教学查房-喉癌
承担病区：四病区耳鼻喉科
2014-03-20
耳鼻喉科示教室 授课教师：李佩忠主任医师
参加人：耳鼻喉轮科医生、实习生
教学查房题目：喉癌的病因，病理，临床表现，实验室检查，诊断、鉴别及治疗方法。
病历情况：患者：**，男，59岁，渐进性声嘶七月，查体：会厌无充血及水中，后面及舌面未见明显新生物，双侧声带活动好，右侧声带近全程见新生物，表面欠光滑，外院病理示：高分化鳞癌。既往病史：患“高血压”两年，服用非洛地平控制良好，否认糖尿病病史，无心脑血管疾病病史，否认外伤及手术史，否认输血史。吸烟一包/天*20年，偶饮酒，家族中无类似疾病病史。
喉癌发病率占全身恶性肿瘤的5.7%～7.6%，在耳鼻喉科领域中仅次于鼻咽癌和鼻腔、鼻窦癌，居第三位。好发年龄为50～70岁。我国以东北地区发病率最高，患病者中男性居多，其病因尚不十分清楚，但空气污染重的城市高于污染轻的城市。多见于中老年男性。
喉癌的发病率有日益增多的趋势。上海市喉癌的发病率1972年为1.79/10万，1986年为2.0/10万。辽宁省喉癌的发病率1986年为1.5/10万。上海市1972-1986年喉癌发病率的变化为+0.21； 问题一：喉癌发病的诱因？ 1.吸烟
烟草燃烧可产生烟草焦油，其中苯芘可致癌。 2.饮酒过度
声门上区癌可能与饮酒有关。当吸烟与饮酒共同存在时有重叠致癌作用。 3.空气污染
长期大量吸入废气如二氧化硫和生产性工业粉尘如石棉、芥子气、镍等。 4.病毒感染
HPV（人乳头状瘤病毒）-
16、18与喉癌发生有关。 5.癌前病变
喉白斑病、声带重度不典型增生、成人型慢性肥厚性喉炎、成人型喉乳头状瘤。 6.性激素
国内外研究认为喉癌发病可能与性激素及其受体相关。
按癌肿所在部位分成三个基本类型：声门上型、声门型、声门下型。声门型约占60%，东北地区则声门上癌比例增加。喉癌因类型不同，症状表现也不一样。可有：声音嘶哑，咽部不适或异物感，疼痛感，喉鸣（呼吸时有哨音）、气促（呼吸频快）、呼吸困难，吞咽障碍及颈部肿块和颈淋巴结肿大等。
总结：该患者既往有二十年吸烟病史，且吸烟量较大，每天20支，为强烈诱因。喉癌高发年龄一般为50-70岁，该患者发病年龄在高峰发病年龄区间。
问题二：喉癌根据癌肿发病部位分为哪几种类型，喉癌的分期有哪些 ？
1、声门上型 包括原发于声带以上部位的癌肿，如会厌、杓状会厌襞、室带和喉室等。此型癌肿分化较差，发展较快。由于该区淋巴管丰富，常易向颈深上组位于颈总动脉分叉处淋巴结转移，早期症状又觉喉部有异物感，咽部不适。以后癌肿表面溃烂时，则有咽喉着，可反射至耳部，甚至影响吞咽。晚期癌肿侵蚀血管后，则痰中带血，常有臭痰路出；侵及声带时，则有声嘶、呼吸困难等。
2、声门型 局限于声带的癌肿，以前、中1/3处较多，分化较好，属Ⅰ、Ⅱ级。发展较慢，由于声带淋巴管较少，不易向颈淋巴结转移。主要症状为声嘶，逐渐加重。肿瘤增大时，阻塞声门，可出现喉喘和呼吸困难，晚期有血痰和喉阻塞症。
3、声门下型 即位于声带以下，环状软骨下缘以上部位的癌肿。因该区较为隐匿，不易在常规喉镜检查中发现。早期可无症状，以后则发生咳嗽、血痰。晚期，由于声门下区被癌肿堵塞，常有呼吸困难。亦有穿破环甲膜，侵入甲状腺、预前软组织，亦可沿食管前壁浸润。
4、声门旁型：指原发于喉室的癌肿，亦称贯声门癌。该区甚为隐蔽。早期可无症状，甚易向外侧声门旁间隙扩散。其临床特点是：声嘶为首先症状，常先有声带固定，而未窥及肿瘤。其后随癌肿向声门旁间隙扩展，浸润和破坏喉软骨时，可有咽喉痛。若侵及一侧甲状软骨翼板和环甲膜时，于该侧可摸到喉软骨支架隆起感，并有刺激性干咳。一般常发展至两个区时，才得到确诊。
