推荐第1篇：赔偿申请书
国家赔偿申请书
赔偿请求人：姜大林，男，汉族，1968年4月26日出生，住址：莱州市柞村镇东姜家村38号，联系电话:13465357137。
赔偿义务机关：烟台市芝罘区人民法院。 法定代表人：王桂一，院长。
赔偿请求人姜大林因烟台市芝罘区人民法院查封、扣押财产损害，申请国家赔偿。 赔偿要求：
1、返还违法查封、扣押申请人的SK330—6E型神钢牌液压挖掘机；
2、赔偿违法查封、扣押挖掘机经济损失3871178元。
3、赔偿民事诉讼费用62392元。
事实根据和理由：
2004年，中国人民财产保险股份有限公司烟台市芝罘支公司（以下简称保险公司），为请求人购买挖掘机提供资金保证保险。保险公司在没有理赔的情况下，于2004年8月27日夜间，将请求人正在矿山上施工的140多万元的挖掘机抢走。该行为已被莱州市人民法院（2009）莱州民初字第2289号民生判决确认保险公司侵权。
2006年芝罘区法院受理保险公司与请求人代位权纠纷一案，于2006年11月30日，制作了2007芝民二初字第90－1号民事裁定书（以下简称90－1号民事裁定书）：连续查封、扣押涉案挖掘机至今。该有2014年12月6日莱州市法院生效的（2009）莱州民初字第2289号判决书（见第17页）、2016年12月21日莱州法院生效的（2015）莱州民初字第2240号判决书（见第11页）；还有2017年5月2日烟台市中级人民法院生效的（2017）鲁06民终1237号判决书（见第14页）予以证实。芝罘区法院执法存在以下过错：
1、芝罘区法院90－1号民事裁定书没送达请求人，裁定书不生效。
2、在实施查封、扣押挖掘机时，没有通知请求人到场勘验被查封、扣押的挖掘机，没有清点随车物品；查封、扣押财产清单的签名不是请求人签名；属造假（详见查封、扣押财产清单）；没有释明查封、扣押挖掘机的地点和保管人。
3、本案，芝罘区法院的执法行为，利用国家赋予的权利，以合法的形式扣押请求人的挖掘机，实质上保护了保险公司的抢车侵权行为，掩盖非法抢车目的。
4、2007芝民二初字第90－1号民事裁定书，违背了２００５年１月１日起施行的，《最高人民法院关于人民法院民事执行中查封、扣押、冻结财产的规定》（以下简称《最高法规定》），第二十一条 查封、扣押、冻结被执行人的财产，以其价额足以清偿法律文书确定的债权额及执行费用为限，不得明显超标的额查封、扣押、冻结；第二十九条 查封、扣押动产的期限不得超过一年，查封不动产、冻结其他财产权的期限不得超过二年。 第三十条 查封、扣押、冻结期限届满，人民法院未办理延期手续的，查封、扣押、冻结的效力消灭”。 裁定书一年后失去法律效力，芝罘区法院应当将查封、扣押的挖掘机返还请求人。请求人至今未收到芝罘区法院办理延期查封、扣押挖掘机的手续，也未收到芝罘区法院查封、扣押的挖掘机。前面所述的3个生效判决，认定了芝罘区法院连续查封、扣押涉案挖掘机至今。
5、芝罘区法院查封、扣押的挖掘机至今12个年头。这期间，存在两种连续查封、扣押挖掘机的情况：一是合法的延期查封、扣押：是指查封、扣押在《最高法规定》的有效时间内，申请人提出延期查封、扣押标的物的申请，法院下达延期查封、扣押相关标的物的裁定书；二是违法连续查封、扣押：是指查封、扣押是在《最高法规定》的有效时间内，申请人没有提出延期查封、扣押相关标的物的申请，法院没有下达延期查封、扣押标的物的裁定书，形成连续留置扣押标的物。本案芝罘区法院属于后一种，违法连续查封、扣押请求人的挖掘机。
6、芝罘区法院查封、扣押的挖掘机12个年头了，由于保管不善，挖掘机的20多个主要部件丢失，现在已经成为一堆废铁（详见挖掘机价值评估报告）。
综上所述：芝罘区法院连续查封、扣押涉案挖掘机至今，没有执行根据，亦没有法律依据，属于连续违法查封、扣押涉案挖掘机至今，剥夺了请求人对挖掘机的管理权、使用权、收益权等物的权利。要求立即返还请求人的挖掘机；比照莱州市法院生效的（2009）莱州民初字第2289号判决的年损失额，进行国家赔偿3871178万元；请求人为维护合法权益，寻求司法救济，支付了诉讼费62392元，该由芝罘区法院造成，亦应当赔付。
此致
山东省烟台市芝罘区人民法院
赔偿请求人：
2017年5月22日
推荐第2篇：赔偿申请书
赔偿申请书
尊敬的董事长：您好！
我叫殷占卫，今年50岁。家住连云港市灌云县南岗乡岗东村。自2002年来厂工作至今，在本厂已有十二个年头，十二年来，我坚守岗位、兢兢业业，为本厂带来了巨大的经济效益。由于长期超负荷的工作，自己身体严重透支，2013年年底终因脑溢血发作，倒在了工作岗位上。董事长您慈悲为怀、菩萨心肠，用二十多万元资金抢救我的生命，本人实在是万分感谢。现在我的命是保住了，但却落下了终生残疾，后半生失去了自理能力。现在家里上有老下有小，父母将近八十岁，年事已高，孩子还没有成家。且本人每天还要靠药物来维持生命，我真是喊天天不应，喊地地不灵。恳请董事长大发慈悲，对我进行人道主义的救助，解决我后半生的后顾之忧，有可能的话，请给予我工伤赔偿一百万元。董事长您是个活菩萨，看在我们弟兄十几年的情分上，您就发发慈悲吧，给兄弟一个活路，我们家老少和亲朋好友都会感激不尽的，也永远会记住您的大恩大德。
切切！叩拜！
申请人：殷占卫
2014年5月9日
推荐第3篇：赔偿申请书
申请书
剑虹电器有限公司：
本人是贵公司仓库部的调料员郑虹，本人在贵公司工作期间，
于2011年3月25日3点多左右，为了抢救本厂的一箱电器不受货梯压坏，反而把
自己双手的手掌都砸碎了(这一部分要具体的写出地点和事情的经过)，本厂员工（姓名）马上把我送进了顺德区和平创伤医院，因抢救及时，双手掌保住了，但这里要具体描述工伤造成的身体结果损伤情况，再写造成的对生话的影响，最后写对身心的影响。
（留下了很大的后遗症，给我今后的生活带来了很多的痛苦，工作带来了严重的不便。至今双手功能还没有完全恢复正常，左手因伤到神经，手腕骨断，导致手掌手指麻痹，没力，每当手腕一用力，会痛。右手情况较严重，因拇指被砸断，手背断了三根骨头，导致现在大拇指不能弯曲，其他手指不灵活，活动不方便，右手手指不能够合拢。每当下雨天或天气稍微凉的时候，手指会轻微刺痛。）这一段你可以根据上面红色的内容修改下。
贵公司应给予合理赔偿。现本人提出如下赔偿方案。
现金赔偿方案：1住院治疗和出院后门诊治疗费用共元
2工伤期间的基本工资元
3住院期间家属的陪护费和相应的交通费共元
4营养费元
5精神损失费元
6…….
7……..
