第四篇 病理科各项制度
一、病理科总体工作制度
二、病理标本送检要求
三、诊断室工作制度
四、活体组织检查工作制度
五、病理科实验室规章制度
六、病理科技术室工作制度
七、特殊染色室工作制度
八、档案室管理工作制度
九、病理档案的借阅与查阅制度
十、借阅病理切片制度 十
一、取材室工作制度 十
二、病理科消毒隔离制度 十
三、病理科查对制度
十四、病理诊断复查、报告签发制度 十
五、病理科会诊制度
十六、病理诊断及制片质量考核制度 十
七、病理科差错事故登记制度 十
八、病理科安全管理制度 十
九、病理科室工作量统计制度 二
十、病理科考勤制度
二十一、病理科危急报告制度及应急工作预案 二十
二、病理科质量管理小组的组成和职能 二十
三、病理科年度总结和个人业务自传的规定 二十
四、病理科医疗安全细则 二十
五、病理科安全 保卫工作制度 二十
六、病理科加班管理制度 二十
七、病理科仪器的使用和保养制度 二十
八、病理科医疗废物(废液、标本)管理制度 二十
九、病理科易燃易爆易腐蚀物品管理制度 三
十、
病理报告审核制度
一、病理科总体工作制度
1.病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查和尸体剖检等作出疾病的病理学诊断。同时，还要开展教学、培训病理及临床医师和科研等项工作。病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。
2.病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。病理学诊断报告书应由具有执业注册资格的主治医师及其以上资质的病理医师签发。
3.病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。因此，该申请单是疾病诊治过程中的有效医学文书，各项信息必须真实，应由主管患者的临床医师逐项认真填写并签名。
4.临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查申请单内容的真实性和一致性，所送检标本应具有病变代表性和可检查性，并应是标本的全部。 5.病理科医、技人员要认真学习并严格遵照国家卫生部委托中华医学会制定的《临床技术操作规范－病理学分册》的有关要求，努力为患者提供优质服务，并注意保护患者的隐私。
6.病理科要加强科室建设，不断完善科室管理制度并实施有效的质量监控。病理科医、技人员必须严格遵守医院和科室制定的各项管理制度，坚守工作岗位，恪尽职守，做好本职工作。
7.病理医师应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的病理诊断操作规程，及时对标本进行检查和 出准确的病理学诊断报告书，认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询。
8.病理科技术人员应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的技术操作规程，提供合格的病理学常规染色、特殊染色片和可靠的其他相关检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。
二、病理标本送检制度
（一）常规标本送检制度
1.采取标本时，注意勿用有齿镊或钳夹取，勿挤压，以免发生人为变形。手术标本送检前请勿自行剖开，应保持原形全部送检。必须剖开时，最好邀请病理医师在场；或在病理检查申请单中详细描述剖开前后情况。临床对手术标本有特殊要求时（如照相等），应提前通知病理科，以免在病理科取材时破坏其完整性。
2.检材标本应置于敞口容器内，固定液不少于标本体积的7－10倍。 3.送检科室应建立送检标本登记本，每次送检标本应由病理科人员签收，以避免丢失标本。
4.标本切取、固定后应尽快送往病理科，以便于及时取材、制片和诊断，及时发出病理报告。
（二）填写送检病理申请单：
1.病理申请单上各项内容均应填写并由申请医师签字确认，以便诊断时参阅和存档保留。
2.为加强收费管理，请填清送检单位，科室，住院号，病床号等。 3.请在标签上注明患者姓名及医嘱号，贴在送检标本容器上，便于核对并避免发生错号。
4.病理科验收标本人员不得对申请单中由临床医师填写的各项内容进行改动。 5.病理医师在取材时，遇送检标本与临床医师填写的申请单有疑问邀请临床医师解疑时，临床医师最好应邀到场。
6.病理医师只对病理科实际验收标本的病理学诊断负责。
7.病理科不接待病人或病人亲属自行到病理科查看手术切除标本，以免发生不必要的误会。
8.临床医师对病理报告有疑问时应及时与病理科医师取得联系，因为病理标本在病理报告发出后要按规定进行处理，不再保留。 以上事项请各科室医护人员严格遵守，以利于及时、准确发出病理告，如因违反上述规定出现的差错，应由送检科室及有关人员负责。手术标本应保持新鲜，不要加用固定液或用含水溶液清洗，以免影响制片和诊断。
