医保问答[优秀]

发布时间：2020-03-03 16:51:41 来源：范文大全收藏本文下载本文手机版

离开广州居住工作如何享受医疗保险

某外资企业职员张先生在广州参加了医保，但因工作需要，需长期外派到杭州工作。张先生担心：“我在杭州病了怎么办？医保能不能给我报销？”

回答：

政策规定，凡退休后离开广州在国内其他地区居住半年以上的退休人员、或者到外地工作半年以上的在职职工，只要办妥异地就医手续，都能按政策享受医保待遇，且在异地就医所享受的医保待遇与在本市就医一样。因此，只要张先生符合这一条件并且办理了有关手续，即使在杭州生了病，也一样可得到合理的医疗保障。但如果参保人没有办妥异地就医手续，在市外住院，医疗费就要由个人负责。需补选、改选异地医疗机构的，在没有办妥再次申办异地就医手续前的住院医疗费也由个人负责。

张先生按有关规定办理了异地就医手续，他应该怎么样看病呢？医保中心有关专家指出，假如张先生因一般疾病到杭州的选定的医保定点医院看门诊，由张先生用现金支付，不能够报销。万一张先生患了重病，符合住院标准，需要在选定的医保定点医院住院治病（或进行门诊特定项目），那么所发生的医疗费先由他个人用现金垫付，在出院（或结付医疗费）之日起1个月内，提供相关资料，向所属单位申办，再由单位经办人到广州市医保中心按规定报销。同时，居住地迁移或原选定当地医保定点医疗机构不能满足医疗需求的，都可再次申办异地就医。如果回本市长期居住或工作的，需办理撤销异地就医手续。

申办异地就医必须同时符合两个条件：一是在境内同一地方居住，二是居住时间满半年。如有一位退休参保人王先生，去年5月计划到海南省其子处居住4个月，再到江西省其大女儿处居住3个月，由于王先生选择到海南、江西两地居住，虽合计居住超过半年，但不是同一地方，这样就不符合申办异地就医的条件。

什么情况下可以支取个人帐户资金？如何办理支取手续？

个人医疗帐户资金一般不得支取。

有下列特殊情况之一的，可以办理支取个人帐户资金手续:

（一）参保人员按有关规定办妥异地就医手续的；

（二）参保人员退休前出国（境）定居的；

（三）参保人员将医疗保险关系转移至本市区（基本医疗保险统筹区）外的；

（四）参保人员死亡后，个人医疗帐户余额由未参加基本医疗保险的继承人领取的。

支取个人医疗帐户资金需携带的资料及办理地点:

1、异地就医参保人员在参保单位到市医保中心按规定办妥异地就医手续后，参保人

员自行到对应制卡银行营业网点支取个人医疗帐户资金；

2、退休出国（境）参保人员在参保单位到所属社保经办机构办妥境外人员身份确认

手续后，参保人员自行到对应制卡银行营业网点支取个人医疗帐户资金；

3、在职出国（境）参保人，由单位经办人凭《社会保险减员月报表》（复印件）、

参保人护照（复印件）、单位证明到市医保中心4楼服务厅11号窗办理审批手续；

4、医疗保险关系转移至本市区外的公职调动参保人员，由单位经办人凭《社会保险

减员月报表》（复印件）、单位证明、调令（复印件）到市医保中心4楼服务厅11号

窗办理审批手续；

5、医疗保险关系转移至本市区外的异地户口参保人员，由单位经办人凭《社会保险

减员月报表》（复印件）、单位证明、身份证（复印件）、养老保险转移或注销凭证

（复印件）到市医保中心4楼服务厅11号窗办理审批手续；

6、已死亡参保人由单位经办人凭《社会保险减员月报表》（复印件）、死亡证明（复

印件），单位证明（需注明支取余额及家属的姓名），到市医保中心4楼服务厅11号

窗办理审批手续。

办理审批手续后，于3个工作日后由参保人或参保人家属（代办人）凭医保卡、医

保专用存折、密码，属

1、2种情况的，到所属医保卡制卡银行的任何一营业网点支取

个人医疗帐户资金；属

3、

4、

5、6种情况的，到医保卡所属银行的指定网点支取个人

医疗帐户资金。

转工之后如何及时享受医保

李小姐在一家私营企业打工，公司为她买了医保，近期准备“跳槽”到另一

家公司前，她来信询问怎样才能继续享受医保？

回答：

用人单位为职工参加基本医疗保险到职工可以享受医疗保险待遇，中间存

在一定的时间跨度，即当月办理参保登记手续，要到第二个月地税部门才开

始征收医疗保险费，而到了第三个月参保者才开始享受医疗保险待遇。

医保中心曾遇到这样的情况———广州市参保人易先生于去年12月7

日在原单位解除劳动合同，办理了停保手续并停缴了当月的医保费，原单位为易先生缴费最后月份是去年12月。易先生当月就找到了新的单位，但这

家单位却未在当月为其办理参保手续，一直到今年1月12日才为易先生办

理了增员手续，这样易先生就要到2月份才开始重新缴费，3月1日起才能

享受到医保待遇。不巧的是，易先生2月18日因病住院，出院一算，住院

治疗费接近1万元。由于1月份没有缴纳医保费，也就不能从医保报销了。

像易先生这样的情况时有发生。因此，李小姐转换工作后，最保险的做

法就是提醒新单位当月及时为其办理参保手续，以免享受医保待遇的时间出

现缺口。

大病重病患者能报多少费用

参加了医保的重病患者，最关心一年最多可报销多少医药费

回答：

广州一年限额约为25万元

参加了医保的重病患者，最关心一年最多可报销多少医药费。

重病患者有双重保障

在一个社保年度内，基本医疗重保险统筹基金支付给单个参保病人的累计最高金额，

一般是当地职工上年平均工资的4倍，如广州市2003年度为100416元。据统计，目

前只有0.3%的参保病人突破了这个额度，他们都是重病患者。

如果医疗费用超过了这个额度怎么办？有关专家指出，会由重大疾病医疗统筹金继续

支付，该项补助一年最高限额为15万元。两项限额合起来一年内可报销25万元。

据了解，参加了基本医疗保险者，每月另缴4.11元就同时参加了重大疾病医疗补

助。

假如参保病人医疗费用超过了基本医疗保险和重大疾病补助两项限额之和，又该

如何呢？有关专家说，只要等到下一社保年度（每年7月1日为新社保年度开始），

两项限额又将归零重新累计。

并非住院就可用光25万

听说一年可报销总费用25万元，有些人以为一住进医院就可以把这些钱都用光，

医保中心有关专家再三强调，这是认识误区。

住院发生的医疗费用，是由医生根据病人实际病情和医院的技术条件制定的治疗

方案决定的。目前，三级医院住院病人一次住院的医疗费多在1万元以内。如果病人

已达到治疗方案的治疗效果，或符合医学要求的出院标准（包括确实没有治疗意义的），

或有必要转院的，病人应遵医嘱出院或转院。如拒绝出院，医院有权按自费标准向病

人收取达到出院标准后滞留医院期间所发生的医疗费用，医保也不会向医院支付这部

分费用。

就医如何减轻个人负担

广州市退休职工王伯来信说，去年10月他因“肺气肿”入住某三甲医院，出院结算

总医疗费用为8620元，医保报销了2401元，他要自负6219元，自付率高达72%，他

认为让人很难承受。自费项目多自付比例高

回答：

“二次付费”是我国基本医疗保险的重要原则，即参保人因病就医时在获得医保统

筹基金支付的同时，还要自负一定的费用。王伯的住院费用中，有4500元是医保目录

之外的医疗费用，属于自费范围；另外由于王伯是退休人员，在三级医院住院其起付

标准为1328元，这1328元也应由他负担；在余下的2792元中，按规定其自付比例为

14%即391元。几种自费与自付加起来，王伯自掏腰包费用就达到了6219元，占了总

费用的七成多。

假定王伯在二级医院住院，并能将自费率控制在20%左右，那么，总医疗费为8620

元时，自费就降为1724元，起付标准降为797元，共付段内自付比例降为10.5%，自

付金额也就降为640.4元了，王伯总共只需负担3161元，减负将近一半。选准医院项目少掏腰包

目前多数医保定点医院能将自费率控制在20%左右，有些

一、二级医院甚至能控

制在5%以下。一般来说，

一、二级医院收费标准也低于三级医院。通过合理选择定点

医院，尽量少选自费项目，可以显著降低医疗费用个人负担。目前，医保政策为了鼓

励参保病人在病情允许的情况下积极利用

一、二级医院的医疗资源，特别调低了参保

病人住

一、二级医院的起付标准及共付段自付比例。以退休参保人住院为例，住三级

医院起付标准为1328元，住二级医院797元，住一级医院531元；住三级医院共付段

自付比例为14%，住二级医院10.5%，住一级医院7%。

我国现行的医保三个目录，基本涵盖了当前医疗业务的常用药品和治疗、检查项

目，能够满足基本医疗服务需要。医保政策同时规定，只要事先向患者或其家属作必

要说明并经其签字同意，医生可以根据病情需要给参保病人使用自费项目并直接向病

人收取费用。经济能力不佳的参保人，可提醒或要求医生优先考虑使用医保三个目录

范围内的项目。

住院医疗费用个人应负担哪些费用？

回答：

住院医疗费中，基本医疗费用外的费用、超重大疾病医疗补助最高支付限额的费用，由参保人现金支付。住院的基本医疗费中属个人负担的部分，包括起付标准、共付段中按比例由个人支付的医疗费用两部分。住院的基本医疗费用中属个人支付部分，可由参保人员个人医疗帐户支付，个人医疗帐户不足支付时，由参保人员现金支付。

参保人员经市医保中心备案转院治疗的，其起付标准按一次住院计算，转入医院起付标准费用高于转出医院的，参保人员须在转入医院补交起付标准费用差额；低于转出医院的，不需另付起付标准。

您住院或门诊特定项目发生费用的结算情况，可参阅结算时医院提供的《广州市医疗保险费用结算单》。例1：某甲，退休，在三级医院住院总费用17000元，其中自费费用2000元，那么统筹基金支付金额（起付标准为1328元，共付段自付比例为14%，详见问题二）=（17000-2000-1328）×（100%-14%）=11757.92元。统筹支付率69.16%。自负费用=17000-11757.92=5242.08元。

例2：某乙，退休，在一级医院住院总费用5600元，其中自费费用600元，那么统筹基金支付金额（起付标准为531元，共付段自付比例为7%，详见问题二）=（5600-600-531）×（100%-7%）=4156.17元。统筹支付率74.21%。自负费用=5600-4156.17=1443.83元。