服药
注射
输液
处置查对制度
1..在各种操作前必须严格执行“三查八对”（及操作前 中 后查，对床号，姓名，剂量，浓度。时间，用法，有效期）
2.备药前要检查药品的质量，水剂，片剂注意有无变质，药瓶，针剂有无裂痕，有效期和批号，静脉注射液药注意有无混悬物和沉淀物，如不符合要求惠标签不清者，不的使用，
3.摆药后必须经第二人核对后方可执行。
4.易致过敏药物，给药前药钱要询问有无过敏史，使用毒，麻，精神性药物时，要经过反复核对，用后保留药瓶，多种药物联合应用，腰注意有无配伍禁忌。
5.发药，注射时，患者如提出疑问，应及时查对，经核对无误后方可执行。
手术室查对制度
1.执行各项护理操作要做到：“三查八对”，防止差错，事故发生。
2.接手术患者时，应认真查对病室，床号，姓名，性别，年龄，住院号，手术名称，手术时间及术前用药等，并在科室病人转运交接本上签全名。
3.实施体腔或深部组织手术时，清点器械，纱布，纱垫，棉片，缝针线轴等物品，防止物品遗留体内。
4.留取病理组织标本。应妥善保管，及时登记，按时送检，防止遗失。
5.执行口头医嘱是，在执行前需复述一遍，并做到三对（对药名，剂量及用法） 麻醉药品，精神药品，毒性药品，需经两人查对无误后方可使用。
麻醉及精神药品管理制度
1.麻醉及精神药品设立固定基数。
2.实行专人管理，专柜放置，专人登记本，双人双锁保管。
3.班班交接清点，并进行质量检查，片剂无发霉，变色，裂片现象，针剂澄明度合格，标签印刷清楚，字迹清晰，严格核对有效期，并注明签字。
4.病房麻醉药品只能供住院患者按医嘱使用，其他人原不得私自取用，借用。 5.应用麻醉药品及精神药品时，要由有处方权的医生开具医嘱和专用处方，处方内容应按照项目要求填写齐全，字迹清晰，医生签署全名，护士按医嘱正确执行（严格执行三查八对制度），并对使用情况进行登记，登记时字迹清晰，将处方和原药瓶一起保存。
6.清点药品发现与基数不符时，应及时汇报护士长，失窃，应保留现场，迅速报告。
7.麻醉药品不得转借。
8.护士长每周检查一次药品的保管，交接，使用登记记录，并在交接本上签名。 9.麻醉及精神药品的管理范围
（1） 阿片类，阿片酊，复方桔梗片。 （2） 盐酸吗啡注射液，硫酸吗啡缓释片 （3） 可待因片，可待因注射液 （4） 盐酸阿布吗啡和丙烯吗啡
（5） 杜冷丁，安侬痛，芬太尼，美散痛， （6） 罂粟碱
（7） 肌肉松弛剂，得普利麻
（8） 安定类
危重患者抢救配合制度
1.对危重患者需抢救者，应立即通知相关医生进行紧急抢救。在医生未到达之前，护士不可以离开患者，应立即予以急救处理：吸氧、人工呼吸、胸外按压、吸痰、止血、迅速建立静脉通路等。（注：静脉通路尽量建立在上肢。）
2.与医生一起根据病情将患者移入抢救室或安置在监护室，并订出特别护理计划，严格执行各项诊疗及措施。抢救车内各种药品要按有效期由远到近，由左到右的顺序摆放，使用药品时按照有效期限顺序从右到左使用，
3.备好各种急救药品及器械，并将抢救物品、药品放置床旁，以便随时急用。
4.及时建立危重患者护理记录，密切观察患者病情变化，并保持呼吸道及各种管道通畅，及时准确填写危重患者护理记录单。凡因抢救未进行记录者，要在抢救结束后6小时内据实补记。危重患者护理记录及抢救记录填写要求认真、及时、准确，时间精确到小时、分钟。 5.积极配合医师进行抢救，认真、及时、正确的执行医嘱，在执行口头医嘱时，必须大声复述一遍，二人核对后方可执行，并记录在危重患者护理记录单内。
6.特护患者需做辅助检查时，必须由医生、护士陪同。
7.认真为患者做好各项基础护理，做到六洁：面部、口腔、头发、手足、皮肤、会阴，躁动患者加床档及保护性约束，确保患者安全。
药品管理制度
1.基数药：只科内常备口服药，各类针剂及外用药物等。
（1） 与药剂科核对无误后，建登记本。
（2） 登记本前贴有药品明细单：品名，剂量，浓度，数量。
（3） 各班次交接签全名，其中白班用蓝色笔，夜班用红色笔，使用后及时在使用情况注明，在24小时内补齐药品，遇周末，节假日顺延。