（四）细胞学检查
1．细胞学检查指主要是通过人体病变部位脱落、刮取及穿刺抽取的细胞形态和性质的观察，对某些疾病进行诊断。细胞学检查目前主要应用于肿瘤的诊断，也可用于某些疾病的检查与诊断，如对各种内脏器官的炎性疾病的诊断及激素水平的判断等。
2．痰液细胞学检查：标本必须新鲜，应是从呼吸道深部咯出，咯痰前应先漱口，痰中不应含食物碎渣和唾液，一般连续送检三天。 3．胸、腹水等体液细胞学检查：保持新鲜，及时送检。 4．宫颈刮/涂片及穿刺液应及时做成涂片送检。 5．上述检查申请单填写请参照病理检查申请单的要求，并在“标本 来源”一项中注明标本的类别：“痰”、“胸水”、“涂片”等。
（五）特殊染色检查
特殊染色是一种传统的病理诊断和鉴别诊断手段，是病理科医师根据个案的诊断需要而实施的特殊染色方法。一般不作为临床医师的申请检查项目。
三、诊断室工作制度
1.病理医师进行病理诊断时，应首先核对切片号码、标本种类及组织块是否相符；应认真阅读申请单提供的各项资料和大体描述，全面、细致地阅片，切勿遗漏任何部分。注意各种有意义的病变。必要时应向有关临床医师了解更多的临床信息。
2.进行初检的病理医师，应提出初诊意见，送交主检病理医师复查。 3.负责复检的病理医师应认真阅读活检记录单中关于标本巨检的有关描述，核对切片数，必要时亲自观察标本，补充或订正病变描述，指导或亲自补取组织块。
4.应了解患者既往病理学检查情况，及时调（借）阅相关切片等病理学检查资料，以资对比。镜检完毕要提出切片质量的意见。 5.主检病理医师对难以明确诊断的病例，应提请科内上级医师会诊，必要时约见患者或患者亲属，了解病情。
6.对各种病理组织学变化作准确的描述，作为诊断依据，但要密切结合临床。如与临床诊断存在重大出入时，需检查取材、制片过程中有无错误；或再深切蜡块、重取组织；或与临床医师商榷。
7.疑难病例应多取材，作特殊染色、免疫组化或电镜，并应请示科主任或提请全科会诊及院外专家会诊。
8.主检病理医师根据常规切片的镜下观察，结合标本巨检、相关技术检查结果、有关临床资料和参考病理会诊意见等，作出病理诊断或提出病理诊断意见（意向），清楚地书写于活检记录单的有关栏目中并亲笔签名。
9.经院外专家会诊的病例，应将各方面会诊意见的原件或复印件附贴存档，如各方会诊意见不
一、难以明确诊断时，可参考会诊意见酌情诊断，或在病理学诊断报告书中将各方会诊意见列出，供临床医师参考。
10.病理科自接受送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时间，一般情况下为5个工作日以内。由于某些原因（包括脱钙、深切片、补取材制片、特殊染色、免疫组织化学染色、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）不能如期签发病理学诊断报告书时，应以口头或延迟报告形式告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。
11.病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书，不得向临床医师和患方人员提供有病理医师签名的空白病理学 诊断报告书。
四、活体组织检查工作制度
1.认真查对标本及送检单（标本单姓名与标本瓶是否一致）。 2.认真做好划价工作，不多收、不漏收。
3.及时编号、登记，认真填写登记本，并查对是否合乎要求。 4.配合医生记录取材者，应将病理标本单上的内容告知取材医生。 5.病理医生，在取材时应对所取标本进行详细描述，包括标本大小、颜色、形状，各个不同切面的改变，必要时应称重。对于微小标本应用滤纸包好，或做特殊说明。
6.清点标本例数，取材后组织也应立即固定。
7.技术员每天应按规定时间将切片及病理单送交活检值班医生（对其切片质量及数量做详细的核对）。
8.对活检中的问题，应及时同上级医师及临床医师联系，避免延误诊断。
9.低年医生，应在每天规定时间内将当天外检进行初诊，并作镜下检查记录，配合高年医师进行最后诊断。 10.病理诊断报告需及时发出。
11.病理切片应及时分类、归档。对于需要进一步工作的病例，应及时做出处理（包括特染、免疫组化）。
12.病理报告单、申请单、切片、蜡块及时清点，整理完毕、归档。 13.保留标本须经常添加固定液，防止干涸、腐败。
五、病理科实验室规章制度
1.非本室工作人员未经科主任允许不得随意使用实验室。 2.实验室内严禁吸烟，在各项实验操作中严防火灾发生。 3.凡属本室的各种仪器、工具原则上不能外借、挪作它用。 4.剧毒、易燃、易爆等危险品和试剂原则上不能外借。确因急需，须经科主任批准。
5.仪器设备使用前，操作人员应仔细检查设备，在确认无异常后方可进行操作。操作人员要严格按操作程序进行使用。使用完毕，按要求关闭开关。
