司的特殊企业。它的价值观是建立在参与者个人自助、自担责任基础上的民主、平等、公平与团结，因而与专业公司不同而与社团类似，它的运营特点是等份入股，一人一票，社员控制，按劳动量或交易额比例返利，这一点不仅与社团不同，而且与专业公司也不同。专业公司是老板雇工人，老板管决策，工人管干活老板分红利，工人得工资；合作社是人人是老板，共同决策共同劳动，不允许有只决策不劳动的社员，劳动所得为收入主题，股份所得即股息类似利息可进成本，所以它是社员控制下的自治、自助的独立组织。据史料载，这类组织早在国际社会走入工业化初期时就存在了，并且还组成了国际合作社联盟（ica
）。抗战初期，中国曾成立工业合作协会（简称工合），当时，延安所在的陕甘宁边区也曾组织过各类的合作社。根据近期的国际性研究，合作社被认为是最有利于弱势群体包括农民和下岗工人的组织。在荷兰、日本以及台湾地区，畜牧业、果菜业的营销合作社占据合作社总量的70%-80%.这些经验值得延安研究和借鉴
延安要发育农民合作营销组织，需要认清以下几点：
第一，分清协会与合作社。专业技术协会有其必要性，不能统统改成合作社。
第二，合作社是农民自愿的组织，不能搞强迫，不能拔苗助长。
第三，合作社是一种社会化营销服务的组织形式，但与政府办的供销社一类组织性不同，它不属于政府主导的农业社会化服务体系的组成部分。未来合作社组织发展壮大了，自然会构成自己的农业社会化服务体系，并与政府体系形成合作关系，但是合作前提是自愿和市场交易公平，不应有任何政府的授意或者其他形式的干预。
第四，关于合作社的适用法律。许多国家都将其确认为法人组织，但其实它是一种具有特殊性质即劳动合作性质的经济法人。所以，它常常被归类到第三部门即既非公司又非政府的社会其它组织，而且获得经营免税资格。中国目前还没有为国际通行的这类合作社量身度作其适用法律，延安市可以考虑根据本地情况先出台适用办法。
延安要造就农民营销合作社这类新型的经济组织，政府的思路和政策必须做较大幅度的调整。
第一，政府要为农民营销合作社让出空间，将那些由政府部门翻牌而成的行政性公司或脱钩或解散；
第二，政府要构建市场框架、包括法律法规和交易仲裁、监督等基本秩序；
第三，对农民营销合作社实施鼓励政策，可以考虑免税以及鼓励销售，多销多奖，将
政策实惠真正落实到农民头上。
第四，摆正合作社与村委会的关系，推动村委会的职能变革。村委会应该成为农村社区的公共服务自治组织，而农民营销合作社是农村社区的经济自治组织，两者之间完全可能形成功能互补的形异质同的同构组织。
总之，发育农民营销合作组织，是一场深层次的社会结构变革。它与延安的社会经济体制、社会经济政策相互影响，相互作用。它的方向无疑是发育政府以外的机构以及社会经济的纵经横纬，使得“弱社会”逐渐强大起来。尽管目前我们对于新的结构和新的体制的框架尚不清晰，不过，基本原则就是不能由政府包打天下。我们的社会需要更多的各种各样的非政府的社会公共机构，在农村，需要能够集合农民的愿望和利益的集体行动的组织。这些组织与政府之间需要结成积极而富有成效的合作关系。
三、农村社区公共事业调查
本次调查，我们除了在安塞、洛川、甘泉三县的座谈会了解农村社区公共事业发展状况外，还走访了三县的3所中小学和2所乡卫生院，并在下户调查（30户）中了解农民家庭收支以及用于教育、医疗、文化等社会事业费用的情况。
1、我们的主要印象
第一，近年来，延安农村社区的基础设施建设有了很大的发展。乡乡通路、村村通电，
程控电话到乡，电讯网覆盖了80%的乡村，大多数的村通了自来水，农民的生活质量比5年前大有提高。
第二，延安市通过加大对于教育、低保、医疗卫生的投入，积极推进教育和医疗卫生
事业改革，建立农村最低生活保障制度，使全市农村地区的公共事业有了长足的进步。比较突出的是全面推行了农村最低生活保障制度，在这方面走在了全国的前头。表现为起步早、方向明、政策对头，效果显著。特别是全市确定了“小范围、低标准、先启动、后提高”的原则，摸清了农村最低生活保障人口的底数[2]，摸索了关于农村低保对象的资格认定方式，并创造了统一兑付时限、持证开单、信用社领取的一整套效率高、有保障的低保金领取方法。
