ERCP围手术期护理
施凤娟
（上海市嘉定区中心医院，普外科）
【关键词】ERCP术；围手术期；护理
内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)是在十二指肠镜直视下经十二指肠乳头注入造影剂做X线胰胆管造影检查，是目前广泛应用于胰胆管疾病诊断和治疗的重要措施之一［1］。但作为一种侵入性的诊治方法，亦可发生相关的并发症，如何减少和预防并发症的发生，提高ERCP的成功率是医护人员关注的焦点。现将我科开展ERCP术以来总结的护理体会介绍如下：
1 ERCP术的临床应用
ERCP术主要应用于原因不明的梗阻性黄疸、良恶性胆管狭窄和畸形、肝胆胰腺肿瘤、疑有胆石症、慢性胰腺炎、胰腺囊肿、胆源性胰腺炎和疑难性腹痛等患者的诊断及进一步的治疗［2］。自20世纪70年代应用以来，随着内镜器械的发展和操作技术的不断提高，其临床应用范围逐渐扩大。在此基础上开展的内镜下乳头括约肌切开术(EST)、内镜下胆管引流术(ERBD)、内镜下鼻胆管引流术(ENBD)、内镜下胰管引流术(ERPD)、胆管内支架引流术使众多胆胰疾病患者得以经过微创方式治愈。我科自年月至年月，已施行ERCP检查及治疗例。
2 术前护理
2．1 充分评估病情 术前应充分评估患者的心肺功能，出凝血时间，测定血尿淀粉酶、血小板计数、白细胞计数和分类，了解有无胰腺基础疾病。并对患者的营养状况、心理状况做全方面的评估。
2．2 心理护理 通过对ERCP检查患者术前进行积极的护理干预能够明显降低患者的心理应激情况［3］。由于患者和家属缺乏ERCP的相关知识，因而多数患者有恐惧心理。而患者精神状态、情绪及对操作者的信赖度在很大程度上影响到十二指肠降乳头平滑肌的活动度，直接关系到手术的成败。因此术前应向患者详细介绍ERCP的目的和方法、术中可能存在的不适和术后注意事项，对患者有针对性的进行疏导，增加患者的依从性。 2．3 术前准备 ERCP术前三日内不做钡餐胃肠检查和钡灌肠，防止钡剂存留而影响ERCP的效果。术前8 h禁食，4 h禁水，并监督患者执行。除去义齿及金属饰品，常规做碘过敏试验。遵医嘱术前肌内注射安定10 mg、山莨菪碱10 mg、度冷丁75 mg，以达镇静、松弛乳头括约肌、减少腺体分泌的作用 ，提高插管的成功率。检查前准备好电子十二指肠镜、导管及导丝，乳头切开刀、网兜气囊导管、碎石篮，保证所备器械功能完好，严格消毒、冲洗。 3 术中护理
3.1 一般护理 指导病人合理进行术中配合，内窥镜插入时协助病人取俯卧
头侧位，进行吞咽动作配合插管，检查途中指导病人张口呼吸、做呼气动作，指导病人尽量放松，检查更换体位听从医生指挥，摄片时屏住呼吸。 3.2 ERCP术中配合 协助患者摆好体位，放好牙垫。当术者将内镜插入十二指肠降段乳头开口处时，护士应根据乳头的形态、大小选择合适的造影管，并将准备好的造影管交于术者，用无菌酒精纱布包裹，切勿折叠。导管前端送出内镜后，用造影剂将导管充满，勿留气泡。胆管造影时，对准十二指肠乳头沿员员点方向可提高插管成功率。插入胆管后，护上在X线监视下用10ml注射器低压缓慢推注造影剂，推注速度以0.2-0.6ml/s为宜［4］，总量不超过5ml。在胆管显影后，推注造影剂的压力和速度可稍加快，以使胆管显影更为满意。如胰管显影则停止推注，并尽量将造影剂抽回，以免胰管压力过高引起胰腺炎。若患者诉腹痛，应暂停造影剂推注。注意观察电视监视器的实时影像，尽量缩短操作时间。
3.3 病情观察 密切观察患者意识、面色、体温等情况，监测血压、心率、血氧饱和度变化，及时反馈汇报给医生。 4 术后护理
4.1 病情观察 术后随时观察病人生命体征变化，注意病人有无寒战、高热、剧烈腹痛等征象，并详细记录，定时查血白细胞。术后2 h及次日凌晨分别查血、尿淀粉酶，注意有无高淀粉酶血症以及急性胰腺炎发生。若有病情变化立即通知医生。