请贵公司7天内给我一个合理的答复。
申请人：
申请时间
推荐第4篇：赔偿申请书
赔偿申请书
申请人：彭理洪，男性，生于1957年，高中文化，农民，家住江西泰和县沙村镇高陇村九小组。
请求事项：请求贵院依法裁决泰和县人民法院赔偿彭理洪因遭受其非法侵害所造成名誉上、精神上、身体上和经济上的巨大损失，折人民币贰拾玖万陆仟贰佰捌拾元。因受害人彭理洪多次向泰和县人民法院申请赔偿，但均被拒绝。特呈三份通知书为证。
事实与理由，1983年11月，“泰法（83）刑字第126号判决书”颠倒黑白，捏造事实，强加抢劫罪判处彭理洪有期徒刑柒年。发生法律效力，彭理洪不服，依法申诉，1988年2月9日“泰法刑监字（52）号判决书”以伤害罪改判彭理洪有期徒刑叁年。此时彭理洪已被冤狱肆年零六个月三天（1646天）。彭理洪不服。1993年3月24日“泰法（1993）刑再初字第1号判决书，改判彭理洪无罪”。由此可见，彭理洪二次被判有罪，人身权利受到严重非法侵害时间达1646天。而受冤时间长达十年之久。这一冤案给彭理洪本人与家庭名誉上、身心上，经济上造成了无法弥补的伤害和损失。为了把因国家机关侵犯公民合法权益，给公民造成的损失降到最低限度。根据《中华人民共和国宪法》第41条三款规定：“由于国家机关和国家工作人员侵犯公民权利而受到损失的人，有依照法律规定取得赔偿的权利”。同时《中华人民共和国民法通则》第121条规定：“国家机关或者工作人员在执行职务时，侵犯公民法人的合法权益造成损害人，应当承担民事责任。”继而1995年实施的《中华人民共和国国家赔偿法》第三章第15条三款规定。“依照审判监督程序再审改判无罪，原判已经执行的，受害人有取得赔偿的权利”。根据上述三部法律规定，彭理洪完全拥有获得国家赔偿的权利。泰和县人民法院有承担国家赔偿的责任与义务。
综上所述：本人认为，彭理洪被冤狱获刑，完全是泰和县人民法
院工作人员在事实非常清楚的情况下，肆意颠倒黑白，捏造事实作出的枉法判决，它严重侵害了公民的合法权利。给彭理洪名誉上，身心上经济上造成了无法弥补的巨大损失。故泰和县法院应依法对彭理洪进行赔偿，把国家机关侵害公民合法权利，给公民造成的损害损失降到最低的限度。虽然此案是发生在1995年《中华人民共和国国家赔偿法》颁布实施之前。但《中华人民共和国民法通则》是1982年就已颁布施行的。其中第121条明确规定，“国家机关或者工作人员在执行职务时，侵犯公民，法人的合法权益造成损失的应当承担民事责任。”由此可见，民事侵权是比刑事侵权更轻的侵权行为。都需承担民事责任。而刑事侵权则是在不平等的情况下对公民更严重的侵权行为。故更应当依法承担民事赔偿责任。这也是国际人性通用的贯例。所以泰和县人民法院以不符《中华人民共和国国家赔偿法》出台的时间为由对彭理洪的合法、合情、合理的赔偿请求予以拒绝是完全错误的，是在给受害人，受伤的伤口上撒盐，是把受害人推向不相信社会正义、不相信法律的公正、公平，不相信政府的万丈深渊，故请上级领导为民作主，依法裁决泰和县人民法院赔偿彭理洪因遭受其非法侵害所造成的损害折人民币296280.00元。使我们的社会，国家真正和谐，法律真正公正、公平——政治文明。
此致
敬礼
申请人：彭理洪
2011年9月
联系电话：13197965365
推荐第5篇：赔偿申请书
赔偿申请书3篇
赔偿申请书一：刑事赔偿申请书
赔偿申请人：袁影，女，现年51岁，住永川区桂山路74号2-3-4#，
电话：13228613646。
被赔偿申请义务机关：永川区公安局，法定代表人：李丰川，职务局长：
地 址：重庆市永川区人民东路66号
赔偿申请事项：
1、请求法院依法责判令被赔偿申请人对申请人排除妨碍、恢复名誉、消除影响、赔礼道歉。
2、请求法院依法判令被赔偿申请人限制人身自由37天的损失费元。
3、请求法院依法判令被赔偿申请
人赔偿一次性精神抚慰金5万元。
事实和理由：
一、赔偿申请人于XX年12月12日以及XX年4月28日向重庆市第五中级人民法院赔偿委员会递交了赔偿申请。至今4个多月未作出赔偿决定。根据《最高人民法院关于刑事赔偿和非刑事司法赔偿案件立案工作的暂行规定》(试行)第十五条; 上级人民法院赔偿委员会对下级人民法院、下级人民法院赔偿委员会的赔偿案件立案工作进行监督和指导 的规定。因此，赔偿申请人再次向重庆市第五中级人民法院赔偿委员会提起申请。
赔偿申请人于XX年6月8日收到重庆市公安局渝公确复[XX]第8号确认复查决定书，申请人不服，因被申请人在XX年8月6日实施刑事拘留申请人时没有传唤证、拘传证、拘留证以及现场勘验笔录，甚至今日还没有释放证明书，经申请人多次索要以上文书，被申请人仍拒绝送达(附证据申请书)，永川公
安局以涉嫌伪造公文羁押申请人37天纯属故意超越职权、滥用职权、乱抓乱捕玩忽职守的违法行为。
二，(XX)渝五中法刑终第125号刑事裁定书【XX，4，7日】案件中认定袁影等8名人都是证明犯罪分子薛从来伪造公文诈骗钱财的证人。首先， 证人具有不同于当事人的诉讼地位。两者的根本区别在于，当事人参与诉讼总是和一定的诉讼请求或诉讼抗辩联系在一起的，当事人参加诉讼的根本目的在于维护自身的合法权益;而证人在诉讼中则没有自身的诉讼请求或者抗辩，其参加诉讼的根本目的不在于证明自己的诉讼主张，而是客观地陈述一件事实 。
再次， 证人也具有不同于诉讼代理人或辩护人的诉讼地位。证人参加刑事诉讼不是为当事人提供法律服务，而是客观地陈述其所感知的案件事实，而不管其陈述是有利于还是不利于一方的当事人。强调证人作证是向国家尽义务，而不是向当事人尽义务，具有重大的意
义，它可以为我们提供理解很多证人制度的钥匙 ：
第一，证人作证既然是向国家尽义务，那么证人就应当如实提供证言，如果故意作伪证，就意味着他在故意违反法定的义务，应当承担由此而引起的法律责任。为此，各国法律不仅在实体上规定了伪证罪，而且在程序上规定了作证的宣誓或者具结程序。
第二，证人作证既然是向国家尽义务，那么经司法机关合法传唤，证人就应当出庭作证，证人拒不出庭作证就不应仅被视为对当事人的不负责任，而应视为对国家法律的公然对抗。正是从这个角度来理解，强制作证便具有了理论根基。
第三，证人作证既然是向国家尽义务，那么证人作证的费用就应由国家承担。
第四，证人作证既然是向国家尽义务，那么国家就有责任保障证人的人身安全。
根据以上规定被赔偿申请人非法刑事拘留申请人的违法行为理应承担侵权赔偿的责任。赔偿请求人根据新颁布的《国家赔偿法》第二十四条、第十一条、第十七条(1)(4)项、第十八条(1)项，第二十二条、第二十三条，第三十五条的规定，故请求人依法向重庆市第五中级人民法院要求依法判决赔偿。
现将计算方式列罗如下：
1、非法拘留37天 125,43元 5倍=4640，00 5倍=23204,55元
2、XX年6月9日至XX年4月2日共计270天，减去羁押时间37天，其余233天 125,42元=29225，00元(以XX年社会职工平均工资计算为标准)。
3、XX年6月9日确认申请人进京办事的火车费238元，汽车费27元，住宿费2个月 210元/月=420元。生活费每月按500元 2个月=1000元。
4、三星牌手机一块元(以票据为证、新手机)。
根据《最高人民法院的确定民事精
神赔偿责任若干问题的解释》第8，第9条的规定以及《最高人民法院关于审理名誉权案件若干问题的解答》(2)之规定，因此，赔偿申请人要求重庆市第五中级人民法院判令永川区公安局赔偿申请人一次性精神抚慰金50000元。总计：103699,55元。
根据以上事实和法律规定，故赔偿申请人依法再次向庆市第五中级人民法院判令被申请人给予赔偿。
此致
重庆市第五中级人民法院赔偿委员会
赔偿申请人袁影
XX年5月4日
赔偿申请书二：工伤赔偿仲裁申请书
申 请 人 ：x，男，汉族，初中文化，1970年4月
工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿
住 址：宣威市格宜镇龙泉村委会
电 话：
被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤
地 址：宣威市格宜镇龙泉村委会
法定代表人：
电话：
业务人员：
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;
二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元(35元*2/人*80天);
2、住院期间工资：57810元(2710/30 *80);
3、住院期间家人的护理费：3840元(45*80天);
4、一次性医疗补助：5420元(2710元*2月);
5、一次性伤残就业补助：32520元(2710元*12月);
6、一次性伤残补助金：24390元(2710元*9月);
7、鉴定费：300元;
8、第二次手续费4800元。
9、煤矿企业伤残赔偿(131号
令)：65040元(271元*12月*2);
事实及理由：
XX年8月15日，申请人x在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：
1、右足背挫裂伤;
2、左第五指骨开放性骨折;
3、左足背异物残留;
4、左第二趾骨撕脱性骨折。
曲靖市人力资源和社会保障局于XX年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤(曲人工认【XX】第30440号)。XX年 月 日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委〔XX〕第 号)。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此 致
宣威市劳动仲裁委员会
申诉人：x
XX年 月 日
赔偿申请书三：国家赔偿申请书范文
赔偿请求人：***，男，73岁，蒙古族，现住********，电话：*****。
赔偿义务机关：****县人民政府。
法定代表人：郭建平职务：县长