第三，三县均很重视农民减负工作，使之取得明显成效。例如，安塞县推行农民负担
第四，延安市坚持将教育摆在优先发展的战略地位，确立了“教育奠基、科教兴延”
的发展战略。在农村中小学教育方面，近年来实行“普九”攻坚，布局调整，质量管理、“四制”[3]改革，贯彻国务院关于“分级管理，以县为主”的指示精神，加强了对农村义务教育领导和管理，强化了县政府的统筹管理农村中小学教师工资的责任、乡镇政府和村组织的办学责任以及教育行政部门的管理职责。不过，教育方面的问题还很明显，表现在：a
、投入仍然不足。延安全市中小学目前还有14万多平方米的危漏校舍缺乏资金。b
、人力资源前景堪忧。高素质的教师短缺，目前只能拔高使用。d
、教育资源利用效率低。校舍投资不断地追人口高峰，但是高峰期过后人去楼空，现在小学校舍已经过剩，初中校舍也将过剩。c
、农村学校的规模效益与就近入学有冲突，布局调整难以两全。e
、学校管理存在片面追求升学率、乱收费的等现象。
2、农村社会公共事业的财政问题
（一）农村地区的社会公共事业严重缺乏资源
农村地区的社会公共事业严重缺乏资源，主要表现为各项社会事业的经费一直严重不足，除了计生一项的经费由中央按人数直接划拨专款外，其他各项如教育、卫生、计生、低保和文化均存在重大缺口。
其次是医疗卫生。1985年国家规定卫生系统的资金由地方财政拨付。而卫生尤其是农村的医疗卫生一直没能排上位置，致使各县级财政在造预算时压低对县乡两级卫生机构的拨款。据了解，延安各县均实施差额拨款，一般只拨付工资的60%，高者为80%.而工资外的其他费用，包括房屋修缮、设备购置、医疗用具、行政开支统统得由医院和卫生院自行创收解决。医疗的市场化机制对于生活在社会平均水平之下的农民群体无疑起着社会排斥的作用。
第三，农村最低生活保障制度。这部分资金也是由地方财政负责。延安市县两级财政为保障农村贫困户每年出资350万元，所保障的农户已经占农业人口的2%.但是，按照目前的测算，还有一半农村贫困人口的低保资金尚无着落。
文化方面的资金拨付就更加捉襟见肘。现有资金只够勉强维持事业单位人员工资。地方
财政对县以下的文化事业和文化设施无固定拨款，只有搞活动时专项申请，才可能有少量拨款。可以说，文化事业排延安各项社会事业中的最末一位，尽管延安历史悠久、民俗文化积淀深厚，但却由于资金严重不足，导致文化事业的发展趋于边缘化。
为了补偿资源的严重不足，教育、卫生、交通等各公共部门，不断提出各种创建活动的
达标指标，发动各县乡作捐献。据调查，农民负担沉重，主要在于费多而不是税重，而费多的主要原因并非是三提五统，而是在此之外的名目繁多的各部门的缴费。
（二）事业单位体制是衍成矛盾的主因
综上所述，延安市的社会事业发展面临的矛盾，表面看来，是事业单位资源配置出现了结构性矛盾：机构多、人员多，人头费比例过大，占有了大量财政资源，致使人员工资以外的事业发展项目缺乏必要的资金，似乎需要在现有的财政开支42.43%的份额中进行调整。不过，问题的本质并不在此。我国的事业单位体制是计划体制的重要遗产之一。在这种体制下，人们习惯了一涉及事业发展，就必然铺摊子、增机构、增人员，先保证人头费，而不是先考虑项目成效，造成了事业发展的国家包揽的低效率模式。这种模式的缺陷，不仅仅在于行政和经济上的低效率，而且，对于民间社会力量的自组织起着严重的阻碍作用。以与三农相关的县乡两级的各类事业单位为例。如农技推广站、植保站、种子站、林业站、水利站、粮管所等“七站八所”都属于政府直接为农业生产服务的机构，也都是按照计划体制的指导思想建构起来的。市场体制改革以来，这些机构中有一些组织例如科技协会的指导思想和服务方式有所转换，但是多数机构依旧我行我素，并未树立为农业为农民竭诚服务的思想，而是只为自己的职业和职位服务。这些机构拿着政府的工资，赚取农民的金钱，遍布农业方面所有领域，几乎将所有可能产生利润的涉农领域全部垄断起来，显然，这给农民自组织互助合作组织和自行增收带来极大的困难。
（三）改革的新思路
