ICU护理工作制度
河南省滑县中医院
第一节
护理人员管理制度
一、护理人员准入制度
（一） 护士准入条件（新上岗）
1、具有护士职业资格。
2、有2年以上的临床护理实践经验，熟练掌握专科疾病护理常规。
3、通过3个月以上的危重症护理在职培训。
4、经考核合格方可从事ICU临床护理。
（二） 护士独立工作准入资格
1、实行一对一带教，直至其能独立完成危重症患者的护理工作。
2、带教期间在带教老师指导下进行各项护理操作。
3、带教期间，每月由护士长和带教老师对其进行ICU临床技能考核。
4、带教期结束后，能熟练掌握ICU各种规章制度、规程、岗位职责，并通过严格的理论及技能考核合格后方可独立工作。
二、护士紧急替代制度
1科内备好护理人员联络网，每名护士休息期间做好随时备班准备。
2科内护理人员因疾病等原因须休假时，应提前与护士长联系，以便进行班次调整。 3如遇重大抢救，护理人员需求超出科内人员安排范围时，应立即上报护理部并请求人员支援。
4护理部及科内应有紧急人员替代预案。
三、护士排班原则及要求
1.满足患者需要，均衡各班工作量，配备不同数量的护士。
2.保证护理质量，适当搭配不同层次护理人员，最大限度发挥不同年资、不同职称护理人员的作用。
3.公平的原则，保证护理人员休息，在不影响工作的前提下，尽量满足护理人员的学习时间及特殊需要。
4.节约人力，排班具有弹性，紧急情况时适当调整。
四、护士培训制度
（一）培训内容
1基本技能：危重病人监护基本理论和技术，心电图基本知识，心肺脑复苏技术，亚低温治疗的护理技术，全麻术后病人的监护，呼吸、循环功能的监护，危重病人的体液和酸碱平衡的监护，危重病人的营养支持的护理，危重病人的院内感染防治，ICU常用药物的作用和应用等。
2专业技术：机械通气的使用和管理，除颤器的使用，，微量泵的使用，气管切开、气管插管的护理，床旁血糖和血气分析仪的使用，各种仪器、设备的消毒和保养。
3常见危重病及并发症监护：多器官衰竭、心律失常、心衰、休克、重症颅脑损伤、心肌梗塞、多发创伤、急性肾功能衰竭、急性中毒等。
（二）培训方法
1岗前培训合格后进入ICU工作
2院内进修：通过进修相关的科室，掌握各科技能，扩大业务知识面 3继续教育：坚持岗位在职学习，利用业余时间和相对空闲时间安排学习，在护理实践工作中培养和提高运用护理程序的方法和实际工作能力。
第二节
护理人员工作制度
1、坚守岗位，严格履行岗位职责，有严肃认真的工作态度。
2、保持室内清洁整齐，做到无归原处。
3、仪器及物品不能随便外借，必须经护士长和主任同意。
4、按规定时间探视，不能会客、大声喧哗、闲谈、打私人电话，保持安静。
5、严格执行查对制度，除抢救外不执行口头医嘱。
6、工作有条不紊，分轻重缓急。
7、严格执行保护行医疗制度。
8、患者转入后要耐心解释各项检测目的、治疗、监测的必要性。
9、转出时要说明目的及注意事项，护送患者转回相关科室。
第三节
查对制度
一、查对基本原则
严格执行查对制度，三查七对一注意及五不执行。
1、三查
操作前、操作中、操作后。
2、七对
床号、姓名、药名、浓度、剂量、方法、时间。
3、一注意
注意用药后的不良反应。
4、五不执行
口头医嘱不执行（除抢救外）、用药时间剂量不准确不执行、医嘱不全不执行、医嘱不清楚不执行、自备药无医嘱不执行。
二、护理查对制度
1、所有ICU患者均佩戴腕带作为识别标志，腕带填入的识别信息必须经两人核对并亲视佩戴，若损坏更新时同样需要经两人核对。
2、用药严格执行三查七对制度。查对药品质量，注意配伍禁忌，询问患者有无过敏史。（如患者提出疑问应及时查清方可执行）
4、认真查对医嘱，规范本科室医嘱查对时间就人员要求。
5、抢救患者时，医生下达口头医嘱，执行者须复述一遍，由两人核对无误后方可执行，并暂保留用过的空安瓿，以便查对。
三、医嘱查对制度
1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号。
2、医嘱做到班班查对，建立医嘱查对登记本，每日查对登记本，转抄医嘱者与查对者都必须签名。
3、临时医嘱记录执行时间并签名，对有疑问的医嘱必须问清楚方可执行。
4、抢救危重患者时，医生下达口头医嘱，执行者须复述一遍确认无误后方可执行。保留用过的空安瓿，必须经过两人核对无误后再弃去。
5、护士长每周对医嘱进行大查对一次。
四、服药、注射、处置查对制度
1、服药、注射、处置前必须严格执行“三查七对”制度。
