医院行政部门各岗位责任制
一、领导责任制
（一）医院实行院长责任制，院长是医院行政负责人，法人代表。院长对单位的业务、行政和经营管理工作统一领导，全面负责，受国家委托，在上级卫生行政机关领导下进行工作，对国家和全院职工负责。
（二）院长对医院工作的重大问题有决策权；对医疗业务、行政管理及人、财、物的调配有指挥权；对所属医务人员和行政管理人员有人事任免权；对职工可根据国务院奖罚条例实施奖惩权。
（三）院长要认真贯彻执行党和国家的路线、方针、政策、法规和上级指示。
（四）院长要定期向全院职工报告工作，负责处理职工提出的建议和提案。
（五）副院长是院长的助手，对院长负责。在院长领导下分管一方面的工作。在其分管工作中，受院长委托，行使院长有关职权，并对涉及的职能部门实施领导。
（六）科室实行科主任责任制，科主任是科室行政、业务负责人。在院长、主管院长及相关职能科室主任领导下积极主动地完成医院交给的各项工作，履行科主任职责。
二、党总支委员会
党总支委员会是中国共产党在医院实施领导的政治核心，对业务领导起保证监督作用。我院党总支下设内科党支部、外科党支部、医技党支部和行政党支部四个支部，各党支部在党总支领导下，负责各个系统的党务工作。
（一）总支书记在医院起核心作用，有权与院长共同研究，协商处理医院重大问题。书记、院长既要分清职责，又要密切配合、互相支持。
（二）党总支领导医院的思想工作和精神文明建设，抓好党的思想和组织建设，参与人事管理，领导工会，共青团等群众组织。
（三）保证和监督党和国家的方针、政策、法律、法规在我院贯彻
— 441 — 执行。
（四）做好全院职工的思想政治工作，保证改革顺利进行，保证医院各项工作任务顺利完成。
三、医院委员会
我院下设以下二十个质量管理委员会，在各个委员会主任和委员会副主任的领导下，在各自职责范围内履行工作，工作制度如下：
（一）院务委员会
1.传达贯彻上级党委（党组）重要会议精神、重要文件、指示和决定。
2.制定医院发展规划、年度工作计划、重大改革方案及财务年度预、决算方案。
3.制定医院中层干部及学科带头人的选拔、考察、任免、调配、奖惩方案。
4.研究、决定干部职工调进调出、职能科室人员调配、大中专毕业生招收计划及高知人员退休、延聘。
5.研究、批准因公出国、出境及涉外活动中的重要事项。 6.研究、审议十万元以上基建、维修、设备购置、物资采购等方面经费的开支、重要项目的引进与合作。
7.提请职代会审议和涉及职工合法权益方面的重要问题。 8.需要以党委名义向上级推荐的先进模范人物和集体，以及上级机关规定应由党委集体讨论决定的有关问题和事项。
（二）医院质量与安全管理委员会
1、在院长的领导下进行工作。
2、根据医疗、护理、后勤、财务等的实际情况及医院的要求，结合本院的实际情况，制定质量与安全标准。
3、随时对医院各种质量、安全情况进行分析，及时研究提高质量和保障安全的方法和控制手段。
4、对各管理委员会的工作情况进行督查、考核，每季度听取各管理委员会开展工作的情况汇报。
5、医院质量与安全管理委员会一般每季度举行一次会议，至少每6个月一次会议，协调各管理委员的工作，研究提高医院质量和安全管理目标及计划。
— 442 —
（三）医疗质量与安全管理委员会
1．制订医院年度医疗质量计划和年终总结。
2．每周1次业务查房，及时发现问题，提出整改通知单，并追踪整改落实情况。
3．每月1次核心制度检查，落实医疗核心制度执行情况。 4．每月召开1次临床科主任会议，研究需要解决的医疗质量问题。 5．每月1次对全院临床科室医疗质量管理情况进行督查，并提出整改建议。
6．定期向主管领导汇报医疗质量状况。 7．做好质量分析，为院领导决策提供参考。
8．学习国内外先进管理经验，不断提升医疗质量管理水平。
（四）护理质量与安全管理委员会
1．确立医院护理质量管理方针，审订职能部门提出的年度工作计划。
2．每月1次，开展护理质量检查活动。
3．每季度召开1次护理工作会议，对护理质量问题进行分析和研究。
4．每年举行1次护理岗位技能竞赛，提高护理人员基本技能。 5．每月举行2次科室护士长会议，研究解决相关护理质量问题。 6．每年至少1次，开展护士礼仪、护理技能，以及质量管理知识的培训。
