2月
急性心肌梗死 心脏骤停（李竹英，女，75岁， 201204489 49床）2012.2.01入院 2012.2.05转入我科。
入院情况:患者老年，女性，75岁，因“突发神志不清半天”入院。入院时查体T:36.8℃，P:65次/分，R:20次/分，BP:145/95mmHg，神志浅昏迷，被动体位，额纹对称，双瞳等大等圆，约3.0mm大小，光反射正常，鼻唇沟对称，颈软，双肺呼吸音粗，肺部无罗音。心率62次/分，律欠齐，心音可，腹软，四肢可见活动，肌张力不高，右巴氏征（+）。2012年2月1日本院CT示未见明显异常，ECG示
1、窦性心律
2、室上性节律
3、电轴左偏
3、ST-T改变
4、V1 R/S＞1.5、AVR R/Q＞1 血糖示7.4mmol/l。入院诊断: 1.突发神志不清查因：1）脑梗死？2）颅内感染？
2、高血压病1级，高危组
3、冠心病（缺血性心脏病型）心律失常 心功能Ⅱ级。
入院后完善相关检查：cTNI： 1.16NG/ml；复查心电图示左束支传导阻滞，V3-5 Q波 V3-5 ST段抬高、T波高尖，呈超急性缺血表现V2-V5ST段均有抬高，考虑急性心肌梗塞可能性大，予以溶栓、抗凝、抗血小板、稳定斑块、扩血管、抗病毒及对症支持处理后，目前患者病情有所好转。
病例讨论：诊断依据：患者心肌酶、肌钙蛋白升高及心电图的动态改变，急性前壁心肌梗死诊断明确。患者起病后出现昏迷、抽搐考虑与急性心肌梗死导致心源性休克、心脏骤停有关。
鉴别诊断：心肌梗死需与主动动脉夹层分离、肺动脉栓塞进行鉴别。主动脉夹层分离：常以剧烈胸痛起病，颇似急性心梗，但疼痛一开始即达高峰，常放射到背、肋等部位，两上肢血压及脉搏可有明显的差别。胸片示主动脉增宽可协助诊断，CTA可确立诊断。肺动脉栓塞：肺动脉大块栓塞常可引起胸痛、气促和休克，但有右心负荷急剧增加的表现，发热和白细胞增多较早出现，D-二聚体、胸片、放射性核素肺扫描和肺动脉造影有助于诊断。
并发症：急性心梗的并发症有乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、室壁膨胀瘤、血栓形成、心梗后综合征等。
心梗急性期的治疗：1.监护和一般治疗：休息、吸氧、护理等，2.缓解疼痛：杜冷丁、吗啡等3.再灌注心肌：溶栓、PCI术4.消除心律失常5.心脏停搏和休克的处理6.抗心衰7.并发症的治疗等。
总结：急性心肌梗死是冠状动脉闭塞，血流中断，示部分心肌因严重的持久的缺血二发生局部坏死。临床上有剧烈二较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞增多、血沉加快、心肌酶、肌钙蛋白增高剂进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心理衰竭等。心肌梗塞一旦确诊，应立即处理，防治严重的并发症。
2月 心衰 心脏骤停（李盈福，男，71岁，201207559，304床） 一般资料：入院时情况老年男性，72岁，因反复胸闷、气促10年，加重2天入院，查体：T:36.7℃，P:105次/分，R:24次/分，BP:110/70mmHg神清，急性病容，口唇发绀，颈静脉怒张，双侧胸廓无畸形，呼吸运动对称，双肺可闻及少量湿罗音；心前区无隆起，心尖搏动点位于胸骨左缘第6肋间锁骨中线外腋前线处，心界向左下扩大，心率125次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、肾区无叩痛，肠鸣音3-5次/分。双下肢无水肿。辅助检查：（2012.02.23，本院）心电图：快速型房颤，153次/分。入院后诊断为:1.冠心病 缺血性心肌病型 心脏扩大 心房颤动 心功能Ⅳ级
2、慢性支气管炎 肺部感染，完善相关检查，予以扩冠、护心、调脂、利尿、抗感染等对症支持治疗。2012年02月25日21时40分患者突然无明显诱因出现神志不清，呼吸不规则，大动脉搏动消失，心电监护示室颤，考虑心脏骤停，立即胸外心脏按压处理，并电除颤一次，患者神志转清，心电监护示房颤，频发室早、房早。之后又反复多次出现室颤，心脏骤停，均予电除颤后，心律转为房颤，频发室早、房早等，考虑交感电风暴可能，予以胺碘酮维持抗心律失常，并加用美托洛尔后降低交感兴奋性，效果不明显，复查心电图：1度AVB，左前分支阻滞，多源性室早，可见融合波，QT间期0.44秒；电解质示低钾，停用胺碘酮，予以利多卡因抗心律失常并积极补钾、镁，现患者未再发生室颤，感气促，心悸，胸前区除颤处灼痛不适。
