教学查房
肺癌
川北医学院实习生
吴艳杰
原发性支气管肺癌（primary bronchogenic carcinoma ）简称肺癌（lung cancer）,肿瘤细胞源于支气管粘膜或腺体，常有区域性淋巴结和血性转移，早期常有刺激性干咳和痰中带血等呼吸道症状，病情进展速度与细胞的生物特性有关。
肺癌为当今世界各地最常见的恶性肿瘤之一，是一种严重威胁人类健康与生命的疾病，半个世纪以来，世界各国肺癌的发病率和死亡率都有上升趋势。英国著名肿瘤专家预言：如果比及时控制吸烟和空气污染，到2025年我国每年肺癌将超过100万，成为世界第一肺癌大国。
病因 肺癌的病因和发病机制尚未明确。一般认为与下列因素有关。
1.吸烟 已经公认吸烟是肺癌的重要危险因素，纸烟中含有各种致癌物质，其中苯并芘为致癌的主要物质。另外，被动吸烟也会增加引起肺癌的几率。肺癌的危险性与吸烟年限、开始吸烟年龄、吸烟量、吸入深度、香烟中焦油和尼古丁的含量有关。戒烟使患肺癌的危险性随戒烟年份的延长而逐渐降低，戒烟15年才与不吸烟者相近。
2.职业致癌因子 已被确认的致人类肺癌的职业因素有石棉、无机砷化合物、二氯甲醚、铬、芥子气、氯乙烯、煤烟、焦油和石油中的多环芳烃、烟草的加热产物等。吸烟与石棉职业暴露有协同致癌的作用。
3.空气污染 空气污染包括室内小环境和室外大环境污染。 4.电离辐射 大剂量电离辐射可引起肺癌。
5.饮食与营养 维生素A及其衍生物胡萝卜素能够抑制化学致癌物质诱发的肿瘤，维生素A为抗氧化剂，可直接干扰癌变过程。摄取食物中维生素A含量少或血清维生素A含量低时，患肺癌的危险性增高。食物中维生素A类的摄入量与十几年后癌症的发生呈负相关，其中最突出的是肺癌。
6.其他 结核病被美国癌症学会列为肺癌的发病因素之一。此外，病毒感染、真菌毒素（黄曲霉）、机体免疫功能低下、内分泌失调以及家族遗传等因素，对肺癌的发生可能也起一定的综合作用。
临床表现 肺癌的临床表现与肿瘤发生部位、大小、类型、发展阶段、有无并发症或转移有密切关系。有5%~15%的病人与发现肺癌时无症状。
（一） 由原发肿瘤引起的症状的体征
1.咳嗽 为常见的早期症状，可表现为刺激性干咳或少量粘液痰。当继发感染时痰量增多，呈粘液浓痰。
2.咯血 多见于中央型肺癌，癌组织血管丰富，局部组织坏死常引起咯血。多为痰中带血或血痰。侵蚀大血管时，可引起大咯血。
3.喘鸣 因肿瘤引起部分支气管阻塞，约有20%的病人出现局部性喘鸣音。
4.胸闷、气短 肿瘤导致支气管狭窄，肺门淋巴结转移时肿大的淋巴结压迫主支气管或隆突，转移至胸膜及心包引起大量胸腔积液和心包积液，或有上腔静脉阻塞、膈麻痹及胸部广泛受累，均可引起胸闷、气短。 5.体重下降 消瘦为恶性肿瘤的常见症状之一。
6.发热 肿瘤组织坏死引起发热，多数发热的原因是继发肺炎所致。
（二） 肿瘤局部扩散引起的症状和体征
1.胸痛 因肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，引起不同程度的胸痛。 2.呼吸困难 肿瘤压迫大气管引起呼吸困难。
3.咽下困难 肿瘤侵犯或压迫食管可引起咽下困难，亦可引起支气管-食管瘘，继发肺部感染。
4.声音嘶哑 肿瘤直接压迫或转移至纵膈淋巴结压迫喉返神经可引起声音嘶哑 。
5.上腔静脉阻塞综合征 肿瘤侵犯纵膈压迫上腔静脉，使上腔静脉回流受阻，产生头面部、颈部、上肢水肿以及胸前部淤血和静脉曲张。可引起头痛、头晕或眩晕。
6.Horner综合征 位于肺尖部的肺癌称肺上沟癌，若压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、同侧额部与胸壁无汗或少汗。若压迫臂丛神经造成以腋下为、向上肢内侧放射的火灼样疼痛，在夜间尤甚。
（三） 肺外转移引起的症状和体征
1． 中枢神经系统转移 可发生头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、脑神经麻痹、一侧肢体无力甚至偏瘫等神经系统表现。严重时出现颅内高压的症状。 2． 骨转移 特别是肋骨、脊椎、骨盆转移时，可有局部疼痛和压痛。 3． 肝转移 表现为厌食、肝区疼痛、肝大、黄胆和腹水等。
4． 淋巴结转移 锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位，可无症状。
（四） 癌作用于其他系统引起的肺外表现 包括内分泌、神经肌肉、结缔组织、血液系统和血管的异常改变，又称伴癌综合征。
诊断 影像学检查是发现肺癌常用而有价值的方法，细胞学和病理学检查是确诊肺癌的必要手段。
治疗 肺癌的治疗是根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯的范围和发展的趋向，合理地、有计划地应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率和病人的生活质量。
案例分析