6.仪器设备出现故障要及时报告技术组长及科主任，并与设备科联系。
7.玻璃器皿使用时要求及时贴好标签，注明试剂名称、日期，避免误用。玻璃器皿使用完毕要求清洗干净，并浸泡在清洗液内，避免相互污染。
8.实验室人员应定期做好仪器设备的清洁、保养。 9.保持室内干净、整洁，不要乱扔杂物。
六、病理科技术室工作制度
1.病理科技术人员应严格执行技术操作规程，提供合格的病理常规染色切片、特殊染色切片和可靠其他检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。 2.熟练掌握病理科各种仪器设备的使用和维护，经常检查脱水机、包埋、切片机等设备有无故障；使用时应严格按照操作程序进行。每天取材后应检查脱水机、包埋机内的试剂，定期更换试剂，并做好记录。发现问题及时报告。
3.在制片的包埋、切片、染色等过程中应按照操作常规进行，严格执行查对制度，发现问题及时与取材医师取得联系。
4.负责细胞学者做好胸、腹水等液体的离心、沉淀、涂片、固定和染色。以及痰、气管镜刷片、宫颈刮片的固定、染色。
5.病理制片及病理诊断工作是病理科的中心任务，每天应主要保证常规切片、冷冻切片及细胞学制片的按时完成，常规切片应每日14：00以前出片；冷冻切片一般应在15~20分钟以内出片，传统细胞学当日出片。 6.按操作常规做好标本的接收、登记、编号以及病理诊断报告登记和送发。并做好病理切片、蜡块及病理文字的归档工作。
7.严格执行北京市物价局的收费标准。
8.常用的特殊染色项目在1~2日内完成，免疫组化项目2日内完成。
9.每月由技术组长或专职人员制定各类试剂及各种消耗品采购计划。各种化学试剂按防潮、防变质、易燃、剧毒等分类由专人负责，严格管理。免疫组化试剂按冷藏、冷冻要求存放。
七、特殊染色室工作制度
1.各种特殊染色的操作方法均以《临床技术操作规范》的要求执行。 2.各种特殊染色的试剂均以《临床技术操作规范》推荐的方法进行配制。配制时计量务必准确，并在特殊染色试剂配制登记本上登记配制的时间，贴好瓶签。
3.特殊染色使用的试剂瓶、量杯等玻璃器皿均按病理科《各类容器的清洁标准》进行处理。
4.特殊染色的种类由经检医师根据临床病理诊断的需要提出申请，并开出电子医嘱、计费，技术员核实并找出蜡块，必要时可请经检医师协助。
5.技术组制片室在每天上午09：00以前所登记的特殊染色项目进行切片，并根据特殊染色的种类和数量在蜡片切 出后1~2日完成染色，并由执行人记录完成的时间、签字。
6.染色中严格按照病理科《特殊染色操作常规》执行。严禁将染色后的试剂倒回于试剂瓶中。
7.染色完成后的切片，放入特染/免疫组化切片盒中，由经检医师自行取走。其结果参照《临床技术操作规范》特殊染色结果的标准。 8.染色中遇试剂缺乏或不足时，应及时配制补充，并在特殊染色试剂配制登记本上登记配制的时间。
9.遇脱片等特殊情况需重新染色的，应及时告知经检医师。
八、档案室管理工作制度
1.档案室库房（含资料室），实行专人负责整理，非档案管理人员不得进入库房（资料室），确因工作需要而进入库房（资料室），必须经档案管理人员同意，方可进入档案室进行查阅。
2.档案库房要备有防火、防盗、防潮、防虫、防尘、防霉、防鼠等项安全设备和安全措施。
3.档案库房内严禁吸烟或使用明火，走廊严禁堆放易燃易爆物品及其他杂物，确保畅通无阻。
4.档案库房要做到清洁卫生，下班要关好门窗，关闭电源。
5.每年年末要对库房档案进行一次清点，核对，检查，做到帐物相符。对破损的档案，要及时修补和复制。
6.档案排列要合理有序，按循序从下至上，从左至右排列上架。对归还的档案资料要及时归档，以免丢失和损坏。
7.不定期对库房“八防”设备进行检查，发现问题及时查找，确保档案的存放安全。
8.档案室配备的各种设备，档案管理人员要认真按规程操作和维护，使其随时保持良好状态。
9.要保持档案设备清洁卫生，定期清理机器的灰尘及污秽物。 10.档案设备是档案室管理的专用品，任何人不得移作它用。 11.档案管理人员下班前，要注意检查设备的电源的关闭，确保设备的安全。 12.认真做好档案统计工作，建立健全各种统计台帐。 13.统计数据要以原始记录为依据，做到准确、可靠。
14.档案管理人员对收集的各种材料，要及时整理登记、编号入册。 15.档案管理人员对每年需要装订的档案，要及时清理分类，及时装订，对装订前后的档案要认真检查核对。
16.本标准执行情况，定期检查与考核。考核内容为本标准规定的职责和管理内容。
17.定期检查库房安全措施执行情况，保持室内整洁卫生。
九、病理档案的借阅与查阅制度
1.病理档案资料为病理科长期或“永久性”保存资料，是病理科医疗行为的重要医学证据。