住所地：**县****镇
请求事项：要求赔偿义务机关磴口县人民政府因违法行政给赔偿请求人杨玉林所造成的一切损害依法承担和履行国家赔偿责任。
事实与理由：
1995年1月1日，本人响应***盟委、行署和***县县委、政府关于开发乌兰布和沙漠的决定，怀着一腔报国之心，与磴口县沙金苏木签订了定开发治理额尔特坑南沙滩1000亩沙漠的合同，并在磴口县公证处作了公证。之后，我带着两个儿子和十几年经营照相馆、修理铺积攒下来的资金，一头扎进乌兰布和沙漠，开始了对承包土地的开发和治理。经过努力，我结合沙区的实际首创了井
灌打井提水灌溉的方法，投资15万元打了5口深水井，投资21万元开垦可耕地300亩，在开发的1000亩沙地上种了3000多棵白杨树、500多棵果树和小麦、玉米、籽瓜等农作物。正当我的开发取得初步成果的时候，1996年9月12日，沙金苏木团结嘎查书记沙拉扣、村长尹馒头及沙金苏木土地资源管理站站长杨五和村民敖腾(尹馒头弟弟)、李延宝(尹馒头大舅哥)五个人，开着两辆推土机到了我开发的土地上，借口以沙金苏木当时给我划的地不是当前的这块地为由，要给我重新划地。对此，我当然不能接受。但他们强行将推土机开入我开发的土地，将我承包区内的一口机井添埋，推倒杨树300多棵，霸占耕地600余亩，其中100多亩是已经开始耕种的好地。事发第二天，我即找到当时沙金苏木的党委书记李荣滨反映了情况，又向分管政法的李再河副县长作了反映。李县长让我到法院通过诉讼解决此事。1996年10月3日，我向磴口县人民法院递交了
民事诉讼状，状告沙金苏木政府私自重新划地并授意杨五等人侵权抢地。但在诉讼开始之后，磴口县政府却徇私舞弊，通过非法发放土地证和违法进行土地等一系列行为，使土地权属问题成为该案的焦点。导致我的案件一波三起，让一桩简单的民事案件变成一起民事诉讼和行政诉讼交织的复杂案件。现在案件虽然历经XX年，却由于磴口县政府的从中作梗，导致法院认定我的承包合同效力待定，使案件一托再托，我至也未能得到补偿。我认为，磴口县政府的违法行政行是造成我案件迟迟得不到公正解决和得不到赔偿的主要原因，已严重侵害了我的合法权益。根据《中华人民共和国行政诉讼法》第六十七条之规定：“公民、法人或者其他组织的合法权益受到行政机关或者行政机关工作人员作出的具体行政行为侵犯造成损害的，有权请求赔偿”和《中华人民共和国国家赔偿法》第二条之规定：“ 国家机关和国家机关工作人员违法行使职权侵犯公民、
法人和其他组织的合法权益造成损害的，受害人有依照本法取得国家赔偿的权利”，我要求磴口县政府对其违法行政给我造成的损害承担赔偿责任。
现就磴口县政府政府在我案件审理期间所作违法行政行为一一列举如下：
1、在案件审理过程中及土地权属未明的情况下，磴口县政府违法向占地杨五发放土地证
1996年10月3日，我向磴口县法院起诉沙金苏木苏木长秦杰私自重新划地授意杨五等人侵权抢地。1998年12月14日磴口县法院判决，“双方所签合同符合当前国家开发政策，应为有效。但四至界限不清，双方应完善合同内容，保持现状，继续履行各自义务，沙金苏木赔偿杨玉林机井损失、开垦地费用10500元。”1998年12月25日我不服，以自己承包的地已被侵占应恢复原状为由，向巴盟中级法院上诉。巴盟中级法院于1999年4月27日裁定，“原判决事
实不清，证据不足，发回重审”。1999年5月18日，磴口县法院重审后裁定，“因所争议的土地所有权和性质有争议，需确认后再行审理，裁定中止。”原因是1998年3月12日磴口县土地局给沙金苏木土地管理站站长杨五办理了磴国用(1998)第a141013号集体土地使用证。
我认为，根据《土地登记规则》第20条规定，“尚未确定土地使用权、所有权的土地，由土地管理部门进行登记造册，不发土地证书”。磴口县土地局给杨五办理磴国用(1998)第a141013号集体土地使用证的行为是错误和违法的。这里边不排除土地局向土地局工作人员杨五徇私的可能。
3、在铁的事实面前，磴口县人民政府于XX年11月15日以磴口县人民政府文件磴政〔XX〕159号作出了《关于沙金苏木温都尔毛道(团结)嘎查额尔特地区的土地重新确权决定》，再次将争议土地认定为团结嘎查集体所有。
我由于对磴口政府XX年6月28
日作出的磴政地权〔XX〕第1号土地权属文件做出了《关于沙金苏木温都尔毛道(团结)嘎查额尔特地区的土地确权决定》不服，先后向巴盟行署申请行政复议，被维持;向磴口县法院提起行政诉讼，被维持;又向巴盟中级法院提起上诉，被维持;我又于XX年向内蒙古高级人民法院递交了行政申诉状。内蒙古高级人民法院于XX年6月13日以〔XX〕内行监第41号行政判决书，认定磴口县政府的确权决定适用法律错误，判决撤销了临河法院〔XX〕法行第12号行政判决，撤销了磴口县政府地权〔XX〕第1号土地确权决定，并判决由磴口县政府重新做出具体行政行为。但磴口县政府对高院判决书中提出的司法建议，一直不予理会，迟迟不作出新的行政行为。直至我向巴盟中级人民法院申请强制执行后，磴口县人民政府才于XX年11月15日以磴口县人民政府文件磴政〔XX〕159号作出了《关于沙金苏木温都尔毛道(团结)嘎查额尔特地区的土地重新确权决
定》。但令人匪夷所思的是，磴口县人民政府竟然仅以内蒙古高院行政判决书作为确权的法律依据，就再次作出了该片土地仍为团结嘎查集体所有的确权决定。
综上所述，磴口县人民政府在我的案件审理过程中，为了逃避责任，多次滥用职权，违法行政，徇私舞弊，给我造成极大的损害，严重侵害了我的合法权益，磴口县政府对此应承担不可推卸的责任。为此，我要求磴口县人民政府对我的损失承担国家赔偿责任(具体赔偿项目及金额附后)。
此致
敬礼
**县人民政府
医疗事故赔偿申请书赔偿申请书（2） | 返回目录
申请人：
被申请人：医院，地址，联系电话。法定代表人(负责人)：姓名：职务医院院长。
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由
20xx年11月11日下午,申请人之子xxx(病人)因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至11月13日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至11月14日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵(已凝固)，且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。
一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即11月12日已经在给病人用肺血栓针(已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证)，第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。
不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。
二、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人(即下发病危通知书)。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。
三、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人
病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。
四、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认(此有病人的亲属及校方、同事的质询为证)。对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。
此致
区卫生局
申请人：
日期：
修路占地赔偿调查处理申请书赔偿申请书（3） | 返回目录
xx县xx乡人民调解委员会：
申请人：xx县xx乡xx村二社，法定代表人，郭国权组长，电话：15183157029。
申请人：xx，男，汉族，生于1971年09月04日，xx省xx县人，务农，住xx乡xx村二组，电话：15181123326。身份证号：5xx9x96。
申请人：xx，男，汉族，生于1982年04月28日，xx省xx县人，务农，住xx乡xx村二组，电话：18902032578，身份证号：5xx20xx6。
被申请人：xx县xx乡xx村三组，法定代表人xx，组长，电话：15xx38。
申请要求：
1、依法调查处理责令被申请人xx村三组一次性赔偿支付修建公路占地赔偿款xx371斤黄谷×150元/100斤×30（xx—xx）年=12799元。
2、依法调查处理责令被申请人xx
村三组一次性赔偿支付修建公路占地赔偿款xx292斤黄谷×150元/100斤×30（xx—xx）年=10074元。
3、依法责令被申请人赔偿支付近年来申请人为获赔所造成经济损失误工、交通费3000元。
事实和理由：
xx年1月15日，xx县xx乡xx村3组组织修建，xx县xx乡xx村xx村4组小地名xx至xx村五组小地名地xx寺的村级公路，经过申请人xx村二组小地名坟湾头占有申请人xx、xx兄第及黄光金、黄通金、黄通付、陈宝贵、王中银七户的承包田地内经过，当时签有《协议》约定：每年9月底赔偿黄谷1356斤拆现金给付，超期未付有权复耕，期限到承包国家实行承包责任政策变革为止。协议签定后修建公路，按协议履行支付xx年底。
xx年申请人xx村二组另修建小地名坟湾头连接小地名槽房头。需经过xx村二组小地名坟湾头时要经过被申请人
xx三组的公路，经协调又将申请人xx二组除xx3715斤、xx292斤之外，黄光金139斤、黄通金27斤，黄通付204斤，陈宝贵175斤，王中银88斤调为xx村二组，内部处理一次性赔偿解决了。申请人两户未变动，但被申请人拒不支付。
