围手术期、麻醉及疼痛护理
基本知识问答
1．试述术前准备和术后护理的意义。
手术前的准备，就是要采取各种措施，尽可能使病人接近生理状态，以便更好地耐受手术。手术后的护理，是要求尽快地恢复生理功能，防止各种并发症．促使病人早日恢复健康。 2.手术前准备主要应做哪两方面的工作？
(1)心理准备：对病人做好解说工作，使之自愿接受手术，并能很好的配合治疗。
(2)提高手术耐受力：应对病人全身情况有足够的了解并对手术耐受力作出充分的估计。特别要注意各重要器官系统的功能状态，营养和代谢状况，内分泌、血液和免疫系统的功能状态等。 3．胃肠道手术应做哪些手术前准备？
手术前1～2天开始进流质饮食，术前12小时禁食，术前4小时禁止饮水结肠或直肠手术前应口服肠道抗菌药物和泻剂，术前清理肠道，具体做法为：术前口服链霉索0.5g，每天4次，共3天。或口服新霉素lg，每天4次，共2天。服用或注射维生素Kl，2～3天。术前口服蓖麻油lOmL，每天1次，共2天。手术前晚清洁灌肠，排空肠道，减少肠腔内细菌的数量，预防手术后感染 4．心脏病病人手术前准备应注意哪些问题？
（l)长期使用低盐和利尿药物的病人，手术前应注意纠正水和电解质失调 (2)贫血病人的氧合能力差，对心肌供氧有影响，术前应少量多次输血纠正。
(3)心律失常病人，应根据不同原因区别对待。对偶发的审，陀别外收缩，一般不需特殊处理。心房纤颤，如伴有心室率增快，每分钟在l00次以上者，用毛花苷C0.4mg加入25%葡萄糖注射液20mL中静脉缓慢推注，或口服普萘洛尔lOmg，每天3次，将心律控制在正常范围内。冠心病病人如出现心动过缓，心室率每分钟在50次以下者，术前可皮下注射阿托品0.5-lmg.以增快心率。
(4)对有心力衰竭病史、心脏扩大、心电图显示心肌劳损的病人，手术前可考虑使用洋地黄类药物，一般口服地高辛0.25mg，每天1～2次。
5．呼吸功能障碍的病人，手术前准备应注意什么？
(1)停止吸烟2周，鼓励多练习深呼吸和咳嗽，以增加肺通气量和改善引流。
(2)应用麻黄碱、氨茶碱等支气管扩张药及异丙基肾上腺索雾化吸入等，对阻塞性肺功能不全有较好作用，可增加肺活量。痰液稠厚的病人，采用蒸气吸入，口服氯化铵或碘化钾，使痰液稀薄。经常咯脓痰者，术前3～5天应使用抗生素，并做体位引流，促使脓性分泌物排出。
(3)经常友作哮喘的病人，可予口服地塞米松0.75mg，每天3次，以减轻支气管粘膜水肿。
(4)麻醉前给药量要少，以免呼吸抑制和咳痰困难。使用哌替啶比吗啡好，因其具有支气管解痉作用。阿托品要适量，以免增加痰的粘稠度。 6．试述肝脏病病人手术前注意事项。
术前应作各项肝功能检查。肝功能损害者，手术耐受力削弱，须经较长时间严格准备，方可施行择期手术。肝功能有严重损害，表现有明显营养不良、腹水、黄疸者，一般不宜施行任何手术。急性肝炎病人，除急症抢救外，多不宜施行手术。对肝病病人，术前应通过各种途径改善全身情况，增加肝糖原储备，小量
多次输新鲜血液纠正贫血及增加凝血因素，尚应给予多种维生素，如维生素B、维生素C、维生素K等。 7．试述腹部手术后病人的饮食护理。
一般术后禁食1～2天。肛门排气后，可进少量流质饮食，逐渐增加到全流量流质，第5～6天进半流质，一般在第7～9天可恢复普通饮食。手术后饮食护理的注意事项如下：①禁食期间，应用静脉输液来供给水、
电解质和营养。大手术后，如禁食时间长，还需静脉提供高价营养液。②)开始进食时，水分和热量往往不够，仍应从静脉途径做适当补充。 8．试述手术切口缝线拆除的时间和切口分类及愈合分级。
(1)拆线时间：应根据切口部位、局部血液供应情况、病人年龄以及有无感染等来确定。一般头、面、颈部切口在术后4～5天拆线；下腹、会阴部6-7天；胸、上腹、背、臀部7～9天；四肢10～12天；近关节处可延长一些．减张缝线14天。有时可采用间隔拆线，青少年可适当缩短拆线时间，年老或营养不良者可延迟些。