病例讨论：心脏骤停是指心脏泵血功能突然停止，如予以及时的抢救措施则心脏骤停逆转而免于死亡。有统计示：约70%的心脏骤停首先记录到的心律失常是室颤。诊断：患者意识突然丧失伴有大动脉搏动消失，心脏骤停的诊断即可成立，应立即予以心肺复苏。若明确是心室颤动，应立即予以电除颤。
电复律的禁忌症:①洋地黄中毒引起的心律失常;②室上性心律失常伴完全性房室传导阻滞;③伴有病态窦房结综合征;④复律后在奎尼丁或胺碘酮的维持下又复发房颤或不能耐受药物维持治疗者;⑤阵发性心动过速反复频繁发作者。⑥近期有动脉栓塞或经超声心动图检查心房内存在血栓而未接受抗凝治疗者。
电复律的并发症：低血压、心律失常（常出现房早、室早、交界性逸搏等）、急性肺水肿、栓塞、心肌损害及皮肤灼伤等。
总结：室颤是一种致命性心律失常，一旦发现应立即处理。患者频发室颤，需要考虑交感电风暴可能，另电解质紊乱、酸中毒、胆心综合征等也可导致快速心律失常，此时应注意复查电解质、血气分析，适时完善腹部B超等。对于快速型室性心律失常，若电复律无效时，可考虑药物复律，通常胺碘酮是一个很好的选择，但在低血钾、低血压、心率太慢及QT太长时应慎重，需权衡利弊，可选择利多卡因。
4月
病例介绍：
患者为中年女性，46岁，因反复浮肿、呼吸困难8年，加重伴呕吐、腹痛1天入院，）既往曾多次因\"扩张型心肌病 心脏扩大 心功能Ⅲ级\"于我科住院治疗。入院时查体：T：36.5℃，P：触摸不到，R:26次/分，BP：测量不到，神清，颜面、口唇发绀，四肢冰冷，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心界向左下扩大，心率89次/分，律齐，心音低，二尖瓣区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，腹平软，下腹部压痛，无反跳痛，肝脾未及，肠鸣音正常，双下肢不肿。诊断为：“扩张型心肌病 心脏扩大 心功能Ⅲ级，心源性休克”；入院后进一步完善相关检查，血常规：N% 74.7，大便常规+OB正常，尿常规：蛋白质 1+，肝肾功能：ALT 73U/l，AST 117U/l，TB 69.6umol/l，DB 19.6umol/l，Bu 15.2mmol/l，Cr 208umol/l，UA 743umol/l，MGB 3.5mg/l，电解质：K 5.57mmol/l，血脂、心肌酶、血糖、肌钙蛋白正常。脑钠肽：12139pg/ml，Ⅳ级，胸片：心影稍增大，原因？心电图：窦性心律，89次/分，ST-T异常，肢导联低电压。给予抗休克、适当补液、护胃、护心、止痛及支持对症治疗，患者病情好转。
病例讨论：扩张型心肌病：以左心室或双心室扩张伴收缩功能受损为特征，常表现为进行性心力衰竭、心律失常、血栓栓塞、粹死，且可发生于任何阶段。
1995年中华心血管病学会组织专题研讨会，提出本病的诊断参考标准如下：1.临床表现为心脏扩大、心室收缩功能减低伴或不伴有充血性心力衰竭，常有心律失常，可发生栓塞和
碎死等并发症。2.心脏扩大X线检查心胸比>0.5,超声心动图示全心扩大，尤以左心室扩大为显，左室舒张期末内径>2.7cm/m2，心脏可呈球型。3心室收缩功能减低超声心动图检测室壁运动弥漫性减弱，射血分数小于正常值。4.必须排除其他特异性(继发性)心肌病和地方性
心肌病(克山病)才可诊断特发性扩张型心肌病。有条件者可检测患者血清中抗心肌肤类抗体作为本病的辅助诊断。临床上难与冠心病鉴别者需作冠状动脉造影。心内膜心肌活检则有助于与特异性心肌病和急性心肌炎的鉴别诊断。
扩心病须要与风心病、心包积液、高心病、冠心病、先天性心脏病、继发性心肌病等鉴别。
治疗：
1必须十分强调休息及避免劳累；2.有心力衰竭者治疗原则与一般心力衰竭相同； 3.有心律失常，尤其有症状者需用抗心律失常药或电学方法治疗；4.对预防栓塞性并发症可用口服抗凝药或抗血小板聚集药。 5.使用改善心肌代谢的药物。6.合并束支传导阻滞者可考虑安装三腔起搏器。7.左室成形术通过切除部分扩大的左心室，同时置换二尖瓣，减小左室舒张末容积，减轻返流，以改善心功能，被认为是难治性患者的可选方法之一，疗效正在研究之中。
