二级综合医院评审 自 评 报 告
静乐县人民医院
2015年9月30日
二级综合医院评审自评报告目录
第一部分
医院简介……………………………………
3 第二部分
第三部分
第四部分
评审申报……………………………………
自查整改……………………………………
自查报告……………………………………
4 9 11
第一部分 医院简介
静乐县人民医院始建于1949年12月，先后以“县人民诊疗所”、“县人民卫生所”、“静乐县人民卫生院”、“静乐县中心人民医院”命名，1972年正式更名为“静乐县人民医院”，是一所集医疗、教学、科研、预防、康复为一体的综合性医院。1997年9月我院顺利通过二级乙等综合医院评审。2009年5月经县委、政府研究决定医院迁址新建，同年正式立项开工建设。2011年11月申请通过二级甲等综合医院的评审。2012年7月新医院正式搬迁启用，新医院占地面积25933平方米，建筑面积17550平方米，编制床位220张，实际开放190张，在编职工235人，临聘36人，卫生技术人员203人，占职工总数的81.7%，其中正高级职称3人，副高级职称35人，床位与医师比为1:0.42，床位与护理人员比为1:0.5。
医院设有内科、心血管内科、外科、骨科、妇产科、儿科、急诊科、感染性疾病科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、中医科、康复理疗科等13个临床科室及手术麻醉科、放射科、CT室、药剂科、检验科、输血科、病理科、心电图室、B超、内镜、消毒供应、医疗设备科、图书、病案13个医技科室，设办公室、医务科、护理部、质控办、院感办、防保科、财务科、后勤保障科等8个职能科室，按二级甲等医院要求设置。
现有16排螺旋CT，动态心电图机、数字胃肠机、500mA X光机、彩色多普勒超声诊断仪、全自动生化分析仪、胃镜、电子结肠镜、腹腔镜、宫腔镜等先进医疗设备。四间手术室科同时开展手术。其中
2 一间为高级别的层流净化手术间，病房均配有医用呼叫对讲系统，每个床头都装置了集中供氧和负压吸引终端设施，消毒供应按国家标准设计及设备配置，污水处理、消防设施符合标准，医院信息化建设初具规模，HIS、CIS、LIS、PACS系统均已投入使用。
医疗技术的不断提高是我们的永恒追求。静乐县人民医院在医疗卫生改革框架下，采取借助外力、激活内力的办法，各科室能够稳步、持续、有序发展。目前，北京301医院肝胆外科定期来我院手术，北大人民医院、山医大二院远程会诊平台可与我院进行远程三级会诊和技术培训。我院是中国人民解放军海军总医院的支援医院，是山西省人民医院区域协作医院，是太钢总院、忻州市人民医院的对口支援医院，是山医大二院医疗联合体单位，是国家卫计委吕梁片区重点支持医院。在这些上级医疗机构的帮扶下，我院可开展腹腔镜胆囊切除术、颅脑引流术、股骨头置换术、心梗早期溶栓疗法、肺心病雾化吸入疗法、子宫全切术及剖宫产术等先进技术。医技科室可开展CT三维重建定性分析、全自动生化分析、药敏试验、无痛胃镜检查、24小时动态心电监测等项目，为临床科室提供全面可靠的诊断依据。在后勤管理上我院逐步实现社会化，率先引进物业公司全面负责医院的保洁、洗衣、门卫等工作。医疗垃圾集中转运处理，避免了二次污染，提高了效率，节约了成本，使医院集中精力狠抓医疗、护理质量及医技工作。
年平均门诊量25669人次，年收治住院病人7896人次，治愈率61.3%
第二部分 评审申报
回顾我们的创建历程，我院创建“二甲”医院有如下特点：
一、加强组织领导 工作稳步推进
为确保我院申报评审工作顺利进行，医院成立了以院长牵头的申报“二甲”评审工作领导小组，下设以业务副院长具体负责的申报评审办公室。为了使申报 “二甲”评审工作有计划、有步骤、有检查、有落实地进行，我们将全院申报评审工作分为管理、医疗、护理、院感、财务、后勤保障六个专业管理小组，各专业组均在申报“二甲”评审领导小组及其办公室的统一指挥下，专人负责，全员行动，层层落实，分步实施。整个申报评审工作确定为四个阶段分步推进，即：成立组织机构，召开全院动员大会，统一思想，提高认识；学习、讨论、分解标准，明确责任科室和具体责任人；对照标准组织自查，找准差距，提出整改措施，限期完成整改；收集可靠性资料，申报“二甲”评审工作。在软件上我们建立和完善了《医院管理资料汇编》上、下两册，修订了医院管理和持续改进实施办法、管理工作流程、各项操作规程及保证措施，医院在管理方面做到了规范化、标准化、制度化、科学化。
二、加大投入力度 提供基础保证
1、为了改善医疗环境，满足人民群众日益提高的看病需求，缓解看病难的问题，2009年5月新医院建设项目正式立项，2012年7月正式搬迁启用，基建布局合理，设计新颖美观，门诊三层建筑面积
4 5852m2，住院部6层建筑面积6920m2，水暖电齐全，安装医用电梯4部，各科室护理站实行开放式办公，住院病房均配有医用呼叫对讲系统，床头安装集中供氧和负压吸引终端设施，消毒供应按国家标准设计及设备配置，污水处理、消防设施符合标准，医院信息化建设初具规模，HIS、CIS、LIS、PACS系统均已投入使用，手术室四间可同时开展手术，其中一间为高级别的层流净化手术间。
2、为进一步提高诊断质量和诊疗水平，大型医疗设备进行更新，新购置16排螺旋CT、数字胃肠机、500Am X光机，彩色多普勒超声诊断仪、全自动生化分析仪、胃镜、电子结肠镜、腹腔镜、宫腔镜等。
3、根据《二级综合医院评审标准实施细则》完善了科室设置，设内、外、妇、儿、骨科、心内科、急诊科、传染科、眼、耳鼻喉、口腔、皮肤、中医、等14个临床科室及手术麻醉、放射、CT、药剂、检验、病理、输血、心电、B超、内镜、消毒供应、图书、病案13个医技科室，其中口腔、皮肤、康复、病理为新开展科室。
三、加强专科建设 提高专业水平
为确保医院重点专科的建设与发展，心内科、骨科被确定为市级重点专科，普外科、呼吸专业、产科专业被确定为县级重点专科。我院定期选送中青年骨干医师赴海军总医院、武汉同济医院、山医大一院、山医大二院及省人民医院进修学习深造。专科人才梯队初步形成，高级专业技术人员形成优势，医院整体水平有了显著的提升，具有与二级医院任务、功能、管理、技术水平要求相适应的规模，为进一步
5 提升医院业务水平，我院与海军总医院、武汉同济医院、301医院建立横向协作关系，与山西省人民医院建立区域协作关系，是山医大二院、阳煤总院、太钢总院、忻州市人民医院的对口支援医院，并与山医大二院建立医疗联合体关系。通过上级医院专家的指导、手术、查房、讲座，为质量关键过程管理、重要环节的管理和医院可持续发展提供了技术支持后盾，并有力地促进我们独立完成二级医院要求的技术项目。
四、提高技术质量 确保医疗安全
医疗服务质量是医院生存和发展的核心，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把握重要环节，立足质量考核，注重奖惩结合，把“防范”作为保证质量的第一要务，确立院长及各科室主任为质量安全第一责任人，完善《静乐县人民医院医疗、护理质量控制管理方案》，制定《静乐县人民医院住院病历质量考核标准》和《医疗护理缺陷判定标准》，有力提升了全院医务工作者的质量意识。近4年来，医院无重大医疗差错事故发生，医疗纠纷发生率较低。
