l 教学查房
时间：2015年7月13日 参加人数：15人 支持人：颜芸燕 主讲人：梁娟娟 学时：40分钟
查房目的：熟练掌握急性肾衰、下肢静脉血栓、子宫脱垂的定义、临床表现、诊断、治疗。 查房形式：床旁教学
查房内容：急性肾衰、下肢静脉血栓、子宫脱垂 疾病介绍：
1、急性肾功能衰竭是继发于休克、创伤、严重感染，溶血和中毒等病因的急性肾实质损害的总称，是一个综合症。
2、多由于浅静脉第一对瓣膜（股隐静脉瓣膜）关闭不全导致的浅静脉血流反流，增加下肢静脉压力引起。
3、子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口以外，称为子宫脱垂，子宫脱垂常合并有阴道前壁和后壁膨出。
一、患者疾病情况介绍
患者马如给叶，腹压增大后阴道肿物脱出10余年，下腹痛2年。 现病史：患者平素月经规律，14岁初潮，3-5天/30天 ,量中等，色暗红，偶有血块，无痛经。白带正常，无异味，现绝经3年。10余年前出现腹压增大后阴道肿物脱出，未引起重视，于2年前无明显诱因出现下腹坠胀疼痛，伴有腰骶部酸痛，就诊于当地医院，给予外用药治疗，考虑泌尿系感染，（具体药物及剂量不详）后，下腹疼痛症状稍缓解，下腹部仍有间断性疼痛，因患者既往有急性肾功能衰竭病史，医师建议少用药物治疗，患者再未就诊，于入院前9天，下腹疼痛明显加重遂来我院就诊，门诊行B超示1.胆囊切除术后，肝外胆管显示段未见明显异常。今日患者及家属为求进一步诊治，遂来我院，遂门诊以“子宫脱垂，阴道前壁膨出”收住。自患病以来，神志清，精神欠佳，无头晕、头疼、眼花、视物模糊、心慌、胸闷、气短，发热、寒战、咳嗽、咳痰，饮食可，偶有恶心，无胃痛、胃胀、胃酸等，睡眠好，偶有无腹泻、便秘及肛门坠胀感，体重无明显增减。 既往史：于18年前因胆囊结石行胆囊切除术，2012年患急性肾功能衰竭，于我院住院治疗，治愈。20岁时阴道分娩后大出血曾有输血史，否认肝炎、结核、病史，否认糖尿病等病史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。
二、入院诊断：子宫脱垂，阴道前壁膨出
诊疗经过：入院后给予二级护理，低盐低脂饮食，积极完善各项相关检查。
三、入院护理评估
（一）基本资料 马如给叶，女，49岁，已婚，回族。 入院方式：步行入科 医疗费用类别：新农合 文化程度： 文盲
患者于2015年7月4日入院，意识清楚，语言沟通良好，视力听力正常，表情正常，吞咽正常，下肢水肿，肢体皮肤则出现营养性改变色素沉着，患者本人与家属陈述病史可靠。 入院医疗诊断：子宫脱垂，阴道前壁膨出 主治医师：辛晓玲 责任护士：梁娟娟
（二）健康史
1、既往史：接受相关治疗否认肝炎、结核、疟疾等传染疾病史，否认糖尿病等病史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种随当地进行。
2、家族史：家族中无传染病及遗传病史
3、成长发展史
(1)平素月经规律，14岁月经初潮，3-5天/30日，量适中，颜色正常，有痛经，经期规律。 (2)婚育史：已婚，孕4产4。
4、日常生活形态及自理能力
①
饮食：患者平素多以低盐低脂清单饮食为主，每日3餐，饮水量约1500ml，皮肤黏膜无破损。
② 排泄形态：患者每日1次，排尿量约1500ml/d，目前排便、排尿异常。
③ 休息睡眠：睡眠正常。
④ 自理能力与日常活动：生活自理，适当活动。 ⑤
嗜好：无烟酒嗜好，无麻醉毒品及其他特殊嗜好。
4、心理评估
（1）认知-感知形态：患者对急性肾衰、下肢静脉曲张、子宫脱垂相关疾病知识了解过少。
（2）自我感知：患者表示能积极配合治疗。
（3）角色-关系形态：患者家庭关系和睦。
5、安全评估：下肢静脉血栓危险
四、护理问题
1、下肢水肿
护理措施：
1、活动和休息轻度水肿者需要限制活动，严重水肿者肿者，宜卧床休息，以增加肝、肾血流量，有助于水肿消退。 2.下胶水肿者尽可能平卧，抬高下肢，以降低水肿。
3.水、钠的摄取量原则上给予低盐饮食，每日以小于5克为好。严重水肿者，可以在短期内给予无盐饮食。每日入水量宜采用『量出为人』的原则，即依据前一日的出液量决定当天的入液量。 4.衣着柔软、宽松，床罩位平整、干燥，避免水肿位置皮肤受摩擦与破损。
2、血压升高 护理措施：针对病人性格特征及有关社会心理因素，帮助患者调节负性情绪，教会其训练自我控制能力。
1.2、低盐、低脂、低胆固醇饮食，补充适量蛋白质，戒烟酒、咖啡、浓茶及刺激性食物，多吃蔬菜和水果。 1.