2.病理科档案系指：病理外检申请单、报告单存根；病理细胞学申请单、报告单存根；病理外检登记本；细胞学检查登记本；特染/重切医嘱登记本等文字资料性档案（含电子信息资料）。病理外检蜡块、切片；病理大体标本。病理科专用的图书；各种学术会议的资料；各种设备仪器的说明书：病理科各种工作制度及操作常规等相关资料均为有价值的医学资 料，病理科按照《临床技术操作规范－病理学分册》规定的期限妥为保存。
3.上述档案资料，病理科工作人员因工作和科研需要均可进行查阅和借阅。
4.查阅：因工作需要，本科工作人员使用上述档案资料（不含蜡块资料）短时或在1个工作日以内，可直接到档案室自行办理查阅手续，用后及时归还原处。
5.借阅：因工作需要，本科工作人员使用上述档案资料2个工作日以上者，须经科主任同意后，到档案室由档案管理人员办理借阅手续，方可借出。但涉及科研课题，尤其是需动用蜡块档案时，使用者须提供课题说明，经科主任同意，科务会论证后，方可办理借阅及使用。 6.借阅病理档案的时间最长不得超过一个月，逾期者应到档案室重新办理续借手续。 7.院内工作人员，因工作需要使用病理科档案资料者，仅限于查阅，即办即还，查阅者不许将档案资料在病理科 以外的地方进行查阅。 8.院内外人员需要复制复印档案资料，需经病理科主任同意，并对复制复印的档案进行登记。
9.院外相关人员须使用病理科档案资料时（除病理切片另有规定的外）。须经医务处领导批准，办理借阅或查阅手续。但对于不可复制的病理档案资料，根据有关规定一律不外借。
10.借阅或查阅档案资料时，应注意保持档案资料的完整、清洁，严防损坏和丢失。
11.本科工作人员未经许可，不得将病理档案借与其他人员查阅、复制。违者将扣出当事人一个月奖金。涉及医疗差错或医疗纠纷的档案，移交医院相关部门处理。
12.医院相关人员，因工作需要，利用病理档案资料进行临床医学总结、科学研究时，因根据实际应用的价值，与其签订科研协作意见，方可利用病理档案资料。
13.疗纠纷或事故发生时，病人的病理切片、病理蜡块、病理诊断报告底单应立即封存。涉及医疗差错、医疗纠纷的病理档案，原则上不借阅和查阅。
14.病理资料由科主任指定专人管理，负责病理检查资料的归档、管理、借用、归还和登记，并定期整理上述资 料。
十、借阅病理切片须知
1.病理资料原则不得外借，如患方因诊疗需要借用组织切片时，必须由科室人员审核同意后，方可办理借用手续，并按时归还。 2.临床医师、病人及病人亲属均可在工作日内到病理科借出病理切片（病理科认为不能借出的除外）。 3.申请借用切片的患方人员必须：
①出示病理报告及患者本人或借阅人身份证等有效证件；
②填写借片申请单并签名；
③支付规定的借片押金（每张切片50元），待归还切片时退还。
④归还切片时，应同时附有会诊医院的会诊报告复印件。 4.切片必须由诊断医师复查后方可办理借出手续。
5.借用的切片应妥善保存，必须在规定的期限内归还（一个月以内）。患方借出的切片若有破损、丢失等，应按规定支付赔偿金，并承担相应责任。
6.除病理切片以外，病理科其他资料（活检和尸检的组织蜡块）是无法复制的病理学检查资料，属于诊断病理学的重要基础档案，一律不外借。必要时，病理科可提供未经染色的切片（白片）。
十
一、取材室工作制度
1.取材室基本设施：取材台、取材辅助台、病理标本贮存柜、各类取材用具、取材记录台、组织脱水机等。
2.取材台基本功能：照明灯、排风机、、取材板、可移动淋浴喷头、台面喷淋、水池、水管、刀具架、紫外线消毒灯。
3.取材室的基本要求：安全、清洁，各类标本按规定存放。做到在取材前和取材后看不见标本。
4.取材医师及技术人员应熟悉取材室的各种设备的功能和操作程序，保证各类设备安全正常运行，严禁违章操 作。
5.取材时主要工作应在取材台上完成，取材时的边角料应放回该标本的标本袋中。
6.取材医师在进行大体标本描述时应尽量使用病理术语详细的描述。特殊病例描述时也可能使用简捷语句。
7.取材医师着隔离衣时，不得在取材室以外的局域穿行活动，不要将标本拿到取材室以外地方进行拍照或其他 教学活动。
8.取材辅助台，一般情况下不做常规取材时使用，其活动标本台只作为取材时临时存放标本时使用。取材完后应将其清洗干净以备下次取材时使用。
9.取材时应注意标本与取材记录台的距离，防止污物对记录台的污染。 10.取材结束后，应及时对取材用具，取材版正反两面、取材台台面及水池用清水进行彻底冲洗、擦干。严禁用淋浴头对取材台的排风口处进行冲洗。
11.取材台及取材辅助台都设有紫外线消毒灯，常规设定在夜间自动消毒。也可根据需要进行调整，临时使用， 应注意及时关闭。 12.取材医师在存放病理标本时，应将检查标本袋是否遗漏，并将标本放入标本袋内。
13.取材医师在存取标本时应防止固定液洒漏，若发生洒漏应及时清理，以防止甲醛液对标本柜的腐蚀。应定期清洗病理标本贮存柜下层的托盘。
14.各位医师应在病理报告发出后及时清理病理标本柜的标本。 15.取材台、取材辅助台及病理标本贮存柜为不锈钢材料，一般保养时用清水擦净后，再用棉纱布擦干即可。
十
二、病理科消毒隔离制度
1.大体标本检查室、尸检室应与其它工作室隔离，便于消毒。 2.处理标本时要求穿隔离衣，带帽子及鞋套等。处理标本后及时沐浴，注意自身安全保护。