五、创新管理理念
实行制度管人
针对医院的现状，我们采取了“请进来，走出去”的学习方法，拟定了医院、科室中长远发展规划。以申报“二甲”评审工作为契机，进一步补充和修订了医院的各项工作制度及各级各类人员岗位职责、技术操作规程，并汇编成册，为“制度管人的自我约束机制”找到了制度支撑。建立和完善了实现目标考核、奖惩、内外监督管理办法、运作
6 流程，强化了院科两级负责制，由院长负总责，副院长向院长负责，重大问题由院长办公会讨论、院务委员会与职工代表大会决定；中层干部、科护士长实行聘任制。各职能科室根据工作职责定期不定期地到相关科室进行检查巡视，认真落实各项规章制度、职责。医院基础管理工作得到了进一步落实，形成了人员有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系，各项工作进入了良性循环的运转状态，工作效率大大提高。
近4年来，医院清洁卫生、院内绿化、食堂推行了后勤服务工作社会化管理，推行和出台了聘用制人员管理办法，取得明显效果。
六、筛选临床路径，落实单病种管理
为适应医改，促进医院可持续发展，降低医疗成本，规范医疗行为，合理控制收费，减轻患者医疗负担，结合我院实际，制定了《静乐县人民医院临床路径实施方案》和《单病种质量控制标准》，成立了临床路径和单病种管理组织机构、评价小组，明确职责、细化分工，根据专业特点及多发常见病种确立了我院8个专业40个病种及28种病例的单病种入径方案。
七、保障患者安全，畅通投诉管理
严格执行查对制度等十五项核心制度，有效识别患者身份，特别是关键环节和特别流程的处理，定期组织全院职工进行医疗安全警示教育，提高医疗安全意识，实行手术安全核查制度、临床危急值报告制度、制定患者跌倒、坠床等应急预案，落实院、科二级安全目标责任制，并且畅通投诉渠道，确定投诉部门，设立专线举报电话
7 0350-8927445。组织学习医患沟通技巧方法，保障患者医疗安全，近4年无重大医疗事故发生。
八、开展预约诊疗
落实三好一满意服务
积极开展便民门诊和预约诊疗服务，设双休日、节假日门诊，延长门诊时间，开展电话预约和现场预约，实行预约优先原则，合理安排门诊，优化服务流程，改善就医环境，完善导诊服务，推行先诊疗后结算模式，开设急危重患者绿色通道，推广优质护理服务，推进同级医疗机构检验、检查结果互认制度。
九、恪守职业道德
净化行业作风
医院狠抓以职业道德建设为主要内容的精神文明建设，将医德考评与医务人员的年度考核、定期考核相结合，进一步强化了医院医德医风及职业道德建设，在职工的思想上牢固树立起了“以患者为中心”的服务理念，强化了行风建设；建立和完善了行风监督网络，充分发挥院内外行风监督员的监督作用，严格执行医务人员“九不准”，医院制定了病员投诉处理流程，病区设有投诉箱，并与各科室签订“拒收红包责任状”，行风建设收到显著成效，民主评议行风工作成效显著。
十、重视医院文化建设 增强医院活力
医院文化是医院使命、医院精神等凝聚的载体。我院拟定了医院文化建设实施方案，提炼“仁爱、敬业、精诚、创新”8字院训方针，作为全院职工追求的目标，确立以双鹅托起一束象征平安和谐的橄榄枝为主图案的院徽。医院文化的核心是医院理念，共同的医院理念能使不同经历、不同背景、不同性格的员工达成共识，产生荣誉感、责
8 任感、使命感，形成合力。为增强职工的责任感、使命感，营造勤奋、敬业、奉献、求实、创新的良好氛围，通过举行迎新春职工晚会，篮球比赛、羽毛球比赛、丰富职工文化精神生活。融入了我院医务工作者的“爱心、耐心、细心、热心、诚心、责任心”和追求向上的精神风范，激励、鞭策着我们的医务工作者爱岗敬业、无私奉献，找到了医院联系、团结职工的纽带，是外塑医院形象、倡导医院文化、弘扬主旋律的舆论工具，加强了沟通，融洽了气氛，凝聚了人心，展示了卫生人的风彩。
第三部分 自查整改
一、床位设置：
医院编制床位220张，开放床位190张，其中心内科24张、呼吸专业组25张、神内专业组20张，骨科30张、普外科28张、神外专业组10张、妇产科20张、儿科41张、传染科8张、五官科4张、急诊科10张。
二、科室设置：,
（一） 临床科室：
设有内科（呼吸、神内专业组）、心血管内科、外科（普外、神外专业组）、骨科、妇产科（妇科、产科、计划生育专业组）、儿科（儿内、新生儿专业组）、急诊科、感染性疾病科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、中医科、康复科等13个临床科室、19个专业组。
（二） 医技科室：
9 设手术麻醉、放射、CT、药剂、检验、输血、病理、心电图、B超、内镜、消毒供应、医疗设备、图书、病案等14个医技科室。
三、人员：
全院在编职工235人，临时聘用36人，其中医师93人、护理108人、医技28人，高级技术职称38人，中级技术职称45人，床位与医师之比1:0.42，床位与护士之比1:0.5
四、设备：
（一）基本设备：
16排螺旋CT 1台、数字胃肠机1台、500Am X光机1台，彩色多普勒超声诊断仪2台、全自动生化分析仪1台、胃镜1套、电子结肠镜1套、腹腔镜1套、宫腔镜1套、呼吸机6台、电动手术床1张、手动手术床5张、高频电刀3个、除颤仪6台、C臂1台、多参监护仪12台、新生儿辐射台1台、胎心监护仪2台、血液灌流机1台、全自动洗胃机2台、CR处理系统1台、电测听系统1套、耳鼻喉科治疗台2台，口腔综合治疗椅2台、病理组织取材、切片、染色、包埋、脱水、烘干机各1件、生物显微镜3台、血气分析仪、尿沉渣分析仪、电解质分析仪、血流变仪、凝血仪、酶标仪、药敏分析仪各1台、医用消毒系统1套、低温等离子无菌器、超声波清洗机各一件、视频脑电图机1台、十二导心电图机9台等。
（二）病房床单元设备：
10 病房每床单元设备：床１张，床垫1条，被子１条，褥子１ 条，被套1条，床单1条，枕芯1个，枕套1个，床头柜 １个；暖水瓶１个。有病员服和床头呼叫器、氧气、负压吸氧终端。
五、制订医院规章制度、人员岗位职责并装订成册（分上下册），《医疗护理技术操作规程》每科2本，《疾病诊疗常规》人手一册。
第四部分
自查报告
一、医院管理
（一）、组织管理
1、依法执业
严格执行医疗卫生法律、法规及规章制度，严格按照《医疗机构执业许可证》中规定的科目从事诊疗活动，无超范围行医的行为，无非卫生技术人员从事诊疗活动，执业医师、护士均已按规定注册。医院无对外出租、承包科室，无虚假、违法医疗广告，严格采供血管理，认真执行医疗技术准入制度，无违规采购、使用假冒伪劣药品或使用过期、失效、变质药品。
医院建立健全了规章制度和各级各类人员岗位职责，严格执行医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度，医院已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，下发到各科室且人手一册，并定期或不定期组织学习，集中培训至少一次/年。