2、备药前要检查药品质量。水剂、片剂注意有无变质，安瓿、针剂有无裂痕，液体瓶口有无松动，有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。
3、所摆的药物必须经第二人核对后方可执行。
4、易致过敏药物给药前要询问有无过敏史，有过敏史者应在床头做明显的标记。使用毒麻、精神药物时，要反复核对，用后保留安瓿，以备检查。给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5、发药、注射时，患者如果提出疑问，应及时查对，无误后方可执行。
五、输血查对制度
1、医生下达医嘱后，认真核对姓名、床号、化验单。
2、采集血样前，两人再次核对姓名、床号、年龄 性别、住院号、血型。
3、采集血样时，如同时采集两人或两人以上血样，应分别分次采集。
4、将血样及输血申请单同时送至血库并与对方逐项核对。并做好记录。
5、去血库取血与发血者共同核对，内容为：
①交叉配血试验单：受血者姓名、科别、血型、血液成分、有无凝集反应、住院号。 ②检查血袋标签：血袋号、血型、血液有效期、储血号。 ③检查血袋有无破裂或渗漏、血袋内血液有无溶血或凝块，核对无误后双方在交叉配血试验单上签字。
6、输血前由两人核对无误后再执行。
①受血者姓名、床号、血型、血液成分、有无凝集反应、住院号、血袋号、血型、血液有效期、储血号。
②再次检查，血袋有无破裂渗漏，血液有无凝集或溶血。 ③输血前后用生理盐水冲洗，输两袋血之间应用生理盐水冲洗。
六、饮食查对制度
1、每日查对医嘱后，按饮食要求核对患者床前饮食卡，核对床号、姓名及饮食种类。
2、患者饮食前，再次核对饮食卡与饮食种类是否相符。
七、病历查对制度
1、责任护士查对当班执行的所有医嘱并签名，需下一班执行的医嘱做记录并交班。
2、对转科患者，白班负责查对医嘱单、体温单、特护记录单等，查对无误后方可转出。
3、对出院、死亡患者，白班负责将病历排序，全面查对体温单、医嘱单、特护单，病历有缺陷者及时通知相关医生。
4、患者出院或转科前，白班将病历再查对一次，全部整理好后转出。
第四节
交接班制度
一、交接班基本要求
1、每班必须按时交接班，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。
2、严格床旁交接班，交班中发现疑问，应立即查证。
3、交班内容及要求，交班内容突出患者病情变化、诊疗护理措施执行情况、管路及皮肤状况等。
4、以下五种情况不交接:本班工作未完成不交接；患者、床单元、治疗车、床尾桌不整洁不交接；危重患者未及时处置不交接；物品未点清不交接；患者大小便未处置不交接。
5、特殊情况（如仪器故障等）需当面交接清楚。
6、晨会中护士长可安排讲评、提问及讲课，不值当日工作重点及注意改进的问题，一般不超过15分钟。
二、病房内交接班
1、床边护士认真床头交接班，特殊需要观察的内容和需要采取的护理措施要书面交接（写在特护单或交接本上）。
2、组长进行书面交班。
3、交班过程中如有疑问必须弄清楚后交班者方可离去，交接班时发现问题由交班者负责，接班后发现的问题由接班者负责。
4、交班过程中要求做到“二轻”即说话轻、操作轻。保持床单元清洁整齐，治疗车、床位桌清洁干净，保持病区安静，全部患者均交完班后，交班人方可离开。
5、外借药品或物品有记录可查，交班时认真查对，所借药品、物品及时催换。
三、与手术室手术患者的交接
1、根据约床信息准备好床单元及相关仪器。
2、根据病情需要，先接好呼吸机、监护仪（心电、血压、血氧饱和度），检查引流管并妥善固定，从头到脚细致检查患者皮肤。
3、向麻醉师及手术医生了解术中情况及患者术后护理注意事项（如体位、引流管、病情观察等）。
4、同手术室护士交接内容包括患者用物交接（患者衣服、药品、血袋等）、病情交接、输注液体交接、各类管路识别交接（如动脉置管、中心静脉置管、留置针、各类引流管等）、患者皮肤交接，详细规定患者的识别和交接措施。并请手术室护士填写交接本并签字。
5、遇有假牙或其他贵重的私人物品，及时交给家属保管。
6、安置好患者，记录特护记录单，处理临时医嘱，并随时观察患者病情变化。
四、接急症入院或病房内转入患者交接
1、平稳搬运患者至病床上，立即接心电监护仪或呼吸机等，心跳、呼吸骤停者立即组织抢救。
2、认真检查患者皮肤，向交班人员或家属询问病情，与急诊科或病房护士交接液体、物品等，请交班人员填写“ICU患者交接登记本”并签名。
