农村留守儿童家庭教育状况调查问卷
（学生问卷）
调查地点:___________市______________区（县） 被调查人姓名：
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调查员姓名：
___________乡(乡镇)_________村 □A1□□A2□□A3□□A4 ———————————□□□A5__________月__________日□□A6□□A7—————时—————分□□A8□□A9—————时—————分□□A10□□A11 ————————————□□A12 西北师范大学教育学院 1
亲爱的小朋友：你好！为了了解父母外出打工儿童的学习及生活情况，我们设计了此问卷，请你配合完成。请在选项代号上打“∨”或在“____”填上数字。
一、个人基本情况
1、你的性别⑴ 男⑵ 女□ B
12、你的年龄_______岁□□ B
23、你现在上_______年纪□ B
34、你是否在校住宿？ ⑴ 是⑵ 否□ B
45、你现在和谁住在一起住？
⑴ 爸爸⑵ 妈妈⑶ 爷爷、奶奶⑷ 哥哥⑸ 亲戚 ⑹ 其他 □ B5
6、目前为止你爸爸、妈妈打工已有______月（1年=12月） □□□ B6
7、你爸爸、妈妈今年在那里打工？
⑴ 本县城内 ⑵ 省内其他地方 ⑶ 省外⑷ 不知道□B7
8、你每个月的零化钱大约是_______元□□□ B8
7、你们家一共有_______人□□ B9
二、学习情况
1、你一个学期花在买书、文具等学习方面的钱是_____元 □□□ C1
2、你觉得你父母外出打工后，你的学习？
⑴ 下降了⑵ 没什么变化⑶ 进步了□ C
23、你觉得你父母外出打工后，你学习的时间？
⑴ 减少了⑵ 没什么变化⑶ 增多了□ C
34、你觉得你父母外出打工后，你学习态度？
⑴ 不如以前了⑵ 没什么变化⑶ 更认真了□ C
45、你觉得跟你的父母相比，你现在监护人？
⑴ 更关心你的学习情况⑵差不多⑶没有父母关心的多□ C
56、当你在学习上遇到困难时，你主要向谁寻求帮助？
⑴ 老师⑵ 同学 ⑶ 照顾我的家人 ⑷ 其它□ C6
7、父母与你联系时，说得最多的是什么？
⑴ 学习问题⑵ 生活问题 ⑶ 家里人的健康问题□ C7
8、平时课余时间你经常干什么？
⑴ 看书⑵ 看电视⑶ 跟朋友玩 ⑷ 上网⑸ 其它□ C8
9、你上课情况是？
⑴ 经常逃课⑵ 偶尔逃课 ⑶ 没有逃过课□ C9
10、你喜欢上学吗？
⑴ 非常喜欢⑵ 喜欢 ⑶ 说不上 ⑷ 不喜欢 ⑸ 很不喜欢□ C10
11、你觉得老师的教学水平？
⑴ 很差⑵ 比较差⑶ 一般⑷ 比较好⑸ 非常好□ C11
12、学校老师的家访情况是？
⑴ 经常家访⑵ 偶尔家访⑶ 几乎没有家访过□ C12
13、在家里有人辅导你的学习吗？
⑴ 有⑵ 没有□ C13
14、你觉得父母对你学习进步的帮助大吗？
⑴ 没什么帮助⑵ 有些帮助⑶ 帮助很大□ C14
15、在学校里，你觉得老师关心你的学习吗？
⑴ 非常关心⑵ 比较关心⑶一般 ⑷ 不关心 ⑸ 几乎没问过□ C15
16、你觉得现在自己在学习上的最大的问题是？
⑴ 学习资料不够 ⑵ 没有人监督 ⑶ 不想读书 ⑷ 课程太难学 ⑸ 老师不好好教⑹ 学校太差⑺ 家里学习条件差⑻ 其他□ C16
17、在觉得自己以后能读到？
⑴ 小学毕业 ⑵ 中学毕业 ⑶ 大学毕业 ⑷ 研究生毕业□ C17
三、生活情况
1、你父母外出打工一般是？
⑴父亲单独外出⑵母亲单独外出⑶父母都出去□ D
12、父母外出打工后，你觉得生活？
⑴ 更自由了⑵ 没变⑶更不自由了□ D
23、你与外出的父母联系的情况是？
⑴一个星期左右就联系一次⑵半个月或一个月联系一次
⑶几个月联系一次⑷一年一次□ D
34、你父母一般回家的情况是？
⑴ 一年好几次⑵ 一年两次⑶一年一次 ⑷两年或两年以上一次 □ D4
5、你觉得父母外出后，对你的生活学习？
⑴ 更关心了⑵ 没变跟以前一样⑶ 没有以前那么关心□ D
56、父母外出打工后，你感觉？
⑴没人关心自己了 ⑵ 关心的人很少 ⑶ 没变化⑷ 关心人多了□ D6
7、遇到烦心事时，你经常怎么做？
⑴ 和老师说⑵ 跟同学朋友说⑶ 跟谁都不说，自己憋在心里
⑷ 跟照顾我的人说⑸给父母说⑹写日记□ D7
8、你的监护人（现在照顾你的人），对你很严吗？
⑴ 很严厉⑵ 有点严⑶ 不怎么严⑷ 很少管□ D8
9、平时你和同学的交往多吗？
⑴ 多⑵ 不是很多 ⑶ 几乎不来往□ D9
10、跟你父母外出打工相比，你觉得自己与同学的交往活动？
⑴ 多了很多⑵多了一些 ⑶没变⑷少了一些⑸少了很多□ D10
11、在学校或在村里有人欺负你吗？
⑴ 有，经常受到欺负⑵ 有过但不多⑶ 没有□ D11
12、现在在学习上，有人帮助你你吗？
⑴ 有很，很多⑵ 有一些⑶ 几乎没有□ D12
13、跟父母外出相比，你父母给你的生活费用（吃穿）？
⑴ 增加了很多⑵ 增加了一些 ⑶ 没变⑷ 少了一些□ D13
14、跟父母外出相比，你父母给你的学习费用（买书、文具）？
⑴ 增加了很多⑵ 增加了一些⑶没变⑷ 少了一些□ D14
15、你想念在外的父母吗？
⑴ 很想念⑵ 比较想⑶ 无所谓⑷ 不怎么想□ D15
16、你觉得父母应该外出打工吗？为什么？
应该，原因是__________________________________________________________
不应该，原因是_______________________________________________________
问卷结束，小朋友谢谢你啦！