2、行政管理
坚持公立医院公益性原则，始终把维护人民群众健康权益放在第一位，2013年我院被确定为山西省第二批县级公立医院改革试点单位，
11 取消药品加成，全部药品实行零差价销售，医务人员工资由差额变为全额。结合平安医院建设“三好一满意”活动的开展，进一步优化服务流程，积极推行先诊疗后结算模式，开展便民惠民服务和预约诊疗服务，设双休日、节假日门诊，广泛推广优质护理服务，有望在今年底将完成优质护理病区全覆盖，同时在加强医疗质量控制的基础上，积极推进同级医疗机构检验、检查结果互认工作，促进合理检查，降低诊疗费用，有效地缓解了百姓看病难、看病贵的问题。
医院实行院长负责制和院科两级管理，院长及副院长分工职责明确，各职能部门职责清楚，有完善的管理制度和程序。组织机构图能反应院领导、职能部门及临床科室的管理层次，建立了各职能部门的统一协调机制，有完善的协调记录，管理组织机构设置合理、运行高效，能满足医院各项工作需要。
医院建立和完善了院务公开制度，完善了职工代表大会制度，重大事项均经院务会讨论通过，并按照国家卫计委和省卫计委关于建立院务公开制度的要求推行院务公开、科务公开制度。职工对管理组织机构和院领导满意度调查均≥85％。
3、人力资源
医院医师、护士等卫生技术人员数量相对不足，病房床位数与病房护士比1：0.5，专业化培训护士比例达到规定要求。卫生技术人员队伍学历、职称、年龄结构比例合理。床位数与卫技人员比1：0.42，药剂、检验、影像等专业技术人员具有相应的学历和职称，在职专业技术人员占职工人数比例、中高级技术人才占卫生技术人才人数的比
12 例符合规定要求。临床各专业科室均有副高级以上职称学科带头人;医院加强人才管理，强化了中青年骨干培养，确保专家进得来、留得住、用得活。近年来无专家及中青年骨干出走的现象。医务人员继续教育制度落实完善，继续教育管理符合要求，落实新聘医务人员岗前培训制度，保证医务人员继续教育工作顺利开展完成。
4、科学规划
医院新建搬迁均经过科学、合理论证和审批，符合区域卫生规划并经权限卫生行政部门批准。根据医院的等级、功能和任务，制定了医院中长期发展规划、年度计划，并有效组织实施，年度工作总结能准确反映计划的完成情况。
（二）、信息管理
医院信息化建设初具规模，HIS、LIS、CIS、PACS系统均已投入使用。医院信息系统能够及时、准确、系统地搜集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安全、服务、费用等，能满足医院管理、临床工作和各级卫生行政管理部门对医院法定统计信息的需要。4年来医院信息系统运行稳定安全。成立了医院信息安全管理组，安装了防病毒和防火墙软件，定期升级防毒软件，且有异地备份，确保信息系统安全运行。并与山医大二院、北大人民医院建立远程会诊服务，效果满意。
（三）、财务管理
1、医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动均纳入财务部门统一管理。按照《会计法》、《医院会计制度》和《医院财务规定》及国家有关规定，设立会计科目、建立账簿、进行
13 会计核算、编制会计报表。各部门、科室均未设立账外账、“小金库”。上级主管单位审计部门定期和不定期对“小金库”进行检查，在岗财务人员有任职资格，有财会人员岗位责任制。按照财务规定开设和使用银行账户。建立了医院财务会计管理信息系统。
2、重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。建立健全了有效的财务会计内控制度。
3、实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，逐步规范医院内部成本核算制度，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗。有药品、设备、试剂、耗材等采购管理制度。建立了以院级领导牵头的成本核算领导小组，为单独设置成本会计，药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗能遵循权责发生制原则，基本能按当月实际发生额计算。能够清晰界定核算主体、成本中心及其经济活动所对应的业务收入和成本费用。
（四）、保障管理
1、设备管理
实行设备科学管理，大型设备购置经过严格的可行性论证和效益评价。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类品目的大型医用设备，按照规定申请配置许可。医院制定了《医疗设备管理办法》，严格按规定进行设备（包括耗材）的采购、出入库、保养、维修、更新及报废。抢救设备（急诊科、ICU、手术室、）完好 14 率为100%，定期或不定期向临床科室征求设备管理意见，并提出改进措施。
2、后勤管理
后勤保障能满足临床工作需要，水、暖、电运行正常，完善设备维修管理制度，设施器械能及时维护、维修且记录完整，污水处理、消防符合规定标准，医疗废物与忻州市安康医疗废物处理中心签定协议，集中及时转用处理。生活用水符合国家标准，无二次用水。食堂环境卫生符合要求，基本建设项目按照国家规定立项报批，招投标和组织实施。
3、药品管理
药房布局设置合理，管理规范，有用药咨询台，有一名主管药师专门提供用药咨询服务，有完整的《基本用药目录》和《药品处方集》，制定了《突发事件药事应急管理预案》，药品管理信息系统能实时动态地反映药物使用情况、质量安全情况。能为临床提供安全、及时、快捷、优质的服务。
医院严格执行药品采购、储存、调剂制度与流程，规范审批程序，保障药品供应，建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。麻醉、精神等特殊药品分类专人管理，并建立《特殊药品使用管理应急预案》，对存放在急诊科、病房、手术室、急救车的急救、备用药品有明确规范的领用、补充、使用登记制度，建立药品召回管理制度。积极开展处方点评工作，严格抗菌药物的使用指针，明确各级医师抗菌药物的 15 处方权限，从未采购、销售变质、失效药品。认真执行入库环节的验收和登记，建立了药品供应单位资质档案。
（五）、教学科研
建立健全医院教学管理组织机构及管理制度，承担忻州职业技术学院各专业学生的临床实习和乡镇卫生院医务人员的培训进修任务。制订教学查房制度，文书记录修改、讲课制度，检查性听课及评教评学制度和实习生管理制度，进一步规范实习进修人员的管理，逐步提升教学质量和水平。科研方面承担卫生部心血管病防治研究所2004年8月—2024年8月《城乡前瞻从流行病学研究》省级科研项目一项。
二、质量管理
（一）基础质量
