申请职业病诊断告知书
根据《职业病防治法》、《职业病诊断与鉴定管理办法》等有关法律、法规要求，申请职业病诊断需了解如下相关内容。
一、劳动者可以选择用人单位所在地、本人户籍所在地者本人经常居住地依法承担职业病诊断的医疗卫生机构进行诊断。
二、申请职业病诊断的内容必须在法定的职业病名单范畴之内（详见附后）。
三、劳动者申请职业病诊断时应当提供其掌握的以下相关材料：
1、身份证复印件1份；
2、职业病诊断申请书1份（原件）：职业病诊断申请书必须写明：个人基本情况（包括姓名、性别、出生年月、身份证号码）、工作经历、接触职业病危害种类，既往身体健康状况，现在主要症状、体征（或中毒过程），以及申请职业病诊断的类型等相关内容。
3、劳动者职业史和职业病危害接触史证明（原件）。包括在岗时间、工种、岗位、接触的职业病危害因素名称等内容；由本人工作单位出具。
4、劳动者职业健康检查结果（复印件），由本人工作单位出具。
5、工作场所职业病危害因素检测结果（复印件），由本人工作单位出具。
6、职业性放射性疾病诊断还需要个人剂量监测档案等资料，由本人工作单位出具。
7、与诊断有关的其他资料。相关住院病例复印件1份；相关医疗机构检查结果报告单1份（复印件）；
凡是需由用人单位提供的材料，如果单位拒不提供，请申请人书面告知我单位。凡是复印件请在首页右上角注明“此件与原件一致，共几页”并签字确认，单位加盖公章。所有申请材料一经申请提交不在退回，请自留复印件或底稿。
四、在确认劳动者职业史、职业病危害接触史时，当事人对劳动关系、工种、工作岗位或者在岗时间有争议的，当事人可以向用人单位所在地的劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁。
五、劳动者对用人单位提供的工作场所职业病危害因素检测结果等资料有异议，或者因劳动者的用人单位解散、破产，无用人单位提供上述资料的，请书面告知我单位。我单位将依法提请用人单位所在地安全生产监督管理部门进行调查。在安全生产监督管理部门作出调查结论或者判定前职业病诊断工作将暂时中止。
六、当事人对我单位作出的职业病诊断结论有异议的，可以在接到职业病诊断证明书之日起三十日内，向市卫生局申请鉴定。
七、疑似职业病人在职业病诊断、医学观察期的有关费用，由用人单位负责。
八、申请诊断过程中如有疑问或问题，可随时当面咨询或电话咨询。
九、此件一式两份，一份交由申请人，一份由申请人签字后我单位留存。
XX市职业病防治所
年月日
