委 托 书
委托人（患者本人）：****
性别 ：男
年龄：7 有效证件号码：************* 住
址：***********
受托人：****
性别：男
年龄：**** 联系电话：*********** 有效证件号码：************** 住
址：************** 与患者关系： □配偶 □子女 □父母
□其他近-亲属
□同事
□朋友
□其他 本人于2018年06月11日 因病住院。本人郑重委托由韩光作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：
年
月
日
受托人签名：
年
月
日
2018年06月12日
《病例复印委托书.doc》
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