医师执业地点未变更 行医如何处罚？
已有 798 次阅读2011-2-16 15:47 |
刘 俊
■案情简介
2006年5月至2008年11月，金女士多次在某医疗美容诊所开展美容手术，因美容效果不理想与诊所发生纠纷。后金女士得知该诊所手术医生郑某未办理医师执业地点变更手续，遂向卫生行政部门投诉，要求对该诊所以及郑某行政处罚。 卫生执法人员经调查，证实郑某从外单位跳槽至该美容诊所后，包括为金女士做手术期间，其医师执业注册地点一直未予变更。郑某在未办理医师执业地点变更的情形下为金女士开展美容手术的行为，违反了《执业医师法》第十四条第一款的规定。值得一提的是，金女士在该诊所就诊期间，诊所并没有出具任何病历资料，提供手术消炎药也没有开具处方。
■以案说法
目前，就执业医师跳槽后未办理执业地点变更而开展诊疗活动的处理依据，只有《处方管理办法》。《办法》第八条规定，经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。很明显，本案中郑某并未注册在美容诊所，自然在该诊所未取得相应的处方权。
根据《办法》第五十四条、第五十七条的规定，医疗机构使用未取得处方权的人员开具处方，以及医师未取得处方权开具药品处方的，由卫生行政部门分别依照《医疗机构管理条例》第四十八条和《执业医师法》第三十七条的规定予以行政处罚。本案中，郑某虽未取得处方权而从事诊疗活动，但其并未为金女士开具处方，似不具备处罚所必需的违法构成要件。
依照有关规定，医师接诊、开药应当按要求书写病历和开具处方。实践中，在医疗卫生人才流动较为频繁的背景下，医师没有办理执业地点变更因而在新的执业地点未取得处方权的情况，在部分民营和个体医疗机构中尤为突出。曾给执法人员带来困扰的是，基于《办法》规定的“开具处方”的违法要件，同是在新的执业地点未取得处方权的医师，若为患者用药开具了处方的可能会面临处罚，而纯粹为患者提供“裸药”未开具处方的反而能逃避处罚。这种不合理的现象，势必会导致少数医疗机构不规范的诊疗行为愈演愈烈。
上述案例中，对郑某为金女士做手术并开消炎药、但没有开具处方的行为，应该如何处理？实际上，这里涉及一个法律解释的问题。按照法律解释学理论，《办法》第五十四条、第五十七条规定的“开具处方”应当作扩大解释，将医师事实上为患者开具了药品但形式上未开具处方的行为囊括进来，如此才符合立法原意。一句话，对处方的管理和规范，落脚点是对患者科学用药、合理施治。从这个意义上来说，只要患者从医疗机构拿到药品或在医疗机构使用药品，即使接诊医师出于某种目的没有开具处方，但该医疗机构的医师诊疗开药、药师调剂发药的全过程已经完成，这一点毋庸置疑。因此，在这种情况下再来追问接诊医师是否开具了处方已无任何意义。
综上所述，对该美容诊所使用未取得处方权的郑某开具消炎药以及郑某本人的行为，应按上述扩大解释的原则，分别依照《医疗机构管理条例》和《执业医师法》的相关规定进行处罚。当然，为了对该类违法行为确定明确的处罚依据，建议卫生部就《办法》的相关规定出台行政解释，明确未取得处方权的医师只要事实上为患者开具了药品，就视为已开具处方，应按相关规定进行处罚。如此，才能有效遏制少数医疗机构和未变更注册的医师以“只发药品不开处方”的方式逃避处罚的行为。
因对乡村医师孟×擅自变更执业地点开展诊疗活动行政执法适用法律错误李某
被追究刑事责任案
【案情简介】
2006年3月4日，某县卫生局接到群众举报，反映该县某村孟某（乡村医生）正在邻村租用房屋内给病人输液，该局卫生监督人员立即赶到现场。经查，发现4名病人正在输液，药品架上有23种（瓶）药品。现场未查见《医疗机构执业许可证》，孟某也承认无《医疗机构执业许可证》。孟某取得该县卫生局2004年6月颁发的《乡村医生执业证书》。孟某在邻村租用房屋执业没有使用该县村医疗卫生机构统一处方笺，而用自已女儿作业本开具处方，收费也没有使用正规收据，仍用作业本开具收条，签名：孟某。
某县卫生局根据《乡村医生从业管理条例》第四十条的规定作出以下处理：予以警告；责令限期办理变更注册手续。
2007年6月，孟某又在邻村租用房屋内开展诊疗活动，造成患者李某等因孟等误诊误治而死亡。检察院在调查时发现监督人员对孟等行政处罚时适用法律错误，没有及时以无证行医查处取缔，对该县监督所分管所长李某以犯玩忽职守罪提起公诉。经法院判决，李某犯玩忽职守罪，免予刑事处罚。