3、安置好患者，贵重物品交给家属或陪护人员并在交接班本上签字，记录特护记录单，处理临时医嘱，随时观察病情变化。
五、转出患者交接
1、医生下达转科医嘱后，通知相关科室转出患者的姓名、大约转出时间、是否备微量泵等，并通知家属等候。
2、整理患者，查看交接登记本，携带好患者的物品及病历护送患者到病房，根据病情携带氧气袋或便携监护仪。
3、将患者主要的病情变化和相关治疗、物品与病房护士交接清楚。
4、将患者的私人物品交给其家属，向患者表示问候后离开。
5、病历交到病房主管护士手中，点清好平车上物品返回ICU病房。
第五节
抢救工作制度
一、抢救制度
1、抢救的基本原则是，立即进行抢救，从维持患者生命的角度来考虑具体处理措施，估计病情可能发生突然变化的，要先有所准备。
2、抢救时做好组织工作，合理安排人力，做到忙而不乱。护理人员各司其职，密切配合，护理人员应维持气管插管、胃管、静脉输液管路畅通，防止脱出，密切监测生命体征，保证抢救药物的及时应用。
3、由分管护士记录抢救有关资料，如患者心跳、呼吸停止时间，复苏过程，记录要详细，具体到分钟。
4、一人机动，以便随时提供必要的人力、物力支持。
5、安排好其他患者的监护，防止意外情况的发生。
6、抢救车做到“五定”（定位置、定品种、定数量、定专人管理、定期检查补充），每班认真检查登记，使用后及时补充药品、物品，处于备用状态。
7、抢救完毕护理记录单上要记录参加抢救人员，提醒医生及时补齐医嘱，与特护单核对无误后签名。
8、抢救过程中在保证抢救过程不间断的情况下，主管医生要随时通知患者家属，遇重大抢救或重要人物抢救要及时向上级领导汇报。
二、抢救物品管理制度
1、抢救物品有固定的存放地点，定期清点并登记。
2、抢救用品应保持随时备用状态，定期进行必要的维护检查并有记录。
3、抢救用品使用后应及时清洁、清点、补充、检测、消毒，处理完毕后放回固定存放处。
4、抢救用品出现问题及时送检维修，及时领取。
5、严格规范管理毒、麻、剧药品，对高危药品要单独存放、标识明确，使用的剂量及途径要规范。
三、抢救车管理制度
1、由专职人员负责抢救车的管理。
2、每日清点药品及物品的数量、质量、性质，并做好记录。
3、每月检查药品的质量、规格、批号及有效期。
4、每日检查抢救车的急救设备的性能，保持性能良好，使之处于备用状态。
5、抢救车保持清洁整齐，药品一目了然，放置合理，便于使用。
6、药品及设备出现短缺或不合格时应及时维修更换，及时补足。
7、抢救物品登记本与实物必须相对应，不应有缺损、多项。
8、每周定时用500mg/L含氯消毒剂清洁抢救车内外，如有特殊患者或疫情发生时浓度升为1000mg/L。
9、抢救过程中如有质疑情况发生，应保留要药后的空瓶以便提供抢救的客观依据。
10、护士长定期抽查抢救车内的物品准备情况，发生问题及时解决。
11、抢救药品及物品，因抢救患者消耗后，应及时清点补充，以处于备用状态。
12、不得挪用抢救车上的药品及器材。
第六节
仪器管理制度
1、所有仪器应分类妥善放置，专人管理，正确使用。
2、保证各种仪器能正常使用，定期检查、清点、保养，发现问题及时修理。
3、保持各种仪器设备清洁，备用设备必须处于消毒后状态，有备用标识。
4、仪器设备原则上不得随意外借，遇有特殊情况由医院行政部门协调调配。
5、科内应定期对员工进行仪器应用培训，包括消毒操作与流程、常见故障排除方法等，做到熟练掌握。
6、医院器械科对ICU抢救主要仪器应及时维修、定期检测并有相关记录。
第七节
患者告知制度
一、告知制度
1、主管医生及护士应将自己的姓名主动告知患者。
2、特殊诊断方法、治疗措施，均应告知患者及家属。未经患者和/或家属的理解和同意，义务人员不得私自进行相关特殊诊治。
3、有关诊断、治疗措施可能出现的问题如副作用，可能发生的意外、合并症及预后等，应向患者及家属做出通俗易懂的解释。
4、从医疗角度不宜相告或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。
二、应用保护性约束的告知制度
1、根据病情对患者实施保护性约束，如有创通气，各类插管、引流管，有精神、神志障碍，治疗不配合等。
2、通知家属，说明目的和必要性，取得家属的理解和配合。
3、对清醒患者需实施保护性约束时，应向患者讲清保护性约束的必要性，取得患者的配合。
4、对昏迷或精神障碍患者，先向家属讲清必要性，取得家属的理解和配合后实施强制性约束，保证患者的医疗安全。