综上所述：被申请人修建公路占用了xx等7户人田地占量面积分别协议赔偿，后来二组修建公路五户人作为二组内部一次性作了补偿。
另外，还有申请人xx、xx两户共计产量663斤，未作任何变动。然而xx年后被申请人xx村三组就以种种借口拒绝支付申请人xx、xx的稻谷折款，造成了申请人xx、xx多次找村、乡政府调查处理，误工一月有余，交通费上千元。
为此，根据《中华人民共和国土地管理法》、《中华人民共和国侵权赔偿责任法》及《中华人民共和国合同法》之规定，申请乡人民调解委员会调查处理为谢！
此致
申请人：
修路占地赔偿调查处理申请书 交通事故赔偿申请书 林地被毁赔偿申请书
刑事赔偿复议申请书格式范本 赔偿申请书格式范本 医疗赔偿强制执行申请书
交通事故损害赔偿调解申请书 作出赔偿决定申请书 刑事赔偿申请书
人身损害赔偿再审申请书
推荐第6篇：赔偿申请书
赔偿申请书
申请人：刘双林，男，1962年11月15日生，汉族。
身份证号 140103196211155794
申请事项：申请中华人民共和国山西省太原市城北公证处对公证文件( 2017 并北证字第2263号)的文件错误导致认证失效的赔偿。
事实和理由：
申请人刘双林于五月十二号领取亲属关系公证文件，在不知情的情况下，将公证件送交山西省外事办进行认证手续。申请人刘双林于五月二十七日收到认证后的公证文件，于同日发现在公证文件中，申请人刘双林的名字为刘汉林。
因中华人民共和国山西省太原市城北公证处的工作失误，认证后的公证文件无效，造成600人民币的认证费用的损失。需向中华人民共和国山西省太原市城北公证处申请赔偿600人民币的认证费用，并免费重新办理亲属关系公证文件书。
此致
申请人：刘双林
2017年05月31日
推荐第7篇：赔偿申请书
国家赔偿申请书
赔偿请求人：
某某，男，1976年7月21日出生，住某省省某省市某省县澳前镇澳前村澳前54-1号，个体经营者，因涉嫌故意杀人罪，于2006年8月9日被某省县公安局刑事拘留，同月18日被某省县检察院批准逮捕，2014年8月22日，经某省省高级人民法院宣判其无罪，当庭释放，本案终审判决（2012）闽刑终字第10号判决生效。
赔偿义务机关：某省市中级人民法院
案由：
二审无罪赔偿、违法使用警械赔偿
赔偿请求：
1、在《人民日报》、《东方早报》、《海峡都市报》、新浪网、新华网等媒体公开向请求人赔礼道歉、消除影响；
2、赔偿侵犯人身自由赔偿金589025.15元；
3、赔偿医疗费、后续治疗费、误工费100万元；
4、赔偿伤残赔偿金、被扶养人生活费共计1047580元；
5、赔偿精神损害抚慰金1000万元(包括请求人被四次判决死刑的精神抚慰金500万，父母双亲因这起冤案致死的精神抚慰金500万)；
6、赔偿八年申冤的费用支出计100万元(包括为购买实验鼠药前往安徽、河南、武汉、南京、宜昌等地的交通费、住宿费；辩护律师50余次来闽调查取证的交通费、住宿费；10次开庭审理的辩护律师、鉴定专家交通费、住宿费；前往香港求助鉴定专家的交通费、住宿费；八年来亲属前往北京控告、申诉30次的交通费、住宿费；控告申诉材料的打印、复印、邮寄费等)；
7、赔偿请求人住所被砸毁的损失50万元；
8、赔偿申请人家属八年租房费用38.5万元；
9、赔偿申请人的姐姐某申冤八年的误工费60万；
10、赔偿申请人的儿子的心理治疗费用20万。
以上各项共计人民币15321605.15 元。
事实与理由
赔偿请求人某某因涉嫌投放危险物质罪自2006年8月9日以来被刑事拘留、批准逮捕、审查起诉、四次被赔偿义务机关宣告死刑，直到2014年8月22日被某省省高级人民法院宣判无罪当庭释放，历时2935天，鬼门关前来回数次，令请求人横遭厄运、家破人亡、生不如死。
八年来一次次的庭审已经充分揭露出，公安机关在案件侦查过程中严重职务犯罪，除了对请求人进行残酷的刑讯逼供迫使请求人“供认”完全不存在的投毒罪行及经过，更为了破案立功，为了将错就错把请求人当作真凶完成审判，他们不惜隐匿证据、伪造证据，欺骗、误导司法鉴定机构及检法机关，导致该案不仅久拖不决，请求人有冤难申，更使得案件破案时机完全错过，真凶难以归案，死者永难瞑目。更令公安机关及司法机关的公正性及公信力大受损害。
办理该案的检察机关及两级法院，特别是某省市中级法院，无法坚守法律底线，对公安机关明显的证据漏洞视而不见、对请求人及辩护律师一年年对于刑讯逼供及证据造假的血泪控诉充耳不闻，罔顾证据和良知，一次次地炮制令请求人蒙冤的错误判决。某省市中级法院，更是在上级法院一次又一次地将案件发回之后，在没有任何新证据的情况下重复做出死刑判决，必欲置请求人于死地而后快，肆意践踏法律尊严和上级法院审级监督，已与故意犯罪无异。
因此冤案，请求人被作为死刑犯在看守所煎熬八年。这八年间，因为一次一次的死刑判决，请求人几乎始终都被戴着工字铐，短短的铁链将沉重的手铐脚镣相连，令请求人身躯无法伸展，年仅38岁就已患上常人60岁才会患的不可逆转的“脊柱钙化”病；因看守所严格控制人的日常行动，使请求人前列腺病变严重；彻夜失眠，心脏功能衰退。今日虽获自由，但八年炼狱的摧残，已令请求人几成废人一个。获释后，经医院诊断，请求人身患肌肉萎缩、反流性食管炎、失眠、偏头痛、前列腺肥大、肝内胆管结石、胆囊多发息肉、腰椎间隙狭窄、胃溃疡、浅表性胃炎，以及严重的创伤性应激精神障碍、抑郁症。而被抓之前为出国打工进行的医院体检，显示请求人身体非常健康。
身体上的巨大痛楚，却不及精神折磨之万一。八年来，每日被锁囚室难见天日，看着这司法机器一次次在请求人身上碾来碾去，却不肯透出一点希望的光亮。命运一次次地肆意捉弄，好不容易等到高院发回重审，很快冰冷的重审死刑判决就又将请求人重新推下悬崖。这种非人的折磨，请求人竟然经受了四次！其身心的折磨没有经历 人无法想象。辩护律师一次次的会见，虽然难掩愤怒与无奈，却总是鼓励请求人坚持。也令请求人明白，不能活着坚持下去，就必将世世代代含冤受辱，连自己的家人都要承受骂名。想想为了给自己伸冤而牺牲自己人生的姐姐艰难地支撑八年，想想自己年幼的儿子未及享受多少父爱就莫名变成了“杀人犯的儿子”而人生之路陡变，想想苦盼儿子回家却含愤离世的挚爱双亲，请求人八年来始终想不明白的是：我这一个小老百姓究竟是造了什么孽了竟要蒙此惊天之冤？
获得自由之后，堂堂司法机关的生效无罪判决并不能还给请求人一个正常的生活。请求人的身心已经崩溃，身体多种疾病，精神严重创伤，需要漫长而艰难的治疗。年幼的孩子也难以抹去多年来流言及歧视形成的阴影，需要系统专业的心理治疗。
受公安机关误导的死者家属砸坏了请求人家的祖屋，令全家人无家可归，在外租房居住八年。而今依然有意视请求人为仇敌（或许这要比追寻真凶要容易得多吧），使得请求人依然有家难回。
请求人依据《国家赔偿法》提出上述请求，并有各医疗机构的诊断证明等证据作为支持。这些数额，对于八年前的小商贩某某而言是个天文数字，但对于今天劫后余生的某某而言，它不值一提，不能弥补请求人所受伤害哪怕万一。但是，要求国家赔偿，只是某某的第一步。对于某省中院及司法机关而言，给予国家赔偿也只是第一步，主动认真追责及制度改革以避免新的冤案产生，应该是你们责无旁贷的使命。
推荐第8篇：赔偿申请书
赔偿申请书
申请人：李克斌
性别：男 年龄：38岁
民族：汉
籍贯：中国河南
资质：个体工商户、住址：河南省邓州市城郊乡三里河村大李宅 申请事项：个人经济损失 申请理由：被盗受害方
于2008年5月_____日，位于河南省邓州市城郊乡金雷村前张坡组（邓新路）西平商贸小超市遭受盗窃损失事件
损失事项：另附清单一份
此致
邓州市城郊乡人民法庭
申请人：李克斌
2008年06月13日 附：
1、物证__________份
2、书证__________份
3、证人证言______份
4、证人：
工作单位： 联系电话：
住址：
推荐第9篇：赔偿申请书
索赔申请书范文
1、索赔函的概念
索赔函是指买卖中的任何一方，以双方签订的合同条款为根据，具体指出对方违反合同的事实，提出要求赔偿损失或维护其他权利的书面材料。
2、索赔函的理由
①质量低劣。
②数量短缺。
③包装不善。
④运输拖欠。
3、索赔函的结构
索赔函的结构一般由标题、编号、受书者、正文、附件、签署等六部分组成。 (1)标题
①标题的形式比较灵活，既可以根据实际情况写成包括索赔事由文种的完全标题样式，如：《关于××的索赔函》。
②也可以简明扼要地写成不包括索赔事由而只写文种的简单标题形式，如：《索赔函》。 (2)编号
编号是为了联系与备查用，写在右上角。一般由年号、代字、顺序号组成。 (3)受函者
写受理索赔者的全称。 (4)正文
①缘起：提出引起争议的合同及其争议的原因。
②索赔理由：具体指出合同项下的违约事实及根据。
③索赔要求和意见：根据合同及有关国家的商法、惯例，向违约方提出要求赔偿的意见或其他权利。 (5)附件
为解决争议，以有关的说明材料、证明材料、来往的函电作为附件。 (6)签署
要写明索赔者所在地和全称及致函的日期。
下面的是一个范文，希望能帮到朋友。。
北京xx货运有限责任公司： 200x年x月xx日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘x(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200x年x月x日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。
此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：
破损部位及程度 费用(元) 上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆 1300.00 温室：合页部分及四个边角破裂 1900.00 横梁：中间部分压损 800.00 电机上罩 50.00 包装箱 450.00 修理设备运输费 400.00 设备修理人工费 1200.00 费用合计 6100.00 以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。