【案件评析】
法律规范是由国家制定或者认可、体现国家意志，明确规定法律关系主体、权利与义务及法律后果的行为准则。法律关系主体具有法定性，即不在法定范围内不能任意成为法律关系主体。因此，适用法律规范时必须首先明确该规范法定法律关系主体是谁？这是适用法律规范的前提与基础，否则就将导致适用法律规范错误。同时，还应当考虑其主体行为是否与法律规范规定的违法行为模式一致。只有当主体做出了法律规范明确规定的违法行为时，才能适用法律规范的法律后果予以制裁。
本案中，孟某虽然取得了《乡村医生执业证书》，但在邻村租用房屋执业，设置了较为固定的诊疗场所，并且没有使用该县村医疗卫生机构统一处方笺，而用自已女儿作业本开具处方，收费也没有使用正规收据，没有将收入纳入村医疗卫生机构统一核算管理。
因此应认定：孟某虽然取得了《乡村医生执业证书》，但其执业地点并非合法村医疗卫生机构，不具备《乡村医生从业管理条例》调整的资格，因此，孟某不属于《乡村医生管理条例》调整的法定主体，自然不能适用《乡村医生从业管理条例》予以查处。因此，应按照《执业医师法》第三十九条和《医疗机构管理条例》第四十四条规定分别予以处理（取缔和相应行政处罚）。
【思考与建议】
一、必须注意适用《乡村医生从业管理条例》的重要定位原则：一是人员资质定位，即取得《乡村医生执业证书》的乡村医生；二是执业地点定位。即在村医疗卫生机构从事预防保健和一般医疗服务。只有是取得《乡村医生执业证书》的乡村医生，在村医疗卫生机构执业，才适用《乡村医生从业管理条例》调整与保护。这是适用《乡村医生从业管理条例》的必要前提。
《乡村医生从业管理条例》明确规定，“第二条 本条例适用于尚未取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在村医疗卫生机构从事预防、保健和一般医疗服务的乡村医生。”“第十五条 乡村医生经注册取得执业证书后，方可在聘用其执业的村医疗卫生机构从事预防、保健和一般医疗服务。”
同时，《乡村医生从业管理条例》第二条第二款明确规定了：“村医疗卫生机构中的执业医师或者执业助理医师，依照执业医师法的规定管理，不适用本条
例。”
《卫生部关于对实施中有关问题的批复》（卫政法发〔2004〕112号），也明确规定：
一、《乡村医生从业管理条例》所规定的“村医疗卫生机构”，是指向农村居民提供预防、保健和一般医疗服务的村卫生室（所、站）、村社区卫生服务站，属于非营利性医疗卫生机构。在农村地区设立个体诊所和其他医疗机构应按照《执业医师法》、《医疗机构管理条例》的规定进行管理。
二、《乡村医生从业管理条例》调整的对象是尚未取得执业医师资格或者执业助理医师资格，经注册在村医疗卫生机构从事预防、保健和一般医疗服务的乡村医生。农村地区“撤村改居”作为城区的组成部分后，原村医疗卫生机构和相关卫生技术人员应按照《执业医师法》、《医疗机构管理条例》的规定进行管理，不再适用《乡村医生从业管理条例》。
三、在“撤村改居”前已经按照《乡村医生从业管理条例》的规定经注册取得执业证书的乡村医生，在执业证书有效期内可在注册的执业地点继续执业；有效期满，不再进行注册。对这部分乡村医生，卫生行政部门应当加强管理，可以鼓励其通过正规医学教育取得符合《执业医师法》规定的医学专业学历，按照《执业医师法》及有关规定参加医师资格考试。
上述法律规范明确规定了《乡村医生从业管理条例》适用地点范围必须是村医疗卫生机构。否则只能适用《执业医师法》和《医疗机构管理条例》。我们还必须注意：
《卫生部关于跨行政区域行医有关问题的批复》（卫政法发〔2004〕270号）：“
一、依据《医疗机构管理条例》和《乡村医生从业管理条例》的规定，乡村医生必须在取得《医疗机构执业许可证》的村医疗卫生机构执业，并且必须在注册的执业地点内执业。
二、违反上述规定的应按照《医疗机构管理条例》第四十四条和《乡村医生从业管理条例》第四十条的规定处理。”
《卫生部关于对农村非法行医依法监督工作中有关问题的批复》（卫监督发〔2004〕312号）：“山东省卫生厅：你厅《关于对农村非法行医依法监管所遇问题的请示》（鲁卫字[2004]58号）收悉。经研究，现批复如下：