8、对于ＬＶＥＦ下降明显ＱＲＳ波明显增宽的患者，可考虑ＣＲＴ治疗，对于有严重心率失常，药物不能控制的，可考虑ＩＣＤ治疗；8.对长期心力衰竭，内科治疗无效者应考虑作心脏移植，术后积极控制感染，改善免疫抑制，纠正排斥，1年后生存率可达85%以上。
总结：本病病程长短不一，充血性心力衰竭出现频率较高，预后不良。死亡原因多为心力衰竭和严重的心律失常，不少患者猝死。通过以上的治疗手段，现在的存活率较以往有明显提高。
5月 风心病（唐正岳，男，69岁 15659 8床）
老年男性，69岁，病程9年，因胸闷、心悸、气促9年余，咳嗽10余天入院。既往有高血压病、痛风病史。体格检查: T:36.5℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:103/62mmHg发育正常，自动体位，神志清楚，口唇稍发绀，两肺呼吸音粗，可闻及细湿啰音，心界向左下扩大，心率105次/分，律不齐，二尖瓣区可闻及双期杂音，腹平软，双下肢中度水肿。辅助检查:（2012-04-18本院）心电图：房颤。
诊疗经过:入院后经作：血常规检查示：白细胞6.31x10^9/L，正常；红细胞3.29x10^12/L，偏低；脑钠肽 3817ng/ml,III级；E4A、凝血功能、肝功能均正常；肾功能：尿素10.2mmol/l，肌酐158umol/L，尿酸568umol/L，MGB 5.6mg/L 均偏高；血脂：CHOL 2.51mmol/L,HDL 0.69mmol/L,LDL 1.36mmol/L,ApoA1 0.80g/L,ApoB 0.48g/L 均降低；血糖 6.8mmo/l；心肌酶：CK 107U/L，肌红蛋白151ng/ml 均升高。胸片提示心影增大。心脏彩超示左心扩大，心功能减退，二尖瓣返流。腹部B超提示：脂肪肝；右肾囊肿；右肾小结石。予抗感染、抗心衰、抗凝、利尿及对症支持治疗后，胸闷、心悸、气促减轻，病情好转要求出院。
诊断:（1）风心病：二尖瓣狭窄并关闭不全 心脏扩大 房颤 心功能III级 心肾综合症 CKD3期（2）高血压病 3级 高危组（3）肺部感染（4）痛风。
讨论：风湿热是全身性结缔组织的炎症，早期以关节和心脏受累为最常见，而后以心脏损害为最重要。几乎每位风湿热病人均有心脏损害。轻度心脏损害可能不形成慢性风心病。
急性风湿性心脏炎中心内膜、心肌和心包等均可被累及，形成全心炎，而以心肌炎和心内膜炎最为重要。心内膜炎主要累及瓣膜，二尖瓣最常受累，主动脉瓣次之，三尖瓣和肺动脉瓣极少累及。活动期过后，较轻的病人可能完全恢复，但在大多数病人中，引起心瓣膜的变形和心肌或心包内瘫痕形成，造成慢性非活动性心脏病，而以心瓣膜病变为最显著。早期的瓣膜缺损主要产生关闭不全，二尖瓣狭窄的形成大约需要二年以上，主动脉瓣狭窄需经过更长的时间。
主要表现1.心脏炎 (1)杂音(2)心脏增大
(3)心包炎
(4)充血性心力衰蝎2多发性关节炎3.舞蹈症4环形红斑5皮下结节
次要表现
1.临床表现
(1)既往风湿热病史
(2)关节痛
(3)发热
2.2.实验室检查
(1)血沉增快，C反应蛋白阳性，白细胞增多，贫血
(2)心电图\":PR间期延长，QT间期延长
链球菌感染证据
1.近期患过猩红热2咽培养溶血性链球菌阳性3.ASO或其它抗链球菌抗体增高 迄今风湿热尚无特异性的诊断方法，临床上沿用修订Jones诊断标准(表22-2)，主要依靠临床表现，辅以实验室检查。如具有两项主要表现，或一项主要表现加两项次要表现，并有先前链球菌感染的证据，可诊断为风湿热。
鉴别诊断：病毒性心肌炎、亚急性感染性心内膜炎、系统性红斑狼疮、扩心病、冠心病、先心病等鉴别。 治疗包括：，对于非活动期，有心力衰竭者治疗原则与一般心力衰竭相同，瓣膜病变严重者可考虑换瓣或封堵术。对于风湿活动期，还应应积极予以抗风湿、抗生素治疗
总结：风湿性心脏病有心力衰竭、心律失常、血栓形成、脑梗塞等。当合并有房颤时，建议使用华法令抗凝以减少心脑血管事件发生。
6月