5、注意做好约束处皮肤的护理，防止不必要的损伤。
6、对昏迷或精神障碍患者，若家属不同意保护性约束则需要签字注明，由此发生的意外后果家属自负。
三、压疮评估报告制度
1、借助压疮评分量表对ICU内危重患者进行评估，评分≤14分时有发生压疮的高度危险，护士长填写压疮预报表对家属进行告知和签字，在24小时内上报护理部，并积极采取预防措施。压疮危险因素评分表视患者皮肤情况定期评估，评估患者的皮肤转归情况，根据患者最新的压疮危险因素评分修改压疮预防措施，再次进一步落实。
2、发生皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来，均要及时登记，24小时内上报护理部，报表填写要详细，措施要有针对性。
3、密切观察患者病情变化，准确记录皮肤相关情况，并及时与患者家属沟通。
4、当患者转科时，要详细进行皮肤交接，并将科室评估表带至所转科室。
5、患者出院或死亡时，评估表随病历送病案室，出院患者有压疮者要与家属交接皮肤，交代注意事项并请家属在护理记录单上签字。
第八节
陪护及探视管理制度
一、陪护管理制度
1、ICU的患者均要求留一名家属在外等候，无关人员不允许在等候区停留，家属有事要离开时应与护士长或监护护士联系并留下联系电话。
2、家属在等候区期间，应服从医院管理，爱护公共设施。
3、等候区内不允许使用酒精炉、电饭锅等电器，家属应自觉遵守并相互监督。
4、家属在等候区期间，应保管好个人贵重物品，以免丢失。
二、探视管理制度
1、为保证危重患者的安全，防止院内感染的发生，ICU患者禁止陪护，除规定时间外，谢绝探视。
2、探视时间为每天下午16:00至16:30，其他时间一律谢绝探视。
3、住院患者每次允许两位家属或亲友探视，入室要洗手、换鞋或穿鞋套、穿隔离衣，其余探视者在室外等候替换。
4、探视期间不能触摸患者的伤口、各种管道及仪器。
5、未经允许不能给患者喂送任何食物。
6、保持病房清洁及安静，室内禁止吸烟。
7、在室内不能使用手机，以免干扰仪器正常运行。
8、危重患者在抢救期间，未经医生允许不得探视患者，以免影响抢救。
第九节
意外事件上报制度
1、科室患者发生意外情况，如坠床、跌倒、气管插管脱出或其他各种引流管脱出等，当班护士马上报告小组长及值班医生，针对当时的情况进行抢救或紧急处理，防止出现严重后果。
2、情况严重立即报告护士长和科主任，做好抢救工作。
3、当班护士做好记录。
4、及时填报患者发生意外报表，逐级上报。
5、当事人及科室认真总结经验教训，引以为戒。
第十节
患者转科（院）制度
1、患者需要转回原临床科（院）继续治疗原发病时，由主治医生向家属交代患者病情及途中风险，取得家属同意并签字后，方可进行转科（院）事宜。
2、根据转科医嘱，进行转移前患者评估及各项护理准备，并通知接受科室的主班护士。 ①检查患者护理记录齐全，记录内容完整。
②检查患者的个人卫生，转出时患者面部、手足、会阴、皮肤是否清洁，有无褥疮。 ③检查各种管道应清洁通畅，固定合理、牢固，引流袋应清洁。注明插管/换管日期、时间，伤口敷料保持干燥清洁。
④检查静脉穿刺部位，保持输液通畅，所用药物标识清楚。
⑤备妥病历记录、各种检查胶片、有关药品和患者物品，准备移交。
⑥向接受科室护士介绍患者的情况，姓名、诊断、主要治疗、皮肤及各种管道情况。
3、根据患者病情危重程度，安排医生护士陪同。
4、转科（院）途中备好必要的抢救药物及用物。认真观察患者病情变化，保证各种管道通畅。
5、到达新科室（院）后，认真与该科（院）的主管医生、护士进行床旁交接班，由交、接双方填写交接记录。
第十一节 消毒隔离制度
做好ICU消毒隔离是减少科内及院内感染的关键环节，每位员工必须给予高度重视，严格实施标准预防及无菌技术操作规程，加强个人防护。 一对工作人员的要求
1、进入监护室必须穿工作服，更换拖鞋，外出必须更换外出鞋，
2、严格执行无菌技术操作，
3、严格执行洗手制度，要求在各种检查、治疗、护理前后均认真洗手。每做完一个患者的检查、治疗、护理后用消毒液擦手或洗手，再为第二个患者进行操作。
二物品的消毒处理
1、呼吸机加温湿化器、氧气湿化瓶每患者用后进行消毒处理，一次性呼吸机管道每患者用后更换，长时间使用呼吸机者每周更换一次；
2、雾化吸入器接触患者的喷雾面罩、管道和装药液的容器，使用后用0.1%有效氯消毒液浸泡30分钟后洗净晾干；