3、防止便秘，必要时给与润滑剂或轻泻剂。
1.4、
一、二级高血压患者保证充足睡眠，不能作重体力劳动；血压持续升高，伴有心、肾、脑并发症者，应卧床休息
2、焦虑 护理措施：
耐心向病人介绍病房的环境、有关制度以及主管医生、责任护士。 保持病房的清洁卫生，为病人提供一个清洁、舒适、安静、满意的休息环境。
安慰体贴病人，了解病人的心理状况，讲解疾病、手术、治疗等相关知
五、查房重点：掌握急性肾衰、下肢静脉曲张、子宫脱垂的相关疾病知识。
急性肾衰
1概念
肾功能迅速（数天至数周）持续减退（氮质血症）时出现的临床情况，少尿可有可无。 2分类
急性肾衰(ARF)可分为肾前性、肾后性和肾性。
3病理生理学编辑 肾前性
少尿(尿量
膀胱流出道梗阻可能是成年人尿排出突然中断（常是完全性的）的最常见原因，其病因包括良性前列腺增生、前列腺或子宫颈癌和后腹膜疾病。若发生氮质血症，则必有双侧尿路流出道或仅一个有功能肾脏病人的单侧尿路流出道梗阻。较少见的尿路腔内病因有双侧肾结石、乳头坏死、凝血和膀胱癌；腔外病因包括后腹膜纤维化、结直肠癌和其他恶性变。在小儿，病因可能是尿路集合和排尿系统的先天性梗阻。 肾性
滤过减少的发生机制包括肾血流明显减少、肾小球通透性下降、细胞及间质肿胀导致肾小管梗阻或细胞碎片导致肾小管堵塞，以及肾小球滤液扩散穿过受损的肾小管上皮。这些因素相互依赖，但并非每个病人全都有这些因素，而且它们在不同的病人中是不同的，有时甚至在同一病人中也有不同。这些因素的重要性强烈提示原先统称的急性肾小管坏死作为基本异常表现是不适当的。
内皮素是一个减少肾血流量和GFR的强力的血管收缩因子，肾血管对它非常敏感。抗内皮素抗体或内皮素受体拮抗剂可保护肾脏对抗缺血性ARF。
肾小管结构的改变根据损害及其严重程度而不同，但间质水肿和炎症总是存在缺血时，近端小管细胞的腔侧膜常形成空泡，刷状缘消失，细胞极性消失及细胞之间紧密连合的断裂。用扫描电镜检查发现，尽管血管整体结构仍保持完整，但肾小球上皮细胞通常肿胀。 任何原因引起的ARF通常都伴有低钙血症、高磷血症和继发性甲状旁腺亢进症。这些现象的病理生理使受损的肾脏暂时性的骨化三醇产生减少和磷潴留。在肌红蛋白尿引起ARF的病人，可出现明显的低钙血症，显然是由于钙于坏死的肌肉中沉积、骨化三醇产生减少和骨对甲状旁腺激素(PTH)存在抵抗的联合效应。在ARF恢复的过程中，随着肾脏骨化三醇产生增多，骨对PTH反应增加和沉积的钙从损伤的组织移出可并发高钙血症。
4 症状
(1)尿量改变是本病的主要症状。在少尿期，尿量少(每日
(2)腰痛多数病人有不同程度的腰部胀痛、酸痛症状。 (3)消化道症状包括食欲不振、恶心呕吐、腹胀便秘等。 (4)精神症状包括精神不振、烦躁不安、嗜睡、意识模糊等。 (5)呼吸道症状包括呼吸深大、呼气可有尿臭味或胸闷气急等。 (6)全身症状包括面色苍白、软弱无力等，而出血热所致者可出现皮肤发红，或伴出血。
5注意事项编辑
患急性肾衰竭后应注意：
（1）少尿期既要限制食人量，又要适当补充营养，给予低容量、低钾低钠、高热量、高维生素及适量蛋白质。多尿期2-3天后应给予高蛋白、充足的热量、丰富的维生素、钠、钾及水分。不食辛辣、肥甘和刺激食物。避免食用和接触对肾脏有毒害的药物或毒物。 （2）卧床休息，舒畅情绪，保持精神愉快。 （3）一旦有诱发急性肾衰竭的原发病发生，应及早进行相应的早期治疗。急性肾衰竭患者必须住院治疗。 护理措施
一、少尿期护理
（一）密切观察病情
（二）保持体液平衡