7．定期派出护理骨干外出进修，学习先进管理经验，做好护理科研工作。
（五）感染管理委员会
1．对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。
2．对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。
3．对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。
4．医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。
— 443 — 5．每年至少召开2次医院感染工作会议，安排有关事宜。 6．对传染病的医院感染控制工作提供指导。
7．对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。
8．对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。
9．对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。 10．参与抗菌药物临床应用的管理工作。
11．对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。
12．组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。 13．完成医院感染管理委员会或者医院领导交办的其他工作。
（六）临床路径管理与单病种质量控制委员会 1.院内各科室开展单病种临床路径均需遵守本制度。
2.各科室单病种临床路径开展应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，并与科室功能任务相适应，需具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系；各级医务人员要严格执行相关病种的诊疗护理规范、常规，优化质控病种的诊断、治疗环节质量。
3.临床路径管理与单病种质量控制委员会负责病种质量及临床路径工作，并负责该工作的管理、督导。对我院单病种质量及临床路径管理质量进行指导、监控和评估，协调临床路径实施过程中遇到的问题。
（七）传染病管理委员会
1.委员会每年至少召开两次会议，根据情况可临时召开会议研究医院传染病管理情况和网络直报工作。
2.会议由主任委员主持，主任委员不能出席时，由主任委员委托副主任委员主持。
3.主任委员可召开临时会议，讨论、解决有关特殊问题。 4.闭会期间，医务科负责执行传染病管理委员会的各项决议。 隶属关系：传染病管理委员会的上级部门是区卫生局医政科及区疾病预防控制中心。负责指导检查医院的传染病预防监测和管理工作。
— 444 —
（八）临床输血管理委员会
1．经常深入临床科室，提出安全用血指导意见，评估临床输血治疗效果。
2．每年至少组织1次输血知识讲座或新业务新技术学习班。 3．每年至少召开2次委员会工作会议。
4．组织分析、评估临床输血治疗效果，特殊输血或不合理输血病例。
5．组织专家对重大输血差错、事故进行鉴定，并向医院提交总结性报告和结论。
（九）医学装备安全使用管理委员会
1.医学装备安全使用管理委员会是在院长领导下的对医院医疗设备工作起参谋咨询作用的管理组织。
2.委员会由医院领导及有关职能科室、业务科室负责人组成。 3.医学装备安全使用管理委员会的成员要以严谨的工作作风，认真负责的态度开展工作。
4.医学装备安全使用管理委员会办事机构设在医疗器械科，对医院年度设备采购计划进行论证审核。
（十）实验室生物危害与安全管理委员会
1.实验室生物危害与安全管理委员会主任委员为会议召集人，必要时副主任受主任委员委托可以召集会议。
2.临床检验科是实验室生物危害与安全管理委员会的执行机构，负责落实委员会的决议。在委员会闭会期间，临床检验科可以在其权限范围内履行其实验室生物安全管理职能。在此期间如遇不能处理的事项，应及时向主任委员请示，或由主任委员提议召开临时性会议。