总结：按癌肿所在部位分成三个不同类型：
（一）声门上型
（二）声门型
（三）声门旁型
（四）声门下型。喉癌的分期：I期、II期、III期、IV期，声门型为最常见类型，声门上行发病较隐蔽，一般与吸烟机及过度饮酒有关。
相关检查： 1.颈部检查
主要包括包括对喉体外形和颈淋巴结的检查，该患者喉外观无明显改变，肿瘤如侵犯至喉外可引起外观上变化。第二部型淋巴结检查。喉部淋巴结主要分为I-VI区，主要转移方向为II-IV区 2.喉镜检查 常用间接喉镜，依照情况也可用直接喉镜及纤维喉镜观察，可见肿块表现为菜花状、溃疡状、结节状等外观。对可疑病灶取活检以确定诊断。 3.影像学检查
（1）X线检查 目前大型医院已少用。
（2）CT、MRI检查 可明确肿瘤生长范围和有无喉外侵犯，以及颈淋巴结转移情况。 （3）颈部超声 辅助确定颈部淋巴结的数量、位置、性质。 （4）PET-CT 是目前对实体肿瘤病变性质和范围判断准确率最高的影像学检查，但价格昂贵。 问题四：喉癌按其分化程度及扩散转移：
①直接扩散：晚期喉癌常向粘膜下浸润扩散。位于会厌之声门上型癌，可向前侵入会厌前隙、厌谷和舌根。杓状会大庆襞部癌向外扩散至梨状窝、喉咽侧壁。声门型癌可向前侵及前连合，扩散至对侧声带；亦可向前破坏甲状软骨，使喉体膨大，并有颈前软组织浸润。声门下型癌向下蔓延至气管、亦可穿破环甲膜至颈前肌层，向两侧发展，侵及甲状腺；向后累及食管前壁。
②淋巴转移：转移部位多见于颈深上组的颈总动脉分叉处之淋巴结，然后再沿颈内静脉向上、下部之淋巴结发展。声门下型癌常转移至气和旁淋巴结组。
③血管转移：可循血循环向全身转移至肺、肝、肾、骨、脑垂体等。 组织学上喉癌以鳞状细胞癌最常见，约占95％～98％，腺癌少见，约占2％，未分化癌、淋巴肉瘤、纤维肉瘤少见。喉鳞状细胞癌依其发展程度可分为原位癌、早期浸润癌和浸润癌三种类型。原位癌较少见。 问题五：有哪些疾病需要与喉癌相鉴别
1、喉结核：早期喉癌须与之相鉴别，声带癌多原发于声带的前2/3，喉结核多位于喉的后部，表现为喉粘膜苍白，水肿，多个浅表溃疡。喉结核的主要症状为声嘶和喉痛，胸片、痰结核菌检查等有利于鉴别诊断，但最终确诊需要活检。
2、喉乳头状瘤：表现为声嘶，也可出现呼吸困难。其外表粗糙，呈淡红色，肉眼较难鉴别；尤其成人喉乳头状瘤是癌前病变，须活检鉴别。
3、喉淀粉样瘤：非真性肿瘤，可能是由于慢性炎症、血液及淋巴循环障碍、新陈代谢紊乱所致喉组织的淀粉样变性，表现为声嘶，检查可见喉室、声带或声门下暗红色肿块，光滑，活检不易钳取。需病理检查以鉴别。
4、喉梅毒：病变多位于喉的前部，常有梅毒瘤，继而出现深溃疡，愈合后有瘢痕组织形成导致喉畸形。患者声嘶但有力，喉痛较轻。一般有性病史，可行梅毒相关检测，活检可证实。
5、喉返神经麻痹：也可能被误认为喉癌。
6、喉部其他恶性肿瘤：如淋巴瘤、肉瘤以及其他细胞类型的恶性肿瘤等。
问题六：喉癌相关的治疗方法有哪些？
介绍：采用以手术治疗为主的综合治疗，包括手术治疗、放射治疗、化学药物治疗和免疫治疗等，不同病情选择方案不同。 1.手术治疗
是治疗喉癌的主要手段，手术原则是首先彻底切除肿瘤，其次尽可能保留或者重建喉的发声、呼吸功能。
（1）喉部分切除术 适用于早、中期和部分晚期喉癌，手术方式较多，依照癌肿部位、范围可能采取：①支撑喉镜下喉显微二氧化碳激光手术；②喉裂开声带切除术；③喉垂直部分切除术；④喉额前部分切除术；⑤喉声门上水平部分切除术，也称水平半喉切除；⑥喉水平垂直部分切除术，也称3/4喉切除；⑦喉次全切除术或喉近全切除术；⑧喉环状软骨上部分切除术。