1.严格控制补液量“量出为入，宁少勿多”。 2.准确记录24小时出入量。 预防及纠正高血钾 1.禁止摄入含钾高的食物 2.纠正缺氧，酸中毒
3.密切观察心律的改变、备好心电图机，以便随时记录是否有高钾图形出现。 4.备好碱性药物 5.高血钾紧急处理
（三）饮食护理
1、给予低盐、易消化、高糖、高维生素、优质低蛋白饮食，每日总热量126-188kJ/kg，蛋白质限制0.5g/kg/d以下。
2、对严重氮质潴留病人，可给予麦淀粉饮食。
3、经静脉支持疗法（白蛋白、脂肪乳等）
（四）预防感染
1、尽量将病人安置在单人病房，保持病房清洁
2、加强皮肤护理，保持皮肤清洁
3、每日清洁会阴，留置导尿，应严格无菌操作，防止泌尿系统感染。
4、做好口腔护理。
5、预防呼吸道感染。
二、多尿期的护理
（一）补充适量液体
（二）适当补充电解质
（三）增进营养
（四）控制感染
下肢浅静脉曲张
概念：单纯性下肢浅静脉曲张指病变仅局限于下肢浅静脉者，其病变范围包括大隐静脉、小隐静脉及其分支，绝大多数病人都发生在大隐静脉，临床诊断为大隐静脉曲张。病变的浅静脉表现为伸长、扩张和蜿蜒屈曲，多发生于持久从事站立工作和体力劳动的人群。单纯性下肢浅静脉曲张病情一般较轻，手术治疗常可获得较好的效果。
1病因 多由于浅静脉第一对瓣膜（股隐静脉瓣膜）关闭不全导致的浅静脉血流反流，增加下肢静脉压力引起。其次，先天性的静脉壁薄弱也是重要原因，患者常合并有周身或局限性的静脉壁缺陷，在静脉压力增加的情况下，便产生静脉的迂曲、扩张。最后，长期站立、肥胖和腹腔压力等因素因可增加静脉压力均会增加静脉曲张发展发生的可能。
2临床表现
发病早期，多为下肢酸胀不适及钝痛感，同时有肢体沉重感，易乏力。多在久站后上述感觉加重，通过平卧、肢体抬高则可缓解。病变中后期，静脉壁受损，静脉隆起、扩张、迂曲，呈蚯蚓样外观，以小腿内侧大隐静脉走行区明显。病程长者，肢体皮肤则出现营养性改变，如脱屑、瘙痒、色素沉着等，甚至形成湿疹及溃疡。随着病情的演变，可以伴随血管走行的疼痛、下肢肿胀、淤积性皮炎、浅静脉血栓等症状。 3诊断
下肢浅静脉曲张具有明显的形态特征，通过一般体格检查即可以明确诊断。站立后，下肢浅静脉突起，即提示静脉曲张的可能。若要进一步全面了解病情，则需进一步进行详细体格检查，了解静脉瓣膜功能情况及深静脉通畅情况，必要时需进行静脉超声或造影检查。重点应与深静脉血栓后遗症导致的静脉曲张相鉴别，后者有深静脉血栓病史，下肢多有明显肿胀的表现。如下肢有靴区溃疡、重度皮炎等，需要注意交通静脉有无受累。
4治疗
1.传统手术治疗
2.下列情况可穿着弹力袜治疗 3.微创治疗
（1）注射硬化剂治疗 （2）静脉腔内激光闭合术 （3）静脉腔内射频闭合术
5预防
1.此病有遗传倾向，一般在30岁左右发病，因此在儿童和青少年时期应勤于运动，增强体质，有助于防治。
2.肥胖的人应该减肥，肥胖虽不是直接原因，但过重的分量压在腿上可能会造成腿部静脉回流不畅，使静脉扩张加重。
3.长期从事重体力劳动和长期站立工作的人，最好穿弹力袜套。 4.妇女经期和孕期等特殊时期要给腿部特殊的关照，多休息，要经常按摩腿部，帮助血液循环，避免静脉曲张。
5.戒烟，因吸烟能使血液黏滞度改变，血液变黏稠，易淤积。口服避孕药也有类似作用，应尽力少服用。
6.抬高腿部和穿弹力袜：抬高双腿使体位改变，帮助静脉血液回流。弹力袜要选择弹性较高的袜子（医用），在每日下床之前，将双腿举高慢慢套入。弹力袜的压力能改善且预防下肢静脉曲张。
7.每天坚持一定时间的行走，行走可以发挥小腿肌肉的“肌泵”作用，防止血液倒流的压力。