（4） 护士长每周检查一次，并在交接本上签名。 2.急救药：是指抢救车内备用药
（1） 与药剂科核对无误后，建登记本。
（2） 登记本前贴有药品明细单，品名，剂量，浓度，数量。
（3） 各班次交接签全名，其中白班用蓝色笔，夜班用红色笔，使用后及时在使用情况注明，在24小时内补齐药品，遇周末，节假日顺延。
（4） 护士长每周检查一次，并在药品交接本上签名。 3.麻醉剂精神类药：按“麻醉剂精神药品管理制度”管理。
4.高危药品：高浓度电解质制剂（包括氯化钾，磷化钾及超过0.9%氯化钠）肌松剂与细胞毒性等药品不得混放，必须单独存放，并有醒目标志。 （1） 高浓度氯化钠置于小绿筐内，并标识。 （2） 15%氯化钾置于小红筐内，并标识。
（3） 胰岛素：冰箱内冷藏保存，第一次使用时在瓶身注明开启时间，每次使用前检查药液，普通胰岛素出现混浊时应停止使用，各类胰岛素混悬液有效期严格按药物说明执行，
5.自备药 ：是指患者本人或患者家属从院外带入病区的药品。
（1） 原则上不予保管，每日治疗前与家属或患者本人核对无误后，登记床号，姓名，数量，剂量及药品批号，双方确认签字。
（2） 确需置于冰箱内保存的药品，在收药时，应及时与患者或家属核对无误后，双方签字，放入冰箱内代为保存，登记使用情况并与家属或患者本人确定签字，
6.出院带药：与患者或家属核对无误后。双方签字，并保存原始底方三个月。 7.药品管理的其他要求
（1） 病区内所有药品，只供住院病人按医嘱使用，其他人员不得私自取用， （2） 药品标签明显清晰，标签有药名，浓度，剂量。凡药品标签不清，疑过期。破损，变色，混浊。沉淀等均不能使用，需及时更换。
（3） 冰箱内保存的药物每日检查，避免过期。
（4） 易被光线破坏的药物应避光保存，如维生素，氨茶碱，硝普钠，肾上腺素等。
（5） 易燃易爆的药品放置阴凉处，远离明火，如过氧乙酸，乙醇，甲醛等。 （6） 患者个人专用的特殊药物，应单独存放，并注明床号，姓名，药名，剂量，数量等，并有使用记录。
（7） 药品在有效期内使用，各种药品要按有效期由远到近，由左到右的顺序摆放，使用药品是按有效期限顺序从右到左使用，
（8） 患者未使用的药物，遵医嘱提要后及时退回。
危重患者抢救制度
（一）危重患者抢救制度
1.抢救是指紧急危险情况下进行的医疗行为，患者病情在较短时间内中要器官或者重要生命指标急剧恶化直接威胁到病人生命，在此情况下医师应在可能的条件下，尽全力抢救患者的生命。
2.危重症抢救除一线医师外，应有2线医师在场指挥抢救，必要时应有副主任医师以上人员在场，直至患者死亡均应有医师在场并详细记录，填写为重患者评价表，抢救时患者家属不应在场，但应随时与患者家属交待病情病情并记录在案，签字。
3.对危重症抢救患者及死亡患者应有详细抢救记录，注明病情变化情况，抢救时间及参加抢救人员，死亡患者应注明死亡时间及死亡原因，未能及时书写病历的应在抢救结束后6小时内据实补记，死亡患者应立即书写抢救记录。
4.拒绝抢救的患者，应有患者的直系亲属签字证明。 5.抢救室如实向患者家属交待病情，治疗情况及预后，了解患者家属的意见，发出病危通知书，完成告知义务。
6.抢救过程应及时，准确，完整记录，包括检查和治疗的时间，病情变化经过，上级医师意见及执行情况，参加抢救人员等。
7.抢救过程中需要其他科室参加的，应立即邀请有关科室参加抢救，被请可是在接到邀请后，需立即派出福主任医师以上人员参加抢救，无副主任医师以上的人员在场时，科内最高职称医师应参加抢救，任何医师均不得以任何借口拒绝参加抢救。拒绝抢救的医师将对其行为引起的相关后果承担责任，（最高职称指专业技术职称，职称相同时，已获得职称时间排序）
8.抢救过程中遇特殊情况应及时向上级医师及行政主管部门报告。 9.抢救过程中遇特殊情况
护理报告制度
1.特殊病人报告制度
1.1特殊病人是指有医疗争议的病人，突发猝死的病人及有特殊背景的人群；
1.2发生医疗争议或病人突发猝死，科室应在24小时之内报告护理部，连续3个班次的值班护士均应将患者病情观察、病情变化经过、治疗、抢救、护理经过、并有护士签名写成书面材料，护士长将完整事情经过汇总上交护理部。