顺祝商祺! 北京xxxx有限责任公司
200x年x月x日篇2：赔偿申请书
申请书
剑虹电器有限公司：
本人是贵公司仓库部的调料员郑虹，本人在贵公司工作期间，
于2011年3月25日3点多左右，为了抢救本厂的一箱电器不受货梯压坏，反而把
（留下了很大的后遗症，给我今后的生活带来了很多的痛苦，工作带来了严重的不便。至今双手功能还没有完全恢复正常，左手因伤到神经，手腕骨断，导致手掌手指麻痹，没力，每当手腕一用力，会痛。右手情况较严重，因拇指被砸断，手背断了三根骨头，导致现在大拇指不能弯曲，其他手指不灵活，活动不方便，右手手指不能够合拢。每当下雨天或天气稍微凉的时候，手指会轻微刺痛。）这一段你可以根据上面红色的内容修改下。
贵公司应给予合理赔偿。现本人提出如下赔偿方案。
现金赔偿方案：1住院治疗和出院后门诊治疗费用共 元 2工伤期间的基本工资 元 3住院期间家属的陪护费和相应的交通费共 元 4营养费 元 5精神损失费 元 6„„. 7„„.. 请贵公司7天内给我一个合理的答复。
申请人：
申请时间篇3：国家赔偿申请书
国家赔偿申请书
申请人：蒙文龙，男，1971年1月生，汉族，住贵州省织金县绮陌乡二塘村二塘组，身份证号：522425197101220913，电话：18386130913。 申请人：蒙文虎，男，1974年6月生，汉族，住址同上，身份证号：522425197707180952，电话15885238396。
申请人：蒙杰，男，1977年7月生，汉族，住址同上，身份证号：522425197707180952，电话：15917211035，（以上三人系死者之子。）
申请人：王成平，女，1952年3月生，住址同上，身份证号：522425195203240924，电话：13984589223，（系死者之妻。）
爱害死亡人：蒙无吉，又名谢家银，男，69岁，汉族，住贵州省织金县绮陌乡二塘村二塘组，身份证号：522425194201210911. 委托代理人：蒙睿山，男，1949年8月生，现住双堰街道星秀社区玉屏路108-2号系死者兄弟。
被申请单位：贵州省织金县公安局。
法定代表人：付晓，公安局长。 被申请人：李拓，织金县绮陌乡派出所所长（现在三甲派出所）。
被申请人：李发仁，织金县绮陌乡派出所警察。
被申请人：曹阳，织金县绮陌乡派出所民警。 被申请人：罗，织金县绮陌乡派出所民警。
申请案由：非法剥夺公民人身自由导致死亡一案。 赔偿申请要求：（1）死亡赔偿金，壹佰肆拾壹万壹仟零捌拾元整（1411080.00元）（2）贵州至广东往返车费误工费玖仟元（肆万肆仟捌佰玖拾肆元肆角整（44894.40元）（3）给付死者之妻王成平生活费（55800元）伍万伍仟捌佰元整。（4）合计：壹佰伍拾壹万壹仟柒佰柒拾肆元整（1511774元）（5）要求查处严惩涉案相关人员。
事实根据和理由 2012年3月23日上午10时许，我父亲蒙元吉，又名谢家银挑猪食去喂猪，距离路程310米左右，在转回家时已走60米左右路到谢俊家门口时，绮陌派出所的民警李发仁、曹阳、驾驶员罗三人在其回转的路上谢俊院坝路口栏住我父亲蒙元吉要叫跟他们去，猪食桶，扁担都丢在路上，派出所三人将我父亲蒙元吉带走至寨子路口他们的停车位子，这段路程350米许，全部路段走了720多米路，也就是壹华里多路远，（半公里多之远）就上了派出所的车子，上车不知派出所的开往什么方向（因家里人都不知道，我蒙文龙、蒙杰、蒙文珍等全家人在广东打工，蒙文虎全家在县城居住，不知事过多少时间，据二塘村支书龙开举证实说，派出所的李发仁电话通知他去时，龙开举在石猫猫警务室门口看见蒙元吉的时候
股酒气，又经过几翻周折后，
派出所的才把车子开转二塘寨子出路口，由龙开举协助通知我姑爹万孝义来，说把蒙元吉扶背回家去，万孝义步行走了一里多路到停车处，待万到车边看时不予领手，还说要通知城里的蒙文虎来，又是几经周折后，派出所的车子方才开往仁爱医院施行抢救，当天下午六时许亡故，此间万孝义一直陪付至遗体脱离医院，医院治疗费用都是公安局支付，人死后，我蒙文龙、蒙杰、蒙文珍、蒙忠明等从广东赶回时已是3月26日，公安局的张军出面商谈丧葬费六万元，还威协我家如不同意只给壹万元，并且埋葬前只给四万元，逼迫我家尽快埋葬，当时只给四
万元，所以拖到晚上11点多钟才将遗体起运，动用特警持枪武装控制医院死者的现场，装运尸体的车子是公安局找的，运费也是公安局的支付，公安局的特警车送我们死者的全体家属到二塘，于4月5日安葬后才去补领那二万元钱，于后乡民政通知去领六佰肆拾元（640.00元）丧葬费。
据此，织金县绮陌乡派出所在没有依据，不明不白的突然将我父蒙元吉（又名谢家银）限制人身自由去上警车，导致其难以承受巨大压力，其思想高度紧张，精神崩溃。而且，几次几经周折，拖延时间，严重耽误了最佳抢救时间导致我父蒙元吉（谢家银）没有得到及时救治才死亡，织金县公安局绮陌乡派出所应负全部责任。
我父蒙元吉（谢家银）死后派出所的人才说：罗老幺（罗承勇）的举报导致此事发生的，就是这个罗承勇，在我们（蒙文龙等）小时候他就偷过我家一头肥猪，我父亲蒙元吉拉马车在路上遇着后，追到买猪人在杀猪，证实是罗承勇（罗老幺）卖的，罗承勇不得已赔了我家800元的猪价，以后经常扬言要整我家，随时寻机报复我家，这就是公安人员工作不认真，办事粗糙，不作详细调查，没有以人为本，视人命为儿戏，导致这桩不该发生的人命事情发生。
为此，我家申请要支付死亡赔偿金，丧葬费，按国家上年度职工年平均工资162.65元的二十位计算，70554元×20倍=1411080元整，我母亲王成平（亡者之妻）已无劳动能力、生活费应给付至死亡时止55800元，导致我家在广东做工来回往返损失车旅费、生活费、误工费、蒙文友、罗天英夫妻，每人车费1000元、生活100元、误工22天每天137.80元×22天=3031.60×2=6043.2+2200元=8243.2元，蒙杰、王琴夫妻，每人车费1000元、生活费100元，误工22天×137.80元×2=3031.60×2=6043.2+2200=824320元，蒙忠明、江盟夫妻，每人车费1000元、生活100元，计2200元，误工22天每天137.80元×22天×2=6043.20元+220=8243.20元，王吉、蒙文珍夫妻每人车费1000元，生活费100元，误工22天每天137.80元×22天=3031.60计6043.20计8243.20元。
肖扬（姑爹儿子）车费、生活费1100元误工22天×137.80元+1100元=4120.6元；蒙文虎、唐琴夫妻，开三轮车购买蔬菜每天误工收入300元×26天=7800元。申请应支付赔偿金总计壹佰伍拾壹万壹仟柒佰柒拾肆元整（1511774.00元），要求处理相关责任人员。 综上所述，根据《中国共产党党纪政纪处分条例》相关法律法规规定及《中华人民共和国国家赔偿法》第三条第二款、第四条第六款、第九条、第十二条、第十三条之规定，特申请上级相关部门及时立案，及时支付我家如前申请诉求。
织金县公安局、织金县政法委
毕节市公安局、毕节市政法委
申请人：蒙文龙、蒙文虎、蒙杰、蒙文珍、王成平委托代理人：蒙睿山 2012年8月11日篇4：赔偿申请书
赔偿申请书
申请人：彭理洪，男性，生于1957年，高中文化，农民，家住江西泰和县沙村镇高陇村九小组。
请求事项：请求贵院依法裁决泰和县人民法院赔偿彭理洪因遭受其非法侵害所造成名誉上、精神上、身体上和经济上的巨大损失，折人民币贰拾玖万陆仟贰佰捌拾元。因受害人彭理洪多次向泰和县人民法院申请赔偿，但均被拒绝。特呈三份通知书为证。
事实与理由，1983年11月，“泰法（83）刑字第126号判决书”颠倒黑白，捏造事实，强加抢劫罪判处彭理洪有期徒刑柒年。发生法律效力，彭理洪不服，依法申诉，1988年2月9日“泰法刑监字（52）号判决书”以伤害罪改判彭理洪有期徒刑叁年。此时彭理洪已被冤狱肆年零六个月三天（1646天）。彭理洪不服。1993年3月24日“泰法（1993）刑再初字第1号判决书，改判彭理洪无罪”。由此可见，彭理洪二次被判有罪，人身权利受到严重非法侵害时间达1646天。而受冤时间长达十年之久。这一冤案给彭理洪本人与家庭名誉上、身心上，经济上造成了无法弥补的伤害和损失。为了把因国家机关侵犯公民合法权益，给公民造成的损失降到最低限度。根据《中华人民共和国宪法》第41条三款规定：“由于国家机关和国家工作人员侵犯公民权利而受到损失的人，有依照法律规定取得赔偿的权利”。同时《中华人民共和国民法通则》第121条规定：“国家机关或者工作人员在执行职务时，侵犯公民法人的合法权益造成损害人，应当承担民事责任。”继而1995年实施的《中华人民共和国国家赔偿法》第三章第15条三款规定。“依照审判监督程序再审改判无罪，原判已经执行的，受害人有取得赔偿的权利”。根据上述三部法律规定，彭理洪完全拥有获得国家赔偿的权利。泰和县人民法院有承担国家赔偿的责任与义务。 综上所述：本人认为，彭理洪被冤狱获刑，完全是泰和县人民法
院工作人员在事实非常清楚的情况下，肆意颠倒黑白，捏造事实作出的枉法判决，它严重侵害了公民的合法权利。给彭理洪名誉上，身心上经济上造成了无法弥补的巨大损失。故泰和县法院应依法对彭理洪进行赔偿，把国家机关侵害公民合法权利，给公民造成的损害损失降到最低的限度。虽然此案是发生在1995年《中华人民共和国国家赔偿法》颁布实施之前。但《中华人民共和国民法通则》是1982年就已颁布施行的。其中第121条明确规定，“国家机关或者工作人员在执行职务时，侵犯公民，法人的合法权益造成损失的应当承担民事责任。”由此可见，民事侵权是比刑事侵权更轻的侵权行为。都需承担民事责任。而刑事侵权则是在不平等的情况下对公民更严重的侵权行为。故更应当依法承担民事赔偿责任。这也是国际人性通用的贯例。所以泰和县人民法院以不符《中华人民共和国国家赔偿法》出台的时间为由对彭理洪的合法、合情、合理的赔偿请求予以拒绝是完全错误的，是在给受害人，受伤的伤口上撒盐，是把受害人推向不相信社会正义、不相信法律的公正、公平，不相信政府的万丈深渊，故请上级领导为民作主，依法裁决泰和县人民法院赔偿彭理洪因遭受其非法侵害所造成的损害折人民币296280.00元。使我们的社会，国家真正和谐，法律真正公正、公平——政治文明。