病窦（袁妹莲，女性，57岁 27841 ？床 ）
老年女性，反复心悸、气促、头晕1年，加重伴咳嗽、咳痰7天入院。2.体格检查: T:36.6℃，P:87次/分，R:20次/分，BP:170/110mmHg神志清楚，口唇不发绀，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音，心界向左下扩大，心率87次/分，律齐，心音可，无杂音。双下肢轻度凹陷性浮肿。3.（2012年6月25日本院门诊）心电图：窦性心律87次/分 可见房性早搏伴束下传 可见隐匿性传导 左室面电压增高 ST-T结合临床 头颅CT：平扫未见明显异常征象 动态心电图：1.最慢心率过慢 2.偶发房性早搏，多源，部分形成阵发性房性心动过速 3.交界性逸搏，房性逸搏，交界性逸搏心律 4.窦房阻滞，不排除窦性停搏 5.干扰性房室脱节 6.阵发性ST-T改变 7.QT间期延长（夜间） 8.病态窦房结综合征。
1.病态窦房结综合征
2.高血压病（3级）极高危
3.慢性支气管炎 建议转上级医院进一步治疗。
讨论：病态窦房结综合征简称病窦综合征，又称窦房结功能不全。由窦房结及其邻近组织病变引起窦房结起搏功能和(或)窦房传导障碍，从而产生多种心律失常和临床症状。大多
于40岁以上出现症状。常见病因为心肌病、冠心病、心肌炎，亦见于结缔组织病、代谢或浸润性疾患，不少病例病因不明。
诊断： 临床表现轻重不一，可呈间歇发作性。轻者乏力、头昏、眼花、失眠、记忆力差、反应迟钝或易激动等，严重者可引起短暂黑蒙、近乎晕厥、晕厥或阿斯综合征发作。辅助检查：动态心电图有可能在24小时内记录到SSS的多种特征性心电图表现：①窦房传导阻滞和(或)窦性静止和(或)显著窦性心动过缓;②逸搏、短阵或持续逸搏心律，逸搏夺获二联律，游走心律;③伴随的房性快速心律失常，如频发房性过早搏动。阵发或反复发作短阵心房颤动、心房扑动或房性心动过速，与缓慢的窦性心律形成所谓慢-快综合征。快速心律失常自动停止后，窦性心律常于长达2秒以上的间歇后出现;④房室交接处起搏和(或)传导功能障碍，表现为延迟出现的房室交接处逸搏、过缓的房室交接处逸搏心律(逸搏周期>1.5s)或房室传导阻滞，偶见合并束支传导阻滞。为排除自主神经张力改变的影响，可作阿托品试验(静脉注射阿托品1-}-2mg)和异丙肾上腺素试验(静脉推注或滴注1--2}g)，还可以通过心房调搏方法测定窦房结恢复时间(SNRT)和窦房传导时间(SALT)。
治疗应针对病因，无症状者可定期随访，密切观察病情。心率缓慢显著或伴自觉症状者可试用阿托品、舒喘灵口服。双结病变、慢快综合征以及有明显脑血供不足症状如近乎昏厥或昏厥的患者宜安置按需型人工心脏起搏器，房室顺序按需起搏器较WI更符合生理要求。合并快速心律失常的，安装起搏器后再加用药物控制快速心律失常发作。近来尚有用程控自动扫描复律器治疗慢快综合征(见人工心脏起搏器章)，心动过缓时按WI起搏，心动过速发作时则由WI转为WT，发放扫描刺激或短阵快速刺激中止心动过速发作。病窦综合征患者禁用可能减慢心率的药物。心房颤动或心房扑动发作时，不宜进行电复律。
总结：本例患者有头晕症状，动态心电图记录到了SSS的多种特征性心电图表现，病态窦房综合征诊断明确，切为慢快综合征，可考虑行起搏器安装治疗。
7月 高心病（汤国强 男性，61岁 27958 4床）
老年男性，61岁，因发现血压增高10年，反复胸闷5余年，加重伴胸痛3天入院，查体：T：36.5℃，P：78次/分，R:20次/分，BP：170/90mmHg，神清，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间锁骨中线处，心界向左扩大，心率78次/分，律齐，心音可，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，右手食指、中指及无名指第一指关节缺失，双下肢不肿。完善相关检查： 血常规正常，尿常规：尿潜血 1+，大便常规+OB正常，电解质正常，肝功能：ALT 45U/l，GGT 49U/l，血脂：TG 3.25mmol/l，肾功能、血糖、心肌酶正常，肌钙蛋白阴性，凝血功能：DFbg 1.749g/l，脑钠肽：358pg/ml，腹部B超正常，心脏彩超：左心房、左室扩大，左室肥厚，心功能减退，泌尿系B超：前列腺稍大并钙化。心电图：窦性心律，78次/分，ST-T异常，T波倒置，左心室肥大+左心房扩大，胸片：老年性肺部改变。诊断：（1）高血压病 3级 极高危组 高血压心脏病 心脏扩大 心功能Ⅲ级（2）冠心病 不稳定心绞痛型 心功能Ⅲ级。