1.3护理部根据情节轻重到科室了解事情经过，并组织召开分析会，分析原因，吸取教训，提出防范措施。 2.不可避免褥疮报告制度
2.1住院期间卧床患者，存在褥疮潜在发生因素如：因病情需要禁翻身、严重缺氧、全身水肿、低蛋白血症、营养不良、血液循环差的病人，护士长必须填写不可避免褥疮报告单，于24小时之内送至护理部； 2．2科室要填写护理记录单和具体的褥疮护理措施； 2.3护理部接到报告单后，到所在病房了解病人情况，评估皮肤护理效果与措施是否完善。
3.护理新技术、新用品使用报告制度
3.1科室开展新技术、使用新的护理用品，应向护理部提出申请使用报告并附使用说明书。
3.2护理部同意后，使用、试用护理用品科室，应认真观察使用效果，并对护理用品做出客观评价和提供抽样检测结果，确定临床使用时，须通过物资供应中心、感染办、护理部等组成的采购小组讨论决定。
事故、差错、缺陷登记和报告制度
1.各科室建立事故、差错登记本，由当事人及护士长及时书写发生事故差错的经过、原因、后果。护士长及时组织每日讨论和总结，并制定改进措施。
2.发生事故差错时，要积极采取抢救措施以减少和消除由于事故差错造成的不良后果。并指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好思想工作。
3.发生事故差错时，责任者要立即向护士长报告。护士长在24小时内以书面形式报告护理部，重大事故要立即报告护理部、科主任。事故差错责任者，应在3天内提交书面检查材料，护士长在一周内提交书面讨论结果及改进措施。
4.事故差错发生后，按性质、情节轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。
5.发生事故差错的有关各种记录、化验及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，一辈鉴定研究之用。
6.发生差错事故的单位和个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。
7.为弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收当事人参加，允许个人发表意见。决定处分时，领导应进行思想教育，已达到帮助目的。
8.护理部每季度或半年组织护士长分析事故差错发生的原因，并提出防范措施。
护理投诉管理制度
1.凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理工作缺陷，引起的患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。 2.护理部接待护理投诉时，认真倾听投诉者意见，使患者有机会陈诉自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。 3.接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。
4.护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生原因、分析和处理经过几整理措施。
5.护理部接到护理投诉后，及时反馈，并调查核实，告之有关部门的护士长。科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。
6.投诉经核实后，护理部可根据事件情节严重程度，给予当事人相应的处理。
（1）给予当事人批评教育
（2）当事人认真做书面检查，并在科护士长处备案。 （3）向投诉患者诚意道歉，取得患者的谅解。 （4）根据情节严重程度扣发岗位津贴及奖金。
7.护理部每月在全院护士长会上总结、分析、并制定相应措施，对全年无护理投诉的科室给予表扬及一定的奖励。
护理查房制度
