医院三甲创建工作 第一次模拟评审工作实施方案
为深入推进医院三甲创建工作，梳理三级评审标准达标情况，查找存在的问题，为进一步制定整改措施，提升创建水平创造有利条件，现围绕国家及重庆市卫计委等级医院评审相关要求和我院《XXX医院二甲综合医院复评和三甲综合医院创建工作实施方案》的部署，拟在今年7月上旬开展第一次院内模拟评审，现制定实施方案如下。
一、指导思想
在医院三甲创建工作领导小组的指挥下，紧密围绕国家及重庆市卫计委关于等级医院评审的相关要求，积极借助重庆三峡中心医院对口帮扶我院创建工作的有力平台，对我院当前医院三甲创建工作进行模拟评审，掌握我院创建工作真实水平，对下一步问题整改和工作提升创造有力条件。
二、进度安排
第一次模拟评审总体安排：2015年6月24日-8月30日
具体安排如下：
1.制定及下发第一次模拟评审方案。（2015年6月24日-6月29日）
2.选定院外和院内评审专家库。（2015年6月24日-6
月30日）
3.开展评审专家培训，抽取评审专家，与人事部门及科室衔接工作安排。成立各检查组，明确组长及成员，下发检查要求及相关材料。（2015年7月1日-7月2日）
4.召开第一次院内评审动员会，并邀请院外专家参加。向全院各科室下发第一次院内模拟评审通知。（2015年7月2日）
5.开展第一次模拟评审。（2015年7月6日-7月10日） 6.梳理检查结果，完成第一次模拟评审报告。（2015年7月13日-7月17日）
7.召开第一次模拟评审总结会，并对发现的问题进行梳理，明确整改责任人和整改时限，下发整改通知书。（2015年7月20日-7月30日）
8.持续整改，追踪督促，适时邀请院外专家指导。（2015年8月3日-8月30日）
三、选定模拟评审专家库
（一）模拟评审院内专家库人员抽取原则：1.行政工作骨干和临床业务骨干；2.院级质控员；3.科级质控员。
（二）模拟评审院外专家库人员选取程序：结合三峡中心医院对口帮服我院条件优势，医院质控办向三峡中心医院质控部征求意见，请该院质控部推荐评审专家8至10名。我院以正式邀请函的形式请中心医院专家到我院参与模拟
评审工作。
四、抽取评审专家，成立各专业检查组
根据我院实际情况，拟分成六个专业检查组，分别为医疗组、医技组、药剂组、护理院感组、管理组、后勤组。实行交叉检查原则，各检查组成员不检查自己岗位工作。具体检查人员及分组见附件一《第一次模拟评审检查组成员一览表》及附件二《第一次模拟评审参与陪同学习安排一览表》。
五、检查方法、依据及资料准备
1.检查方法：追踪检查法、现场提问、查看资料、查看现场操作及演示等。
2.资料准备：《三级综合医院评审标准考评办法》、《医院等级评审表》、三年内上级卫计委开展的专项活动文件或新颁布的行业规范、新实施办法、意见征求稿等。
六、条款分解
分解情况，具体看附件三《医院等级评审表》（另附）。
七、检查结果填写要求
各检查组成员按照《等级医院评审表》，对相应条款进行逐条检查，填写现场评价等级，同时对被评为A、B、D、E的条款要有简要说明，说明内容：1. A级、B级评级依据,A级要注明案例，B级要注明未达A级原因；2.D级要注明未达标内容及改进措施；3.E级要注明不适用原因。检查工作结束后，各检查组组长要对本组全部评审表进行审核。
八、撰写模拟评审报告，召开总结大会
检查工作结束后，各检查组副组长对本组检查结果进行整理，检查情况录入为《等级医院评审表》电子版，各组进行汇总分析后，撰写检查分析报告，并以电子版的形式报创建办，创建办对所有检查结果进行汇总梳理，形成模拟评审报告，报医院质量与安全管理委员会，适时召开总结大会，通报自评结果。
九、问题整改及追踪督促
各创建分办根据条款检查情况，对各牵头科室下发整改通知书，明确整改时限和责任人，定期向医院创建领导小组汇报整改进度，创建综合办进行追踪检查及通报。同时，医院制定落实相关激励及处罚措施。
2015月6月25日
附件一《第一次模拟评审检查组成员一览表》 附件二《第一次模拟评审参与陪同学习安排一览表》 附件三《等级医院评审表》（另附） 附件四《质量与安全问题整改通知书》