3.大体标本检查前将标本分类，对有传染性(例如结核等)标本需要延长固定时间，避免造成污染及院内交叉感染。
4.隔离衣定期消毒，处理标本器具每次使用后都要进行消毒。 5.大体标本检查室、尸检室和大体标本检查台、尸检台需定期进行紫外线及消毒液消毒，避免院内交叉感染。
6.对已发出病理诊断的剩余标本，报告发出2周后，按照医用垃圾处理规定进行分袋包装，由医院规定部门统一处理。
十
三、病理科查对制度
1.收集标本时，所负责的技术员要注意查对病人的姓名、性别、年龄、病案号、
送检单位/科室，标本与申请单所标送检部位是否一致并核实送检标本份数，有
无固定液，并撕下联号放入标本瓶中。如申请单填写字迹潦草或有疑问时，病理
科可拒收标本并请送检医师或患者核实后再送检。
2.取材前，技术员应将当日取材标本的申请单编号，标本排序并与申请单、工作
单顺序一致。取材医师应与技术员再次核对标本的姓名、联号及送检标本数。如
有疑问，可请标本收取者核对，无误后再取材。
3.标本取材时，要做好大体标本的描述及记录取材块数，并在工作单上做好记录，
取材过程中及取材后，取材医师应与技术员再次核对取材的蜡块编号及蜡块总
数。有脱钙、再固定等应在申请单及工作单注明，标本及申请单仍由该取材医师
负责。
4.技术员包埋组织蜡块后，蜡块编号及蜡块总数应与申请单及工作单再次核对。
5.制片后，切片与申请单及工作单核对无误后交与诊断医师，如有脱片等特殊情
况，在工作单上注明，由技术员负责重新制片。
6.医师在诊断过程中，如有疑问，尤其在申请单填写不全或与临床诊断不符时， 应及时与送检医师联系。
7.诊断医师在书写报告时，应认真复核患者的姓名、性别、年龄、科室及病案号、临床诊断、送检部位及送检日 期，如项目不全者，可用“？”号标明。 十
四、病理诊断复查、报告签发制度
1.建立病理诊断三级复查制度。住院医师负责初检，病理主治医师和副主任医师负责复检，科主任或主任医师负责科内全面的病理诊断和复查工作。
2.满三年的高年住院医师才能签发常见病、多发病的病理报告，对少见病、疑难病、临床与病理不相符合的，必须由主治医师及其以上资职人员签发。
3.冷冻切片诊断报告要求副主任医师及其以上资职人员签发。 4.特殊病例要求由副主任医师职称以上人员签发。
5.经三线复查仍有疑问的病例，可组织全科讨论，并请专家或安排外院会诊。
6.院外会诊均由副主任医师职称以上人员签发。 7.报告的签发需报告人亲笔签名，未经签字的报告无效。 8.病理报告送达临床科室时，由接收的医、护人员在登记簿签收。 9.病理科已发出的病理学诊断报告书被遗失时，一般不予补发。必要时，由所在科室临床医师申请，科主任签字后，报医务处审批同意后，经病理科主任同意可以抄件形式补发。
十
五、病理科会诊制度
1.诊断组每组有特殊或疑难病理切片，请上级医师或其他组会诊，并可组织全科讨论。
2.若全科讨论意见不同，科请专家会诊，每周一次。 3.定期请外院专家会诊。
4.由具有高级职称的病理医师接受病理科内、外的病理会诊。 5.接受外院的病理会诊时，由会诊的病理医师签发会诊意见，并留取病理检查记录单，登记归档。
6.加做相关技术检测方能做出诊断的会诊病例，会诊医师应在《病理学会诊咨询意见书》中予以说明，并向患方适当解释。
十
六、病理诊断及制片质量考核制度
1．每季度由科主任指定专人负责以下考评工作。 （1）随机抽取20份病理报告检查以下几方面： 1) 报告书写及及时发出是否按规范要求。 2) 字迹清晰，有无涂改。
3) 有无执行初查及复查制度、疑难病例会诊。 4) 签发报告人亲笔签名。
（2）随机抽取20份冷冻切片与石蜡切片病理诊断报告切片，检查 是否符合率≥90％、报告发出是否及时，并查找分析原因。 （3）随机抽取20份细胞学与活检或手术标本报告及切片，检查符合率及报告发出是否及时，并查找分析原因。
（4）随机抽取20例组织切片，检查切片质量优级率及优良率，并查找分析原因。
2．以上考评结果交科主任查阅并签字，并在科室会议上总结，提出整改措施。
十
七、病理科差错事故登记制度
1.病理科医、技人员在工作中应严格遵守《临床技术操作规范－病理学分册》的有关规定，严防差错事故的发生。
2.严格按医院差错事故登记报告制度行事，科内建立预防差错事故小组，由科主任负责，由诊断组与技术组负责人参加。 3.一旦发生差错事故，当事人应立即向组长，科主任汇报情况，情节严重者及时向院领导汇报。
4.要求保护现场，科主任立即组织科内力量，研究采取补救方法，以减少损失，
5.及时组织有关人员弄清情况，分析原因，明确责任，吸取教训制定避免发生类似事件措施。
6.根据具体情况，有关人员在科内进行汇报或检查，，视情节严重程度及损失大小，扣发奖金。
7.建立病理科差错事故登记本，逐月进行核对登记，并定期分析总结上报。
8.定期进行防差错及安全教育，奖罚有关人员。
十