(2)切口分类：①清洁切口用“I”代表，指缝合的无菌切口，如甲状腺部分切除术。②可能污染切口，用“Ⅱ”代表，指术时可能带有污染的缝合切口，如胃大部分切除术。皮肤不易彻底灭菌部位，6小时内的伤口经清创缝合，新缝合的切口又再度切开者，都属此类。③污染切口，用“Ⅲ”代表，指邻近感染区或组织直接暴露于感染物的切口，如阑尾穿孔的切除术。
(3)切口愈合分级：①甲级愈合用“甲”字代表，指愈合优良，无不良反应的初期愈合。②乙级愈合用“乙”字代表，指愈合欠佳，愈合处有炎症反应，如红、肿、硬结、血肿、积液，但未化脓。③丙级愈合用“丙”字代表，指切口化脓需切开引流。
(4)切口愈合记录：如甲状腺部分切除术后愈合优良，则记以“I-甲”，胃大部切除术后切口发生血肿，则记以“Ⅱ一乙”，余类推。
9．试述腹部手术切口裂开的原因及其预防和处理。
(1)切口裂开原因：①营养不良，组织愈合能力低。②术后腹压增高，如腹胀、剧烈咳嗽。③缝合腹壁的技术有缺点，如打结不紧，缝合时腹膜有撕裂等。
(2)预防：应根据可能发生的原因采取相应措施，如术前提高营养状况，强调在腹壁松弛状态下，精工缝合技术。对估计容易发生此类并发症的病人，可采取取：①术时用减张缝线，即在依层缝合腹壁的基础上，加用全层腹壁缝合②及时处理腹胀。③咳嗽时，最好平卧以减轻咳嗽时横膈突然大幅度下降所骤然增加的腹内压力。④用腹带做腹部包扎。⑤预防感染。
(3)处理措施：腹壁切口完全或部分裂开，都应立即送手术室，在无菌条件下，用粗丝线或合金线作腹壁全层间断缝合。因常有腹胀肠麻痹，故应采用胃肠减压。 10．预防手术后肺不张的措施有哪些？
预防手术后肺不张的措施包括：①手术前练习深呼吸。腹部手术前须练习胸式深呼吸，胸部手术前练习腹式深呼吸，以增进吸气功能。②减少肺泡和支气管内的分泌液。如有吸烟习惯，术前两周应停止吸烟，并注意口腔卫生。③手术后避免限制呼吸的固定或绑扎，④协助排出支气管内分泌物。如鼓励咳嗽，体位引流等。⑤防止手术后呕吐物的吸入。 11.简述手术后的主要并发症。
(1)术后出血：出血可发生在手术切口、空腔器官及体腔内，出血的主要原因是止血不彻底和凝血机制障碍。 (2)术后发热：可分为非感染性发热和感染性发热。术后早期38℃以下的发热多为非感染性发热，39。C’以上的发热则需考虑感染性发热。
(3)术后低体温：人工低体温手术、术中输入大量的冷液体、手术创面扩大等均可造成术后低体温。 (4)术后感染：常见的有伤口感染、肺部感染、腹腔脓肿、尿路感染和真菌感染等。
(5)切口裂开：组织愈合能力差、切口缝合缺陷、腹腔压力突然增高等是切口裂开的常见原因。 12．试述现代麻醉学的范畴。
现代麻醉学包括临床麻醉学、复苏学、重症监测治疗学及疼痛治疗学等，是一门研究麻醉、镇痛、复苏及危重医学的综合性专业学科。其中临床麻醉不仅包括麻醉镇痛，而且涉及麻醉前后整个围手术期的准备、治疗与护理，以维持病人的生理功能，为手术提供良好的条件，为病人安全地度过手术期提供保障。急救复苏是运用专业知识和技术，包括基础医学知识，采取恢复和维持循环与呼吸功能、保护中枢神经系统功能等一切挽救生命的医疗措施。重症监测治疗病室又称ICU，在危重病人的监护治疗和一些麻醉并发症的治疗方面起着重要作用，需要配备经过专业训练的医护人员。疼痛治疗主要针对临床各种急慢性疼痛，包括分娩痛、癌性疼痛等。疼痛治疗除运用镇痛药物和常用的针灸、理疗等方法外，还运用麻醉专业所掌握的技术，进行综合治疗。 13．试述麻醉前的一般准备与护理内容。
(1)精神状态的准备：麻醉与手术不免使病人产生顾虑或紧张恐惧心理．因此应了解病人的心理状态，关心、安慰和鼓励病人，对病人做一些必要的解释，取得病人的信任与合作。对于十分紧张的病人，术前晚可用适量镇静安定药。