1.围绕新技术、新业务开展，促进急、危、重病人抢救技能和护理业务知识提高，护理部每季度组织科室进行一次全院护理查房，各科室每月组织一次护理查房。
2.进行护理查房时，要做到有组织、有计划、有重点、有准备，通过查房提出护理问题及实施计划，以提高护理质量。 3.护理查房可采取教学查房、个案护理查房、危重疑难病人观摩查房。通过查房了解疾病发生发展及转归全过程，并针对病人的治疗、护理、心里方面存在问题，进行全面的护理会诊和讨论，相互学习提高，为临床解决实际问题。 4.护理查房可采用多媒体、图片、幻灯片、投影仪、实物模型等。
5.查房科室在进行护理查房前三天必须将查房资料上交护理部，护理部将查房提纲提前下发到参与护理查房的科室。
6.各科室护理人员参加查房时应查阅各种文献，积极参与讨论。
危重症病人监护病室(ICU)抢救制度
一、保证抢救药品及器材的供应
为保证抢救工作的顺利进行，危重症病人监护病室(ICU)抢救器材及药品必须力求齐全完备，要定人保管，定位放置，定位储存，用后随时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法。抢救物品一般不外借，以保证使用。
二、严格执行抢救制度
1.参加抢救人员，必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医生未到以前，护理人员应根据病情及时给予相应处理，如心脏胸外按压、止血等，并及时提供诊断依据。 2.严密观察病情，记录要及时、详细、用药处置要准确。对危急病人就地抢救，不可随意移动。
3.严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人护理，对病情变化、抢救过程、抢救经过、各种用药等详细交待，所有药品的空安瓶须经第二个核对方可弃去，口头医嘱在执行时，应加以复核。 4.及时与病人家属及单位联系。
5.抢救完毕，除做好抢救记录、登记和消毒外，并须做好抢救小结，以便总结经验，改进工作。
危重症病人监护病室(ICU)执行医嘱制度
一、危重症病人监护病室(ICU)护士要严格认真执行医嘱单上的医嘱，一般不执行口头医嘱，如果抢救时执行口头医嘱，抢救后应立即将医嘱补下处理。
二、危重症病人监护病室(ICU) 护士原则上要执行ICU医生的医嘱，如遇其他科室医生下达医嘱要与危重症病人监护病室(ICU)医生协商后下达通知值班护士执行。
三、对所开医嘱有疑问或建议时，危重症病人监护病室(ICU)护士应随时向值班医生提出，但不能擅自修改医嘱。
四、危重症病人监护病室(ICU)护士依照专业理论及实践经验对医生的治疗处理有监督或提出建议的义务和权力。
五、护士长每天坚持医嘱执行情况。
病房安全制度
1.物品固定放置，便于清点，保证患者行动安全。
2.病房内一律不准吸烟，禁止使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。
3.加强病区内医疗仪器及设备的管理，严格操作规程，定期检查，发现问题及时处理。
4.加强对陪住和探视人员的管理。 5.贵重物品不要放在病房。
6.每晚19时应及时清理病房内探视人员，劝导其按时离开病区。 7.加强巡视，如发现可疑分子，及时通知保卫处（电话）。 8.空病房要及时上锁。
9.按要求畅通安全通道，不堆、堵杂物。
10.消防设施完好、齐全，周围无杂物。
护理紧急风险预案 抢救及特殊事件报告处理 1.对于各科室进行的重大抢救活动及特殊病例的抢救治疗及时向医院有关部门及院领导报告，以便使医院能掌握情况，协调各方面的工作，更好的组织力量进行及时有效的抢救和治疗。 2.需报告的重大抢救及特殊的病例包括： 2.1 涉及灾害事故、突发事件所致死亡3人及以上或同时伤亡6人及以上的抢救；2.2知名人士、保健对象外籍、境外人士的抢救； 2.3 本原职工的住院及抢救； 2.4涉及有医疗纠纷严重并发症患者的医疗及抢救； 2.5 特殊及危重病例的医疗及抢救； 3.6大型活动和其他特殊情况中出现的患者。 3.