1、建立健全医院、科室医疗质量管理责任体系、组织机构，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理可持续改进方案，每季度召开院长办公会专题研究医疗质量和医疗安全工作，成立医疗、护理质量与安全管理管理委员会、药物治疗与安全管理委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委员会，应制定了相应的工作制度，职责、责任明确，日常质控记录完善，持续改进意见和效果评价合理，各科室主任负责所属科室质量与安全管理，每月定期检查，召开会议，提出改进措施。医务科、护理部具体负责全院医疗、护理质量与安全管理，制定详细可操作的实施考核方案及考核标准，制度、考核落实到位，检查反馈及时详细，整改评价适宜妥当。建立健全院科两级质量管理、与持续改进的组织。成立了医疗质量管
16 理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会、感染管理委员会、病案质量管理委员会等13个委员会，建立健全了质量管理规章制度，职责清楚，工作有记录。
2、建立医疗风险防范体制，鼓励积极上报医疗安全不良事件，不隐瞒、不漏报，落实患者安全目标责任制，夯实防范医疗风险的教育、培训。医院每年定期开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。特别对医疗质量关键环节（危重病人管理、围手术期管理、输血与药物不良反应、有创诊疗操作、新开展的业务技术管理等）、重点部门（急诊、手术室、新生儿科、重症病房、供应室等）制定有安全管理标准。
3、医务人员能严格执行医疗技术操作规范，掌握疾病诊疗指南标准，认真落实医疗质量管理制度，特别是十五项核心制度的执行，强化“三基三严”培训，“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%。医疗文书书写及时、准确、完整、规范，甲级病案率91.5%。无丙级病历。
4、2012年—2015年共发生医疗纠纷6起，无重大医疗事故发生。医疗质量管理推行责任追究制度，对发生的医疗纠纷案例医疗主管职能部门积极组织院技术委员会成员和医院专家召开讨论会议：分析原因、确定纠纷性质、对存在缺陷的个人和科室作出处理意见、提出整改措施，对有责任的科室和责任人追究相关责任，并给予一定经济处罚，取消当年评先选优资格。
（二）医疗质量
1、核心制度落实
认真执行医疗安全核心制度。主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，提高诊断、治疗和护理质量。
2、急诊科质量管理
（1）医院急诊科为独立设置的一级临床科室，设有预检分诊、抢救室、观察和治疗室。人员结构基本合理，且相对固定，独立执业的医生护士均具有执业资格，医务人员均能正确使用抢救设备，对危急重症抢救专业知识均能熟练掌握，承担了院内急诊、急救及院前急救工作。畅通急诊绿色通道，全天候开放检验、医学影像、药房服务。单个窗口排队等候人数少于15人（个别情况除外），等候时间每窗口未超过10分钟。医院制定有等待就诊病人出现病情变化的应急预案。有合理检查，合理治疗、合理用药”的具体监管措施。急诊报告出具时间小于30分钟，急诊手术、急诊入院、转诊流程合理，任何一流程过程不超过20分钟；急诊会诊不超过10分钟，平均留观时间不超过72小时。“120”院前急救医师、护士能在3分钟内随救护车及携带车载急救设备、器材出车，快速到达现场并开始实施抢救。
（2）严格执行急诊工作制度和流程，包括首诊负责制度、会诊制度、交接班制度、急危重病人抢救制度等。根据病情程度的不同进入相应诊治流程。急救设备器材基本齐全且处于备用状态，出诊箱及抢
18 救车内急救药品分类醒目、排放有序符合效期管理要求。急诊医护人员都能够熟练、正确使用急救设备和器材，设备器械完好率100℅。
（3）医院每年开展一次以上“120”院前救治演练，如心肺复苏，猝死、溺水等急救，均取得良好效果。
3、住院科室质量管理
（1）重点专科建设 设内科、外科、骨科、心内科、儿科、妇产科、传染科等住院科室，其中心内科、骨科为市级重点专科，普外科、产科专业、呼吸专业组为县级重点专科，其技术项目的成立达到了市内同行业先进水平，能够独立完成二级医院一般及重点科室项目，并能完成三级医院部分技术项目。
（2）临床路径和单病种管理实施 截至2015年8月底，我院共遴选纳入临床路径40个病种，涉及临床8个专业，入径率78.6%，变异率19.3%，医院有完善的临床路径管理组织和评价体系，单病种管理28个病种，限定了用药目录、检查化验范围，并与新农合、职工医保协议对接，实行单病种限额付费报销。
（3）抗菌药物管理使用 建立健全抗菌药物管理组织机构，规范完善抗菌药物应用技术支撑体系，严格落实抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物处方权限，制定抗菌药物使用目录，加强抗菌药物购进管理，控制抗菌药物的品种数量小于35种，将住院患者抗菌药物使用率下降到60%以下，Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例控制在32%，同时落实抗菌药物处方点评制度，每月公示前十位抗菌药物使用数量及医师排名。
19 （4）输血管理 院科建立输血管理组织机构，严格掌握输血适应症，积极开展成分输血，严格输血核查制度，认真填写输血申请单、记录单、同意书，建立输血不良反应报告制度，并做好记录，近4年来无输血不良事件发生。
（5）病历质量管理 制定《静乐县人民医院住院病历质量评分标准》考核细则，建立住院病历三级质控体系，由主管医师——科主任——质控办层层把关，坚持落实不合格病历不出科的原则，终末审核质控归档。对部分疑难危重病例、死亡病例、技术项目病例和核心制度落实不到位的病例每季度提交病案质量管理委员会讨论提出改进意见。甲级病历≥95%，无丙级病历。
（6）建立手术分级管理制度及手术准入管理制度，重大手术报告、审批制度并有效实施。有相应的科室主任对择期手术和副主任医师以上技术职称医生对急诊手术管理措施，科主任和副主任医师以上技术职称医生对术前准备、术前诊断（鉴别诊断）、手术适应证（指征）、术式、麻醉、输血及抗菌素选择等进行审核，对大型和复杂手术均进行了术前综合评估、相关科室大会诊，确保了手术安全。
（7）医院将择期手术的术前平均住院日指标纳入院、科两级质量的监控指标体系，制定考核措施，全院择期手术术前平均住院日均小于3天。
（8）为出院病人提供较详细的出院医嘱和康复指导。包括：诊断名称、扼要的住院诊治经过、治疗效果、出院带药（药名、剂量、用法、天数）出院注意事项及康复指导等。
20 （9）各科室建立了不良事件登记报告制度和程序，对医疗缺陷进行登记报告、原因分析，制定有相应的改进措施。
4、重症医学质量管理
我院重症监护室设置床位2张，有经过专业培训的专职医、护人员，配备有呼吸机、监护仪、微量注射泵、除颤仪、吸引器等，能满足临床工作需要。转入和转出ICU的标准及各级人员岗位职责明确，对重症患者病情有连续的监测记录并能有效实施救治。