病例讨论：高血压病是一种常见慢性疾病，长期高血压可影响重要脏器尤其是心、脑、肾的功能，最终导致脏器功能衰竭。小动脉病变是高血压病最重要的病理改变，小动脉病变可使管腔狭窄，导致周围血管阻力上升，心肌代偿性改变，使左心室肥厚，并进一步发展为左室扩大、心力衰竭。高血压病诊断不难，但需与继发性高血压鉴别，引起继发性高血压的疾病，较常见的有下列四类：
1、肾脏疾病包括：肾实质性病变、肾血管病变及肾周围病变。
2、内分泌疾病肾上腺皮质疾病，包括库欣综合征、原发性醛固酮增多症、肾上腺外的嗜铬细胞肿瘤等
3、血管病变如主动脉缩窄、多发性大动脉炎等
4、颅脑病变引起颅内压增高等疾病
患者有高血压病病史10年，先有胸闷等正常，心脏彩超示左心室肥大，高血压心脏病诊断成立。治疗高血压病的主要目的是最大程度地减少心、脑、肾等靶器官损害及其所致死亡的危险。治疗方法包括非降压药物治疗和降压药物治疗。治疗高血压的新进展，有报道显示经皮肾动脉交感神经射频消融术对于顽固性高血压病有效，但其疗效仍需进一步观察。
8月 疑难病例讨论记录
时
间:2012年08月29日10时22分 地
点:16病室医生办公室 主持人:罗海燕主任医师
参加人员:罗海燕主任医师 钟利兰副主任医师 欧新锋 徐迈 刘杰妮 曹应坤医师 邓红浪护士长
病例报告人:欧新锋
病例摘要:患者周平良，女，60岁，反复心悸，浮肿7年，加重伴厌食，体重下降1月余，腹泻2天入我院。入院后考虑诊断高血压病(3级)极高危 心脏扩大 阵发性房颤 心功能Ⅱ级，2型糖尿病 呕吐，纳差查因：胃肠道疾患。查电解质E4A：K+ 3.29mmol/L Na+ 140.6mmol/L Cl 90.7mmol/L nCa2+ 1.15mmol/L ，肝功能 ALT 96U/L、AST 68U/L、TP 56.6g/L、ALB 28.4g/L、Tb 9.9umol/l DB 4.0umol/l TBA 7umol/l 肾功能正常；血脂正常，BNP：1259Pg/ml。肿瘤全套示CEAS 5.50ng/ml AFP 0.67ng/ml CA 125Ⅱ 35.34u/ml CA 149.18U/ml，诊断为：1.高血压病(3级)极高危 心脏扩大 阵发性房颤 心功能Ⅱ级2.2型糖尿病3.呕吐，纳差查因：胃肠道疾患？ 4.低白蛋白血症
5.左肱骨骨折经给予护胃，降压，抗心律失常及对症支持处理后病情无明显缓解。现患者呕吐，纳差原因不清。
病例讨论:结合患者病史、体征及检测治疗，现诊断“1.高血压病(3级)极高危 心脏扩大 阵发性房颤 心功能Ⅱ级，2型糖尿病，低白蛋白血症，左肱骨骨折”成立，先纳差、呕吐症状明显，原因不明。患者老年女性，反复出现食欲差，呕吐，原因不清，考虑消化道疾病可能性大，不排除消化道肿瘤，但因患者目前病情不稳定，暂无法行胃镜检查明确病因，完善肿瘤全套检查并请消化科会诊及肿瘤科会诊。入院后因心律失常使用了胺碘酮，现呕吐，纳差原因亦不排除胺碘酮副作用，暂停用胺碘酮，完善胸片，甲状腺功能及肝胆脾胰双肾B超检查；另外患者有糖尿病病史，不排除酮症酸中毒，小便常规正常，进一步完善血气分析及血酮检查
总结：现患者纳差、呕吐原因不明，考虑胃肠道疾病可能性大，不排除胺碘酮副作用及酮症可能，暂完善肿瘤全套、甲状腺功能、肝胆脾胰双肾B超及胸片检查，停用胺碘酮，请消化科及肿瘤科会诊。
主持人签名:
记录者签名:欧新锋
9月
吴跃辉，女性，68岁，41452,35床