3.秘书协助主任委员收集议案，准备会议议题、资料盒文件，负责做会议记录，整理记录，并向全体委员通报。
4.实验室生物危害与安全管理委员会向医院负责，有责任向医院报告工作情况和提交年度工作报告。
（十一）辐射安全与防护管理委员会
1.制订辐射安全与防护工作的计划和总结；定期对辐射安全控制效果进行评议；对突发辐射事故应急预案、各辐射安全与防护制度进行定期修订。
— 445 — 2.定期召开辐射安全与防护工作会议，定期对委员会成员进行调整；讨论辐射安全与防护工作计划和总结、放射人员职业危害控制等事宜。以会议纪要的形式下发。
3.对全院辐射安全与防护工作的监督检查过程中存在的问题提出整改意见并及时督导。
4.会同上级有关部门按有关规定调整和处理放射事故，并对有关人员提出处理决定。
（十二）药事管理及药物治疗学委员会
1．审定医院用药计划，制（修）订本院基本用药目录和处方手册。 2．每周参加医院业务查房，严格控制抗生素的使用。 3．每年参加1次省市药品招标，选择新的医院用药。
4．药事管理委员会每季度召开1次会议，审核本院新制剂，提出淘汰品种意见。
5．加强麻醉药物和特殊药品的使用，保存管理。
6．指导临床用药及组织评价新老药物的临床疗效和不良反应。 7．及时研究解决本院医疗用药的重大问题。
（十三）合理用药管理委员会
1．在医院药事管理与药物治疗学委员会的领导下，全面负责医院临床合理用药的管理工作。
2．承担医院合理使用抗菌药物专家咨询小组工作的职责。 3．实行抗菌药物分级管理，负责指导临床各科室合理使用抗菌药物；负责对医院处方进行点评和评价。
4．负责对住院病历用药情况进行评价。 5．负责对不合理用药情况进行登记及通报。
6．负责对医院用药情况进行动态监测及超常预警通报。 7．负责调查处理有促销嫌疑的药品事件。
8.每季度召开一次合理用药监督指导小组全体成员会议。
（十四）抗菌药物管理委员会
1．根据情况，参照我院抗菌药物分级管理目录，制订我院抗菌药处方集，定期检查和不定期抽查分级管理实施情况（检查项目参见附表），并根据临床需要，定期调整。
2．规范抗菌药物采购行为，对同一通用名的药品，每一剂型只能 — 446 — 选定1～2家生产企业的药品。
3．每年至少2次定期公布抗菌药物使用情况，建立实施抗菌药物用量动态监测及超常预警制度。发现过度使用抗菌药物的行为时，应组织有关人员进行合理用药调查，对医师不合理用药情况提出纠正与改进意见，并对医院调整采购和使用抗菌药物提出建议。
4.督促临床医师按病情需要及早送验细菌培养及药敏，以根据病原菌药敏结果合理用药。
5．组织本单位相关医务人员进行抗菌药物合理应用的培训，每年至少2次，并有培训记录备查。
6．组织对临床科室和医师抗菌药物合理应用的检查和考评。 7.规范抗菌药物应用会诊制度，会诊咨询要有会诊单和记录。 8.组织开展抗菌药物不良反应监测工作，及时向有关临床科室通报监测结果以采取相应措施。
（十五）应急管理委员会
1.设立突发事件应急处理领导小组。医院领导担任总指挥，负责对医院突发公共卫生事件应急处理的统一领导，统一指挥，实行责任追究制。
2.领导小组下设办公室，有医院相关部门负责人组成，医院各行政主管部门、各科室及各部门在各自职责范围内做好应急处理的有关工作。
3.此项工作应当遵循原则，预防为主，常备不懈的方针，贯彻依靠科学，统一领导，反应及时，措施果断，加强合作的原则。
4.建立应急报告制度
（1）有下列情形之一的应当在立即向医院主管部门报告：①发生或者可能发生的传染病爆发、流行的；②发现甲类传染病和乙类传染病中的爱滋病、肺炭疽的病人、病原携带者以及疑似的病人；③发生或者可能发生的重大食物和职业中毒事件；④发生或者发现群体性疾病；⑤发生毒剧物品、放射源物品等丢失的。
（2）发现乙类传染病病人、病原携带者以及疑似的病人的应当在事件发生后6小时向医院主管部门报告。
（3）发现丙类传染病病人、病原携带者以及疑似的病人的应当在事件发生后12小时向医院主管部门报告。
— 447 — 5.医务处、护理部、门诊部、院感室负责突发事件的日常监测，并确保监测与预警系统的正常运行。
6.医院定期组织医务人员进行突发事件应急处理相关知识、技能的培训及演练。
（十六）安全管理委员会
