编号：南永乐调[2011] 015号存根
人民调解员调解案件登记单2011 年 9 月 20 日，调解 赵频、王宏斌 之间的纠纷。
纠纷是①依申请调解②主动调解③接受委托或移交调解。
纠纷类型：①婚姻家庭纠纷②邻里纠纷③房屋宅基地纠纷④合同纠纷⑤损害赔偿纠纷⑥
11道路交通事故纠劳动纠纷⑦村务管理纠纷⑧山林土地纠纷⑨征地拆迁纠纷⑩环境污染纠纷○
12物业纠纷○13医疗纠纷○14其他纠纷纷○
调解情况：
1、调解成功，达成①口头协议②书面协议
2、调解不成，告知当事人通过①行政②仲裁③诉讼④其他途径解决
调 解 员：
记录日期：
人民调解委员会
编号：南永乐调[2011] 015号正本
人民调解员调解案件登记单 2011 年 9 月 20 日，调解赵频、王宏斌 之间的纠纷。
纠纷是①依申请调解②主动调解③接受委托或移交调解。
纠纷简要情况：2011年9月20日，王宏斌驾驶小轿车将停靠在路边买
早点的赵频的电瓶车撞倒，双方因赔偿问题相持不下。
调解情况：经双方协定由王宏斌赔偿赵频
调 解 员：
记录日期：300元，作为赔偿。
人民调解委员会
备注：
1、本单用于统计人民调解员调解纠纷工作量，由人民调解员填写。
2、在本单相关栏目序号上打√。
3、本单一式两联，正本联沿虚线裁下交人民调解员所在人民调解委员会，存根联
由人民调解员留存。
《人民调解员调解案件登记单.doc》
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