老年女性，68岁，因反复浮肿8年，加重4天入院，既往有\"冠心病，高血压病，颈椎病\"病史，查体：T：36.5℃，P：76次/分，R:20次/分，BP：156/82mmHg，神清，颜面稍浮肿，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心界无扩大，心率76次/分，律齐，心音可，无杂音，腹平软，右上腹可见一长约15cm手术疤痕，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢中度非凹陷性浮肿。检查结果回报：血常规正常，尿常规：白细胞+- cell/ul，大便常规+OB正常，血脂：TG 4.79mmol/l，CHOL 9.31mmol/l，LDL 5.96mmol/l，ApoB 2.30g/l，血糖：6.3mmol/l，心肌酶：CK-MB 28U/l，电解质：K 3.38mmol/l，肝肾功能、肌钙蛋白、甲状腺功能、BNP、E4A、凝血功能、肿瘤全套正常，腹部B超：胆囊切除术后，心脏彩超：1.主动脉瓣退行性变，2.心功能减退；胸片：1.支气管疾患，2.双上陈旧性TB；心电图：窦性心律，76次/分，室内传达阻滞。 经利尿等对症治疗后，浮肿减退，但原因不明。
病例讨论：患者老年女性，因反复浮肿8年，加重4天入院，入院后完善相关检查，检查结果未见明显异常，浮肿原因不明。引起浮肿的原因有很多，浮肿主要分为全身性浮肿和局限性浮肿，其中全身性浮肿分为：心源性、肝源性、肾源性、营养不良性、胫前黏液性水肿、经前综合征、药物性、特发性等。其中特发性水肿几乎只发生于妇女，原因未明，可能与内分泌功能失调导致毛细血管通透性增加以及直立体位的反应异常有关。临床特点为周期性水肿，主要见于身体下垂部位，体重昼夜变化很大，可达数磅之多，天气炎热或月经前变化更为明显。而局部性水肿，由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致，如局部炎症、肢体静脉血栓形成、过敏、丝虫病等。
总结：此患者为老年女性，已绝经，查肝肾功能、甲状腺功能、心功能均未见明显异常，有钙抗剂使用史，因医院条件有限，双下肢动静彩超未完善，目前浮肿原因考虑静脉回流功能异常或药物（如钙抗剂）所致浮肿，不排除特发性水肿。浮肿的治疗主要是对因治疗，先停用钙抗剂，并建议至上级医院进一步完善双下肢血管彩超等相关检查。
10月
中年女性，57岁，因反复心悸、气促14年，再发2天入院，既往于1998年因\"脑瘤\"在湘雅附二医院给予手术治疗，2004年因\"风心病\"在湘雅附二医院给予二尖瓣置换术，2010年1月因心动过缓在湘雅二医院安装单腔永久心脏起搏器。体格检查: T:36.5℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:130/70mmHg，神清，右侧锁骨上窝及胸骨正中可见明显疤痕组织，面色苍白，口唇稍发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间锁骨中线外0.5cm处，心界向左扩大，心率95次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖区可闻及金属音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿。辅助资料：心电图：房颤伴室内差异传导，心室率95次/分，T波低平，随机血糖：8.9mmol/l。血常规：WBC 3.15×109/l，L% 41.5,PLT 89×109/l，小便常规：白细胞 3+，镜检 白细胞 121个/ul，大便常规+OB正常，肝肾功能：TP 87.9g/l，TBA 11umol/l，Cr 195umol/l，血脂：TG 11.48mmol/l，CHOL 5.59mmol/l，HDL 0.35mmol/l，血糖：8.5mmol/l，心肌酶：CK 114U/l，LDH 288U/l，凝血功能：PT 14.9sec，APTT 43.0sec，DFbg 1.697g/l，脑钠肽：1062pg/ml Ⅱ级，电解质正常，胸片：心脏起搏器植入术后，心影增大，请结合临床，心脏瓣膜置换术后，腹部B超：未见异常，心脏彩超：风心病 二尖瓣换瓣术后改变，心功能减退。诊断：（1）风湿性心脏病 二尖瓣狭窄并关闭不全 心房颤动 心脏扩大 心功能Ⅲ级 瓣膜置换术后，（2）永久起搏器安装术后，（3）高脂血症，（4）胆囊结石，（5）心肾综合征：CKD 3期。