5、麻醉科质量管理
麻醉科设置、人员结构合理，制定了适合本院的麻醉工作标准及规范，每例手术病例均进行术前、术后访视，正确评估病情，制定麻醉方案，疑难危重病例术前讨论，麻醉后24小时内死亡病例进行讨论分析，麻醉死亡率为0。
6、传染病质量管理
（1）医院严格执行《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》及相关法律、法规。建立传染病管理领导组织，成立医院感染管理委员会，设置了发热门诊。制定《突发公卫应急预案》，成立突发公卫事件领导小组和突发公卫事件应急救援队，对突发公卫事件进行了快速有效的救治。
（2）医院建立并认真执行预检分诊制度、传染病登记报告制度、传染病病人转诊制度、医院感染管理制度、医疗废物处理管理制度、不明原因发热病例会诊、报告和防控制度。
21 （3）医院有专职人员负责传染病疫情和突发公共卫生事件报告工作，由防保科及时进行网络直报，无传染病漏报、瞒报或迟报现象。法定传染病和突发公共卫生事件报告率为100％。
7、临床检验质量管理
（1）医院检验科设置及人员结构基本合理，专业设置符合卫生行政部门核准登记的医学检验科下设专业诊疗科目。医院临床实验室建立了各项规章制度、技术规范和标准，包括各级人员的岗位职责、传染病疫情报告、急诊检验、标本接收及处理管理、医院感染制度、检验质量管理、仪器使用、校准及维护保养制度、试剂管理、差错事故登记处理、教育培训、信息反馈、检验报告审核、复检与发放、实验室记录、投诉处理、危、急诊处理和记录等制度，有临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程和组织实施临床检验分析前质量保证措施。未开展卫生部规定淘汰的项目和超范围检验。临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，常规项目当日内出报告。
（2）全面落实了质量管理与改进制度，科室制定了质量管理方案，建立质量控制管理小组，并有效实施了质量管理与改进制度。检验报告及时、准确、规范，有审核制度，实验室仪器设备运行良好。积极参与室内、室间质控，完善开展统计医疗机构检查、检验结果互认。
8、医学影像质量管理
（1）医学影像科设置及人员结构基本合理，建立有影像质量管理组织，制定有质量管理制度、操作规程及质量控制标准。科室成立了
22 质量控制小组，定期开展质量评价、业务查房存在问题反馈工作，分析存在问题原因，并提出整改措施。认真执行了《放射诊疗管理规定》规定，实行规范化的技术操作和科学的质量控制标准。
（2）专业设置及其设备、设施基本满足临床需要，能提供24小时急诊检查服务。检查报告及时、准确、规范，建立上级医师审核会诊制度，急诊影像检查报告≦30分钟，常规影像检查结果报告时间≦2小时，大型影像设备（CT）各种造影检查结果报告时间≦48小时。
（3）医学影像科有主管部门签发放射治疗许可证，定期进行剂量、基准的监测与校正，并有记录。为患者提供了必要的放射防护条件，做到一室一患，保护患者隐私。环境保护与个人防护达到标准。
9、临床药事质量管理
（1）医院贯彻落实了《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药品不良反应监测管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理办法》等有关规定。医院成立了药物治疗与安全药事管理委员会，有明确的职责和制度，定期召开了药事委员会会议并有工作记录。药剂科和全院临床用药遵守相关法律法规，制定了《药品统计报告制度》、《麻醉药品、毒性药品及精神药品管理制度》、《处方制定》、《抗菌药物应用管理办法》、《特殊药品管理制度》、《处方权审批制度与程序》等管理制度，定期进行处方点评、临床合理用药检查、病案合理用药评分，对存在的问题进行分析，制定了严格的奖惩及改进措施。药剂科主要负责人为药学专业技术人员，药房工作人员具有执业资格。执业医师在药房均备有处方权签字留样。
23 （2）建立了“以病人为中心”的药学管理工作模式，初步开展了以合理用药为核心的临床药学工作。制定、落实了药事质量管理规范、考核办法并有持续改进。制定了药剂科管理、岗位及人员职责、药品质量管理等方面的相关制度、规定和标准操作规程。有落实合理用药管理制度的具体措施，建立了由医疗质量管理部门和药学部门共同负责的药品用量动态监测及超常预警制度，定期考核，公示结果，指导医师用药，有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序和发（用）药差错登记、报告、处理制度。开展了药物不良反应监测工作。
（3）普通药品和特殊药品管理符合国家相关要求，并指定专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作，建立和执行了相关管理制度，定期组织检查并做好检查记录，及时纠正存在的问题及隐患。麻醉药品和第一类精神药品的管理严格执行库区双人双锁保险柜存放、发药部门专人负责专柜加锁。建立了专用帐册进行逐笔记录。每年对本机构执业医师和药师进行了麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，考试合格后方给予其处方权。麻醉药品、精神药品的使用、空安瓿回收销毁、处方销毁、剩余药品回收、过期或损坏药品销毁及交接班等均相关记录。
（4）建立了投诉处理程序，并有效实施。患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度接近90%。
10、医院感染质量管理
（1）医院按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理规章制度和工作标准，严格执行技术操作规范和工作流程，成立
24 了医院感染管理委员会，设立了院感科，有1名专职人员负责医院感染管理。医院制定和实施了全院医务人员医院感染教育与培训计划和方案，定期对医务人员进行感染知识培训。
（2）落实了医院感染的监测、诊断和报告。有切实可行的医院感染监测年度及季度计划。开展了环境卫生学监测和消毒灭菌效果检测。无菌切口感染率＜0.5％，医疗器械消毒灭菌合格率达到了100％。
（3）消毒供应室相对独立，周围环境清洁，布局合理，消毒灭菌设备齐全完善，区域划分符合消毒隔离要求，工作职责、流程符合规定要求，有消毒药械与一次性无菌医疗用品管理制度与重点监管措施。职能部门对科室落实监测制度成效及时评价，严格监督并能提出持续改进意见。
（4）医院建立了医疗废物、污水处理的管理制度与操作流程。有医疗废物流失、泄漏、扩散的应急处理预案。有污水处理装置。医疗废物统一回收转运。
（5）制定合理使用抗菌素的制度并有贯彻实施的相关措施。严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》预防性使用抗菌药物。定期开展了住院病历与门诊抗感染药物使用的调查分析，并以此指导临床抗菌药物的合理使用。