面对社会事业发展不断增长的需求，延安市的选择只有两种：一是在原有的事业单位体制之内作改革，新增事业拨款必须以改革旧的事业体制——减机构、减人员为前提；二是打破现有事业体制框架，大力发展现行体制外的“新事业单位”即国际通行的第三部门机构，促进新旧事业单位之间的结构替代。所谓第三部门，是既非政府又非企业的社会的第三大部门，所谓第三部门机构，是不以牟利为目的的社会公益或者互益产品的非企业的生产服务机构，他们的资源来自依成本计费的社会服务收费、社会捐助以及向政府申请的社会服务项目的专项援助。因此，这些组织可以视为不拿政府工资的从事社会公益的“新事业单位”。
发展社会事业，不可能再走老路，而任何新路都涉及事业单位改革。彻底的事业单位改革要走第二条道路。即事业单位除了必须由国家支付工资的基础科学研究机构之外，大部分机构要撤销或自理，自理的方向一是转向企业，第二就是转为第三部门机构。政府的社会事业发展政策，必须适应这种方向性的变革，实现社会事业单位结构的彻底转换，即社会事业单位结构从依赖国家支付工资的国办事业单位为主转变为主要以民办公益事业单位为主。为此，需要一面削减国办事业单位和人员，一面扶持非政府的第三部门社会组织包括农民的互助合作组织成长。扶持的方式可以考虑建立社会事业发展专项基金，专门用于支持民办公益事业单位的项目，同时建立公开透明的项目审查委员会根据项目申请拨付专项援助资金，基金来源于从削减国办事业单位机构人员中节省下来的经费。这样做的效果，将彻底改变社会事业费的开支结构，从发放人头费为主转换为支持社会事业项目发展为主。
总之，上述社会事业单位的组织变革，以及与此相适应的社会事业费财政开支结构的变化，构成了延安市事业体制的改革两大目标，这个改革不仅仅是延安市的需要，也是我国事业体制改革的需要。改革的关键，在于找到一种能够实现改革目的——保证社会事业健康有序发展的有效的组织方式。发展第三部门，其中包括农民的互助合作组织，正是一种有效的组织方式。
3、税费改革引发的问题
首先是乡村两级政权的运作成本主要来自农民负担，取消农民负担，等于取消乡村两级政权的公共管理费用，致使乡村两级组织无法运行。
4、村级社区的公共财政问题
（一）一般状况和范例
（二）公地制度支撑下的村公共财政
（三）农村社区发展公共服务需要改变治理方式
闫庄村的经验证明，农村社区的公共服务供给需要解决资源来源问题。即“有钱办事”的问题。农村社区的治理方式，一是政府转移支付、向小农社会提供足够大的财政补贴，另一种就是让农民组织起来自保自助，自我管理，实行社区自治。选择那种方式治理农村，前提条件是资源从何而来。既然政府没有可能做到对农村社区公共服务的足够的转移支付，那么，就只有走后一条路。为此，村庄“公地”显然很有必要。公地资源成为村公共服务的供给来源，由村民选举的村委会成了村公共服务集体消费的组织者和信息沟通渠道。这样的村委会由于被公地制度赋予了公共经济的组织功能，其功能结构发生了重要变化，主要功能从协调农业生产、为农业服务和上级政府服务的社区行政功能演变为社区公共服务。村委会的组织性质同时也发生了变化，从字面上的村民自治体实质上的基层政权组织演化为真正的社区自治组织。放手让农村社区建设一个自我协调的自治机制，是将高度分散的小农户凝聚成团粒结构的成本最低、效益最高的方式。
闫庄村的实践还表明，村庄公地制度有进一步探索的必要。首先是公地的来源。1996年，中央政府明文规定，集体保留的机动地的总规模不得超过5%.闫庄村只所以能够不断扩大公地，是因为该村地处荒山僻野，可以发动村民继续开荒。而姚店村地处城关，公地大量为工商业用地所占，而工商业占地的收益并不稳定，姚店村曾在几年前，用土地资本化的收益分享为本村小学盖新房，但现在已经无钱继续投资公共事业。其次是公地的经营。
