赔偿申请书
申请人:王玉英,女,39岁,住北京市丰台区方庄东路北汽大院,电话:13126539091
申请事项:
要求家乡小菜馆赔偿:误工费4000元、护理费800元、后续治疗费5000元、营养费720元、精神损失费10000元、交通费500元、孩子营养费加精神损失费12000元、财产损失费2200元、合计: 35220元
事实与理由:
2012年4月22日,申请人和杨泽美、杨泽微、张小燕四个人到位于朝阳区引马井44号家乡小菜馆吃饭,当时其中一人晕倒,马上送往丰台东方医院,申请人在医院倒下,经医院诊断为亚硝酸盐食物中毒,为此申请人花费人民币若干元,为赔偿问题与该餐馆发生纠纷,请求消协给予解决赔偿问题,谢谢!
申请人:
2012年月日
《赔偿申请书.doc》
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