西安市*******医院 精细化管理工作实施方案
为了贯彻落实《西安市城市精细化管理工作实施方案》，转变观念，改变作风，强化服务意识，进一步提高我院管理水平和服务质量，医院决定在全院开展精细化管理、精细化服务，并持之以恒，将精细化管理融入到以后的日常工作中，结合我院实际，特制定本方案。
一、指导思想
以邓小平理论和“三个代表” 重要思想为指导，以科学发展观为统领，紧紧围绕党的十八大精神，坚持“病人至上、关注细节”的质量理念，本着“精、准、细、严”的原则，按照“人人都管理、处处有管理、事事见管理”的要求，树立精细化管理理念，建立健全管理制度，狠抓落实，推进医院内部管理制度化、规范化、程序化，努力建立责任明确、管理规范、运行高效、监督到位的长效管理机制。为把我院建设成为环境优美、医德好、服务好、质量好、人民群众满意的医院而努力。
二、活动目标
围绕医院中心工作，通过开展 “六精六细”、（精湛医疗技术、成本核算精细、掌握信息化精髓、培养精英团队、岗位职责精确；管理细、制度细、标准细、服务细、流程细、奖罚细）活动，按照“四统五全”（统筹管理机构、统一管理制度、统一管理平台、统一考核标准；全要素管理；全过程监督、全绩效考评、全方位协同、全自动
1 集成）要求，将各项工作与职工利益密切联系起来，与广大患者的利益密切结合起来，逐步实现规范、标准、连续、优质、高效的服务，促进医院管理水平有较大跃升。
三、细化组织，明确任务，加强领导
为了确保活动顺利实施，特成立西安市结核病胸部肿瘤医院精细化管理活动领导小组：
组 长： 副组长： 成 员：
领导小组下设办公室，办公室设在医务科具体负责活动的组织、实施、协调工作。
四、工作内容及要求
（一）、细化制度建设，强化医疗质量。
1、进一步提升医疗技术。加强塑造专业的医疗队伍力度，提升医师医疗水平配备现代化的医疗仪器与检验技术，更好的为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。各医疗科室要细分群体（针对不同的患者有不同的分类）、细分病种、细分绩效、细分责任、细分成本，充分调动科室人员积极性，为医院形成核心竞争力和创建品牌奠定基础
2、完善各项规章制度，规范医务人员执业行为。建立健全“层次分明、职责清晰、功能到位”的医疗质量管理体系，严格执行医疗安全管理与持续改进的核心制度，各职能部门针对现有制度和流程根
2 据执行和运行中存在的问题细化完善各项规章制度、操作流程及各级人员岗位职责，并监督落实。严格执行持证上岗依法执业，依法加强医疗技术管理，对医院开展的诊疗项目进行梳理、分类、备案，对所开展的诊疗科目重新梳理，遵循高危、敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入、分级管理和监督评价管理。建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等方面的全程追踪管理与评价。
3、健全质量管理组织体系，满足细化管理与持续改进的需要。为切实加强内涵建设，提高医院规范化、科学化、精细化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，进一步健全三级质量监督考核体系，形成医疗质量管理委员会、医疗质量管理小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。
4、强化质量安全意识，确保医疗安全措施到位。医疗安全和质量是医院生存和发展的生命线，开展医疗安全教育，狠抓医疗质量管理，旨在使全院医务人员牢固树立以人为本、质量第一的思想，增强法律意识、责任意识、职业风险意识和质量服务意识。加强医疗质量与医疗安全工作培训，利用培训会定期分析病人来访及医疗纠纷的安全隐患。强化风险管理，保障患者安全。建立健全医疗技术风险防范、
3 控制及追溯机制，完善和细化重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。建立健全医疗、护理、用药等不良事件报告及奖惩制度，制定《医疗安全不良事件奖励措施》，鼓励医务人员对医疗安全不良事件的上报，确保医疗安全。