八、病理科安全管理制度
1.依据医院下发的各项安全管理规章制度，制定病理科安全管理制度。全科医、技人员必须认真学习、执行本规定。
2.贯彻预防为主、消防结合的方针，执行医院颁布的各项消防管理规章制度。贯彻安全消防岗位责任制，谁主管谁负责，谁在岗谁负责。参加院里组织的各项有关安全防火内容学习，掌握消防知识和灭火器材的使用。发现 险情能够及时报警、及时扑救。 3.科内使用的各种化学试剂尤其是易燃易爆、有毒和腐蚀性物品，设有专人保管，限量存放。科室大部分化学试剂存放在医院的危险品仓库储存，有关管理遵照“医院危险品管理及危险品出入库登记制度”。
4.本科取材、染色、切片、免疫组化等实验室，档案室，库房和诊断室均严禁烟、火，并配备灭火器材，定期更换保证使用有效。 5.本科实验室、诊断室、档案室和库房等的安全日查工作落实到专人负责，工作人员离开房间做到随手关门，每日下班前设安全检查员检查门、窗、水、电、空调等，并按规定做好的日查表每日填写。
6.全科医、技人员认真学习、严格执行新近颁布的《临床技术操作规范—病理学分册》有关内容，尽快熟悉本岗各项操作规程，做好医疗事故、差错的防范工作。
7.科内贵重仪器设备设有专人管理、负责，并做好使用登记。 十
九、病理科室工作量统计制度
1.全科主要工作量由科主任指定专人负责统计，统计的内容：活检、细胞学、特染、切片质量、蜡块、切片数量等。 2.科里负责统计的同志必须在每月4号前作出统计报表交科主任签字后，再报院统计室。
二
十、病理科考勤制度
1.病理科所有工作人均参加考勤。
2.遵守劳动纪律，不迟到、不早退，坚守工作岗位。 3.不擅离工作岗位，离岗半小时以上应向科内（或周围同志）说明去向。
4.严格执行医院制定之考勤制度，休假以不影响工作为原则，科内人员若请假需事先向有关组长和科主任提出，做好工作安排，获准假后方可休假，并通知考勤员登记。 5.按时向医院上报考勤情况。
6.违反以上规定，根据医院有关条例扣发奖金。
二十
一、病理科危急报告制度及应急工作预案
1.组织脱水机：如果组织脱水机在夜间突发故障时，首先看组织块停在脱水机哪一个程序中，停了多长时间，检查组织块是否干燥，然后采用手工程序脱水。
2.组织块包埋时要特别小心，尤其是小组织，更应该以谨慎态度对待。如果遇到小组织丢失情况，应及时汇报到科里和院里。 3.如遇雷雨天气档案进水后，应立即报告院部。 4.病理科日常工作有排班制度。
5.周
六、日一般为休息日,但如果单位里有急事,有科室标本要送等,则要来加班,以不影响科室工作为准。
6.节假日如有紧急情况，以医院为主,如无特殊情况,则要安排出医师来加班。
二十
二、病理科质量管理小组的组成和职能
一.病理科质量小组的组成：由病理科主任、技术组长和教学干事组成。 二.质量管理小组的职能：
1．定期检查（每季度）病理科病理切片的优良率。 2．定期检查（每季度）冷冻切片诊断的复合率。 3．定期检查（每季度）小标本与大体标本诊断的复合率。 4．定期检查（每季度）细胞学诊断的准确率。
5．检查各类病理报告完成的时间（冷冻切片、免疫组化、特殊染色、细胞学、尸检）。
6．定期抽查病理报告完成质量。 7．检查各类病理资料是否按期归档。
8．制定和修订病理科各类技术操作常规和诊断常规。 9．制定和修订病理科各类技术操作标准和诊断标准。 10．制定和修订病理科各类管理常规和管理标准。 11．制定和修订病理科技术操作流程和病理诊断流程。 12．制定和修订病理科医疗设备操作和维护常规。 13．负责科室医疗安全方面的工作。 14．负责医疗文件的收集、整理和归档。 15．负责处理病理科与相关科室的医疗纠纷。 16．负责处理病理科与病人的医疗纠纷。
17．负责病理科工作量的统计和病理科医疗质量总结的报告。 18．负责病理科档案的管理和指导工作。 19．负责医疗设备购置和论证。 20．负责医疗设备的安装和验收。
21．负责病理科临床教学基地的各项工作。 22．负责对病理科医师和技术人员的年度考核。 23．负责科室人员的继续教育工作。
24．负责临床教学基地轮转医师培训计划的制定和考核。 25．负责病理科进修人员的培训计划的制定和考核。 26．负责科室年度学习、科研、教学计划的制定。 27．负责接待设备维修人员对设备的维护。 28．负责接待院外人员的参观、检查等项工作。 29．负责接待医保、物价、保险等部门的咨询。
二十
三、病理科年度总结和个人业务自传的规定
一．病理科年度总结
1．目的：总结经验、找出差距、提高认识。
2．年度总结：病理科每半年进行一次个人和科室的工作总结。 3．年中总结为每年的7月中旬的第一周，年终总结为次年一月中旬的第一周。
4．总结的内容为半年/一年个人在工作、学习、训练方面的情况。肯定成绩、找出差距、提出建议或意见。并写出书面材料，交档案室存档。
5．半年科室总结材料由主治医师轮流撰写。 6．科室年终总结材料由科主任撰写。