11、输血质量管理
（1）严格执行《临床用血报批制度》、《紧急用血管理制度》、《输血后血袋回收登记制度》、《报废血液管理制度》等。血液来源 25 于忻州市中心血站，无非法采供血情况，定期向市中心血站申报临床用血计划，制定并严格执行标本管理制度和临床检验操作规程。
（2）临床用血申请审批，输血申请单填写规范，主治医师核准签字。一次用血量≥2000ml的，报医务科批准。受血者在输血前签订《输血治疗同意书》。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，报医务科和主管领导同意、备案，并记入病历。有受血者输血前检查制度，输血前进行输血相关指标及经血传播疾病检查。认真执行输血前核查制度，输血操作规范，输血过程实施监测并记录。有输血不良反应报告及处理登记制度、差错处理登记制度及相应记录。成份输血率达98℅以上。
12、病理科质量管理
（1）病理科设置和人员结构合理，有相应的仪器设施，能够满足医院及辖区内临床工作需要。
（2）建立了科室医疗工作管理制度，成立了病理质量控制小组，有标本接收和登记、取材和组织处理、制片和诊断，以及病理诊断报告发出时间等环节的相关流程、制度和管理规定。建立了集体阅片制度。对诊断困难的疑难切片送省肿瘤医院复核。
（3）术中冷冻切片病理诊断报告能够在收到标本后30分钟内发出；普通组织病理诊断报告三个工作日内发出；细胞病理诊断报告在24小时内发出。病理切片均能按规定时间保存。
（三）、护理质量
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1、有健全的护理管理组织体系，实行副院长领导下的护理部主任与病房护士长两级管理，初步建立护理垂直管理体系，责任明确，护理部实行目标责任制管理，各级护理人员有明确的岗位职责，成立护理质量管理委员会，制定中长期发展规划及年度计划，建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理，对患者提供全面、全程、专业、个性化的护理服务。并能按计划开展工作。
2、护理部制定了健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程，做到了护理人员人手一册，以提高护理人员对制度、职责、常规、规程的知晓率，特别注重核心制度的落实。为确保医嘱制度及查对制度的落实，科室建立有医嘱查对登记本及“三查十对你做到了吗”等警示标识；建立有制度执行的监督与协调机制，建立并落实了护理质量评价标准，护理部定期按质量标准对各护理单元的护理工作进行检查，评价，对存在的问题进行原因分析并提出整改措施，限期整改；每年定期不定期对护理质量准标进行了效果评价，对陈旧的、不适应现代护理工作的条款进行了删减及修订，体现持续改进的过程中提高了护理质量。对个别护理人员对护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程不熟悉；个别护理人员对核心制度未完全掌握，落实不到位的情况加强了培训规定了期限整改。
3、临床护理工作以病人为中心，以质量为核心，体现人性化服务理念，强化爱伤观念。医院完善了临床护理告知程序，落实了病人权利和义务，体现了患者知情同意与隐私保护，有保护病人隐私的具体方法和设施；有责任护士分管病人，责任护士掌握患者姓名、诊断、
27 病情、心理、社会、饮食、治疗护理；基础护理按“一保持、二舒适、三短、四无、五及时、六洁、七知道”要求落实，对围手术期患者实行了术前访视和术后支持服务。临床护士对围手术期病人进行了术前健康指导和术后康复训练，特殊检查患者的护理措施到位。制定有危重患者护理常规，危重患者护理记录客观、真实、及时、完整、准确，内容涵盖所有项目；护理部对急诊科、重症监护室、手术室等部门进行重点管理，定期检查，对存在的问题提出改进措施，制定了包括输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应、误吸、跌到、导管脱落、压疮等重点护理环节的应急预案与处理程序；重症监护室、急诊科能保证监护仪使用的有效性，护理人员人人掌握监护仪操作规程；危重病人护理操作正确、迅速、有效，各病区抢救车中的药品器材、吸痰器、呼吸器、氧气等处于备用状态，危重病人实行床旁交接，对有坠床危险的病人给予约束带，加床档等防止坠床的措施；用后的呼吸机管道按规范消毒，干燥保存备用，并有管路消毒与灭菌记录；建立健全了护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度，有相关记录，建立与实施了护理差错报告、评价、处理管理制度，制定护理差错事故应急预案。
4、进一步推广优质护理服务，2011年开始以内科病区、妇产科病区为试点开展优质护理服务，到今年底优质护理服务覆盖全病区，成立由常务副院长任组长的优质护理服务领导组，制定可操作的工作方案，明确工作目标，合理安排工作进度，大力推进优质护理服务的保障制度和措施，制定考核激励机制，体现优劳优酬、多劳多得。
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三、医院服务
（一）信息服务
1、医院重视信息服务建设，尊重和维护患者的知情同意权、隐私权，认真履行医务人员告知义务，增进医患沟通。医学影像检查为患者提供更衣服务设施和必要的放射防护条件，做到了“一室一患”。在门急诊诊断室、住院部病房、超声、心电理疗、针灸进行诊疗活动时有遮挡设施，保护患者隐私；男性医务人员为女性患者进行检查时有女性护士或家属在场；有维护病人知情同意权、隐私权的制度及执行记录。建立并落实了医患沟通制度及执行记录，定期（至少每月一次）召开了患者（家属）座谈会。对医务人员进行尊重和维护患者权益、医患沟通技巧的培训。有院领导定期直接听取患者意见的制度及执行记录。
2、医院将单病种费用及平均住院日纳入医院管理和绩效考核，定期进行单病种评价，合理控制单病种费用。安装了电子显示屏，适时发布医疗服务信息的制度，包括单病种平均住院日、单病种费用、药品及耗材价格等。
3、落实投诉管理制度。规范投诉处理流程，公布投诉方式、投诉电话、地点及接待时间。职能部门专人负责投诉接待，有接待工作记录。对投诉的问题认真调查、处理落实并能提出整改措施。
（二）行为服务
1、建立医务人员与窗口服务人员的岗位职责与行为规范。 尊重、关爱患者，服务热情周到，将岗位职责与行为规范列入继续教育计划，
29 有专门部门负责和落实，定期进行病人满意度调查，征求病人意见和建议。
2、健全医德医风管理组织体系及相关工作制度，聘请行风监督员，定期对全院职工进行医德医风教育并提出指导意见。有收集院内、外对医院服务意见的渠道与制度，并有专人管理与落实。制定医德查房措施，定期开展医师、护士医德考核考评工作，对存在的问题及时改进，医德医风得到根本好转。
