都江堰市疾病预防控制中心
委托现场检测申请书
本单位（自然人）自愿申请都江堰市疾病预防控制中心到现场进行监测，并提供下列真实信息。
单位名称： 地址： 法人（联系人）姓名： 电话：
生产经营类别
□ 旅店业 客房数 间
□ 文化娱乐业
□影剧院 □音乐厅 □录像厅 座位数 个
□舞厅 □游艺厅 □茶座 □咖啡厅 □酒吧 经营面积 M
□ 浴室类 经营面积 M
□ 理发、美容业 座位数 个
□ 展览馆、图书馆、美术馆、博物馆 经营面积 M2 □ 商场、书店 经营面积 M2
□ 医院候诊室、车站候车室 经营面积 M2
提供的以上信息真实有效，因信息不真实造成的后果由本人负责。 申请检测须知：
1、疾控中心接到申请书后，会立即与你联系确定检测所需费用。你同意后，疾控中心专业人员在受理申请5个工作日内到你现场填写相关合同，进行现场检测并收费。现场检测后8个工作日内完成实验室分析并出具检测报告。合格报告到政务中心卫生局窗口领取。若不合格会通知你，检测报告将由你本人或委托人到疾控中心领取。
2、疾控中心接到申请后会及时电话联系，若因你的原因未联系上，或确定的检测费用你不同意，此申请将作废。
3、你也可以通过网络申请检测，在卫生局网站“审批表格”一栏下载此申请表，并填表报送，报送QQ网址：1920292925。
疾控中心地址：都江堰市联盟北路2号 咨询电话：028-8714418
7、87121458
同意以上条款，申请人签字（盖章）
年 月 日
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《都江堰市疾病预防控制中心（推荐）.doc》
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