5、强化“三基”训练，开展岗位练兵。制定并组织实施全员“三基、三严”培训计划，分类开展临床医疗、病理、影像、检验、药剂、输血等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化业务能力、临床思辨能力和医患沟通能力。
6、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念。增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率。为改善医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化，加强沟通随访，提升患者满意度。
7、加强急诊、急救管理，提高突发事件的应急反应。加强院内、院前急救训练，制定详细的各类模拟演练方案，由相关职能科室要组织拟演练，提高各类人员应对各类突发事件的能力。
8、加强手术安全管理，保证围手术期安全。严格执行手术审批制度和手术分级管理制度。加强重点科室、重点手术特别是重大、疑难手术、新开展手术、外请专家手术的管理。严格执行重大手术报告审批制度，重新细化手术安全核查的流程，严格执行手术部位标识、手术安全核查和手术风险评估等手术安全管理制度，确保手术安全。
9、加强学科建设 注重人才培养。充分发挥特色优势，促进医院学科发展。加大人才培养，坚持“请进来，走出去”的人才培养方针，选派学术团队分期分批带着项目前往国内知名医院外出学习新方法、新技术，开拓新的诊疗方法。
（二）以病人为中心，实施精细化护理服务
1、护理管理工作的精细化。建立副院长领导下的护理部主任、科护士长、护士长三级负责制；科护士长在护理部主任领导下，全面负责辖区的护理服务工作。科内实行护士长---责任组长---责任护士分层负责制。护士长进行全方位护理质量控制，对护理工作中的问题及时向管床护士提出，要求责任组长提出改进措施并监督落实。责任组长每日对所负责的患者进行评估，指导并督促本组护士完成病人的治疗及基础护理工作，确保工作的落实。责任护士对所负责病人的全部治疗护理负责，内容包括入院宣教、病区环境、病情观察、健康宣教、主动服务、护患沟通、服务态度、操作技能、患者基础护理、护理工作总体评价等，为患者提供主动优质的护理服务。
2、落实细化管理，强化服务质量。科室实行连续性排班与弹性排班相结合，保证病人得到连续、全程、高效的护理。落实责任包干制，每天根据病人数及病情安排护理工作，对于病情较重的由能力强的护士来负责，从而确保护理效果。
3、完善各级护士的绩效考评，从而达到激励效果。科室护士绩效分配可根据护理风险难度、护理工作量、病人满意度、医生满意度、护理绩效等由护士长进行二次分配，让护士劳有所得，优劳优酬，做
5 到公正、公平、公开，并纳入年度评先评优的内容。提高护理人员积极性，使护士的自我价值得到充分体现。
4、细化、落实各项护理规章制度。依照护理部制定的规章制度，细化、落实好护理工作制度。包括：分级护理制度、交接班制度、消毒灭菌与隔离制度、医嘱执行制度、查对制度、治疗室工作制度、换药室工作制度、急救室管理制度等。
5、改进护理工作流程 。对原有的护理工作流程的细节进行梳理，从细节中发现护理工作中不合理的地方，并进行改进，制定完善的流程。每项流程的设计都细致入微，不仅将专业化，整体化，人性化贯穿到流程和标准中，还根据患者要求进行了个性化设计，做到真正把病人视为亲人，使病人感受到住院如住家。还要针对不同病人开展个性化健康教育全程指导服务。根据病人要求及特点完成从入院到出院全面、系统、连续，有计划的健康指导，采用口头讲解、示范、练习、图片、反馈、答疑等多样化的方法，给予及时的个性化指导，并不断征求病人及家属的意见改进工作，提高护理质量。
6、严抓护理安全环节。⑴、建立护理风险因素评估制度。对新入院病人首先进行评估潜在的护理风险，然后根据风险状况制定相应措施，并将其作为重点督察内容及值班时重点关注对象。护士长对危重症和特殊病人及时组织护理查房，指导临床护理工作，防患于未然。⑵、使用安全警示标识。动态评估病人，建立不同的标识，在病历及床头卡标注，使用管道标识，降低意外脱管率，应用安全警示标识包括防跌倒，防压疮，防坠床等，保证病人住院期间安全。统一药品储