3、制定廉洁行医规范，对员工进行经常性的廉洁行医教育。严格执行卫生部“九不准”规定，无索要收受“红包”、“回扣”的现象，无开单提成。
4、有外院检查、治疗，外购药品规定。医院严格执行首诊负责制和转科转院制度，无推诿、拒诊患者的现象。
5、患者和社会对医疗服务的满意度>90%。
（三）流程服务
1、医院设有患者就诊服务流程，标示醒目，为患者提供了导医咨询、健康教育材料、轮椅等便民措施。
2、医院服务环境和设施舒适温馨，标识醒目清楚，导向易懂。病房干净整洁，每床占病室使用面积10.2m2。医务人员佩戴胸卡上岗。门诊医技科室检查“一人一室”，且备有防辐射设施，能提供私密性良好的诊疗环境。
3、入院与出院、诊断与治疗、院内转科与转院等连续性服务流程合理便捷。专科门诊能为疑难患者提供便捷的门诊会诊服务。医院有
30 针对服务质量的持续改进的措施，定期与不定期对保持通畅的连贯服务程度进行检查与评估，对存在的问题及时整改。
4、简化服务流程，方便病人就医，缩短患者等候时间。工作人员根据病人流量进行弹性值班。挂号、划价、收费、取药等服务窗口平均等候时间＜10分钟；大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间＜4小时；超声检查自检查开始到出具结果时间﹤30分钟；急诊检验结果＜30分钟；急诊x光检查结果﹤30分钟；急诊CT检查结果﹤60分钟。
5、医院制定有严谨的会诊制度，严格执行《医师外出会诊管理规定》，院内急会诊到位时间
（四）价格服务
1、医院成立了医疗服务价格领导小组，制定了重大经济事项领导责任制和追究制，依据《山西省医疗收费标准》严格执行医疗服务收费，无自定收费项目、超标收费、重复收费、分解收费和比照项目收费等不合理收费，按规定对一次性医用耗材差价率作价，为出院患者提供住院总费用明细清单。
2、医院用电子显示屏向社会公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等告知患者。
3、医院有接待投诉服务的制度，专人负责服务价格、收费投诉和退费管理。
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4、严格执行国家有关药品和医用耗材挂网采购和物价政策，病人对服务价格、收费规范及收费透明度的满意度>90%。
四、医疗安全
（一）医院基础设施和基本功能完备，能够满足临床工作需要和保证病人医疗安全，符合《医疗机构基本标准（试行）》要求。医院建立健全了医疗安全管理制度、医患纠纷防范及处置预案和质量与服务信息收集及处理渠道，制定了及时收集、及时分析与报告制度，开展全院医务人员医疗服务安全知识的教育和培训能确保1次/年以上。坚持进行院内、科间医疗服务安全分析、比较、评价，并加以改进。
（二）完善重大医疗过失行为和医疗事故防范预案与报告制度。建立了重大医疗纠纷预警机制，制定了突发纠纷事件等的应急处置预案；能及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故，无重大医疗过失行为发生，医疗事故（纠纷）报告率100％。
（三）医院制定了防范非医疗因素引起的意外伤害事件的制度及应急预案以及保护医务人员职业安全的制度，每年进行突发事件（包括突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案的演练，承担突发公共卫生事件和灾害事件的紧急医疗救援任务。消防预警及污水处理安全运行。
（四）医院配电室、压力容器及电梯等重要部门的安全管理规范有序，有安全管理制度、相关管理部门的认可，并取得合格证，有专人管理，人员分工与职责明确，职能部门及相关管理部门定期或不定期进行检查，并针对问题提出整改意见。
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（五）医院建立了警医联动机制，加强安全保卫，防范医闹事件，维护正常医疗秩序，确保了医务人员和广大就医患者的合法权益的具体措施。
五、诊疗水平
（一） 诊疗指标
1、入、出院诊断符合率 95.6%
2、手术前后诊断符合率96.2%
3、CT检查阳性率72.3%
4、大型X光机检查阳性率53.9%
5、麻醉死亡率0
（二） 药剂和护理指标
1、处方合格率94.04%
2、麻醉药品、一类精神药品处方合格率100%
3、基础护理合格率96.4%
4、特、一级护理合格率91.2%
5、急救物品完好率100%
6、常规器械消毒无菌合格率100%
（三）效率指标
1、平均住院日6.5天
2、择期手术前等待时间2-2.5天
3、病床使用率86.1%
4、病床周转次数41.5次／年
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5、甲级病案率91.5%，无丙级病历
六、技术水平
（一）临床诊疗
1、心内科
能独立完成急、慢性心力衰竭的诊断与治疗，心脏骤停的抢救，心源性休克的抢救，风湿性心脏病的诊断与治疗，高血压病的诊断与治疗，急性心肌梗死的诊断与治疗，常见心率失常的诊断与治疗，冠心病的诊断与治疗等二级医院一般技术能力项目。且能独立完成顽固性心衰的诊断与治疗，急性心肌梗死合并症的诊断与治疗，严重心律失常的诊断与治疗，高血压危象的诊断与治疗、开设CCU病房等二级医院重点专科技术项目。
2、骨科
能够完成截肢术，创伤骨折的急救处理，椎板切除减压，四肢骨折内固定等二级医院一般技术能力项目。且能够独立完成严重创伤全身合并症的诊断与治疗，腰椎间盘脱出髓核摘除术，股骨头置换术等二级医院重点专科技术项目。
3、儿科
能够独立完成大叶性肺炎的诊断与治疗，败血症的诊断与治疗，心肌炎的诊断与治疗，新生儿出血性疾病的诊断与治疗，新生儿缺血缺氧性脑病的诊断与治疗，新生儿感染性疾病的诊断与治疗，急性呼吸衰竭的诊断与急救，各种先天性心脏病的诊断，小儿肺结核的诊断与治疗等二级医院一般技术能力项目。
4、感染性疾病科
能够独立完成中毒性痢疾的诊断与治疗，病毒性感肝炎的诊断与治疗，结核病的规范化治疗，手足口病的诊断与治疗，流行性感冒的诊断与治疗，布鲁氏杆菌病的诊断与治疗等二级医
34 院一般技术能力项目。
5、急诊科
能够完成心肺脑复苏，急性心肌梗死的抢救，哮喘持续状态的急救，急性心力衰竭的诊断与救治，心律失常的诊断与抢救，休克、肝肾功功能、呼吸衰竭的抢救，常见大出血、中毒、急性脑血管病、急腹症、复合伤的诊断与抢救等二级医院一般科室技术能力项目。
6、眼科
能够独立完成白内障囊外摘除术，光学虹膜切除术，角、巩膜缝合术，翼状胬肉切除术，内翻倒睫矫正术等二级医院一般科室技术项目。
7、耳鼻喉科
能够独立完成鼻息肉切除术，食道异物取出术，扁桃体切除术，气管切开术等二级医院一般科室技术项目。
8、口腔科
能够完成口腔预防适宜技术：窝沟封闭、局部用氟、预防性树脂填充、龈上洁治、ART等，可摘义齿、固定义齿修复，口腔正畸，牙体牙髓病根管治疗，颌面脓肿切开引流、牙周病基础治疗等二级医院一般技术能力项目。