（2）全喉切除术 适用于临床上不适宜保留喉结构的部分中晚期喉癌、原发的声门下喉癌、复发的喉癌、下咽癌。
（3）喉全切除术后喉功能重建 方法有：气管-咽吻合术、气管-食管造瘘术、人工喉/电子喉、食管发音法。目前只能恢复部分喉功能，
（4）颈清扫术 用于颈部淋巴结的治疗。依照癌肿原发部位和颈淋巴结转移的情况，可进行根治性颈清扫术、改良性颈清扫术或分区性颈清扫术。 2.放射治疗
有多种放射源，方法有普通放射治疗、三维适形放射治疗、调强放射治疗等，根治性放射治疗总剂量为60～70Gy。适用于：
（1）声带癌，单侧且声带活动正常； （2）病变小于1厘米的声门上癌； （3）全身情况差，不适合手术者；
（4）病变范围较广，达到下咽者，可行术前放射治疗，4周内照射剂量为45～50Gy，放射治疗结束后2～4周内行手术治疗。
（5）术后放射治疗：通常在手术切口愈合后进行，放射治疗剂量根据具体情况而定。 3.其他治疗
化学药物治疗结合手术、放射治疗，方案多种，针对鳞状细胞癌的均可。
家属的安慰、解释工作，关心、体贴病人，满足其合理需求，使病人以良好的心理状态迎接手术。
（2）术前准备 术前一天术区备皮，术前6小时禁进食、3小时禁饮水，术晨留置胃管、尿管，术前使用抗生素预防感染。
（3）术前需放射治疗或化学药物治疗者 按放、化疗护理常规进行。 2.术后护理
（1）病人清醒后，即取半卧位，以利呼吸和引流。 （2）颈部适度加压，预防切口出血。
（3）应注意保持引流通畅，行颈清扫术者定时观察并记录引流液性状和量，发现异常及时处理。
（4）行气管切开者应注意及时吸痰、排痰，勿使气管套管堵塞，可用物理方法或药物促排痰。
（5）术后放、化疗者，按常规进行护理。 （6）适时进行发声和吞咽训练。
喉癌治疗新进展：
生物免疫治疗
近年来，生物免疫疗法在治疗肿瘤发挥了其独特的优势，特别是晚期肿瘤。生物免疫疗法是一种新兴的、具有显着疗效的肿瘤治疗模式，是一种自身免疫抗癌的新型治疗方法。它是运用生物技术和生物制剂对从病人体内 采集的免疫细胞进行体外培养和扩增后回输到病人体内的方法，来激发，增强机体自身免疫功能，从而达到治疗肿瘤的目的。
以“特异性抗肿瘤免疫疗法”为代表的生物免疫疗法是武警北京市总队第三医院肿瘤治疗中心联合美国斯坦福大学医学院、美国癌症研究协会共同研发出肿瘤生物疗法。该疗法克服传统手术、放化疗，治疗缺点，做到更精、更准，更彻底。疗法通过体外培养患者自身的抗癌细胞，然后回输到患者体内，达到科学抗癌的目的。它借助生物制剂的作用，培养并输入人体内，利用人体内最高效的特异性免疫细胞DC、CIK、T、NK细胞共同作用，调动患者机体的防御机制，以调节患者机体的生物学反应，杀灭癌细胞，激活免疫细胞，杀灭体内残存的微小癌细胞，实现从根源治疗肿瘤为目的。 生物治疗技术最大的优势就是在杀死癌细胞的同时，不损伤正常细胞，同时还能修复已受损的免疫细胞，增强患者机体免疫耐受力，成为癌症治疗最有效的治疗手段。据了解，CLS生物免疫治疗技术是通过采集患者外周血中的单个细胞核，在高纯净实验室内参入多种细胞诱导因子，诱导成具有杀伤力的DC细胞和CIK细胞，这两种细胞经一周左右的时间培养后是细胞个数增多，体积增大后回输到患者体内，达到有效的治疗效果。CLS生物免疫治疗中的DC细胞和CIK细胞是主要的治疗卫士。DC细胞进行人体免疫系统，指挥排杀癌细胞，同时增强患者机体免疫力。CIK细胞是直接识别和杀伤癌细胞，缩小肿瘤物。
