心理咨询预约登记表
尊敬的消费者：
如果您或您的子女有与同年龄段大多数人不太一致的表现，且在医院又查不出任何器质性病变，建议您或您的子女进行心理咨询。如：1.儿童多动、发脾气、说谎、外逃、偷窃及被要求上学就出现呕吐、发烧等生病情况等等；2.中小学生厌学、精力不集中、考试焦虑、早恋、网瘾等等学习心理咨询。
如果您或您的子女心理上有疑惑，自己解不开心结，以致影响了自己的情绪、人际关系及工作，建议您或您的子女进行心理咨询。如：1.精神抑郁，失眠，自卑，自闭，猜忌，怀旧，嫉妒，疑病等等心理咨询；2.健康，保健，抗衰老，减肥，婚姻等等心理咨询。
如果您需要心理咨询师的帮助，请按要求填写下面的内容，我们会根据您留下的联系方式及时给您回复，这个表的内容不对外公开，您放心！我们绝对为您保密。为了提高咨询的效率请根据您的具体情况如实填写（您可以使用化名、您可以隐瞒其他当事人的名字、您可以隐瞒自己的工作单位），收费标准据我县经济状况当面咨询暂定为：每50分钟x元，在您预交咨费之后，在约定的时间、地点开始正式咨询。谢谢您对我的信任！我将竭诚为您服务，我的“心理咨询师”全国通用资格证书编号为：xxxxxxxxxxx（中华人民共和国劳动和社会保障部颁发）。
心理咨询是以协议式的特殊的人际合作关系进行的。您诚实合作的态度及了解自己、改变自己的强烈意愿，对于咨询效果的好坏，扮演了非常重要的因素。
咨询协议如下：
1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。
2.咨询时间从___年___月___日___时___分起到___时___分止，咨询地点由双方商定。每次咨询50分钟，每周最多咨询一次。
3.保密原则（它是双方相互信任的咨询关系的前提，也是咨询活动顺利开展的基础。他要求：心理咨询师在没有得到消费者同意的情况下，不得将咨询场合下对方的言行随意泄漏给任何人或机关，包括消费者的单位领导、同学、父母、配偶等，只有当消费者有自杀意图的情况下例外）。2.自愿原则（消费者强烈的求助动机是保证心理咨询顺利进行，并获得满意疗效的重要前提，因此到心理咨询室求求助的消费者必须出于完全自愿，没有咨询愿望和要求的人，咨询师不应该去主动找他（她）并为其心理咨询，只有自己感到心理不适，为此而烦恼并愿意找咨询师诉说烦恼以寻求咨询师的心理援助，才能够获得问题的解决。心理咨询室的大门向任何人都是永远敞开的）。３.时限性原则（咨询时间一般规定为每次50分钟，只有对时间进行限制，才能让消费者充分珍惜并有效利用这一时间；再次可以使消费者进行现实原则的学习；还可以使消费者产生分离的体验。电话咨询不超过30分钟）。4.感情限定原则（存在即合理，每个人做任何事必有他自己的苦衷。心理咨询师要站在一个客观的立场上，不以道德的标准，对消费者进行无条件的积极关注，帮助来访者走出心灵的雨季，心理咨询师与消费者之间的沟通和接近也是有限度的，尽量避免双重关系（尽量不与熟人、亲人、同事建立咨询关系）。
4.请您准时赴约。这不仅是对咨询师尊重的表现，也是您认真对待自己及自己的问题的标志。这也是咨询师判断您是否适合接受心理咨询的评价指标之一。有时，甚至可以预估您最后可能取得的效果。另外，因为心理咨询是以租用时间的方式提供服务的，即使您迟到，咨询师也将要求您按照约定的时间付费，不会轻易延长，您的迟到将给您带来诸多损失，所以务必遵守时间，通常在约定的时间之前5分钟左右到达比较合适。 消费者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间并预付咨询费。消费者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询。消费者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。 5.首次会谈没有特殊要求，并不要求做特别的准备，尽可能真实客观就可以了。心理咨询要求消费者在会谈中，尽可能反映自己的真实情况（我们重视的是真实性而不是全部性），您可以做必要的隐瞒，比如，您可以使用化名、您可以隐瞒其他当事人的名字、您可以隐瞒自己的工作单位，咨询师会尊重您的隐私权。但您尽量不要做不必要的虚假陈述，比如，修改事情的真实经过、修改问题的客观性、修改自己与其他当事人的真实感受，等等，否则可能会妨碍咨询师对您的问题做出判断，直接影响到对您咨询效果。
6.咨询意味着咨询师将陪同消费者一起走过消费者对于自我探索、自我发现、自我成长和超越的心理历程。但咨询协议生效后，您仍有权利在任何时刻终止咨询，但我在此慎重提醒您，咨询过程中情绪有时会起伏剧烈，或短暂性的症状恶化，所以最好不要贸然做任何重大决定，如有重大决定最好和咨询师详细探讨后再进行。
7.在咨询途中消费者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议。
消费者签字：
.咨询师签字：
.
_____年__月__日
消费者（仔细阅读协议内容后）必填
姓名 （可化名） 联系方式 手机：
固定电话：
性别 住
址
年龄 职
业
学历 婚姻状况
咨询方式 电话咨询还是当面咨询：
来询问题
您困惑或难以摆脱的问题是什么。请详细写清:
描述问题的主要症状和发生过程。请详细写清:
您的主要烦恼.起始持续时间.您的应对方式.曾经治疗情况。请详细写清:
家庭情况
您认为家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的您。请详细写清:
您的家庭背景：童年成长经历.父母兄妹感情.家庭经济情况。请详细写清：
家庭遗传病史，您的受教育的经历.当前生活处境.曾受挫折事件.身体健康状况.重疾外伤病历。请详细写清：
咨询目的
说明想通过咨询达到的目的和效果。请详细写清: 以前有没有做过咨询，咨询效果如何。请详细写清:
心理测试 以前有没有做过心理测试，得到什么结果。请详细写清：
备注：1.邯郸市第一家心理咨询公益电话（0310）8895120.
2.中华人民共和国注册“心理咨询师”李俊岐医师：证书编号为0704000008301103。