1．确立医院的安全质量目标，制定年度安全工作计划。 2．加强法律法规、医患沟通技巧、消防安全知识培训，强化员工法律意识和自我保护意识。
3．建立健全医院各种与安全有关的规章制度，明确各级各类人员职责，并督促其落实。
4．督促保卫科、医务科、总务科等职能部门做好安全保卫、医疗安全、生产安全管理工作。
5．每年至少召开2次医院安全工作会议，总结经验教训。 6．每一季度要组织1次对财务、药剂、设备等重点部门的安全检查工作。
7．重大节日前，要组织安全检查，消除安全隐患。 （十七）医学伦理委员会
1．每年2次对医务人员进行伦理教育和培训。
2．对每1例器官移植都要从法律法规及医学伦理原则方面进行审查。
3．做出准予或不予进行器官移植的决定。
4．加强医患沟通，就医学伦理问题为病人提供咨询和建议。 5．每年召开1次相关人员会议，对相关问题进行总结和分析。 （十八）病案管理委员会
1．每周1次业务查房，检查科室运行病历，发现问题，提出改进意见。
2．每月1次对全院病历进行抽查，并对全院病历存在的问题进行归纳、总结。
3．每年2次对医院的青年医师进行培训，学习《病历书写规范》。 4．每年召开1—2次会议，分析、讨论、通报病案质量。 5．每年至少1次举办优秀病历和最差病历展览，以督促医师提高病历书写质量。
— 448 — 6．可根据实际情况随时召开会议，研究相关事宜。 （十九）学术指导委员会
1．在院长的领导下，制定本单位的年度学术计划。 2．指导科室进行科研课题的选择、申报、立项工作。 3．每年3月召开会议，安排科研立项、推荐工作。 4．督促各科室科研进展情况。 5．统计学术论文的发表情况。
6．负责新技术、新项目的申报、论证和评价。
7．负责推荐科室学科带头人和重点特色专科，并进行初评工作。 （二十）价格管理委员会
1.各项物品采购前采购部门须经3家(含)以上公司同类物品比价。 2.物资采购价格，零星采购或批量价值500元以上，须经价格委员会审核。
3.内部产品、技术支持等价格由有关部门提出目录，价格委员会负责制订修订。
4.各项报价经价格委员会审核后将进行统一记录、存档。以便制定价格信息系统，传递价格资料。
四、工会委员会 工会委员会工作制度：
1.认真贯彻执行党的路线、方针、政策和国家法令、法律，严格执行工会法，协助院党政部门做好职工思想政治工作，组织带领职工参加医院改革和建设，完成各项工作任务。
2.主动深入科室，联系群众，做好职工思想政治工作，主动协调矛盾，解决矛盾，当好行政参谋。
3.健全职工代表大会制度。认真做好：“三参与、二维护、一监督”的工作。
4.搞好工会自身建设。定期民主改选工会组织，充分发挥工会小组的作用，不断发展新会员。
5.负责协助行政方面搞好职工集体福利事业。协助人事部门按照政府有关规定，处理好职工的婚、病、丧等有关事宜。
6.组织参加上级各类与工会有关项目的比赛活动。
五、职工代表大会（职代会）
— 449 — 职工代表大会是医院民主管理的基本形式，又是监督机构。职代会体现群众当家作主，集中群众智慧，参与医院管理，维护职工合法权益。
六、科室医疗质量与安全管理小组 科室医疗质量与安全管理小组工作制度：
1、在科主任领导下负责本科室质量管理、护理、感控等各项工作，制定科室管理制度、质控方案，并组织实施。
2、组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任制、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。
3、按质量管理标准，对科室医疗、护理等工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。
4、根据医院的工作质量考核管理办法对本科室的医疗质量进行自查考核，发现问题及时处理，并按考核办法进行奖惩。
5、每月召开一次医疗安全分析会，对典型病例进行回顾性分析，吸取经验教训，落实各项预防措施，抓好医疗缺陷的防范工作，防止医疗事故的发生。
6、科室质控小组至少每月活动一次，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录。
— 450 —