应报告的内容： 3.1 灾害事故、突发事件的发生时间、地点、伤亡人数及分类，伤病亡人员的姓名、年龄、性别、致伤病例的原因、伤病员的伤、病情、预后、采取的抢救措施等等； 3.2 大项活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的医疗措施； 3.3 特殊病例患者姓名性别、年龄、诊断、治疗抢救措施、目前情况、预后等。 4.报告程序及时限： 4.1 参加抢救的医务人员立即向科室领导以院有关的部门报告。参加院前、急诊及住院患者抢救的医务人员向医务处、护理部报告；参加门诊抢救的医务人员向门诊部报告；节假日、夜班向院总值班报告。在口头或电话的同时，科室、病房应填写书面报告单24小时内报告医务处； 4.2 医务处、护理部、门诊部、院前总值班接到报告后应在十分钟向院领导报告。 患者突然发生病情变化时的应急程序 1.应立即通知值班医生。 2.立即准备好抢救物品及药品。 3.积极配合医生进行抢救。 4.必要时通知患者家属，如医护抢救工作紧张可通知住院处，由住院处负责通知患者家属。 5.某些重大抢救或重要人物抢救，应按规定及时通知医务处或院总值班。 患者突然发生猝死时的应急程序 1.发现后立即抢救，同时通知值班医生，必要时通知上级领导。 2.通知家属，抢救紧张可通知住院处，由住院处通知家属。 3.协助医生向院总值班或医务处汇报抢救情况及抢救结果。 4.如患者抢救无效死亡，应等家属到院后，再通知太平间将尸体接走。 5.做好病情记录及抢救记录。 6.在抢救过程中，要注意对同室患者进行保护。 患者有自杀倾向时的应急程序 1.发现患者有自杀念头时，应立即向上级领导汇报。并填写特殊事件报告单。 2.通知主管医生。 3.做好必要的防范措施，包括没收税利的物品，锁好门窗，防止意外。 4.通知患者家属，要求24小时陪护，家属如需要离开患者时应通知值班的护理人员。 5.详细交接班，同时多关心患者，准确掌握患者的心理状态。 患者自杀后的应急程序 1.发现患者自杀，应立即通知医生，携带必要的抢救物品及药物与医生一同奔赴现场。 2.判断患者是否有抢救可能，如有可能应立即开始抢救工作。 3.如抢救无效，应保护现场（病房内及病房外现场） 4.通知医务处或院内总值班，服从领导安排处理。 5.协助主管医生通知家属。 6.配合院领导及有关部门的调查工作。 7.做好 各种记录。 8.8.保证病室常规工作的进行，及其他患者的治疗告你工作。 患者坠床/摔倒时的应急程序 1.患者不慎坠床/摔倒，立即奔赴现场，同时马上通知医生。 2.对患者的情况做出不判断，如测量血压、心率、呼吸判断患者意识等。 3.医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息。 4.如病情允许，将患者移至抢救室或患者床上。 5.遵医嘱进行必要的检查及治疗。 6.向上级领导汇报（夜间通知院总值班）。 7.协助医生通知患者家属。 8.认真记录患者坠床/摔倒的时间、经过及抢救过程。 患者外出或外出不归时的应急程序 1.发现患者外出应马上通知病史主管医生及病房护士长。 2.通知医务处和护理部，夜间通知院内总值班及护理部值班。 3.查找患者联系电话，或通知住院处协助查房找家属联系电话。 4.尽可能查找患者去向，必要时通知保卫处协助寻找患者。 5.患者返回后立即通知院总值班，由主管医生及护士长按医院有关规定进行处理。 6.若确属外出不归，需两人共同清理患者用物，贵重物品、钱款应登记签字并上交领导保存。 7.认真记录患者外出过程。 患者发生输血反应时的应急程序 1.患者发生输血反应时，应立即停止输血，换输生理盐水，遵医嘱给予抗过敏药物。 2.报告医生及病房护士长，并保留未输完的血袋，以备检验。 3.病情紧急的患者准备好抢救药物及物品，配合医生进行紧急救治，并给予氧气吸入。 4.若是一般过敏反应，应密切观察患者病情变化并做好记录，安慰患者，减少患者焦虑。 5.按要求填写输血反应报告卡，上报输血科。 6.怀疑溶血等严重反应时，将保留血袋及抽取患者血样一起送输血科。 7. 加强巡视及病情观察，做好抢救记录。