6 存标识，高危、毒麻，药品严格交接，做到三查七对，输液瓶及贵重药品注明患者床号、姓名、日期，保证使用准确性。特殊用药建立药物不良反应上报制度，保证病人安全。⑶、严格做好交接工作，具体表现在病区内交接和病区间交接。病区内交接：完善病区内普通病人，危重病人床旁交接的流程和内容。重点病人，重点时间，重点环节的巡查等。病区间交接：设立病人交接登记本，病区与病区之间病情交接后签字确认。科室组织加强护理人员风险意识教育，加强应急预案的学习和应急能力的培养，倡导非惩罚性护理缺陷呈报制度。⑷、加强护理满意度调查。将患者对护理工作满意度调查表发放给病人或家属，由病人或家属根据自己的切身感受，现场以无记名方式填写，由调查者当场收回，针对患者不满意或尚可意见的项目，调查者即与患者或家属沟通了解具体存在的问题，同时将所存在的问题及时反馈到受调查病区护士长并要求病区护士长切实督促护理人员进行整改，使患者满意。⑸、基础护理与专科护理齐头并进，确保护理内涵创新护理管理模式，夯实基础护理，发展专科护理，让基础护理与专科护理比翼齐飞。充分发掘护士的积极性，带动护士积极向上、团结主动、不断学习、不断创新，从而达到由被动接受到主动参与管理，使护理工作真正达到三贴近。⑹、做好与各科室之间的沟通、协调工作。护理工作的正常运行，离不开各相关科室的大力支持，与各科室构建和谐关系，便于护理工作的开展，更好的为病人提供满意服务。
（三）优化岗位设置，加强人力资源管理
1、在编制核定中要科学合理设置岗位，做到因事设岗、因岗配
7 人，通过公开招聘、公平竞争、择优录取等方式选拔优秀人才。细化用人制度，引入竞争机制，通过岗位竞聘增强在岗职工的危机感和责任感。
2、对专业技术岗位，要按照岗位择优聘用，逐步实现专业技术职务的聘任与岗位聘用相统一；深化职称制度的改革，实行高职低聘、低职高聘等双轨制的竞聘职称办法，完善专业技术职务聘任制；对管理岗位，要注意发挥管理人员的水平和业务能力。
3、细化职能科室结构的调整，按照职责相同或相近的科室实行合署办公，达到既精简机构，又资源共享，逐渐完成并建立起以聘任制为主要形式的岗位管理体制。
（四） 细化财务管理，规范成本核算
1、加强医院成本核算管理制度。实施院科二级成本核算，进行病种和项目成本测算，进一步细化成本管理，根据医院成本核算数据定期分析科室成本构成，提出降低成本的建议。配合公立医院改革，整合医院医疗设备及物资的使用与管理，鼓励科室在提高收入的同时降低运营成本。
2、完善医院内部控制制度。建立健全收入、费用、成本管理制度，强化各岗位的岗位职责。加强货币资金的管理，加强医院资产管理，规范医院资产报废、调拨流程，定期通报医院设备利用率。
3、细化窗口服务。完善窗口管理制度，落实窗口便民措施，结合医院信息系统，进一步减少病人在窗口的等候时间，确保医保及农合病人即时结报。
（五）细化经营管理的考核。
1、建立科学有效的评价评估机制，完善医院内部综合考核管理制度，对医院各环节做到严格、细致、及时的监督，细化完善激励约束机制。建立健全以工作量、服务质量、患者满意度为核心的绩效考核机制和内部分配激励约束机制，完善绩效考核办法和考核标准。以包括门诊、住院人数、平均住院天数、床位使用率、检验人次、功能、放射检查人次的工作量和以目标责任制考核、甲级病案率、不合格申请单、核心制度的落实等为考核对象的医疗质量；以及护理质量、优质护理示范工程、抗生素占药比、药占比、医保超标及综合满意度等为考核的核心指标。加强内部精细化管理、发挥医务人员在绩效考核和收入分配中民主管理的作用。
2、在实际工作中把精细化管理的理念引入到绩效工资的管理中，形成以工作量为基础，以绩效考评为辅的绩效工资的分配模式。明确的绩效考核目标能使工作落到实处，突出工作重点，使工作更加有的放矢、便于控制、分析和计划。通过充分有效、准确的绩效管理标准和流程设计，严格按照考核流程执行，履行审批程序，完成对关键指标的实时监控，提高医院的快速反应能力。通过针对科室配置、工作强度、质量效率、费用等分类评价的应用，精确地锁定科室有待改进的指标项目，合理分配有限的医疗资源。
3、把成本控制、工作量完成情况、工作质量、服务质量等指标纳入科室绩效考核和二次分配考核中，加强成本控制，节约运营成本，严格控制大型耗材的使用，根据药械科提供的报表、对科室领用耗材