根据《医疗机构管理条例》，任何单位和个人开展诊疗活动，必须依法取得《医疗机构执业许可证》，必须有适合的场所和与开展医疗活动相适应的设施、设备。无《医疗机构执业许可证》擅自执业的，为非法行医。医疗机构擅自变更执业地点的，按照《医疗机构管理条例》第四十四条处理。乡村医生不在注册的执业地点执业的，按照《乡村医生从业管理条例》第四十条处理。乡村医生未经注册行医的，按照《乡村医生从业管理条例》第四十二条处理。”
这两个批复虽然都说明，乡村医生变更执业地点应按照《乡村医生从业管理条例》第四十条处理，但我们应注意到《乡村医生从业管理条例》“第十七条 乡村医生应当在聘用其执业的村医疗卫生机构执业；变更执业的村医疗卫生机构的，应当依照本条例第十三条规定的程序办理变更注册手续。”“第四十条乡村医生变更执业的村医疗卫生机构，未办理变更执业注册手续的，由县级人民政府卫生行政主管部门给予警告，责令限期办理变更注册手续。”明确指出该法律规范的适用条件是：“乡村医生变更执业的村医疗卫生机构。”即被变更的执业地点必须仍然是村医疗卫生机构，否则不能适用《乡村医生从业管理条例》第四十条处理，其实这也是符合《乡村医生从业管理条例》执业地点定位原则的。
也就是我们必须明白：只有是取得《乡村医生执业证书》的乡村医生，在村医疗卫生机构执业，才适用《乡村医生从业管理条例》调整与保护。
因此，对乡村医生涉案案件查处中，我们应针对具体情况区别适用法律。
一是擅自变更的执业地点仍是村医疗卫生机构，应适用《乡村医生从业管理条例》第四十条。
二是执业地点是非村医疗卫生机构（如城镇个体诊所），应适用《执业医师法》第三十九条。
三是执业地点为未取得《医疗机构执业许可证》的非法机构，对人员和非法机构分别适用于《执业医师法》第三十九条和《医疗机构管理条例》第四十四条。四是未经注册在村医疗卫生机构从事医疗活动，应适用《乡村医生从业管理条例》第四十二条。
本案中，孟某虽然取得了《乡村医生执业证书》，但在邻村租用房屋执业，并且没有使用该县村医疗卫生机构统一处方笺，而用女儿作业本开具处方，收费也没有使用正规收据，没有将收入纳入村医疗卫生机构统一核算管理，实际上是在邻村租用房屋内设置了非法诊疗场所。
因此应认定：孟某虽然取得了《乡村医生执业证书》，但其执业地点并非合法村医疗卫生机构，不具备《乡村医生从业管理条例》调整的资格，因此，孟某不属于《乡村医生管理条例》调整的法定主体，自然不能适用《乡村医生从业管理条例》予以查处。因此，应按照《执业医师法》第三十九条和《医疗机构管理条例》第四十四条规定分别予以处理（取缔和相应行政处罚）。
当然，笔者提醒大家注意：在农村医疗服务监督中，我们必须充分考虑到农村医疗工作的实际情况，予以区别对待。例如：
如何看待乡村医生出诊？
《卫生部关于对〈乡村医生从业管理条例〉实施中有关问题的批复》（2004年4月12日 卫政法发[2004]112号），1.《乡村医生从业管理条例》所规定的“村医疗卫生机构”，是指向农村居民提供预防、保健和一般医疗服务的村卫生室（所、站）、村社区卫生服务站，属于非营利性医疗卫生机构。在农村地区设立个体诊所和其他医疗机构应按照《执业医师法》、《医疗机构管理条例》的规定进行管理。卫生部《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》“
五、医师注册后有下列情况之一的，不属于超范围执业：
（一）对病人实施紧急医疗救护的；
（二）临床医师依据《住院医师规范化培训规定》和《全科医师规范化培训试行办法》等，进行临床转科的；
（三）依据国家有关规定，经医疗、预防、保健机构批准的卫生支农、会诊、进修、学术交流、承担政府交办的任务和卫生行政部门批准的义诊等；
（四）省级以上卫生行政部门规定的其他情形。”
卫生部《关于医疗机构设置有关问题的批复》（卫医发〔2001〕97号）“医疗机构在原执业地点以外设置的门诊部、诊所等所谓“医疗延伸点（站）”，如与原登记注册的医疗机构施行行政、财务统一管理的，应向原登记注册的卫生行政部门申请办理变更手续；如与原登记注册的医疗机构实行行政、财务分开，独立管理的，应向其设置所在地的卫生行政部门申请办理《医疗机构执业许可证》。”根据上述规定精神，笔者认为：
乡村医生在其执业村医疗卫生机构所辖服务区域内巡诊、出诊，只要该乡村医生以村医疗卫生机构名义（如使用当地卫生行政部门规定的处方笺、收据，并将收入纳入村医疗卫生机构统一核算管理等），均应视为合法执业。