7．年终个人总结以《事业单位工作人员年度考核登记表》为准。一份交人事处，一份交病理科档案室存档。 二.个人业务自传
1．病理科工作人员工作年满5年或具有中级专业技术职称者都应撰写个人业务自传。
2．个人业务自传每年可自行更新。原有个人业务自传可撤出。 3．个人每进申高一级专业技术职称，应更新个人业务自传，原有的业务自传保留。
4．个人业务自传的规格见表1.二十
四、病理科医疗安全细则
1．病理诊断工作应遵循真实客观的原则
2．病理医师必须具备执业医师资格，并经2~3年的专业培训，方可进行临床病理诊断工作。
3．病理科技术人员应具备中等专业学历以上的学历，并经过专业技术培训，方可从事病理技术专业工作。
4．病理报告的解释权由病理报告的签发人，非病理报告的签发人对病理报告有疑问时，应避免与病人或病人亲属直接交流。 5． 回答病理报告查询时，一般有病理报告签发人负责解答。 6． 病理医师在讨论病理诊断时，应回避病人或病人家属。 7． 病理医师在取材时，应将所有剩余组织（含修剪的组织碎片）全部装入标本袋中。
8． 病理科工作人员不应在无关人员、病人及病人家属在场时评价本科技术和诊断工作中的不足。以免引起不必要的医疗纠纷。 9．病理送检单存根，一般不外借病人或病理人家属复印（必要时经病理科主任签字同意方可复印）。对复印复制的病理文字档案应进行登记。
10.借片时，所需借的切片应经主检医师复查后方可借出，并按规定办理相关手续。病理科工作人员不接待病人或病人家属到病理科观看手术标本。必要时，应由临床医师陪同，并由临床医师 负责解释手术标本. 二十
五、病理科安全保卫工作制度
“防范胜于救灾，责任重于泰山”，安全医疗在现代医疗成本的比重在不断增加，医疗安全问题，作为科室医科工作的重中之中的大事来抓。牢固树立全科人员的安全意识，并将安全防范工作落实到个人，做到安全问题经常抓，节假日重点抓，全科人员的安全意思不断提高。为了保证医院及科室内正常工作的进行，根据有关法律、法规及医院有关规章制度，制定病理安全医疗工作规定细则。
一、病理科安全负责人职责
病理科主任为病理科安全保卫的第一责任人，应对我科的职工所属岗位的安全负责，认真贯彻执行有关医院的各项安全管理规章制度，确保本科室的安全。其责任人委托我科室的个人具体分管我科各工作区的安全责任为直接责任人。
二、安全责任内容
1．科室防范部位，各房间的安全责任人由科主任委托个人分管（见病理科安全岗位责任书），做到防火、防盗、下班后关好门窗，水电、保管好室内的仪器设备及安全工作。
2．配合医院保卫处组织的安全检查，积极参加医院组织的防火宣传演练活动。对检查发现的隐患和问题及时加以解决，对一时无法解决的问题以书面形式上报保卫处，并采取积极有效措施。 3．设备仪器使用安全到人，易燃易爆物品由专屋、专人负责，尤其加强节假日期间的安全管理工作。维护好本 科的预备的灭火器材。经常检查仪器设备的安全使用，确保我科不发生火灾，火险。
4．教育职工遵纪守法，做好各项安全防范工作，贵重物品放入保险柜，由于专人保管使用。确保不发生刑事治安案件。如发生刑事治安案件应配合公安保卫部门，积极提供线索、保护现场，查破案件。
5．教育职工注意交通安全，避免发生交通责任事故，个人外出注意自身保护。
6．发生火险，及时报告消防中心，及时扑救，组织疏散。事后积极协助公安保卫部门查找原因。 7．与病理科所有职工签订安全责任书。
8．进一步明确各级人员职责，将安全责任分解到人。 9．每日安全责任人检查安全工作落实情况。 10．制定病理科责任及安全预案。
三、科室定期对各环节安全工作进行检查，对查出隐患及不足之处及时整理。
二十
六、病理科加班管理制度
1.病理科实行八小时工作制，在通常情况下，不宜安排八小时以外的工作，各项 技术和诊断工作都应安排在八小 时以内完成，当日未能完成的工作，应顺延到 第二个工作日。
2.加班是指需要当日必须完成的工作，但在正常八小时内又不能完成，需要延 长工作时间才能完成工作，或八小时以外的临时性工作。
3.需要加班完成工作，严格实行登记和审批程序。
4.科内加班如科研、设备维修等科室内部临时性任务需要加班时，由科主任批准。
5.院内加班如冷冻切片、尸体解剖、心肺移植活检等需要病理科工作人员加班完 成时。首先由需求科室向医务处或总值班室提出申请，由医务处或总值班室通知 病理科主任，科主任根据工作需要安排实际加班人员和人数，并请医务处或总值 班室解决和落实加班人员来往的交通问题，保证其安全。
6.参加加班的人员应登记加班的内容、时间、人员名单，以及到院和离院的时间。 同时做好任务来源记录：需求科室及联系人、医务处或总值班人员，通知的时间， 需要接送人员的地点。
7.病理科其他工作人员不得自行决定冷冻切片、尸体解剖、心肺移植活检等外部 加班工作。如个人自行决定加班，所发生的纠纷或安全隐患，由当事人自行负责。
8.病理科工作人员因个人原因自行加班也应做好登记，包括加班的事由、离开科 室的时间，并注意科室和个人的安全。