闫庄村的经营方式有两类，一是由村委会出工资雇村民负责集体山林，二是与32户村民合股、村民出地、村委会投资、分户管理，建成100亩干果生产基地，收益后村委会与村民按6：4的比例分成。这两种方式都保障了村委会的公共权益，即依村民需求提供公共服务的权益。姚店村则是将所有公地都统统化整为零交由村民承包，另在几年前开发第三产业，村委会盖门面房，租赁给村民作商店。对于这些公地的使用和收益，村委会缺乏管理监督，只能有钱收钱，无钱拉倒。第三是公地的收益分配。闫庄村村民监督来真格的，大家不同意的项目不能开支，村委会主任必须到村民小组一一做工作说明情况。村干部和村民小组会至少半个月一次。姚店村尽管财务开支的透明度很高，每月都在村头黑板报上公布，但是大量与村民无关的开支仍然照支不误。村民没有多少兴趣参与意见。由此可见，制度的效用来自农民的参与，而农民参与的积极性来自农民的利益，只要让农民得到看得见的实实在在的收益，就能够通过社区民主的方式鼓励参与和分享，从而使制度建设成为保障农民收益的工具。
5、关于农村医疗卫生的状况和建议
近年来，延安市的卫生工作按照“整顿村级、强化乡级、提高县级”的思路，狠抓了医疗机构、卫生监督体制、卫生事业单位三项改革，加强了卫生防疫工作，碘盐配售制全面启动，地方病防治取得明显成效。例如甘泉县，狠抓初级卫生保健工作，把重点放在改厕改水，合作医疗和农民健康教育三个环节上，使80%的群众的饮用水得到了根本改善，通过普及卫生知识、提高农民自我保健意识、改变农民不良卫生习惯，收到了明显的效果。
卫生行政部门由过去的计划管理转为宏观调控，按照“保机构、保职能、放经营”的原则，对乡镇卫生院实行了保本增值承包。
（一）现存的主要问题
根据我们的考察和延安市卫生局今年对农村居民健康状况及医疗服务的抽样调查，延安地区的农村卫生健康方面存在着令人堪忧的三大问题。
第一，医疗服务需求大而利用差。今年以来，为掌握全市农村居民的健康状况与医疗
第二，农村卫生体制及资源配置方式不合理，资源浪费严重。具体是：a
、乡镇卫生
院改革与发展举步唯艰。管理体制和经营机制不活，多数经营效益低下，人员连基本工资都拿不齐。b
、乡镇卫生院和计生服务站重复建设，造成资源浪费。乡镇卫生院有专业技术人员却没有较好的设备和诊疗仪器，而乡镇计生站有先进的仪器，却没有专业技术人员。计生站还向着医疗领域延伸，与卫生院争夺市场。c
、村卫生室处于瘫痪状态，集体经济已经名存实亡，合作医疗名不符实，乡医半医半农，年龄知识老化，无力承担农村社会卫生工作。d
、缺乏人才，后继乏力。如甘泉县几年未分配一名大学本科毕业生，分配来的多是中专学生，而且往往还不能到岗到位。主要原因是基层卫生单位效益差，待遇跟不上，多年有声望的和技术较强的卫生技术人员不安心工作，人才外流现象严重。
第三，农村的公共医疗事业正趋于瓦解。表现在：a
、本属政府管辖范围的预防保健，目前也进入了市场。如小儿麻痹预防疫苗，应该由国家支付疫苗的购买费和注射费，但是据我们调查，不少乡镇的村医都帮助县卫生院收取注射费和疫苗购买费。另外，流脑、甲肝、流感、狂犬病作为特殊的医疗服务，注射费用均未列入国家支付，甲肝的疫苗购买费也由个人支付。b
、未重视农民健康教育。基本上是以治为主而不是以防为主。由于对于健康保健知识的传播不够，使明显对群众有益的盐加碘制度，只能依靠工作人员签署目标责任书，以行政方式贯彻。c
、合作医疗解体。七十年代中期，合作医疗作为依附集体经济的农村福利形式，在延安地区90%的村普遍建立起来，依靠村的集体经济，发挥了重要的初级医疗保健作用。近年随着村集体经济的瓦解，合作医疗也瓦解了，尽管政府倡导恢复，但是未能解决资源来源问题，是政府要办而不是农民要办，所以各地的积极性都不高。据近年的调查，延安市村级合作医疗仅存7.8%.第三，卫生投入不足，卫生事业总费用占市县两级国内生产总值的比重，分别为0.29%
和1%.农村合作力量发展缓慢，农民因病致贫、因病返贫的问题相当突出。农民看病难的问题十分突出，因病致贫的贫困人口增加，农村人口的健康水平下降。入户调查证明了这一点。
延安出现的这种状况其实与全国大同小异。而普遍存在的问题是制度性问题。据有关专家研究，关键的原因在于公共支持水平和有效性的下降。[5]尽管经济和收入水平的增长了，但是，这并不必然带来健康和生命指标的相应改善，因为，个人收入的上升不见得会投资给公共健康，如果公共支持即政府的努力和卫生资源的合理配置这个关键因素不能随着收入和经济水平的提高而加强，而是简单地放给市场，那么，个人收入的上升则不可能抵偿公共支持的下降。