(2)改善营养状况：营养不良可降低麻醉与手术的耐受力，术前应经口或其他途径补充营养，提高耐受力。 (3)进行适应术中和术后需要的训练：有关术中体位、语言问答等的配合与术后饮食、体位、大小便、切口疼痛、长时间输液、吸氧、留置导尿管及各种引流管等，应让病人了解，争取配合。对于术后咳嗽、咯痰、排尿方法等．在术前进行训练。术前2周应停止吸烟。
(4)胃肠道准备：择期手术成人一般麻醉前禁食12小时，禁饮4小时；小儿术前至少禁食8小时。禁食、禁饮的目的在于防止麻醉中和术后反流、呕吐，避免误吸致肺部感染甚至窒息等意外，其重要性应向病人及家属交代清楚。
(5)膀胱的准备：病人人手术室前应嘱其排空膀胱，防止术中尿潴留。对于危重病人或大手术，术前留置导尿管，以利麻醉中观察尿量。
(6)口腔准备：麻醉前应清洁口腔，有活动义齿的病人进手术室前应将活动义齿摘下，以防麻醉时脱落误吸、误吞。
(7)中等以上手术，麻醉前应检查血型和交叉合血，准备足量全血或血液成分。皮肤准备方面，如行腋路臂丛阻滞，麻醉前应剃除腋毛。
(8)麻醉前应称病人体重，因为全身麻醉大多根据千克体重给药。
(9)手术前晚应巡视病人，发现病人感冒、发热、妇女月经来潮等情况时，除非急症，应推迟麻醉手术。 14．试述麻醉前用药及其目的。
(1)麻醉前用药的目的：①稳定病人情绪，减轻病人焦虑、恐惧等心理应激状态。②抑制唾液及气管分泌物，保持呼吸道通畅，减少手术后肺部并发症。③对抗某些麻醉药的毒副作用和一些不利的神经反射。④提高痛阈；增强麻醉镇痛效果。
(2)常用的麻醉前用药：①安定镇静药，如地西泮、咪唑西泮、异丙嗪等。②催眠药，如苯巴比妥钠等。③镇痛药，如吗啡、哌替啶等。④抗胆碱药·如阿托品、东莨菪碱等。此类药物主要是抑制多种腺体分泌而减少呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，还可抑制迷走神经反射，对于心动过速、高热、甲亢病人，不用阿托品而改用东莨菪碱。术前药用法：成人苯巴比妥钠0．1g加阿托品0．5mg，麻醉前30分钟肌内注射。 15．试述麻醉方法的分类。
麻醉方法主要分为全身麻醉、椎管内麻醉和局部麻醉三大类。全身麻醉又分为吸人麻醉、静脉麻醉和肌内注射麻醉、直肠麻醉等。全身麻醉是可控和可逆的，病人恢复清醒后不留下任何后遗症。椎管内麻醉又分为蛛网膜下隙阻滞和硬膜外阻滞。局部麻醉是指表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经丛阻 滞、节阻滞和神经阻滞。
16·试述手术体位安置的原则和要点及体位安置不当的并发症。
手术体位的安置以既符合手术操作需要，又不过分妨碍病人生理功能为原则。其要点为①安置体位的操作务必轻柔缓慢，协调一致，注意负重点和支点是否正确。②已安置的体位是否能保持固定不移位。③对呼吸和循环是否产生不良影响。④禁忌将病人任意安置在超过忍受限度的强迫体位上，否则易发生意外。
手术体位不当可引起生理和解剖两类并发症。生理并发症可有呼吸、循环等系统的/发症，如肺通气不足、上呼吸道阻塞、血压下降、产妇仰卧低血压综合征、肢体动脉搏动消失、头面部充血水肿等。解剖并发症主要是受压旋转、牵拉等引起，如周围神经损伤、肢体坏死、颈髓损伤、眼部损伤、皮肤等浅表组织损伤、腰背痛等。
17．什么叫表面麻醉和局部浸润麻醉？
(1)表面麻醉：将穿透力强的局部麻醉药施用于粘膜表面，使其透过粘膜而阻滞位于粘膜下神经末梢，使粘膜产生麻醉现象，称为表面麻醉。如跟、鼻、咽喉、气管、尿道等处的浅表手术和内镜检查常用此法。根据情况采用滴人法或喷雾法等。常用药物为1%～2%丁卡因溶液或2%～4%利多卡因溶液。眼部组织柔嫩，滴眼需用0.5%～1%丁卡因，尿道用0.1%～0.5%丁卡因，成人丁卡因1次限量为40～60mg。
(2)局部浸润麻醉：是将局部麻醉药逐层注射于手术区的组织内，通过阻滞神经末梢达到麻醉作用。最常用的药物是0.5%普鲁卡因，用量大时可改用0.25%的溶液，1次最大剂量为14mg/kg体重。其次，也可用0.25%～0.5%的利多卡因，1次最大剂量为7mg/kg体重。局都麻醉药液中一般内含1：40 万的肾上腺素，也就是40mL局部麻醉药液中加0.Img肾上腺素。 18．试述局部麻醉药中加入少量血管收缩药的目的及应用注意点。
