XXX医学院附属XXX医院
神经外科住院患者告知书
患者姓名性别年龄床号住院号
尊敬的患者和家属：
您好！感谢您选择到我院就诊，我们会尽力为您提供优质的医疗服务，并请您对我们的服务随时提出宝贵意见和建议。但同时，由于医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，便于我院医护人员实施医疗行为，我院根据相关法规做出以下规定，希望您给予相应的配合。
1．需向医护人员详尽、如实地提供与患者健康有关的一切情况，包括本次患病的情况、既往曾患疾病及诊治经过、药物过敏史及其他有关详情。
2．在医疗活动中如需要进行手术和其他特殊检查、治疗，医护人员将结合病情向您详细告知相关风险和可能预后，若有疑问请及时提出并要求医护人员解释，若同意该诊治方案，应当由患者本人或者委托代理人（近亲属或其他关系人）签署相应的知情同意书。
3．当患者身体出现不适或陪护人员发现病情变化，需尽快使用床头呼叫器呼叫医护人员，或者通过其他方式通知护士站，我们将及时为您提供医护服务。
4．住院期间请遵从医护人员提出的诊疗方案和有关注意事项，查房、治疗时间请不要离开病房，住院期间请不要擅自离开病区、离院及外宿，以免发生意外，否则由此发生的任何意外情况后果自负，院方不负任何责任。出院后请按照医师的嘱咐进行活动、休息，并保证及时复诊。
5．由于医院是事业单位，对于患者诊疗中的经费开支，国家没有任何拨款，因此入院患者的所有费用须由其自理(自己或者负责其医疗费支付的机构承担)，如果由于诊疗经费不到位延误诊疗导致不良后果的，院方不承担责任。
6．住院期间未经主管医师同意不得擅自到院外就诊、购药、私自请医师来院会诊及采取其他治疗手段，否则由此发生的不良后果自负。
7．为确保安全，严禁在病区、病室内吸烟和使用电炉、酒精炉、煤油炉，未经许可不得将家用电器带入病房使用，违者将按医院有关规定处理，并承担由此引起的一切后果。
8．为了保障患者生命安全，保证医护人员执行医疗行为，病房不得反锁、栓死。因此，患者个人的手提电脑、现金、证件等贵重物品请勿带入病房，如若带入请自行妥善保管，防止丢失。患方违反规定造成财产损失的，院方不承担赔偿责任。
9．患者亲属请遵守探视和陪护制度：重症监护病房患者不需要家属陪护，仅允许在规定探视时间进入病房探视；普通病房病人要求家属24小时陪护，否则如出现病情变化未能即时发现等情况产生的后果由患方承担。
医生已向我详细说明了上述内容，我对此已完全理解并将全力配合住院期间的诊疗工作，签字为证：
患者本人：(手印)年月日 患者委托代理人：(手印)
与患者关系：年月日 谈话医师：年月日