由此，我们的问题转化为，在市场体制下，采用何种政策和制度设计，才能有效地强化政府对于农村卫生的公共支持。
（二）关于在延安市试行农村医疗互助合作社的设想
根据我们以往对于农村医疗保障的研究，结合延安情况，我们提出一种农村医疗保障新模式，既在保障农民健康的总目标下，建立农民医疗互助合作社（简称农医合）体系，与政府及企业长期合作，担当农民的预防保健、门诊和大病医疗，同时建立和试行为农民健康保障服务的社会化医疗管理体制。（见附件）
（三）关于能否在延安市试行农村医疗互助合作社的简要论证
首先，这种模式构想具有理论上的经济有效性。目前，全国无论城市农村，卫生事业都面临着政府的公共支持水平和有效性下降的局面，农村尤甚。根据世界经验，在健康和医疗服务上，挑战资源的优化配置的主要问题，是能否将公共部门与私人部门两方面的资源形成最有效的生产组合，而不是任何一方的单方投入和单方生产。投入能否互补，如何互补，是决定能否产生经济有效的社会化协作的医疗保障模式的关键。如果投入是严格可替代的，就不存在协作的可能。孰优孰劣要由谁的生产率高、成本低来决定。我们设计的模式建构在政府部门和农医合投入互补的规律之上。政府部门投入的是农村医疗保健政策、预防保健体系的设备、人员、资金，以及对于农医合的人力资本——社区医生的全部投资；农医合投入的是用于门诊购药的资金和大病住院医疗的保险费，以及选择和监督社区医生及医院体系、政府卫生服务管理体系的社会资本和文化资本。政府与农医合各自投入的资本均属于对方较为缺乏而自己较为富有的那一类，因此，双方的投入可以起到互补作用，从而增加产出效率。
其次，延安具有实施这种模式的相对优越条件。这是因为，第一，延安近年来改革与发展的步伐大，战略正确，以抓生态治理为龙头，推进新型农业，农民收入增加明显。同时，财政也稳步增收，这为实施新模式奠定了物质基础。第二，延安各县在发展非粮农业中，开发了农民自组织的潜力，已经有了一批农民自办的类似销售合作社的农民专业协会，这为实施新模式打下组织基础。第三，延安市委市政府以及卫生局的领导人都具有强烈的改革意识和为矢志为农民服务的坚强决心。这是实施新模式的思想基础。第四，延安已经出现了锐意改革的乡镇卫生院。如黄陵县仓村乡卫生院，实行了由乡卫生院投资兴办的村级社区门诊、将乡卫生院的医生一对一地配给到各村的社区门诊，实行包村服务。内容包括预防保健、健康教育和医疗门诊，除药费外，不收任何费用。这种模式在社区医生方面，已经与我们的理论构想相当类似，证明在延安市已经出现了改革现行体制的强烈需求和实际行动。这是实施新模式的制度改革的基础。第五，由于延安迄今为止并未实施其它医疗体制改革模式，因此尝试新模式不会受到其它模式的冲击，从而可以减少制度试验中的政治成本。第六，延安作为革命老区，理应得到来自中央政府和其他兄弟地区的理解和支持，延安尝试这种新模式，阻力比其他地区相对会小一些。
第三，关于尝试新模式的风险问题。鉴于目前农民在医疗保健可及性方面已经掉到了最低谷，所以，只要精心设计、精心实施，有较大的把握取得比现在好的成效，即收到付费少而保障多的好成效。
参考文献：
孙志明，西部开发与延安发展，陕西人民出版社，200
1熊景明等，错位：农民需求与制度供给之间的矛盾——农民需求座谈会纪要，开放时代，2002年，第2期
杨团，医疗机构的分类制度研究，中国卫生资源，2001年第3卷第4期。
中国社科院农村发展研究所组织与制度研究是，大变革中的乡土中国，社会科学文献出版社，1999年
香港妇女劳工协会，走在合作社的空间，1999
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*本报告系中国社会科学院党校第22期干部进修班延安考察团农村社会发展调查组的调研成果。调查组成员为：张联瑜、刘纪新、李玫、汪学群、刘小芹、霍群英、吴兴旺、熊秋红、杨团。本报告执笔人：杨团。
[1]关于农合的各项定义参照了1995年关于合作社界定的声明。
[3]校长聘任制、教师聘任制、结构工资制、岗位目标责任制。
[5]杜鹰，关于农村医疗卫生体制的几点看法，中国卫生发展论坛-中国农村改革与发展研讨会论文。2000年11月。