此致
敬礼
申请人：彭理洪 2011年9月
联系电话：13197965365篇5：赔偿申请书
国家赔偿申请书
赔偿请求人： 某某，男，1976年7月21日出生，住某省省某省市某省县澳前镇澳前村澳前54-1号，个体经营者，因涉嫌故意杀人罪，于2006年8月9日被某省县公安局刑事拘留，同月18日被某省县检察院批准逮捕，2014年8月22日，经某省省高级人民法院宣判其无罪，当庭释放，本案终审判决（2012）闽刑终字第10号判决生效。
赔偿义务机关：某省市中级人民法院
案由：
二审无罪赔偿、违法使用警械赔偿
赔偿请求：
1、在《人民日报》、《东方早报》、《海峡都市报》、新浪网、新华网等媒体公开向请求人赔礼道歉、消除影响；
2、赔偿侵犯人身自由赔偿金589025.15元；
3、赔偿医疗费、后续治疗费、误工费100万元；
4、赔偿伤残赔偿金、被扶养人生活费共计1047580元；
5、赔偿精神损害抚慰金1000万元(包括请求人被四次判决死刑的精神抚慰金500万，父母双亲因这起冤案致死的精神抚慰金500万)；
6、赔偿八年申冤的费用支出计100万元(包括为购买实验鼠药前往安徽、河南、武汉、南京、宜昌等地的交通费、住宿费；辩护律师50余次来闽调查取证的交通费、住宿费；10次开庭审理的辩护律师、鉴定专家交通费、住宿费；前往香港求助鉴定专家的交通费、住宿费；八年来亲属前往北京控告、申诉30次的交通费、住宿费；控告申诉材料的打印、复印、邮寄费等)；
7、赔偿请求人住所被砸毁的损失50万元；
8、赔偿申请人家属八年租房费用38.5万元；
9、赔偿申请人的姐姐某申冤八年的误工费60万；
10、赔偿申请人的儿子的心理治疗费用20万。 以上各项共计人民币15321605.15 元。
事实与理由
赔偿请求人某某因涉嫌投放危险物质罪自2006年8月9日以来被刑事拘留、批准逮捕、审查起诉、四次被赔偿义务机关宣告死刑，直到2014年8月22日被某省省高级人民法院宣判无罪当庭释放，历时2935天，鬼门关前来回数次，令请求人横遭厄运、家破人亡、生不如死。
八年来一次次的庭审已经充分揭露出，公安机关在案件侦查过程中严重职务犯罪，除了对请求人进行残酷的刑讯逼供迫使请求人“供认”完全不存在的投毒罪行及经过，更为了破案立功，为了将错就错把请求人当作真凶完成审判，他们不惜隐匿证据、伪造证据，欺骗、误导司法鉴定机构及检法机关，导致该案不仅久拖不决，请求人有冤难申，更使得案件破案时机完全错过，真凶难以归案，死者永难瞑目。更令公安机关及司法机关的公正性及公信力大受损害。
办理该案的检察机关及两级法院，特别是某省市中级法院，无法坚守法律底线，对公安机关明显的证据漏洞视而不见、对请求人及辩护律师一年年对于刑讯逼供及证据造假的血泪控诉充耳不闻，罔顾证据和良知，一次次地炮制令请求人蒙冤的错误判决。某省市中级法院，更是在上级法院一次又一次地将案件发回之后，在没有任何新证据的情况下重复做出死刑判决，必欲置请求人于死地而后快，肆意践踏法律尊严和上级法院审级监督，已与故意犯罪无异。
因此冤案，请求人被作为死刑犯在看守所煎熬八年。这八年间，因为一次一次的死刑判决，请求人几乎始终都被戴着工字铐，短短的铁链将沉重的手铐脚镣相连，令请求人身躯无法伸展，年仅38岁就已患上常人60岁才会患的不可逆转的“脊柱钙化”病；因看守所严格控制人的日常行动，使请求人前列腺病变严重；彻夜失眠，心脏功能衰退。今日虽获自由，但八年炼狱的摧残，已令请求人几成废人一个。获释后，经医院诊断，请求人身患肌肉萎缩、反流性食管炎、失眠、偏头痛、前列腺肥大、肝内胆管结石、胆囊多发息肉、腰椎间隙狭窄、胃溃疡、浅表性胃炎，以及严重的创伤性应激精神障碍、抑郁症。而被抓之前为出国打工进行的医院体检，显示请求人身体非常健康。
身体上的巨大痛楚，却不及精神折磨之万一。八年来，每日被锁囚室难见天日，看着这司法机器一次次在请求人身上碾来碾去，却不肯透出一点希望的光亮。命运一次次地肆意捉弄，好不容易等到高院发回重审，很快冰冷的重审死刑判决就又将请求人重新推下悬崖。这种非人的折磨，请求人竟然经受了四次！其身心的折磨没有经历 人无法想象。辩护律师一次次的会见，虽然难掩愤怒与无奈，却总是鼓励请求人坚持。也令请求人明白，不能活着坚持下去，就必将世世代代含冤受辱，连自己的家人都要承受骂名。想想为了给自己伸冤而牺牲自己人生的姐姐艰难地支撑八年，想想自己年幼的儿子未及享受多少父爱就莫名变成了“杀人犯的儿子”而人生之路陡变，想想苦盼儿子回家却含愤离世的挚爱双亲，请求人八年来始终想不明白的是：我这一个小老百姓究竟是造了什么孽了竟要蒙此惊天之冤？ 获得自由之后，堂堂司法机关的生效无罪判决并不能还给请求人一个正常的生活。请求人的身心已经崩溃，身体多种疾病，精神严重创伤，需要漫长而艰难的治疗。年幼的孩子也难以抹去多年来流言及歧视形成的阴影，需要系统专业的心理治疗。 受公安机关误导的死者家属砸坏了请求人家的祖屋，令全家人无家可归，在外租房居住八年。而今依然有意视请求人为仇敌（或许这要比追寻真凶要容易得多吧），使得请求人依然有家难回。
请求人依据《国家赔偿法》提出上述请求，并有各医疗机构的诊断证明等证据作为支持。这些数额，对于八年前的小商贩某某而言是个天文数字，但对于今天劫后余生的某某而言，它不值一提，不能弥补请求人所受伤害哪怕万一。但是，要求国家赔偿，只是某某的第一步。对于某省中院及司法机关而言，给予国家赔偿也只是第一步，主动认真追责及制度改革以避免新的冤案产生，应该是你们责无旁贷的使命。
推荐第10篇：赔偿申请书
赔偿申请书
申请人：【何建新】男，43岁，系宁夏回族自治区吴忠市福安公交公司驾驶员现住吴忠市利通区金花园A区东18号楼2单元251号
赔偿人 ：【张晓力】男，32岁系宁夏回族自治区吴忠市利通区板桥乡任桥村1队
一、具体要求
申请人；【何建新】，在上班期间遭到被赔偿人，【张晓力】无辜殴打直接造成申请人身体多部位受伤的严重后果至今无法上班根据治安管理处罚条列_第二十二条
（一）条只规定 进行处罚另外赔偿因殴打至伤申请人何建新的医药费误工费精神损失费交通费共计5000元
二、本案事实
2013年8月17日下午5.30分，申请人【何建新】驾驶35路公交车抵达工业园区终点站，下车后座在路边人行道上休息就在这时34路公交车也进站停在了我的对面这时我发现34路驾驶员石建林离开驾驶座位在对一个乘客指手画脚好像在说啥 那个乘客也没反应【注意次乘客没穿上衣光头只穿一条裤子】公司规定赤身裸背的乘客禁止上车心里想不会是他的朋友吧这时石建林下车我就问了一句 是你家亲戚，就在我们说话时，不知赔偿人【张晓力】啥时下了车，在我没有防被的情况下，一个左
勾拳把我从人行道上打趴道了非机动车道上当时就被打蒙了我爬起来就问你打我咋了别又时一右拳打在我的左脸 ，我在次倒地，这时我就听道公司保洁喊，何师傅 ，你的耳朵扯了，我转脸以看我的工作服右肩一被鲜血染了，我就冲了上去抓赔偿人，可他向西逃窜跳进污水沟跑了。
三、请求赔偿的理由
1、申请人在上班期间于赔偿人俗不相识，无冤无仇，无辜遭到暴打后被紧急送到市医院，经检查脑部震当，右耳朵轮廓撕裂，【缝和20针】听力渐失，左脸肿大，双腿膝关节擦伤肿大，行走困难的实事。
2、本着以人为本，对社会负责，集体负责，对乘客人生安全负责的态度，客观上是我受伤，主观上是对社会的不满，出手之重，不是拿几个钱的问题，而是对公共安全，弱势群体的严重挑衅，假如暴力当天要是在正常行驶的公交车上发生，列如[河南安阳公交车8.19杀人案]等其后果可想而知。
综上所述，希望公安机关，还我一个被打的真相，严惩施暴人员，捏掉他的嚣张气焰，保护我们弱势群体的合法权益。
赔偿申请人：何建新
2013年8月17日
第11篇：赔偿申请书
赔偿申请书
申请人：王玉英，女，39岁，住北京市丰台区方庄东路北汽大院，电话：13126539091
申请事项：
要求家乡小菜馆赔偿：误工费4000元、护理费800元、后续治疗费5000元、营养费720元、精神损失费10000元、交通费500元、孩子营养费加精神损失费12000元、财产损失费2200元、合计： 35220元
事实与理由：
2012年4月22日，申请人和杨泽美、杨泽微、张小燕四个人到位于朝阳区引马井44号家乡小菜馆吃饭，当时其中一人晕倒，马上送往丰台东方医院，申请人在医院倒下，经医院诊断为亚硝酸盐食物中毒，为此申请人花费人民币若干元，为赔偿问题与该餐馆发生纠纷，请求消协给予解决赔偿问题，谢谢！
申请人：
2012年月日
第12篇：打伤赔偿申请书
打伤赔偿申请书
申请人：周四清、男、汉族、打工，1965年10月3日出生。在汉阳龙阳大道19号苹果甸打工，现住苹果甸11楼1101房。电话：15307162938
请求事项如下：
1.恳请给予受害人周四清在物质和精神上的帮助和多方面照顾。
2.赔偿受害人周四清的医药费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食费补助费、必要营养费和后续治疗费以及精神损害等赔偿。事实和理由：
受害人周四清于2012年11月22日早晨8点多钟起床下一楼大厅接班，因十楼接待旅馆老板蛮横无理发生争执，然而十楼老板将预先安排好的两个儿子等5人叫下楼来，不听劝解冲上来就猛打，我周四清本来手就伤残一只不能动，因此被恶毒的他们把我的眼睛泪小管打断，鼻子呛血，衣服也被撕破，地上一片血泊，幸亏物业保安报警，待110过来他们仓惶逃到10楼，好心人们劝我赶快上医院，然而因为伤情太严重，附近医院不收，建议赶往大医院就诊，只好叫车前往协和医院急诊科抢救治疗。诊断为：
1.右眼上泪小管断裂
2.右眼外伤
3.右眼睛皮肤裂伤