4.2 饮食护理 ERCP术后患者卧床休息，暂禁食，若淀粉酶正常，无腹痛、发热、黄疸等情况方可进食。可由清淡流食逐步到低脂流质，再到低脂半流质，避免粗纤维食物摄入，1周后可进普食。
4.3 药物护理 及时补充液体，维持体内水电解质的平衡，保证病人有足够的热量，同时促进造影剂的排出。遵医嘱给予抗生素，以预防继发感染的发生。如有胰腺炎发生，应及时给予抑酸药抑制胰腺分泌类药物。
4.4 鼻胆管引流护理 妥善固定鼻胆管，告知患者此引流的意义以及注意事项。保持鼻胆管的通畅，注意观察引流液的颜色、性质、引流量，并做好记录。一般每日引流量在20— 800 ml，如若引流量减少或无胆汁引出，应疑为导管堵塞或脱出，应及时处理［5］。引流数天后，临床症状改善，各种指标恢复正常可拔除鼻胆管。
4.5 心理护理 ERCP术中应用音乐疗法可有效减轻患者术中紧张、焦虑情绪，是一种值得推广的术中心理干预护理措施［6］。 4.6 并发症的观察及护理：
4.6.1 急性胰腺炎 急性胰腺炎是ERCP最为常见的术后并发症，发生率为员1%-9.8%［7-9］，临床表现为腹痛及血淀粉酶升高。术后护士应观察腹痛情况，有无腹膜刺激症，有无血、尿淀粉酶升高等。并遵医嘱使用奥曲肽等抑制胰腺分泌的药物，预防胰腺炎的发生［10］。 4.6.2 出血 文献报道，乳头切开的出血发生率为2.4%.发生原因通常为切开
过大、电凝时间过长或切口及乳头部血管变异等［11］.要勤观察有无黑便、呕血以及血压、脉膊变化。当病人出现头昏、呕吐咖啡色样物、排黑便时→观察有无面色苍白、四肢发冷、脉速及血压下降等出血征象→立即报告主管医师或值班医师→快速建立静脉通道，根据医嘱快速用药→给予禁食水、胃肠减压→密切监测生命体征、神志变化，尤其是呕吐物和排泄物的情况→嘱病人绝对卧床休息→稳定病人及家属情绪，做好心理护理→判断出血是否停止或加重→必要时，做好术前准备，急诊手术治疗→制定切实可行的护理计划并实施［11］。
［12］4.6.3 急性胆管炎 多发生在胆管梗阻性病变的患者。术后密切观察体温，腹痛，黄疸和血常规的变化，及时准确应用抗生素 。
4.6.4 消化道穿孔 该并发症非常少见［10］。临床表现为早期出现上腹痛，持续性加重，可向背部放射，X线透视可发现膈下游离气体。一旦出现穿孔，可先选择保守治疗，禁食、持续胃肠减压、应用抗生素，同时行鼻胆引流，防止胆汁流入腹腔加重腹膜炎，密切观察病情变化，若症状加重保守治疗失败，应及时进行外科手术治疗
4.6.5 低血糖 胆胰腺疾病合并糖尿病患者ERCP术后易出现低血糖，发生时间为术后10—20 h。应加强巡视，密切观察病情变化，及早发现低血糖早期症状，如饥饿感、心慌、头昏、出冷汗等。定期监测血糖，术后患者床旁备含糖溶液或水果糖，若出现低血糖反应，可立即口服或遵医嘱推注葡萄糖溶液。 4.6.6 感染 有胆道梗阻而需立即解除的要放置引流管，为预防感染，ERCP术前、术后都应预防性经静脉途径给予抗生素，术中严格无菌操作等。
5 小结
ERCP是一项融诊断和治疗为一体的微创内镜介入技术，它能够使患者以最小的痛苦、最低的花费得到最佳的治疗。要成功实行ERCP，术中的护理配合和围手术期的护理尤为重要。总结护理要点如下：（1）术前对患者做好心理护理，解除其思想顾虑，详细介绍ERCP操作过程及配合要点。（2）在术中护理配合时，做到迅速准确，配合默契，严格执行无菌操作，避免污染导丝导管。（3）术后切实做好一般护理，并严密观察病情，实施预见性护理，及时发现并积极处理并发症也是保证手术成功的关键。
参考文献
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