2015年潍城区居民基本医疗保险政策考试题
1、自2015年1月起，学生医疗年度调整为（ 1月1日 ）至（12月31日 ）。居民应于每年（9月1日）至（11月30日）缴纳下一医疗年度的基本医疗保险费。
2、在本地务工、购房或长期居住的外地常驻居民，可持（工作证明）、（房产证明）、（居住证明 ）等证明材料到街道人社所办理参保缴费。
3、参保人员在一级医疗机构住院，起付标准为（ 200元 ）。
4、参保人员在二级医疗机构住院，起付标准为（600元）。
5、参保人员在三级医疗机构住院，起付标准为（900元 ）。
6、选择一档缴费的，参保人员可以再市内选择（ 二级以下 ）定点医疗机构，若到三级定点医疗机构住院必须经二级医疗机构出具（转诊证明 ），报（参保地社会保险经办机构 ）审批。
7、一档缴费的居民，在一级医疗机构的支付比例为（ 80% ），若未经转诊直接到三级医疗机构进行治疗的，按照转诊支付比例的（ 70% ）支付。
8、选择二档缴费的，参保人员可（ 任意 ）选择定点医疗机构，
9、选择二档缴费的，在一级医院的报销比例为（ 90% ）。
10、因病情需要需转市外住院治疗，需要由（本市三级医疗机构 ）出院转院证明，经（市级社保办 ）备案同意方可转市外，发生的住院治疗费用，个人先自负（ 10% ）。
11、普通门诊统筹年度为（ 1月1日 ）至（12月31日 ）。
12、普通门诊医疗费用报销范围按潍坊市城镇基本医疗保险（《药品目录》）、（《诊疗项目目录》）有关规定执行。
13、参保人员发生的符合规定的普通门诊医疗费按（50%）比例报销，每年最高支付限额（450）元，计入基本医疗保险年度最高支付限额。
14、普通门诊定点医疗机构原则上应为（一级及以下）基层医疗保险定点医疗机构,优先在实行基本药物制度的基层医疗机构中确定。
15、普通门诊统筹实行(签约制)，凡未与普通门诊定点医疗机构签约的参保人员不享受普通门诊统筹待遇。
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16、新生儿参保缴费后，可（随时)签约，自签约之日起生效.
17、参保人员与选定的普通门诊定点医疗机构签约后（一年内）不得变更。
18、参保人员持本人（身份证）、（社保卡）等有效证件到签约定点门诊医疗机构就医，实行联网结算，未联网结算费用不予报销。
19、参保人员连续治疗不超过（3）天的，作为一次就诊处理，只负担（一次一般）诊疗费。
20、门诊特殊慢性病是指（病情较重）、（常年用药）、（符合住院治疗指征）、但（可以在门诊实施治疗的）疾病。参加居民基本医疗保险的人员（以下简称“参保人员”）发生的符合规定的医疗费用，由居民医保统筹金按比例报销。
21、门诊特殊慢性病医疗年度为每年（1月1日）至（12月31日）。
22、我市（一级）（含社区卫生服务中心、站）、（二级）、（三级）居民基本医疗保险定点医疗机构，均可作为门诊特殊慢性病定点医疗机构。
23、患有规定疾病的参保人员凭以下材料办理门诊特殊慢性病相关手续：（《潍坊市居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申请表》）（社保卡、身份证、户口簿等有效证件）（二级以上居民基本医疗保险定点医疗机构出具的门诊病历或住院病历、诊断证明等材料；
）（近期一寸彩色免冠照片2张）。
24、其中（高血压3期合并心、肾、脑、眼并发症）、（II型糖尿病）、（I型糖尿病）、（慢性活动性肝炎丙肝除外）、（慢性丙型病毒性肝炎）、（类风湿性关节炎）、（冠心病心功能3级）、（慢性肾功能衰竭氮质血症、肾衰竭期）等8种疾病，需由（县级）社会保险经办机构定期组织体检，体检报告作为申报材料之一。其他病种随时申报，即时受理。
25、参保人员（诊疗证）、（专用病历）和（专用处方）为本人专用，不得（转借他人）使用，如有违反，由参保地社会保险经办机构追回已报销费用，并取消其当年度的门诊特殊慢性病资格。
26、参保人员到定点医疗机构门诊就诊时，须携带（社保卡）、（诊疗证）、（身份证）等有效证件办理联网就医手续。
27、定点医疗机构医务人员应认真核对病人身份和证件，发现就诊者与所持证件身份不符时，应（留取相关证件信息）并及时（通知社会保险经办机构）。
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28、医疗终结后，参保人员与医疗机构只结算（个人自负）部分，其余费用由负责结算管理的社会保险经办机构与医疗机构定期结算。
29、门诊特殊慢性病根据病种设定不同的有效期。 超过起付标准的部分，按一档缴费的，支付比例为（60%）；按二档缴费的，支付比例为（70%）。