9、皮肤科
能够独立完成淋球菌镜检，常见性病的诊断治疗，皮肤真菌镜检等二级医院一般科室技术项目。
10普外专业组
能够独立完成常见的外科急腹症的手术处理，肝脾破裂修补术，胃大部切除术，胆囊切除术，胆囊切除胆总管切开取石T管引流术，无张力疝修补术等二级医院一般技术能力项目。且能够完成胸腹联合损伤的救治和开展腹腔镜技术等二级医院重点专科技术项目。
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11、产科专业组
能够完成产科一般出血、感染、产道损伤的处理，单纯剖宫产，会阴侧切、胎吸助娩等二级医院一般技术能力项目。且能够独立完成新生儿窒息抢救，妊娠高血压、妊娠期糖尿病、前置胎盘、胎盘早剥、羊水量过少、多胎妊娠、产后出血、胎位异常、子宫破裂的诊断及治疗，胎儿产前筛查，成熟度和胎盘功能监测，产程监护及产程并发症处理等二级医院重点专科技术项目。
12、呼吸专业组
能够完成支气管哮喘及慢性阻塞性肺疾病的诊断与治疗，大咯血诊治，自发性气胸的救治，心肺复审术，肺源性心脏病的诊断治疗，肺功能检查，呼吸衰竭的诊断治疗二级医院一般科室技术项目。且能够独立完成肺性脑病的诊断治疗，成人呼吸窘迫综合征的诊断治疗，呼吸道传染病的诊断及鉴别诊断等二级医院重点专科技术项目。
13、神内专业组
能够独立完成脑血管病的诊断及鉴别诊断，颅内高压对症治疗，头痛的诊断、鉴别诊断及治疗，中枢神经系统感染性疾病的诊断治疗，脑电图检查等二级医院一般科室技术项目。且能够独立完成昏迷、脑疝、呼吸肌麻痹、癫痫持续状态的救治，癫痫病的诊断及治疗等二级医院重点专科技术项目。
14、神外专业组
能够独立完成开放性颅脑外伤清创术，颅脑凹陷性骨折复位术，硬膜外血肿清除术，各类颅内血肿清除术，脑室内、外压增高减压术和分流术等二级医院一般科室技术项目。
（二）重症监护
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1、掌握心肺复苏术、人工气道建立与管理、机械通气基本技术、深静脉及动脉置管技术。
2、对水电解质与酸碱平衡类型及程度能进行准确的诊断与制定正确的治疗计划；能迅速判断急性肾功能不全（尤其是肾前性肾功能不全）并正确处置，能正确处理颅内高压等神经系统急症。
3、对严重感染及可能的发展趋势有正确的预见，能正确处理感染灶并恰当使用抗生素，能系统地处理脓毒血症；能正确理解及诊断多系统、器官功能不全并制定相应支持策略。
4、能正确判断及处理应激性溃疡及消化道出血，正确处理胃肠功能障碍及肝功能障碍，掌握肠内及肠外营养的适应症、主要并发症并能在临床规范地开展。
5、能常规进行凝血功能监测，能及时诊断及处置DIC；能持续进行血糖监测并进行胰岛素治疗，能开展临床镇静与镇痛治疗
（三）、临床检验
1、能开展满足医疗、科研特殊检查需要的体液、临床生化、临床免疫的检查项目。
2、临床细菌标本的培养、微生物检测，满足临床治疗需要的药物敏感试验及指导临床耐药性监测。
3、开展A、B、O血型及RH血型鉴定，有临床输血管理制度，成分输血率接近90%。
4、所有开展项目均有规范的标本管理和报告记录，积极开展室间质评并参加省级质控，成绩合格。
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（四）医学影像
能开展多部位CR摄影、床旁摄影及相应的诊断，胆道、胃肠道、泌尿生殖系影像学检查及诊断；全身CT高分辨薄层扫描及诊断；全身浅表器官的B超检查及诊断，腹腔、泌尿、妇科疾病、心脏血管的B超检查及诊断，超声引导穿刺治疗等。
（五）功能检查
能开展心电图、肺功能、脑电图，胃镜、肠镜等检查并能作出正确诊断。
（六）临床药事
有医院基本用药目录，抗菌药物品种数小于35种。
（七）、技术项目
1、开展的诊疗新技术符合国家有关法律法规和卫生行政部门的规定和要求。并与医院核准的诊疗科目专业技术能力相一致，并按要求报批。
2、医院建立了诊疗新技术准入的管理制度，包括：申请、论证、审批、实施等管理程序。建立有医疗技术风险处理预案、医疗技术损害处理预案，开展诊疗新技术的科室具有确保病人安全的方案或措施。
3、在开展诊疗新技术过程中，病人知情和同意的相关文字记录完整。
4、医务管理部门对开展的新技术、新项目资料建档保存，并对新技术、新项目开展的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理与评价。
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5、制定有当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，中止此项技术的制度。
七、社会公益性
1、医院发展规划和规章制度能体现社会效益为最高准则，服务宗旨明确，始终把社会效益放在首位，认真履行相应的社会责任和义务，4年来多次受到市县级主管部门的表彰和奖励。
2、建立健全纠纷调处机制，创建平安医院建设，构建和谐医患关系，未发生因医疗质量、医疗行为、医疗服务等方面的问题，造成严重后果（影响或可能影响社会稳定）的群体性事件。
3、医院对口支援基层医疗机构、巡回医疗、政府和卫生主管部门指令性任务完成率100％。
4、医院按要求与社区建立了定点帮扶关系，根据本院和社区卫生服务机构的情况，在尊重患者意愿和确保医疗安全的基础上，制定了双向转诊工作方案，逐步建立了双向转诊制度。
5、医院承担了突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务，完成了救灾医疗队等政府指令性任务100％。
6、医院制定有开展健康教育、科普宣传的计划并组织实施，定期更换健康宣传栏，发放健康资料，开展健康教育和科普宣传。
7、积极开展便民惠民服务和预约诊来服务，开设双休日、节假日门诊，优化服务模式，简化就诊流程，推行先诊疗后结算服务模式，推广优质护理服务，逐步实现优质护理服务病区全覆盖，推进同级医疗机构检验、检查结果互认，有效降低就诊费用。
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八、持续改进
以等级医院评审为契机，通过自查自纠，医院提出整改计划，成立了整改领导小组，整改工作有序推进，经过整改，医院管理、医疗质量、技术水平、医疗科研、社会公益活动、医疗纠纷的防范处理等方面都有了进步和创新，降低了医疗风险，保障了医务人员和病人的权益。
九、存在问题
1、人员短缺，床位与医护人员比例不符合二级综合医院设置标准。
2、部分制度建设有计划、有检查，而效果评价及持续改进措施待进一步落实。
3、部分临床科室技术项目未能独立完成。
4、临床药学工作薄弱。
5、血液透析专业未开展。
6、口腔科、康复科、病理科、皮肤科刚刚起步，工作相对滞后。
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