分析病例：心肾综合征（CRS）分为5型：Ⅰ型CRS（急性心-肾综合征）指心功能的急剧恶化，引起急性肾功能损伤，急性的心力衰竭使心排出量急剧下降引起肾动脉灌注不足，肾小球滤过率下降，导致AKI，在此型中，大剂量利尿剂、造影剂及ACEI类药物的使用时诱发因素；Ⅱ型CRS（慢性心-肾综合征）指慢性的心功能不全使CKD进行性恶化，从而影响患者的预后和延长住院时间，年龄、高血压、糖尿病和ACS是此型的独立危险因素；Ⅲ型CRS是由于肾功能的急性恶化导致急性的心功能衰竭，此型近9%的患者住院期间发生AKL，ICU则达35%以上；Ⅳ型CRS（慢性肾-心综合征）慢性原发性肾脏疾病造成心功能减退、左室肥厚、舒张功能减退和（或）不良心血管事件增加；Ⅴ型CRS（继发性CRS）急性或慢性全身性疾病所致的心肾功能不全，诱发疾病包括：败血症、糖尿病、淀粉样变性、红斑狼疮和类癌样变等。
总结：患者风心病病史14年，心力衰竭发生在肾功能受损之前，根据定义患者属于Ⅱ型（慢性心-肾综合征）。心肾综合征的发病机制主要为心肾间互相调控与相互作用，RAAS、NO/ROS的平衡、炎症、交感神经系统间的平衡是心肾相互作用中重要的调控因子。加强CHF的预防和治疗是防治心肾综合征发生的根本措施。患者心衰重是导致肾功能恶化的诱因及病因，现治疗上重点在于积极抗心衰治疗，辅以金水宝、肾康宁等药物护肾，并控制肾功能损伤的诱发因素以预防和阻止肾功能进一步恶化。
11月 阵发性室上速（李塞英 女性，67岁，52018,43床）
老年女性，67岁，因反复胸闷、心悸3余年，加重1天入院，查体：T:36.5℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:100/55mmHg，神清，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心界向左稍扩大，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间隙锁骨中线外0.5cm处，心率80次/分，律齐，心音可，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿。辅助检查：（2012.11.19，本院）肌钙蛋白正常，胸片：支气管疾患，心电图：室上性心动过速 186次/分，ST-T改变，（2012.11.20，本院）心电图：窦性心律，80次/分，正常心电图，随机血糖：5.9mmol/l。诊断：阵发性室上性心动过速。
室上性是短阵或持续发作的快速而基本规则的心律失常。 室上性心动过速的电生理机制大多为折返，少数属异常自律性或后除极继发激动。室上性心动过速时，折返可发生在窦房结与邻近心房肌间、心房内、房室结内、或房室间〔经旁束)。不同类型室上性心动过速的心电图各有其特征，但大多表现为窄QRS心动过速，可由连续三次或以上的、成串或持续的室上性早搏组成，频率大多160 220次//min，平均200次//min，律规则。P波形态、P波位于QRS波群的前或后、PR和RP的长短则不尽相同。室上速伴束支传导阻滞或功能性室内传导阻滞以及伴前向预激的室上速，可表现为宽QRS心动过速，与室速的心电图鉴别有一定难度。
室上性心动过速较多见于无器质性心脏病者，亦见于器质性心脏病者，如瓣膜病、冠心病、高心病、肺心病和心肌病等所致心房病变和(或)负荷过度，易致房性心动过速;亦见于甲状腺功能亢进和药物毒性反应，伴有房室传导阻滞的房性心动过速发作是洋地黄毒性表现伴低血钾的典型心律失常之一。
需与窦性心动过速、房扑、非阵发性心动过速、窄QRS心动过速、宽窄QRS心动过速鉴别。虽然心电图仍然是室上性和室性心动过速的主要诊断方法，但鉴别诊断有时需依靠有创性电生理检查，尤其是宽QRS心动过速的鉴别诊断。室上性心动过速的治疗近10余年来趋向非药物治疗方法，临床效果肯定的有导管射频消融治疗房室折返性心动过速(AVRT)和房室结内折返性心动过速(AVNRT)，以及ICD治疗心室颤动和持续性室性心动过速。
12月 病毒性心肌炎（杨翠英 女 44岁，23岁，53296）