经局麻下行右眼上泪小管吻合+眼睑裂伤缝合术等手术治疗后，于同年12月4日出院，医生叮嘱：出院继续用药，一周后门诊复查，
定期再复查，不适随时就诊！
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心理受到了严重的摧残，致使本人一直未能正常生活和工作，出院后本人常常伴有头晕眼花、精神不振、眼角掉泪，记忆力和视力急剧下降，心烦意乱常常还有失控等现象。特要求对方给予一定的赔偿和说法，费用共计67270元。
分别有：
医疗费：9570.00元
护理费：3000.00元
误工费：8000.00元
交通费：500.00元
住宿费：1200.00元
住院伙食补助费：2000.00元
营养费：8000.00元
后续治疗费：5000.00元
精神损伤费：30000.00元
此致
申请人：周四清
2013年1月31号
第13篇：行政赔偿申请书
行政赔偿申请书
申请人：刘XX，男，满族，19XX年X月X日出生，住北京市朝阳区远洋一方X号院X号楼X单元X号。
被申请人：北京市顺义区马坡镇人民政府，住所地：北京市顺义区顺成大街15号。
法定代表人董敬红，镇长。 请求事项：
请求被申请人对申请人赔偿财产损失 元。 事实与理由：
2003年1月3日，北京市顺义区马坡镇衙门村经济合作社将位于本村西北位置的14亩土地承包给石XX，作为种植养殖使用，承包期限为30年。2006年3月3日，因石XX无能力经营，将上述承包地中9亩土地转包给王XX，并经过衙门村村民委员会的同意。2008年9月26日，经与衙门村村委会协商同意后，王XX又将上述承包地转包给申请人刘XX，转让费50万元，并于当日申请人与衙门村村委会签订《补充协议》，约定将原承租人王XX承租的九亩养殖用地承包权转让给申请人，合同权利义务和原合同一致，申请人与村委会直接形成承包关系。
签订合同之后，申请人按照承包合同约定投入大量资金建设养殖设施，在2008年底开始修建牛舍、挤奶厅、办公室、员工临时宿舍、库房等设施，并于2009年7月经村委会同意申请注册了北京XX科技有限公司。2010年3月左右，养殖的基础设施刚刚建设完毕，被申请人在没有任何通知的情况下，以申请人建设的房屋属于违法建设为由强制拆除了全部建筑。申请人认为被申请人的强拆行为严重违法，侵犯了申请人的合法权益，故向北京市顺义区人民法院提起行政诉讼，北京市顺义区人民法院于2012年3月20日作出编号为（2012）顺行初字第11号《行政判决书》，确认被申请人于2010年3月25日作出的《违法建设拆除通知书》违法。
为此，申请人根据《国家赔偿法》第四条和第九条等相关法律规定，特提起行政赔偿申请，请依法支持申请人的申请。
此致
北京市顺义区马坡镇人民政府
附件：
1、身份证复印件一份；
2、判决书复印件一份；
3、赔偿清单复印件一份。
刘XX
年 月 日申请人：
第14篇：行政赔偿申请书
行政赔偿申请书
申请人：姓名、性别等基本情况。
申请事项：
申请事由：
此致
被申请的行政机关名称
附：
1、书证份
2、物证份
3、证人证言份
4、证人姓名、工作单位、住址申请人：年月日
第15篇：行政赔偿申请书
申请人：（基本情况）
申请事项：
申请事由：
此致被申请的行政机关名称申请人：年
月
日附：
1、书证
份
2、物证
份
3、证人证言
份
4、证人姓名、工作单位、住址注：基本情况中需写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址，如果是法人或者其他组织，应写明名称、法定代表人、住所、联系地址和邮政编码等。
(责任编辑：范文之家)
第16篇：土地赔偿申请书
土地赔偿申请书
申请人：
刘彦存，男，汉族，现年74岁，涧东村一组居民。 申请要求：
要求复晟铝厂将我的耕地作为厂区用地征用，且按国家相关要求及标准给予赔偿。
事实与理由：
本人有一块耕地，位于复晟铝厂南面大门对面，东沿河公路南。复晟铝厂于2014年7月通过镇、村两级政府与我达成口头协议：铝厂计划修建排污管道要通过我地，并计划于9月底完工，且承诺复耕，不影响本年度麦播，本着顾全大局的想法，万般无奈下同意铝厂排污道道通过我地，并要求铝厂保质保量尽快复耕。可时至今日，土地根本没有复耕，且损毁程度大大超过预期，这些都可以实地查看，有目共睹。
其一：修挖排污管道的同时，同方向修挖一条上下施工通道，二者累计宽30余米，深达30-40余米，横贯地块南北两端。
其二：为了修补别人的地块，在我地块的南面，深挖平均深约40-50米，长约40米，宽约60米的扇面沟壑，造成大面积耕地损毁。 其三：建筑垃圾遍地，几乎就是建筑垃圾场。 其四：原来耕地上的桐树林因施工几乎全部损毁。 鉴于目前耕地的实际损毁情况，特别是与深沟紧邻的东南面挖了一个大约深40-50米、长40米、宽60米的扇面，若要恢复耕地几乎没有可能，况且即使厂方投入巨资恢复，因排污管道的掩埋，该地块的东南面与深沟相邻，垒埝势必造成反复塌方，致使长期无法耕种。
对我个人来说，年龄已大，身体多病，一年多来因为此事，频繁奔波于政府和铝厂之间，身心疲惫，想尽快解决此事。为此真诚恳请政府能体谅老百姓的苦衷，帮我尽快解决此事，我将感激不尽。
申请人：刘彦存
2015年10月23日
第17篇：工伤赔偿申请书
工伤赔偿申请书
申请人：刘述成，男，39岁，身份证号码：432828197705056236，住址：湖南省汝城县濠头乡樟溪村上门头任组，电话：
被申请人：廖厚优，男，住址：江西省崇义县丰州乡白沙垇寨头组，电话：
被申请人：湖南省郴州汝城县集龙矿业有限责任公司 法定代表人：林裕山 董事长
住址：湖南省汝城县集龙乡集龙街，电话： 申请原由：
刘述成从2015年4月29日至2015年11月1日，一直在郴州汝城集龙矿业有限责任公司所属集龙大垅下坑下坑口井下挖采萤石矿，时长7个月。刘述成组人员劳务工资以计量发放劳务工资，多劳多得。以拖拉机为衡量工具，装拖拉机一车混杂萤矿石交给廖厚优矿部二包头，矿业公司给100元一拖拉机做为劳务工资。
刘述成在2015年11月1日下午7时许，在集龙大垅下坑口井下工作点40多米高空竭坠落，致全身多处受伤，昏迷不醒。事故发生后，矿业公司管理人员紧急组织全坑口工人进行抢救，送到汝城县第一人民医院急救，经汝城人民医院观察治疗二天后，转到韶关粤北人民医院治疗、手术、中西医理疗，住院时间二次
1 为期4个月。第一次3个月药费123970.59元，护理伙食费、转院车旅费、器具费、营养品等20376.14元。
123970.59+20376.14=144346.73元
第二次32天，药费、治疗费12445.93元，生活伙食费从2016年1月30日至2016年5月30日5个月10000.00元，另外买药427元，车旅费1000元，护理生活费3271元。
10000+427+1000+3271+12445.93=27143.93元
第一次总费用144346.73元+第二次总费用27143.93元=171490.66元。
以上二次药费、护理伙食费、车旅费、器具费总共171490.66元。
郴州汝城集龙矿业公司以支付174000元，
以上总费用141490.66元矿业公司以全部支付，全部费用由集龙矿业公司承担，刘述成不承担费用。
根据职工工伤鉴定的原则，被鉴定人刘述成的伤残等级评定如下：
被鉴定人本次意外事故致颅底骨折、脑脊液鼻漏、中型脑外伤后人格改变，评定为七级伤残。
被鉴定人本次意外事故致腰3椎体压缩性骨折，内固定术后评定为八级伤残。
被鉴定人本次意外事故致左侧肩胛骨粉碎性骨折，内固定术 2 后评定为九级伤残。
被鉴定人本次意外事故致左肱骨大结节撕脱性骨折，左桡骨远端粉碎性骨折，内固定术后评定为九级伤残。
被鉴定人本次意外事故致外伤性牙齿缺失，根据法医临床检验所见，外伤性牙齿缺失评定为九级伤残。
根据职工工伤鉴定的晋级原则，被鉴定人的伤残等级评定八级伤残4例，七级伤残一例。
工伤赔偿依照各级伤残待遇计算公式：工伤伤残赔偿金=本人工资（元/月）×月数。
被鉴定人刘述成2015年3月29日—2015年11月1日受伤日7个月平均工资8235元/月。
被鉴定人刘述成工伤伤残赔偿项目如下：
人格改变评定7级标准13个月×8235元/月=107055.00元 左肩胛术后评定8级标准11个月×8235元/月=90585.00元 左肱骨左桡骨术后评定8级标准11个月×8235元/月=90595.00元
腰3椎体压缩骨折术后评定8级标准11个月×8235元/月=90585元
外伤性牙齿缺失评定8级标准11个月×8235元/月=90585元 以上伤残赔偿金额总共469395元（大写：肆拾陆万玖仟叁佰玖拾伍元整）。
3 取术后内固定物取出手术费20000.00元。 牙齿修复费4000元。
护理人护理费计算：付永和（刘述成姐夫）、李艳（刘述成妻子），付永和2015年7月16日至2015年10月31日一直同刘述成在集龙大垅下井下挖采萤石矿，时间3.5个月，月平均工资8501.00元/月，付永和的误工费、护理费以刘述成伤后住院2015年11月2日至2016年1月30日3个月住院时间，付永和一直在护理的时间算：
护理人付永和的误工费、护理费3个月×8501元/月=25503元，见工资表，工资银行发放工资凭证。
李艳2015年11月2日至2016年5月30日7个月时间：
被扶养人扶养费
钟世球 女 76岁 系刘述母亲 刘容 女 15岁 系刘述成女儿 刘强 男 11岁 系刘述成儿子 李艳 女 34岁 系刘述成妻子
第18篇：交通事故赔偿申请书
交通事故损害赔偿执行申请书范本
申请人：XX，男，19XX年X月XX日生，住址：XX，电话：XXX。
被申请人：XX，男，19XX年XX月XX生，住址：。
申请人与被申请人因道路交通事故人身损害赔偿纠纷一案，业经XX人民法院做出XXXX号刑事附带民事判决书。现该判决已生效，而被申请人却没遵照判决书履行义务。为此，特申请贵院给予强制执行。
请求目的：
1、请求被申请人支付经济损失赔偿款XXXXX元，并自本判决生效第二日起加倍支付迟延履行期间的利息至全部支付完毕之日止;