9 实施监控，使其做到有支必有收，杜绝资产的遗失和浪费。
（六） 强化院内信息统计工作
根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地开展多层次多种方式的信息收集及服务工作，提高信息资源的利用率；推动系统运行维护的规范化管理，保证业务的连续性。开展精细的信息化设备采购和付款管理；对科室管理和服务临床方面开展精细化管理；对医院信息化培训开展精细化工作，使我们的工作制度更加完善，工作方法更加科学，不断适应精细化要求。
（七）细化医院后勤保障管理工作
医院的后勤保障是医院工作的重要支柱，是医疗服务得以顺利完成的可靠保障。由于后勤保障工作繁杂琐碎，却牵扯到医院的方方面面，只有充分调动和激发员工的积极性、能动性和创造性，才能为医院的临床一线带来温馨优质服务及“人性化”服务。 后勤保障科各班组要根据自身工作特点制定精细化管理措施：涵盖采购管理精细化具体措施；司机班组精细化具体措施、水、电等班组精细化具体措施； 环境卫生精细化具体措施；污水处理站精细化具体措施；洗衣房精细化具体措施；食堂精细化具体措施等。
（八）加强设备科精细化管理：
1、管理制度。做到建立医疗设备的资产管理制度，设立一套完整的账，物，卡，一式两份，施行电脑化管理，及时记录每台设备的名称，型号，规格出厂编号、厂家、价格、购置时间、使用科室等。每年对全院的账，物，卡核对一次。对固定则产的做出明确划分，责
10 任到人，不出现职能重叠，无人负责的情况。
2、人员培训。精心制定培养计划，细化培养措施。要提高管理者的综合素质，完善知识结构，增强综合素质。加强科室专业技术人员的培训，坚持自主培训为主，外委培训为辅的原则。提高技术理论水平和专业技能，增强科技研发，技术创新，技术改造能力，加强技术人员执业资格的培训，加快持证上岗工作的步伐，进一步精细化管理。
3、耗材管理。为进一步加强医院医用耗材管理，规范医用耗材的申购流程和保管机制，杜绝在医用耗材的采购、保管、使用中发生不正之风。加强科室医用耗材的审批、采购、领用流程的管理。在提高管理水平的同时，加强了业务的监控。使耗材的管理流程更规范、更科学、更完善、改变原来职责不清、权责相背等现象。
（九）细化医院安全保卫工作
医院是复杂的公共场所，具有全天候不分昼夜对外开放、应诊，外来人员多而杂乱，人员流动性极大，空间通道纵横交错，相互连通，涉及安全的重要部位多并且很分散，安全管理难度大等治安特点。在精细化管理要做到如下几点：
1、人员管理。保卫科科长带领全科人员进行全院的安全巡查，制定巡查、巡视的制度，制定巡查员的责任，细化安全规章制度，并采取得力措施消除隐患，确保医护及患者的安全。
2、治安安全管理。针对防范意识松懈，特别是午、夜间极易发生盗窃案件，保安人员要加强值班巡查，缩小巡逻间隙，发现可疑人
11 员，立即采取跟踪、询问或报警相应措施；严密观察急诊室的治安动态。保持信息畅通，及时调解，劝导或报警。
3、消防安全规范化管理。对消防管理人员进行定期培训、演练。掌握全院的消防安全系统。经常加强防火巡查和对灭火器材的查看，确保及时发现危险因素并采取得力措施予以消除。
五、活动步骤
（一）全员动员，提高认识（7月1日至20日）各科室根据医院实施方案要求，认真组织科室人员学习相关文件，宣传推行精细化管理的必要性和重要意义，学习精细化管理的知识，强化精细化管理意识。
（二）制定方案，细化标准（7月21日至8月31日）各科室按照“精细化管理工作实施方案”的目标要求，规范科室服务流程，制定出科室的实施措施，明确工作重点，突出科室特色，做到措施到位、责任到位、落实到位。
(三)查找问题、健全体系（9月1日至12月1日）各科室要对开展“精细化管理”活动工作情况进行总结、交流，推广好的做法和先进经验。认真查找自身与精细化要求的差距和不足，对存在的问题，明确整改项目、目标和时限，细化整改措施，建立整改台账。
（四）不断创新、持续推进（12月2日至12月31日）针对精细化管理执行过程中发现的问题，各科室要及时分析、有效整改，形成持续改进、并不断创新的工作机制，逐步探索出一套实用、高效的管理模式和方式方法。