入院时情况:患者中年女性，44岁，因反复胸闷、气促9天入院，查体：T：36.5℃，P：108/次/分，R:20次/分，BP：100/60mmHg，神清，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心界无扩大，心率60次/分，心律不齐，可闻及早搏，约10次/分，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢不肿。检查结果回报：血常规：PLT 324×109/l，心电图：窦性心动过速，108次/分，ST段下移，胸片：叶间胸膜稍增厚，请结合临床，随机血糖：5.4mmol/l。肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能、脑钠肽、风湿全套、血沉、肌钙蛋白、甲状腺功能正常，血脂：ApoAl 1.91g/l；心肌酶：LDH 149U/L，腹部B超：未见明显异常；心脏彩超：心功能正常范围，复查心电图：未见明显异常，24小时动态心电图：最小心率 54次/分，最快心率 128次/分，平均心率 71次/分，Ⅰ度房室传导阻滞。诊断：胸闷、气促查因：病毒性心肌炎？
各种病毒都可引起心肌炎，其中以引起肠道和上呼吸道感染的各种病毒感染最多见。临床上绝大多数病毒性心肌炎由柯萨奇病毒和埃可病毒引起。
诊断：
1、病史与体征 在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现，如出现不能用一般原因解释的感染后重度乏力、胸闷、头昏(心排出量降低所致)、心尖第一心音
明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿-斯综合征等。
2、上述感染后3周内出现心律失常或心电图改如：窦性心动过速、房室传导组滞、窦房阻滞、束支阻滞。多源、成对室性早搏、自主性房性或交界性心动过速、阵发或非阵发性室性心动过速、心房或心室扑动或颤动。二个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移0.01mV或SI\'段抬高或出现异常Q波。
3、心肌损害的参考指标
病程中血清心肌肌钙蛋白I或肌钙蛋白T(强调定量测定)、CK-MB明显增高。超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和(或)核素心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱。
4、病原学依据 .在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原；病毒抗体；病毒特异性IgM以≥1:320者为阳性。如同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染。
对同时具有上述
一、二(1.2.3.)中任何一项，三中任何二项，在排除其他原因心肌疾病后，临床上可诊断急性病毒性心肌炎。如同时具有四中1.项者，可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎;如仅具有四中2.3.项者，在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎。如患者有阿-斯综合征发作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死样心电图改变、心源性休克、急性肾功能衰蝎、持续性室性心动过速伴低血压或心肌心包炎等一项或多项表现，可诊断为重症病毒性心肌炎。如仅在病毒感染后3周内出现少数早搏或轻度T波改变，不宜轻易诊断为急性病毒性心肌炎。
对难以明确诊断者，可进行长期随访，有条件时可做心内膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学检查。在考虑病毒性心肌炎诊断时，应除外p受体功能亢进、甲状腺功能亢进症、二尖瓣脱垂综合征及影响心肌的其他疾患，如风湿性心肌炎、中毒性心肌炎、冠心、结缔组织病、代谢性疾病以及克山病(克山病地区)病等
治疗：心肌炎患者应卧床休息，进易消化和富含维生素和蛋白质的食物。对有心力衰竭的患者予积极抗心衰，对有心律失常的患者积极抗心律失常；抗病毒及促进心肌代谢及提高免疫力药物的使用。