2、被申请人承担申请执行费用。
事实与理由：XXXXX 此 致
XX人民法院
申请人：
二0XX年XX月XX日
交通事故损害赔偿调解申请书范文
****交警队：
(当事人姓名)***，性别**，年龄****，身份证号****************，联系电话**********，住址或单位**************** 于****年****月***日***时***分，在************发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。
第19篇：工伤赔偿申请书
篇1：工伤赔偿结案申请书范本 sm（工伤）结字第号
结案报告单位： 行政部
伤（亡）职员工姓名：
工伤经办人：
预计工伤结案时间： 年 月日 止
伤（亡）职员工基本信息：， ，年 月 日出生。户籍地址：本公司，就职于 事业部，现任职务：，工号：
工伤事故伤害经过：
导致。
工伤医疗经过：该职工受伤后，公司工伤处理员及时送往 医院治疗。医疗诊
至 年 月 日康复出院。
求纠正。根据《工伤保险条例》第十四条第
（一）款有关规定，经汕头
市朝南区劳动和社会保障分局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，按
规定享受工伤待遇的认定的决定。
劳动能力鉴定结果：该员工于 年月 日应经汕头市朝南区劳动和社会保障分局
要求至 医院进行劳动能力鉴定。汕头市朝南劳动能力鉴定委
员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定 职工 工伤与职业病致残等级》（gb∕t16180-2006）综合鉴定。鉴定结论为：
该职员工劳动功能障碍（伤残）级，生活自理障碍达不到等级，医疗
终结日期为 年月 日。该员工表示无异议。
劳动功能障碍（伤残）玖级补偿标准：
(一)从工伤保险基金中，按伤残等级补偿支付: 工资基数为：（）
①一次性伤残补助金，标准为 个月的本人（工伤
前）年平均工资。（元× 月＝元。
②一次性工伤医疗补助金，标准为个月的本人
（工伤前）年平均工资。（× 月＝ 元。
万 仟佰拾元角；）
③一次性伤残就业补助金，标准为个月的本人
（工伤前）年平均工资。（ × 月＝ 元。
(二)补偿支付方式: ①劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动
合同的。由公司一次性补偿以上（一 ）①②③项
补助金共计：元。 万 仟佰拾
元角；）
医疗费用报销处理意见： 工伤事故结案建议：现已将《汕头市劳动能力鉴定结论》书送达其本人，其15日内无申请复查鉴定或申请重新鉴定时，可视同认同该鉴定结论书之结论。同时该《汕头市劳动能力鉴定结论》正式生效。公司按劳动和社会
保障部门相关规定标准予以补偿，并结案处理。
工伤事故结案意见报告人：
工伤事故结案意见报告时间：年 月 日 时 分
公司管理部门意见及签署：
意见： 意见：意见：
【附注：①以上补偿标准均参照《广东省工伤保险条例》】第3页 篇2：工伤赔偿结案申请书范本
赛维ldk太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书 ldk（工伤）结字第号
结案报告单位： 人事行政部 工伤经办人：
伤（亡）职员工基本信息：
一、工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况：
xx年x月x日，xx在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自xx年x月x日至x年x月xx日在南xxxx医院住院治疗，医疗诊断为：xxxxx。
根据《工伤保险条例》第十四条第
（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（gb∕t16180-2006）综合鉴定。鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残）xx。该员工对以上结果表示无异议。
级伤残补助金xx元，其中公司承担医疗费用xxx元。以上两笔费用已于xx年xx月xx日转入该员工工资账户（xxxxxxx）中。
二、补偿及支付方式: 该员工xxx年xx月xx日提出离职申请，预计离职时间xxx年x月xx日，根据工伤保险条例，高
新区工伤保险支付一次性工伤医疗补助金 元，公司支付一次性就业补助金元。
以上两笔费用中，现因南昌市具体工伤医疗补助金未明确发文，高新区工伤保险暂不能支付工伤医疗补助
金，待高新区工伤保险支付给公司后一个月内支付至员工工资账户中，一次性就业补助金将于2012年2月29日前转入员工工资账户。
公司管理部门意见及签署：
人事行政部意见： 财务部意见：
组件事业部（副）总经理意见： 员工本人意见及签署： 意见： 篇3：工伤赔偿仲裁申请书
工伤赔偿仲裁申请书
申 请 人：×××，男，汉族，×年×月×日出生
身份证号：×××××××××××××××
工作单位：××××××××××××
住 址：××××××××××××
电 话：××××××××
被申请人：×××××××××
地 址：×××××××××
法定代表人：×××
电 话：××××××××
仲裁请求：
裁决被申请人支付工伤待遇共计 元。工伤鉴定申请人为×级伤残，平均工资为×元/月，申请人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入职至×年×月×日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：
1.工伤鉴定费用为：
2.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元 3.一次性就业补助金为：×月*×元/月=×元 4.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元 5.住院伙食补助为：×天*×元/天=×元 6.住院护理费为：×天*×元/天=×元 7.停工留薪为：×月*×元/月=×元 8.交通费： 9.住宿费：
10.经济补偿金为：×月*×元/月=×元
事实与理由：
×年×月×日×分左右，员工×××在××工作时，不慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治，×年×月×日办理了，共住院×天。出院诊断为：×××××××××××××××××××××。
×年×月×日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。
×年×月×日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。
第20篇：司法赔偿申请书
司法赔偿申请书
申请赔偿人：张顶金，男，70岁，宁夏银川铁路车务段退休职工，住宁夏石嘴山市大武口区长城街新村20-6号。
被赔偿申请人：宁夏石嘴山市大武口区人民法院 被赔偿申请人：湖南省株洲市中级人民法院 申请赔偿请求：
1、大武口区人民法院强制执行扣张顶金工资7136元，执行费200元，程东福本应返还原告张顶金的20000元，诉讼费818元，法院强行扣划给了醴陵市城郊碳素厂，总共强行扣划张顶金款项28154元，和再审诉讼费2316元，均应由大武口区人民法院（双倍）赔偿。
2、株洲市中级人民法院（2001）株中经再终字第18号判决枉法推翻了（2000）株中经终字第75号判决货款32000元、违约金14464元，
一、二审诉讼费3000元、执行费300费，合计49764元，均应由株洲市中级人民法院（双倍）赔偿。
3、宁夏石嘴山市大武口区人民法院、湖南省株洲市中级人民法院造成受害人张顶金14年多次诉讼所支付的差旅费、上访费、住宿费、赔偿抚慰金（精神损失费）共计140000元。被赔偿申请人总共应赔偿受害人张顶金款项299468元。
事实和理由：
1
宁夏石嘴山市大武口区人民法院于1997年11月24日错误的作出（1997）石大经初字第217号判决、被告张顶金返还原告货款26856元，诉讼费1158元。张顶金自始不服，想上诉，但因手头仅有的一些钱都给醴陵城郊碳素厂买了煅煤，又因未及时提供相关证据而失去了上诉机会，因此受害人张顶金申请再审，交清了再审诉讼费2316元，（1998）石大民监字第3号判决书下达，又维持了（1997）石大经初字第217号判决，本人不服，立即上诉到石嘴山市中级人民法院，并交清了上诉费2316元。审判长寇志松、书记员刘惠新多次找我，要我到湖南打官司，法官陈美荣也劝导我，你到湖南打官司，又是履行地，你又是原告，对你有利，在这里官司你打不赢。判决书最后一页第十二行：“被告的这项主张可以另行起诉。”因此，无奈，受害人张顶金同意到湖南打官司，法官陈美荣退还给我了2316元，并把所有证据材料交给了我，还特意为钱的事做了笔录。
受害人张顶金到合同履行地湖南打官司，一审败诉了，二审上诉打赢了，可株洲市中级人民法院又搞了一个再审，在审理和庭审中违反（民事诉讼法179条）对方没有新的证据，不足以推翻原审判决，以及不可抗拒的腐败势力在作怪，通过再审（2001）株中经再终字第18号判决，枉法推翻了（2000）株中经终字第75号判决。由于受害人张顶金证据充分，在湖南官司打赢了，[见（2009）湘高法民再终字第
2
136号判决书]证实张顶金不欠醴陵市城郊碳素厂的钱，1997年5月21日醴陵市城郊碳素厂给张顶金支付的货款60000元是重复判决，文辉香、李舒明到宁夏法院起诉张顶金是恶意诉讼。因此，大武口区人民法院（1997）石大经初字第217号判决和（1998）石大监字第3号判决是错误的，是枉法裁决。张顶金始终坚信共产党领导的中国总有说理的地方。
据此受害人张顶金申请司法赔偿，请求人民法院依法确认，支持受害人张顶金这一主张。
此致
司法赔偿申请人：张顶金
二0一一年六月二十七日