9.病理科在读研究生因工作和实验需要加班时，应报科主任批准，并做好登记， 保证科室和个人安全。
二十
七、仪器的使用和保养制度
1.显微镜.应加罩,放置于干燥,少灰的房间,勿暴露在日
光中。电光源的显微镜使用完毕后必须将亮度打倒 最小,然后关闭电源(目镜上的灰尘,应先用吸耳球吹 净,再用察镜纸由内向外檫试),每次用完后须盖好,由专业人员定期维修保养。
2.切片机。切片时用力要均匀,每次用完后将机器扫干净,然后用松节油檫试,需要加油的地方加上润滑油。
3.自动脱水机(提篮式)。设定好程序,检查加热部分的水位,检查提篮周围有没有大头针外露,以防提篮卡住。
4.温箱。要定期检查。
二十
八、病理科医疗废物(废液 标本)管理制度
分类收集工作制度
1.根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内）。
2.在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。
3.对感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。
4.废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关废物的管理，在医务部、医院感染管理办公室指导下，依照有关法律、法规和国家有关规定、标准执行。
5.化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂的处置同（4）。 6.批量的含汞体温计、血压计等医疗器具报废时，处置同（4）。 7.隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的具有传染性的标本及排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。
8.隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。 医疗废物产生地工作制度 1.科室应当设立固定的医疗废物暂时存放或交接地点，医疗废物分类收集方法按院感染科指示进行。
2.严格区分一般废弃物、生活垃圾（黑色塑料袋）、医用固体废弃物（黄色塑料袋）及医用锐利废弃物（防水、耐刺坚固容器），分别放置，严格管理。
3.盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。 4.包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。
5.盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。 6.医疗废物运出后，及时对暂存地点及工具进行清洁和消毒。 7.禁止在非收集、非暂存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。 医疗废物对外交接、登记制度
1.依照危险废物转移联单制度填写和保存转移联单。 2.对医疗废物进行登记（包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向及经办人签名）,登记资料保存3年。
3.对交接医疗废物过程中出现的问题及时向主管领导汇报，以求尽快解决。 二十
九、病理易燃易爆易腐蚀物品管理制度 1.对于易燃 易爆 易腐蚀的物品指定专门专人负责,负责人员应具有高度的责任感和警惕性,保证科室的安全。
2.为了防止科室发生火灾的危险,必须尽最大可能减少科室内的易燃液体的存储量,只保持平时使用的最小量。
3.冰箱内不能存储酒精灯可燃的液体,并且不能把这些液体倾倒在下水道内;易腐蚀的物品应避免与皮肤接触,如不慎溅到皮肤,应用自来水反复冲洗。 4.易燃 易爆物品有专柜保存,防止发生被盗,要有出入库手续,每次领取使用时要签字。
5.使用易燃易爆物品时必须远离火源(如烤箱、开关及正在工作的电器设备等。)工作人员应会使用灭火器材,会报火警。
6.易燃、易爆物品压迫存储在避光、通风、防潮和避免烟火,房间应牢固,药柜应上锁。
7.科室严格使用明火,必须使用电炉、酒精灯时,不得离人。 8.实验室内严禁吸烟。
9.科防火安全员定期对防火安全情况进行检查,发现隐患及时上报。
三
十、病理报告审核制度
1.病理诊断报告是经病理科各级人员努力,按复杂的工作流程,对送检标本作出的最后结论,是病理医师签署的重要医学证明文件,必须十分认真,书写字迹应清楚,尤其关键字,如:癌、瘤、阴性、阳性及部位“左、右”等,不得潦草和杜撰简化字。
2.书写诊断报告单上的文字不得涂改,也应杜绝错别字。
3.报告发出前要认真审核,并且应由初诊、复诊医师分别签字。
4.病理诊断报告发出后,应及时将诊断结果抄写到登记本上。
5.病理组织学报告一般不超过5个工作日,细胞学报告一般不超过2个工作日。