3、药物及治疗用过的器具用0.1%有效氯消毒液浸泡30分钟后，送入供应室处理；
4、特异性感染者用过的敷料送焚烧炉焚烧或作特殊处理；
5、用过的换药器皿、持针器等，用0.1%有效氯消毒液浸泡30分钟后，再送回供应室处理；
6、一次性输液器、注射器等使用后放入专用容器内进行处理；
7、医用垃圾和生活垃圾分开，医疗垃圾放入双层黄色塑料袋内，生活垃圾放入黑色垃圾袋；
8、换下的污染衣物、被服一律放于护理车下层统一处理；
9、病人自己的物品（餐具、毛巾、脸盆、纸、大小便用物）专用；
10、患者转出ICU后进行终末消毒处理。 三环境的消毒处理
1、非ICU人员未经允许不能进入ICU
2、室内严格控制人员流动，非探视时间内不能探视；
3、室内地面采取湿式清扫，门、窗、桌、椅、床、柜、治疗车、仪器的表面采用0.1%有效氯消毒液擦拭。
4、每月进行一次空气微生物、医务人员、物品表面、消毒液等细菌学监测。 四隔离技术
目的：
1、保护患者不被其他传染病人感染
2、防止病原微生物在病人之间互相传播 方法：
1、请注意保留病室或病床前的隔离标志
2、告知患者为保护自己和他人请在规定的范围内活动，不要在病房间互相走动；不要与病友互换物品
3、告知患者与其相关的隔离方法以及各种物品的消毒方法
4、告知患者的排泄物、分泌物、呕吐物须经消毒处理后方可排入公共下水道
第十二节 医务人员职业暴露预防制度
一、预防：
1、在诊疗过程中应采取标准预防，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物品，医务人员接触这些物质品，必须采取防护措施。
2、在诊疗、护理等操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。
3、医务人员在进行侵袭性、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别防止被针头、缝合针、刀片等锐气刺伤或者划伤。
4、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人的血液、体液的诊疗和护理等操作时必须戴双层手套。
5、使用后的锐气应当直接放入耐刺、防渗透的利器盒内，或者利用枕头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐气，以防刺伤。
6、要安全处置锐利器具，不要把用过的锐利器具传递给别人，禁止将使用后的一次性针头重新套上针头帽，禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐气。
7、操作完毕后必须认真洗手，工作中手被体液、血液污染时，应及时用肥皂液清洗干净，并确保用流动水洗手，接触过血液或体液的非一次性使用医疗仪器或医疗卫生用品要先消毒再清洗，最后高压灭菌或消毒剂再次消毒，清洁处理时要戴手套和围裙
8、物表、地面等被血液或体液污染时，应就地消毒后再做清洁处理9
二、发生职业暴露后的处理措施
（一） 局部处理
1、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜
2、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压
3、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液如：75%酒精或0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。
4、医务人员发生HIV等职业暴露后，应当立即报告主管领导和医院感染管理科，并注意保密不得向更多的人传播。
5、主管领导或总值班应尽快电话与县市CDC主管部门和负责人取得联系，由被暴露人直接向专家讲述暴露的具体细节，由专家根据其暴露的程度决定是否采取预防性服药措施。
（二） 监测、登记和报告
1、医院感染管理科、保健科应当对HIV等职业暴露情况进行登记。登记内容包括：HIV等职业暴露发生的时间、地点及经过；暴露方式；暴露的具体部位及损伤程度；暴露源种类和含有HIV等情况；处理方式和处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依从性情况，定期检测及随访情况。
2、医院感染管理科每半年将全院医务人员发生HIV等职业暴露情况进行汇总，逐级上报至省疾病预防控制中心。