患者，某某，男，70岁，因反复咳嗽、咳痰2年，复发5天入院。其病史特点如下：{BR}
1、患者，老年男性，病程短。{BR}
2、入院前2年，患者有受凉后出项咳嗽、咳白色稠痰，伴胸痛，咳嗽时伴右侧胸痛，伴口干，无咯血，不伴有咽部不适、鼻塞，无发热、胸痛、胸闷，无黑便，无恶心呕吐，无高枕卧位，无盗汗，无夜间咳嗽，每次病程大于三个月，患者在院外自行服药后好转（具体不详）。此次入院前5天患者受凉后再次咳嗽、咳痰，白天重，夜间轻，久活动后好转，无端坐呼吸，无夜间阵发性呼吸困难。我院门诊胸片：两肺呈慢支炎，肺气肿征象，右肺门结构不清，右肺下部斑片影，性质：炎变。心影未见异常。昨晚患者咯血丝，为进一步诊疗，门诊以肺炎收入我科。病期体重无明显变化，睡眠差，进食可，精神可，大小便正常。{BR}
3、既往史：否认肝炎病史、结核病史，否认高血压、冠心病、糖尿病病史，因十二指肠溃疡行胃大部切除史约50年。否认药物过敏史，否认输血史，长期吸烟史，已戒。{BR}
4、查体：T36.5摄氏度、P100次每分、R20次每分、BP116·71mmHg发育正常，营养中等，神清语晰，精神可，查体合作，无皮疹，浅表淋巴结未扪及肿大，巩膜无黄染，口唇稍紫绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，双肩胛下闻及吸气音干鸣，未闻及湿鸣，心界无扩大，心率100次每分，率齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，右腹见一长约10厘米的手术疤痕，未扪及包块，无压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未扪及，肝肾区无扣痛，移浊（-），肠鸣正常。双下肢不肿，病理征未引出。{BR}
5、辅查：门诊胸片如前，门诊心电图窦性心动过速，电轴不偏。痰图片查见革兰氏阴性杆菌。胸部CT提示：
1、右肺下叶支气管开口处管腔变窄，管壁增厚，可见一软组织肿块影，形态规则，边界不清楚，似累及临近纵膈结构，其远端肺内见斑片状密度增高影，局部可见钙化，纵膈内见多个增大淋巴结，一隆突下增大明显；前述改变考虑右肺下叶肿瘤占位性病变致远端阻塞性炎变伴纵膈淋巴结转移可能大，可结合纤支镜检查。
2、右胸上部局部胸膜呈结节状增厚；左肺下叶基底段见多个大小不等的结节影；前述改变考虑转移性病变可能，其他不除外。
3、双肺呈慢支炎，肺气肿CT征象，双肺下叶基底段胸膜下区间质增厚。
4、心脏稍大。
5、扫及肝内见多个大小不等低密度影；双侧肾上腺体部增大，可见结节影，考虑转移性病变可能。{BR}综上所诉，入院诊断：
1、右肺中下叶癌伴肝、肾上腺、骨转移。
2、阻塞性肺炎。
3、慢性支气管炎急发，阻塞性肺气肿
4、胃大部切除术后。患者
右肺中下叶病检提示：倾向低分化癌，辅查提示肝、肾上腺、骨转移，完善头部MRI，明确有无颅内转移。继续中药抗肿瘤，增强免疫治疗。
护理诊断
1.恐惧 与肺癌的诊断、不了解治疗计划及预感到治疗对机体功能的影响和死亡威胁有关。
2.疼痛 与癌细胞侵润、肿瘤压迫和转移有关。
3.营养失调：低于机体需要量 与癌肿致机体过于消耗、化疗反应致食欲下降、摄入量不足有关。
4.焦虑 与担心医疗费用问题有关。 5.潜在并发症：化疗药物不良反应。
护理措施
1.评估病人的病情、心理状态和对诊断及治疗的了解程度。
2.加强与病人的沟通和交流，鼓励病人表达自己的感受，耐心倾听病人的述说，与病人建立良好的护患关系，调整病人的情绪，使病人有积极的心态面对疾病。 3.通过各种渠道给病人和家属提供心理与社会支持。
4.评估病人疼痛程度，教会病人避免加重疼痛的因素，遵医嘱合理用药，减轻病人疼痛的负担，倾听病人的述说，教会病人正确描述疼痛的程度及转移疼痛的注意力和技巧，帮助病人找出适宜的减轻疼痛的方法。
5.评估病人的饮食习惯、营养状态和饮食摄入情况，影响进食的因素等，一制定合理的饮食计划。
6.向病人及家属强调增加营养与促进康复、配合治理的关系，与病人和家属共同制定既适合病人饮食习惯，又有利于疾病康复的饮食计划。原则是给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，动、植物蛋白应合理搭配。
7.对进食不能满足机体需要的病人，可建议通过静脉酌情给予脂肪乳剂、复方氨基酸、全血、血浆和清蛋白等改善营养状况。
健康指导
1.加强疾病知识的指导 对肺癌高危人群定期进行体检，以早期发现肿瘤，早期治疗。对已出现症状的患者一定要认真检查，做好排查工作。
2.提倡健康的生活方式，宣传吸烟对健康的危害，提倡戒烟并避免被动吸烟。改善工作和生活环境，减少或避免吸入被致癌物质污染的空气和粉尘。 3.指导病人加强营养支持，尽可能改善病人的食欲。
4.合理安排休息和活动，保持良好精神状态，避免呼吸道感染以调整机体免疫力，增强抗病能力。
5.做好病人及家属的心理护理，增强对疾病治疗的信心。 6.针对不同的病人和家属做好个体化的出院指导。