局部麻醉药中加入少量血管收缩药（如肾上腺素）的目的：①减少局部麻醉药中毒的发生。②延长局部麻醉药的作用时效。③减少创面出血。应用注意点：①肾上腺素要现用现加。打开安瓿后，搁置太久或色泽变美的不能用。②肾上腺素的用量要确切，应用小注射器抽吸后点滴加入。③肾1 7腺素用量须严格限制，一次用量应小于0.25mg。④对末梢动脉部位，如手指、足趾及阴茎等处，局部麻醉药中不应加肾上腺素，以防引起组织坏死。对甲亢、冠心病、高血压、周围血管疾病病人，是否加肾上腺素应作慎重考虑。 19．试述局部麻醉药毒性反应的临床表现及预防措施。
(1)主要临床表现：轻度毒性反应时，常有嗜睡、寒战、多言和血压升高等表现，进而可发生头昏头痛、烦躁不安甚至丧失和四肢肌肉震颤等，重者可出现全身抽搐和惊厥，甚至导致呼吸循环衰竭而致死。 (2)预防措施：①一次用药量不超过限量。②使用最低有效浓度。③注药前先回抽有无血液，避免误入血管。④根据用药部位和病人情况酌情减量。⑤如无禁忌，药液中加入少量肾上腺素。⑥麻醉前可适量使用地西泮或巴比妥类药物。⑦严格执行麻醉药物管理制度和查对制度，药名、浓度的标签字迹要清楚，配制要准确。
20．试述麻醉后苏醒期间的护理。
(1)保持呼吸道通畅：未苏醒的病人应置于侧卧或去枕仰设法使呼吸道通畅，必要时可置入口咽导气管，密切观察呼吸道的通畅度、呼吸幅度和呼吸频率。
(2)维持循环系统的稳定：监测循环系统的变化，如观察血压、脉搏、尿量、皮肤颜色、静脉输液速度及心电图等。
(3)疼痛的处理：可给予麻醉性镇痛药，手术后可应用神经阻滞或硬膜外腔注射镇痛药物及病人自控镇痛。 (4)体温的观察：术后应注意病人体温变化，夏天尤应注意防止高热，冬天注意保温。
（5）一般处理：长时间未醒或苏醒后病人自己不能翻身者，应定时帮助病人翮身，注意膀胱充盈情况，设法使病人排尿，如不能自行排尿，应予导尿。 21．试述有关小儿麻醉的护理内容。
(1)应了解不同年龄小儿麻醉手术前的心理，最好是在有家长在场时看小儿，刘年K儿做仔细的解释，对年幼儿则要亲切，使他感到放心。
(2)应向父母强调术前禁食的重要性，并争取小儿的理解与合作。小儿禁食时问一般为8小时，乳幼儿4小时前可喂1次蔗糖水。
(3)小儿体重是麻醉给药、术中输液的重要依据，术前称体重要准确，最好在晨起、空腹和排尿后测量，再减去所穿衣服的重量。
(4)1岁以下小儿术前用药仅用阿托品，剂量为0.02mg/kg。1岁以上可加用镇静药。 (5)应待麻酵诱导准备完善后方让小儿人手术室，不要使小儿在手术室内长时间等待。 (6)妥当安置小儿手术体位，并加以固定。注意不要影响循环呼吸及使肢体压伤。
(7)选择合适的静脉进行穿刺，通常可选手背、踝内侧、足外侧、头皮静脉（婴儿）、腕外侧（年长儿）等处的静脉。估计术中出血多时，应留置静脉套管针输液输血。 (8)术中应认真计数血纱布，估计出血量。
(9)麻醉期间手术室温度是决定小儿体温的重要因素。应保持手术间温度在24℃～26℃，病儿常能保持正常体温。如环境温度过高，身体覆盖物过厚，手术灯光照射等均可使体温升高。
(10)加强术后护理，病儿清醒前应有专人看护，监测呼吸循环等情况，防止呕吐误吸及躁动而发生意外。未完全清醒前，不要给小儿喂食。 22.使用过的麻醉器械应如何进行消毒？ 常川麻醉器械消毒方法有：
（1)高压蒸汽灭菌法：适用于不致透热损坏的麻醉器械，如硬膜外穿刺包等。 (2)2％戊二醛浸泡消毒：如硬膜外导管、各种塑料导管、一通接头，穿刺针等。 (3)10％甲醛溶液浸泡消毒：适用于硬膜外导管等。
(4)甲醛蒸气消毒法：常用于消毒气管导管、麻醉咽喉镜、螺纹管及钠石灰罐等。 (5)环氧乙烷气体消毒法：适用于麻醉机、电子仪器及橡胶类等。