31、定点医疗机构医务人员应规范填写专用病历，清晰、准确、完整地记录病情，详细登记所用（药品）及（诊疗项目）。专用处方应（一式两份），一份用作门诊取药，一份留作存根备查。
32、居民基本医疗保险中乙类药品、特殊检查治疗项目个人首先自负比例均为（22%）。高值医用材料限价以内的部分，个人首先自负比例为（30%），超出限价以上部分统筹基金不予支付。
33、统筹范围外费用占总费用比例：三级医院不得超过10%，二级医院不得超过9%，一级医院不得超过（5%）。
34、当年参保人员重复住院人数占住院总人数比例不超过（10%）。
35、参保人员平均住院日不超过国家卫计委规定的等级医院平均住院天数的（1.3倍 ）。
36、参保人员每百人次门诊住院率，
一、二级医院控制在（5%）以内，三级医院控制在7%以内。
37、强化医保医师服务的管理考核工作。医保医师向参保人员提供医疗服务行为实行积分制管理，一个自然年度内初始积分为（12分）。具体积分考核办法由市社会保险经办机构负责制定并组织实施。
38、在一个自然年度内累计扣分达（5分）的，由社会保险经办机构责成其所属定点医疗机构进行（诫勉谈话）；累计扣分（超过5分，低于8分）的，由社会保险经办机构直接约谈，责令改正；累计扣分达8分的，（暂停医疗保险服务3个月）；累计扣分达10分的，（暂停医疗保险服务6个月）；累计扣分达12分以上的，（终止《医保医师服务协议》）并取消其（医保医师资格）。
39、为充分利用我市现有医疗卫生资源，提高基本医疗保险基金的使用效益，降低参保人员医疗负担水平，现对医疗保险参保人员市内定点医疗机构住院期间，因病情需要做相关检查化验，但所住医疗机构尚未开展或无设备等原因造成无法进行而发生的院外医疗保险统筹范围内检查化验费用，纳入（统筹支付报销管 3
理）。
40、参保人员住院需到该医院协议定点医疗机构检查化验时，由所住科室主管医生提出意见，填写（《外院检查化验（医保）申请单》）（向经办机构报送结算材料时，应附该申请单及检查化验报告单复印件），经科主任审查，医院医保办同意后方可进行。如因病情急需检查化验的，病人可先行检查化验，并在（2个）工作日内补办手续。
41、参保人员根据第二条规定发生的外出检查化验费用及检查化验必须的药品、材料等费用，由（首诊医疗机构）计入其住院医疗费用，与社会保险经办机构联网结算；其他医疗费用不得纳入统筹基金支付。
42、联网住院需提供证件：对于未成年居民（没办理身份证的）只需提供（户口本）即可住院，成年居民和老年居民就医提供（身份证）、（社保卡）任一证件均可住院联网。住院期间，所提供证件需随身携带，备查。
43、按一档（110元）交费的，可直接到三级医院住院就医，报销比例为（42%） ，如果先到市内二级医院住院就诊的，必须由市内二级医院转诊，并填写转院备案表，报区医保经办机构备案的，到三级医院住院就医，报销比例为（60%） 。
44、需转市外就医住院的，必须经我市（三级以上）医院出具转院证明。
45、居民基本医疗保险执行全市统一筹资标准。个人缴费设两个档次。一档为每人每年（110）元，二档为每人每年（200）元。
46、新生儿自出生之日起（3）个月内，凭户口本或出生医学证明等到镇街社会保险经办机构办理居民基本医疗保险参保手续，缴纳出生当年的医疗保险费，自出生之日起享受出生当年医疗保险相关待遇，超过（3）个月参保的，自缴费之日起享受医疗保险待遇。
47、选择一档缴费的，参保人员在市内可任意选择二级以下定点医疗机构，到三级定点医疗机构住院应经二级医疗机构出具转诊证明,报参保地社会保险经办机构审核批准，
一、
二、三级医疗机构支付比例分别为（80%）、（70%）、（60%）。
48、选择二档缴费的，参保人员在市内可任意选择定点医疗机构，
一、
二、三级医疗机构支付比例分别为（90%）、（80%）、（70%）。参保人员发生急危重病在市内非定点医疗机构和市外医疗机构住院治疗的，发生的符合规定的住院医疗费用，个人先自负（20%）。
49、参保人员符合计划生育政策分娩住院医疗费用纳入居民基本医疗保险支付范
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围，实行定额结算，定额标准为（800）元。
50、潍坊市辖（潍城区）、（奎文区）、（坊子区）、（寒亭区），（青州市）、（诸城市）、（寿光市）、（安丘市）、（高密市）、(昌邑市)，(昌乐县)、(临朐县)、另有(高新技术产业开发区)、(经济开发区)、(滨海经济技术开发区)、(峡山生态经济发展区)均可在我院办理住院手续，享受报销政策。
